Otrovanje salicilatima može izazvati povraćanje, tinitus, smetenost, hipertermiju, respiratornu alkalozu, metaboličku acidozu i višeorgansko zatajenje. Dijagnoza se postavlja klinički te određivanjem anionskog zjapa, ABS–a i koncentracije salicilata u serumu. Liječi se aktivnim ugljenom, alkalizacijom urina i hemodijalizom.
Vidi također Osnovni principi Trovanja
Akutni unos >150 mg/kg salicilata može izazvati teško otrovanje. Tablete salicilata mogu tvoriti bezoare, produljujući apsorpciju i toksičnost. Kronična toksičnost može se pojaviti nakon nekoliko dana ili duže primjene visokih terapijskih doza; to je uobičajeno, često nedijagnosticirano, a često i ozbiljnije od akutne toksičnosti. Kronično trovanje karakteristično je za starije dobne skupine.
Najkoncentriraniji i najtoksičniji oblik salicilata je ulje gaulterije (metil salicilat, sastavni dio nekih linimenta i otopina koje se koriste u vrućim ovlaživačima); unos< 5 mL je ekvivalentan oko 7000 miligrama (dvadeset i dva 325-mg tableta) aspirina, što može ubiti malo dijete. Svako izlaganje treba shvatiti ozbiljno. Bizmut salicilat (8.7 mg salicilat / mL) je drugi potencijalno neočekivan izvor velike količine salicilata.
Patofiziologija
Patofiziologija otrovanja salicitatima
Salicilati oštećuju stanično disanje isključenjem oksidativne fosforilacije. Stimuliraju respiratorne centre u meduli, uzrokujući primarnu respiratornu alkalozu, koja je često neprepoznata kod male djece. Salicilati istovremeno i neovisno uzrokuju primarnu metaboličku acidozu. Na kraju, kako salicilati nestaju iz krvi, ulaze u stanice i truju mitohondrije, metabolička acidoza postaje primarna abnormalnost kiselinsko-bazne ravnoteže.
Otrovanje salicilatima uzrokuje također ketozu, vrućicu i nisku razinu glukoze u mozgu čak i bez sistemske hipoglikemije. Pojačano je gubljenje Na, K i vode bubrezima, što zajedno s jedva primjetnim pojačanim gubljenjem vode zbog hiperventilacije, može dovesti do dehidracije.
Salicilati su slabe kiseline koje prolaze kroz stanične membrane relativno jednostavno; prema tome toksičniji su pri niskom pH. Dehidracija, hipertermija i kronična ingestija povećavaju toksičnost salicilata jer uzrokuju veću distribuciju salicilata u tkivima, Izlučivanje salicilata se pojačava kad poraste pH mokraće.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi otrovanja salicitatima
Kod akutnog predoziranja, rani simptomi uključuju mučninu, povraćanje, tinitus i hiperventilaciju. Kasnije se javljaju hiperaktivnost, povišena temperatura, konfuzija i konvulzije. Rabdomioliza, akutno zatajenje bubrega i respiratorno zatajenje mogu na kraju nastati. Hiperaktivnost može brzo preći u letargiju; hiperventilacija (s respiratornom alkalozom) progredira u hipoventilaciju (s miješanom respiratornom i metaboličkom acidozom) i respiratornu insuficijenciju.
Kod kroničnog predoziranja, simptomi i znakovi obično su nespecifični, uvelike variraju i mogu upućivati na sepsu. Uključuju suptilnu konfuziju, promjene u mentalnom statusu, povišenu temperaturu, hipoksiju, nekardiogeni plućni edem, dehidraciju, laktičnu acidozu i hipotenziju.
Savjeti i zamkePosumnjajte na trovanje salicilatima kod starijih bolesnika s nespecifičnim simptomima ili simptomima nalik sepsi (npr. suptilna zbunjenost, promjene u mentalnom statusu, groznica, hipoksija, nekardiogeni plućni edem, dehidracija, laktična acidoza, hipotenzija).
|
Dijagnoza
Diijagnoza otrovanja salicitatima
Na trovanje salicilatima sumnja se kod bolesnika s jednim od navedenog:
Anamneza jednog akutnog predoziranja
Ponavljana ingestija terapijskih doza
Neobjašnjiva metabolička acidoza
Neobjašnjiva zbunjenost i vrućica (u starijih bolesnika)
Drugi nalazi kompatibilni sa sepsom (npr., groznica, hipoksija, nekardiogeni plućni edem, dehidracija, hipotenzija).
Kod sumnje na trovanje potrebno je odrediti serumske salicilate (uzete najmanje par sati nakon ingestije), pH urina, ABS, serumske elektrolite, ureju, kreatinin i glikemiju. Kod sumnje na rabdomiolizu mjeri se serum kreatin kinaza (CK) i mioglobulin u urinu.
Na značajno otrovanje salicilatima ukazuje serumska razina mnogo veća od terapijske (10 do 20 mg/dl [0.725 to 1.45 mmol/L]),), osobito 6 sati nakon unosa, (kada je apsorpcija gotovo kompletna), kao i acidemija i ABS koji su sukladni otrovanju salicilatima. Serumske razine su korisne u potvrdi dijagnoze i mogu pomoći u liječenju, ali mogu biti i varljive, zbog čega je potrebna klinička korelacija.
Obično, ABG (arterijski plinovi krvi) pokazuju primarnu respiratornu alkalozu tijekom prvih nekoliko sati nakon unosa; kasnije pokazuju kompenziranu metaboličku acidozu ili mješovitu metaboličku acidozu/respiratornu alkalozu. Naposljetku je primarni nalaz slabo kompenzirana ili nekompenzirana metabolička acidoza, uglavnom nakon pada razine salicilata. Ako postoji i respiratorna insuficijencija, ABS ukazuje na kombiniranu respiratornu i metaboličku acidozu, a rendgenska slika pluća pokazuje difuzne plućne infiltrate. Razina glukoze u plazmi može biti normalna, visoka ili niska. Serijske razine salicilata pomažu utvrditi da li se apsorpcija nastavlja; ABS i serumske elektrolite uvijek treba odrediti istovremeno. Rabdomiolizu potvrđuju povišene razine CK u serumu i mioglobina u urinu.
Liječenje
Liječenje otrovanja salicitatima
Aktivni ugljen, osim u slučaju kontraindikacije (npr. izmjenjen mentalni status), treba dati što ranije i ukoliko se čuje peristaltika, ponavljati svaka 4 sata, sve dok se ne pojavi u stolici.
Nakon korekcije volumena i elektrolita, započinje se sa alkalizacijom urina, najbolje na pH ≥8. Indicirana je kod svih bolesnika kod kojih se sumnja na otrovanje i ne smije se odgađati do određivanja razine salicilata. Ovaj postupak je siguran i eksponencijalno povećava izlučivanje salicilata. Budući da hipokalemija može ometati alkalnu diurezu, pacijentima se daje otopina koja se sastoji od 1 L 5% D/W, 3 ampule od 50-mEq (50-mmol) natrijevog bikarbonata i 40 mEq (40 mmol) kalijevog klorida pri brzini od 1,5 do 2 puta brže od standardne IV infuzije. Serumski kalij treba stalno pratiti. Zbog toga što prekomjeran unos tekućine može uzrokovati plućni edem, pacijenti se prate zbog respiratornih simptoma.
Lijekovi koji povećavaju izlučivanje bikarbonata (npr. acetazolamid) trebaju se izbjegavati jer pogoršavaju metaboličku acidozu i smanjuju pH krvi. Lijekovi koji smanjuju respiratorni drive trebaju se izbjegavati ako je moguće jer mogu ometati hiperventilaciju i respiratornu alkalozu, smanjujući pH krvi.
Groznica se može liječiti fizičkim mjerama kao što je vanjsko hlađenje. Napadaji se liječe benzodiazepinima. Kod pacijenata s rabdomiolizom, adekvatna hidratacija i izlučivanje urina su ključni; alkalna diurezа također može pomoći u prevenciji bubrežnog zatajenja.
Hemodijaliza može biti potrebna za poboljšanje eliminacije salicilata kod pacijenata sa teškim neurološkim oštećenjem, bubrežnom ili respiratornom insuficijencijom, acidozom unatoč drugim mjerama ili vrlo visokim serumskim nivoima salicilata (>100 mg/dL [> 7.25 mmol/L] kod akutnog predoziranja ili > 60 mg/dL [> 4.35 mmol/L] kod kroničnog predoziranja).
Liječenje pH promjena, kod bolesnika otrovanih salicilatima, koji zahtijevaju endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju zbog zaštite dišnih putova ili oksigenacije, može biti izuzetno zahtijevno. Općenito, intubirane bolesnike bi trebalo dijalizirati i pomno pratiti u Jedinicama intenzivnog liječenja.
Ključne točke
Trovanje salicilatima uzrokuje respiratornu alkalozu, te neovisnim mehanizmom metaboličku acidozu.
Razmotrite toksičnost salicilata kod bolesnika s nespecifičnim simptomima (npr. promjena u mentalnom statusu, metabolička acidoza, nekardiogeni plućni edem, groznica), čak i bez anamnestičkog podatka o njihovom uzimanju.
Procijenite težinu toksičnosti prema razini salicilata i ABS-u.
Liječite aktivnim ugljenom, alkalizacijom urina uz dodatak KCl-a.
Razmotrite hemodijalizu kod teškog trovanja.