Opstruktivna apneja u snu

Autor: Kingman P. Strohl, MD
Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Opstruktivna apneja u snu (OSA) sastoji se od epizoda djelomičnog ili potpunog zatvaranja gornjih dišnih putova koje nastaju za vrijeme spavanja i dovode do prestanka disanja (razdoblje apneje ili hipopneje > 10 sekundi). Simptomi su pretjerana pospanost danju, nemir, hrkanje, često buđenje i jutarnja glavobolja. Dijagnoza se temelji na anamnestičkim podacima o spavanju i polisomnografiji. Liječi se nazalnim CPAP–om (continuous positive airway pressure = kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima), oralnim pomagalima, te, u tvrdokornim slučajevima, kirurški. Prognoza je dobra ako se liječi. Većina se slučajeva ne dijagnosticira i ne liječi, što često vodi do hipertenzije, atrijske fibrilacije i drugih aritmija, zatajenja srca, te do povreda ili smrti uslijed sudara prilikom upravljanja motornim vozilom ili u sličnim nesrećama koje su posljedica hipersomnolencije.

(Vidi također Opstruktivna apneja u snu kod djece.)

Kod bolesnika s ovim poremećajem spavanje destabilizira prohodnost gornjih dišnih putova, što dovodi do djelomične ili potpune opstrukcije nazofarinksa, orofarinksa ili oboje.

Opstruktivna hipopneja u snu je stanje u kojem se disanje smanji, ali ne prestane u potpunosti.

Prevalencija OSA-e je 2 do 9% u odraslih; ovo se stanje obično ne prepozna pa često i ne liječi čak i kad su simptomi izraženi. Opstruktivna apneja u snu je do 4 puta češća među muškarcima i 7 puta češća kod ljudi koji su pretili (tj. indeks tjelesne mase [BMI] > 30). Teška OSA (indeks apneje i hipopneje [AHI] > 30/h) povećava rizik od smrti kod sredovječnih muškaraca.

Opstruktivna apneja u snu može izazvati prekomjernu pospanost danju, povećava rizik od automobilskih nezgoda, gubitka zaposlenja i seksualnue disfunkcije. Na odnose s bračnim partnerom i cimerima i/ili ukućanima može također negativno utjecati jer ti ljudi također mogu imati poteškoća sa spavanjem.

Dugoročne kardiovaskularne posljedice neliječene OSA-e su slabo kontrolirana hipertenzija, zatajenje srca i atrijska fibrilacija (čak i nakon kateterske ablacije) i druge aritmije. OSA također povećava rizik od nealkoholnog steatohepatitisa, vjerojatno zbog intermitentne noćne hipoksije (1).

Literatura

  • 1. Musso G, Cassader M, Olivetti C, et al: Association of obstructive sleep apnoea with the presence and severity of non-alcoholic fatty liver disease. A systematic review and meta-analysis. Obes Rev14:417–431, 2013.

Etiologija

Anatomski čimbenici rizika za opstruktivnu apneju u snu su:

  • orofarinks “stiješnjen” kratkom ili uvučenom mandibulom

  • velika baza jezika ili velike tonzile

  • okruglasta glava i kratak vrat

  • opseg vrata > 43 cm (> 17 in)

  • debele bočne stijenke ždrijela

  • lateralni parafaringealni masni jastučići

Anatomski čimbenici rizika uobičajeni su kod pretilih ljudi.

Ostali poznati čimbenici rizika su postmenopauza, starenje te alkohol i sedativi. Obiteljska anamneza na OSA-u je pozitivna u 25 do 40% slučajeva, što je možda posljedica nasljeđa vezanog za centar za disanje ili kraniofacijalnu anatomsku građu. Rizik obolijevanja od OSA-e kod članova obitelji je to veći što unutar obitelji ima više slučajeva bolesti.

Akromegalija, hipotireoza, a ponekad i moždani udar mogu uzrokovati ili doprinijeti OSA-i. Bolesti koje se češće javljaju kod pacijenata s OSA-om su hipertenzija, moždani udar, dijabetes, hiperlipidemija, gastroezofagealna refluksna bolest, noćna angina, zatajenje srca i atrijska fibrilacija ili druge aritmije.

Ova dva stanja mogu postojati istodobno budući da je pretilost zajednički čimbenik rizika i za OSA-u i za sindrom hipoventilacije kod pretilih ljudi.

Otežani inspirij zbog opstrukcije gornjih dišnih putova izaziva inspiratorne paroksizme, smanjuje izmjenu plinova, prekida normalni načina spavanja, te dovodi do djelomičnog ili potpunog buđenja. Ovi čimbenici mogu međusobno utjecati jedan na drugog i izazvati karakteristične simptome i znakove, uključujući hipoksiju, hiperkapniju i isprekidanost sna.

OSA je ekstremni oblik rezistencije u gornjim dišnim putovima koji se javlja u snu. Manje teški oblici koji ne dovode do desaturacije kisikom su:

  • hrkanje

  • otpor protoku zraka u gornjim dišnim putovima uzrokuje bučnu inspiraciju, ali bez prekida sna

  • sindrom otpora u gornjim dišnim putovima, za koji je karakteristično krešendo (sve glasnije) hrkanje koje završava prekidom disanja izazvanim naporom (RERA = respiratory effort-related arousals)

Ljudi sa sindromom otpora protoku zraka u gornjim dišnim putovima obično su mlađi i manje pretili od onih sa OSA-om, a žale se na dnevnu pospanost više onih koji primarno hrču. Često se noću bude, ali strogi kriteriji za apneju i hipopneju ne moraju biti zadovoljeni. Ali inače, simptomi, dijagnostička obrada i liječenje hrkanja i sindroma otpora protoku zraka u gornjim dišnim putovima su isti kao i za OSA-u.

Simptomi i znakovi

Iako 85% ljudi koji pate od OSA-e navode veoma glasno hrkanje koje drugima remeti san, većina ljudi koji hrču nemaju OSA-u. Ostali simptomi opstruktivne apneje u snu mogu biti:

  • gušenje, dahtanje (hvatanje zraka) ili frktanje u snu

  • nemiran i neokrepljujući (neosvježavajući) san

  • otežan ostanak u snu (poteškoće da se spavanje nastavi)

Većina pacijenata nije svjesna simptoma dok spavaju, već o tome čuju od partnera/supružnika s kojim dijele spavaonicu, cimera ili ukućana. Neki se pacijenti mogu probuditi s grloboljom ili suhim ustima. Jutarnja glavobolja čest je simptom.

Kada se probude, pacijenti mogu osjetiti hipersomnolenciju, umor i slabiju moć koncentracije. Učestalost problema u snu i stupanj dnevne pospanosti nisu u uskoj korelaciji s brojem i dužinom buđenja u toku noći.

Dijagnoza

  • kriteriji za simptome

  • studije spavanja (ispitivanje sna)

Na dijagnozu opstruktivne apneje u snu sumnja se u pacijenata s prepoznatljivim čimbenicima rizika i/ili simptomima.

Za procjenu rizika mogu se upotrijebiti pretestni upitnici, poput STOP-Bang, Berlin i Epworthove ljestvice pospanosti. Međutim, ovi upitnici imaju nisku specifičnost pa zato imaju visoku stopu lažno pozitivnih rezultata (1, 2). Čini se da STOP-BANG ima bolju prediktivnu vrijednost od Epworthove ljestvice pospanosti i, vjerojatno, berlinskog upitnika (3).

Kriteriji za dijagnozu sastoje se od dnevnih simptoma, noćnih simptoma i praćenja spavanja koja dokumentiraju ≥ 5 epizoda hipopneje i/ili apneje po satu sa simptomima ili ≥ 15 epizoda u satu bez simptoma. Konkretno, što se tiče simptoma, mora postojati ≥ 1 od sljedećeg:

  • dnevna pospanost, nenamjerne epizode spavanja, neokrepljujući (neosvježavajući) san, umor ili otežano ostajanje u snu (teško očuvanje spavanja)

  • buđenje uz zadržavanje daha, hvatanje zraka (dahtanje) ili gušenje

  • komentari partnera/supružnika o glasnom hrkanju, prestanku disanja ili oboje za vrijeme spavanja

Neophodno je obaviti razgovor s pacijentom i njegovim partnerom/supružnikom, cimerom ili ukućanima Diferencijalna dijagnoza pretjerane pospanosti danju široka je i obuhvaća:

  • smanjenu količinu i kvalitetu sna zbog loše higijene spavanja

  • stanje sedacije ili promijenjeno mentalno stanje zbog uzimanja lijekova, kroničnih bolesti (uključujući kardiovaskularne, respiratorne bolesti) ili metaboličke poremećaje i propratnu terapiju

  • depresiju

  • zloupotrebu alkohola ili droga (lijekova)

  • narkolepsiju

  • druge primarne poremećaje sna (npr. poremećaj periodičnog pokretanja udova, sindrom nemirnih nogu)

Anamnestičke podatke o spavanju treba uzeti svim pacijentima koji:

  • imaju oko 65 godina ili više

  • imaju simptome dnevnog umora, pospanosti, nedostatka energije i koji nemaju čvrst san

  • pretilima

  • imaju slabo kontroliranu hipertenziju (a koja može uzrokovati ili pogoršati OSA-u), atrijsku fibrilaciju ili druge aritmije, zatajenje srca (što može dovesti do OSA-e), moždani udar ili dijabetes

Većina pacijenata koji se tuže samo na hrkanje, a nemaju druge simptome ni kardiovaskularne rizike, ne moraju prolaziti opsežne pretrage za OSA-u.

Fizikalni pregled trebao bi uključivati evaluaciju za moguću nazalnu opstrukciju, hipertrofiju tonzila i struktura farinksa, te identifikaciju kliničkih manifestacija hipotireoze i akromegalije.

Polisomnografija je najbolja pretraga za potvrdu dijagnoze opstruktivne apneje u snu i kvantificiranje težine OSA-e. Polisomnografija uključuje kontinuirano mjerenje mišićnog rada pri disanju uz pomoć pletizmografije; mjerenja protoka zraka kroz nos i usta uz pomoć senzora protoka; mjerenja saturacije kisikom pulsnim oksimetrom; utvrđuje strukturu sna pomoću EEG–a (stadiji ili periodi sna); tonus mišića brade i jezika pomoću EMG–a (hipotonija) te elektro–okulogram za brze pokrete očiju. Polisomnografija bilježi i pomaže klasificirati faze sna te pojavu i trajanje razdoblja apneje i hipopneje. Pacijent se također promatra preko video– sustava, a praćenje EKG-a koristi se kako bi se utvrdilo pojavljuju li se aritmije zajedno s epizodama apneje. Ostala ispitivanja uključuju aktivnost mišića udova (da bi se utvrdili nerespiratorni uzroci buđenja, kao što su sindrom nemirnih nogu ili poremećaj periodičnog pomicanja udova) i položaj tijela (apneja se javlja samo dok pacijent leži na leđima).

Indeks apneja-hipopneja (AHI), tj. ukupan broj epizoda apneje i hipopneje koje se javljaju za vrijeme spavanja (u snu) podijeljen s brojem prospavanih sati, uobičajena je mjera koja se koristi za opisivanje respiratornih poremećaja u snu. AHI vrijednosti mogu se izračunati za različite faze spavanja.

Indeks poremećaja disanja (respiratory disturbance index = RDI) je slična mjera koja predstavlja broj epizoda prekida sna zbog otežanog disanja (respiratory effort-related arousals = RERA) plus broj epizoda apneje i hipopneje po svakom prospavanom satu.

Indeks buđenja (AI), koji predstavlja broj buđenja unutar jednog sata spavanja može se izračunati pomoću EEG–a. AI može biti u korelaciji s AHI ili RDI, ali oko 20% epizoda apneje i desaturacije nije popraćeno buđenjem (prekidom spavanja), ili su u pitanju neki drugi uzroci buđenja.

AHI mora biti > 5 da bi se dijagnosticirala opstruktivna apneja u snu. Vrijednost > 15 ukazuje na umjereni, a vrijednost > 30 na teški oblik apneje u snu. Glasno hrkanje koje se čuje u susjednoj sobi desetorostruko povećava vjerojatnost da je AHI > 5. AI i RDI su u umjerenoj korelaciji s bolesnikovim simptomima.

Prijenosni dijagnostički alati sve se češće koriste za dijagnosticiranje OSA-e. Prijenosni monitori mogu mjeriti srčanu frekvenciju, saturaciju krvi kisikom (pulsni oksimetar), napor, položaj i protok zraka kroz nos kako bi se dobila poštena procjena respiratornih poremećaja za vrijeme spavanja, procjenjujući tako AHI/RDI. Prijenosni dijagnostički alati često se koriste u kombinaciji s upitnicima (npr. STOP-Bang, berlinski upitnik) za izračunavanje rizika kod bolesnika (senzitivnost i specifičnost testa ovise o pretestnoj vjerojatnosti). Kada se koriste prijenosni alati, ne isključuju se i postojeći poremećaji spavanja (npr. sindrom nemirnih nogu). Za utvrđivanje vrijednosti AHI/RDI u različitim fazama spavanja i s promjenama položaja, možda će biti potrebna naknadna polisomnografija, posebno ako se razmatra operacija ili druga terapija osim pozitivnog tlaka u dišnim putovima.

Mjerenje tireotropina (TSH) može se obaviti na temelju kliničke sumnje. Nijedna druga dodatna pretraga (npr. radiološko snimanje gornjih dišnih putova) ne preporučuje se rutinski zbog nedovoljne dijagnostičke preciznosti.

Literatura o dijagnostici

  • 1. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al: STOP questionnaire: A tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008;108:812–821, 2008.

  • 2. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, et al: Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 131(7):485–491, 1999.

  • 3. Luo J, Huang R, Zhong X, et al: STOP-Bang questionnaire is superior to Epworth sleepiness scales, Berlin questionnaire, and STOP questionnaire in screening obstructive sleep apnea hypopnea syndrome patients.Chin Med J (Engl)127(17):3065–3070, 2014.

Prognoza

Prognoza OSA-e izvrsna je ako se započne djelotvorno liječenje.

Neliječena ili neprepoznata opstruktivna apneja u snu može dovesti do kognitivnih oštećenja uslijed neispavanosti, što onda može dovesti do teških ozljeda ili smrti uzrokovanih nesrećama, posebno sudarima motornih vozila. Zato, pospane pacijente treba upozoriti na rizik koji nose upravljanje motornim vozilima, teškim strojevima i sve druge aktivnosti za koje iznenadna pospanost može biti pogubna.

Nuspojave hipersomnolencije, kao što su gubitak zaposlenja i seksualna disfunkcija, mogu značajno utjecati na obiteljske odnose.

Osim toga, perioperativne komplikacije, uključujući kardijalni arest, također su se pripisivali OSA-i, vjerojatno zato što anestezija može izazvati opstrukciju dišnih putova nakon odvajanja od respiratora. Zato pacijenti trebaju upozoriti anesteziologa prije operacije na svoju dijagnozu pa će im biti osiguran kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) kad primaju lijekove preoperativno i tijekom oporavka.

Liječenje

  • kontrola čimbenika rizika

  • CPAP ili oralni uređaji

  • za anatomske promjene ili bolest koja se ne može ukloniti, razmotriti operaciju dišnih puteva ili eventualno električnu stimulaciju nervusa hipoglosusa

Cilj liječenja je smanjiti epizode hipoksije i isprekidanosti sna. Liječenje je prilagođeno svakom pojedinom bolesniku i stupnju oštećenja. Izlječenje podrazumijeva povlačenje simptoma i spuštanje vrijednosti AHI unutar granica normale, obično 10/h.

Liječenje je usmjereno i na čimbenike rizika i na samu OSA. Specifična terapija za opstruktivnu apneju u snu uključuje CPAP, oralne uređaje i operaciju dišnih puteva.

Kontrola čimbenika rizika

Početno liječenje ima za cilj postići optimalnu kontrolu čimbenika rizika za opstruktivnu apneju u snu na koje se može utjecati, uključujući pretilost, uporabu alkohola i sedativa, hipotireozu, akromegaliju i druge kronične bolesti. Iako skroman gubitak tjelesne težine (15%) može dovesti do klinički značajnog poboljšanja, većini ljudi izuzetno je teško smršaviti, posebno onima koje muči umor ili pospanost. Barijatrijska operacija (želučana premosnica) često rješava simptome i poboljšava AHI kod morbidne pretilosti (BMI > 40); međutim, stupanj ovih poboljšanja ne mora biti tako velik kao stupanj mršavljenja. Gubitak tjelesne težine, sa ili bez barijatrijske operacije, ne treba smatrati lijekom za OSA-u.

CPAP

Nazalni kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) je terapija izbora za većinu bolesnika sa OSA-om i subjektivnom dnevnom pospanošću; pacijenti koji ne osjećaju pospanost slabije se pridržavaju terapijskih postupaka (slaba suradljivost). CPAP poboljšava prohodnost gornjih dišnih putova primjenom pozitivnog tlaka u takvim putovima sklonim kolabiranju. Djelotvoran tlak obično se kreće od 3 do 15 cm stupca vode. Težina bolesti nije u korelaciji s potrebnim tlakom. Mnogi CPAP uređaji prate učinkovitost CPAP-a i automatski titriraju tlakove, u skladu s internim algoritmima. Ako kliničko poboljšanje nije vidljivo, potrebno je razmotriti djelotvornost CPAP-a i bolesnicima ponovno uraditi polisomnografiju tragajući za drugim poremećajem spavanja (npr. opstrukcija gornjih dišnih putova) ili komorbiditetom. Ako je potrebno, tlak se može titrirati ručno tijekom praćenja ponovljenom polisomnografijom. Bez obzira na poboljšanje AHI, CPAP će smanjiti kognitivne smetnje i poboljšati kvalitetu života, a to može smanjiti i krvni tlak. Ako se CPAP ukine, simptomi se ponovo pojavljuju kroz nekoliko dana, iako se kratki prekidi terapije zbog akutnih medicinskih stanja obično dobro podnose. Terapija se primjenjuje doživotno (1–4).

Neuspjeh nazalnog CPAP-a obično je posljedica nepridržavanja savjeta i uputa ili neprihvaćanja ove terapije. Nuspojave su obično suhoća i iritacija nosa, što u nekim slučajevima može ublažiti topli i vlažni zrak, te problemi s maskom koja loše prianja.

CPAP se može povećati potpomaganjem inspirija (dvostupanjski pozitivni zračni tlak) kod bolesnika koji imaju hipoventilacijski sindrom zbog pretilosti kako bi povećali njihov dišni volumen.

Oralni uređaji

Oralni uređaji (pomagala) primjenjuju se radi učvršćivanja donje vilice ili, barem, sprječavanja uvlačenja mandibule u snu. Neka pomagala su napravljena tako da povlače jezik naprijed. Upotreba ovih pomagala za liječenje hrkanja i blage do umjerene opstruktivne apneje u snu postaje sve prihvatljivija i raširenija. Uspoređivanje ovih uređaja s CPAP-om pokazuje ekvivalentnost kod blage do umjerene OSA-e, ali rezultati studija isplativosti nisu dostupni.

Kirurški zahvat

Kirurške postupke treba uzeti u obzir za ispravljanje anatomskih faktora, kao što su povećane tonzile i nazalni polipi koji doprinose opstrukciji gornjih dišnih putova (tzv. anatomski postupci). Jedna od mogućnosti je i kirurški zahvat zbog makroglosije ili mikrognatije. Ako se utvrde anatomske promjene, kirurški zahvat je uvijek u prvoj liniji liječenja. Međutim, ako anatomskih promjena nema, nema ni dokaza koji idu u prilog operaciji kao prvolinijskom liječenju.

Uvulopalatofaringoplastika (UPPP) je postupak koji se najčešće koristi. Vrši se resekcija submukoznog tkiva od tonzilarnih lukova do aritenoepiglotičnih nabora, te resekcija adenoida, kako bi se proširili gornji dišni putovi. U jednoj je studiji ovaj postupak uspoređivan s CPAP-om koji je bio prijelazno rješenje do operacije, ali ove dvije intervencije nikada nisu bile direktno uspoređene. UPPP možda neće pomoći bolesnicima koji su izuzetno pretili ili koji imaju anatomski sužene gornje dišne putove. Štoviše, nakon UPPP-a teže je prepoznati apneju u snu jer bolesnik više ne hrče. Takve tihe opstrukcije mogu prouzročiti epizode apneje jednako opasne kao i epizode apneje prije operacije.

Dodatni kirurški zahvati obuhvaćaju medijalnu glosektomiju (submukoznu lingvoplastiku), hioidnu suspenziju (hioidnu miotomiju) i mandibulomaksilarnu osteotomiju (ortognatsku operaciju). Mandibulomaksilarna osteotomija ponekad se obavlja nakon UPPP i to u slučaju kada UPPP nije dala rezultate. Optimalan višestupanjski pristup nije poznat.

Traheotomija je najdjelotvorniji terapijski zahvat za OSA-u, ali to je obično krajnje rješenje. Premošćuje mjesto opstrukcije, a indicirana je za bolesnike s OSA-om koji su najugroženiji (npr. za one s cor pulmonale).

Laserska uvuloplastika, uvularane udlage i radiofrekventna ablacija tkiva promiču se kao tretmani za glasno hrkanje kod bolesnika bez OSA-e. Premda navedeni postupci mogu prolazno smanjiti glasnost hrkanja, nakon nekoliko mjeseci do godinu dana učinak slabi ili prestaje.

Stimulacija nervusa hipoglosusa

Novi neatomatski postupak je terapijska (elektro)stimulacija gornjih dišnih puteva. Stimulacija gornjih dišnih puteva vrši se preko implantiranog uređaja koji aktivira ogranak nervusa hipoglosusa. Ova terapija može biti uspješna kod pomno odabranih bolesnika s umjerenom do teškom OSA-om koji nisu u stanju podnijeti CPAP (5).

Dopunska terapija

Dopunska terapija obično se primjenjuje, ali nikada nije terapija prvog reda za opstruktivnu apneju u snu.

Modafinil se može koristiti za rezidualnu pospanost u OSA-i kod bolesnika koji učinkovito koriste CPAP.

Dodatni kisik poboljšava oksigenaciju krvi, ali se povoljan klinički učinak ne može predvidjeti. Također, kisik može kod nekih bolesnika izazvati respiratornu acidozu i jutarnju glavobolju.

Brojni se lijekovi koriste kao stimulatori centra za disanje (npr. triciklički antidepresivi, teofilin), ali se ne preporučuju za stalnu upotrebu zbog ograničene djelotvornosti, niskog terapijskog indeksa ili oboje.

Učinkovitost sredstava (naprava) za nazalnu dilataciju i sprejeva za grlo protiv hrkanja u slobodnoj prodaji za OSA-u nije dokazana.

Obuka bolesnika i podrška

Informirani pacijent i obitelj lakše se nose sa strategijom liječenja, uključujući traheotomiju. Grupe za podršku bolesnika pružaju korisne informacije te podržavaju pravovremenu i djelotvornu terapiju i praćenje.

Literatura

Ključne poruke

  • Pretilost, anatomske nepravilnosti u gornjim dišnim putovima, obiteljska anamneza, određene bolesti (npr. hipotireoza, moždani udar) te alkohol ili sedativi povećavaju rizik od opstruktivne apneje u snu (OSA).

  • Bolesnici obično hrču, imaju nemiran i neokrepljujući (neosvježavajući) san, te se često tuže na dnevnu pospanost i umor.

  • Većina ljudi koji hrču nema OSA.

  • Bolesti koje se pojavljuju češće kod bolesnika s OSA-om su hipertenzija, moždani udar, dijabetes, gastroezofagealni refluks (GERB), nealkoholni steatohepatitis, noćna angina, zatajenje srca, te fibrilacija atrija ili druge aritmije.

  • Dijagnozu potvrđuje polisomnografija.

  • Kontrolirajte rizične faktore na koje se može utjecati i liječite većinu bolesnika CPAP-om i/ili oralnim pomagalima (napravama) dizajniranim za otvaranje dišnih puteva.

  • Uzmite u razmatranje kirurški zahvat zbog otklanjanja abnormalnosti koje sužavaju dišne putove ili ako je poremećaj neizlječiv (tvrdokoran).

Više informacija

  • American Sleep Apnea Association

  • STOP-Bang Questionnaire

Politika privatnosti