Opstruktivna apneja u snu

Autor: Kingman P. Strohl, MD
Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Opstruktivna apneja u snu (OSA) sastoji se od epizoda djelomičnog ili potpunog zatvaranja gornjih dišnih putova koje nastaju za vrijeme spavanja i dovode do prestanka disanja (razdoblje apneje ili hipopneje > 10 sekundi). Simptomi su pretjerana pospanost danju, nemir, hrkanje, često buđenje i jutarnja glavobolja. Dijagnoza se temelji na anamnestičkim podacima o spavanju i polisomnografiji. Liječi se nazalnim CPAP–om (continuous positive airway pressure = kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima), oralnim pomagalima, te, u tvrdokornim slučajevima, kirurški. Prognoza je dobra ako se liječi. Većina se slučajeva ne dijagnosticira i ne liječi, što često vodi do hipertenzije, fibrilacije atrija i drugih aritmija, zatajenja srca, te do povreda ili smrti uslijed sudara prilikom upravljanja motornim vozilom ili u sličnim nesrećama koje su posljedica hipersomnolencije.

(Vidi također Opstruktivna apneja u snu kod djece.)

Kod bolesnika s ovim poremećajem spavanje destabilizira prohodnost gornjih dišnih putova, što dovodi do djelomične ili potpune opstrukcije nazofarinksa, orofarinksa ili oboje.

Opstruktivna hipopneja u snu je stanje u kojem se disanje smanji, ali ne prestane u potpunosti.

Prevalencija opstruktivne apneje u snu je 2 do 9% u odraslih; ovo se stanje obično ne prepozna pa često i ne liječi čak i kad su simptomi izraženi. Opstruktivna apneja u snu je do 4 puta češća kod muškaraca i 7 puta češća kod ljudi koji su pretili (tj. indeks tjelesne mase [BMI] > 30). Teška OSA (indeks apneje i hipopneje [AHI] > 30/h) povećava rizik od smrti kod sredovječnih muškaraca.

Indeks tjelesne mase (Queteletov indeks)

Opstruktivna apneja u snu vodeći je medicinski uzrok pretjerane pospanosti danju (koja se ponekad naziva i pospanost u vrijeme buđenja), povećanog rizika od automobilskih nesreća, gubitka posla i seksualne disfunkcije. Na odnose s bračnim partnerom i cimerima i/ili ukućanima može također negativno utjecati jer ti ljudi također mogu imati poteškoća sa spavanjem.

Dugotrajne kardiovaskularne posljedice neliječene OSA-e su loše kontrolirana hipertenzija, kardijalna dekompnezacija i fibrilacija atrija (čak i nakon ablacije kateterom) i druge aritmije (1). OSA također povećava rizik od nealkoholnog steatohepatitisa, vjerojatno zbog intermitentne noćne hipoksije i isprekidanog sna (2).

Literatura

  • 1. Zinchuk AV, Jeon S, Koo BB, et al: Polysomnographic phenotypes and their cardiovascular implications in obstructive sleep apnoea. Thorax 2018 73(5):472–480, 2018. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210431

  • 2. Musso G, Cassader M, Olivetti C, et al: Association of obstructive sleep apnoea with the presence and severity of non-alcoholic fatty liver disease. Sustavni pregled i meta-analiza. Obes Rev 14:417–431, 2013.

Etiologija

Etiologija opstruktivne apneje u snu

Anatomski čimbenici rizika za opstruktivnu apneju u snu su:

  • orofarinks “stiješnjen” kratkom ili uvučenom mandibulom

  • velika baza jezika ili velike tonzile

  • okruglasta glava i kratak vrat

  • opseg vrata > 43 cm (> 17 in)

  • debele bočne stijenke ždrijela

  • lateralni parafaringealni masni jastučići

Anatomski čimbenici rizika česti su među pretilim osobama.

Ostali poznati čimbenici rizika su postmenopauza, starenje te alkohol i sedativi. Obiteljska anamneza za opstruktivnu apneju u snu pozitivna je u 25 do 40% slučajeva, što je možda posljedica nasljeđa vezanog za centar za disanje ili kraniofacijalnu anatomsku građu. Rizik obolijevanja od OSA-e kod članova obitelji je to veći što unutar obitelji ima više slučajeva bolesti.

Akromegalija, hipotireoza, a ponekad i moždani udar mogu uzrokovati ili doprinijeti OSA-i. Bolesti koje se češće javljaju kod pacijenata s OSA-om su hipertenzija, moždani udar, dijabetes, hiperlipidemija, gastroezofagealna refluksna bolest, noćna angina, zatajenje srca i fibrilacija atrija ili druge aritmije.

Ova dva stanja mogu postojati istodobno budući da je pretilost zajednički čimbenik rizika i za OSA-u i za sindrom hipoventilacije kod pretilih ljudi.

Otežani inspirij zbog opstrukcije gornjih dišnih putova izaziva inspiratorne paroksizme, smanjuje izmjenu plinova, prekida normalni načina spavanja, te dovodi do djelomičnog ili potpunog buđenja. Interakcija navedenih čimbenika odgovorna je za morbiditet i mortalitet uslijed hipoksije, hiperkapnije i fragmentacije sna (1).

OSA je ekstremni oblik rezistencije u gornjim dišnim putovima koji se javlja u snu. Lakši oblici koji ne dovode do desaturacije kisikom su:

  • hrkanje

  • otpor protoku zraka u gornjim dišnim putovima uzrokuje bučnu inspiraciju, ali bez prekida sna

  • sindrom rezistencije u gornjim dišnim putovima, za koji je karakteristično krešendo (sve glasnije) hrkanje koje završava prekidom disanja izazvanim naporom (RERA = respiratory effort-related arousals)

Ljudi sa sindromom rezistencije protoku zraka u gornjim dišnim putovima obično su mlađi i manje pretili od onih sa OSA-om, a žale se na dnevnu pospanost više onih koji primarno hrču. Često se noću bude, ali strogi kriteriji za apneju i hipopneju ne moraju biti zadovoljeni. Ali inače, simptomi, dijagnostička obrada i liječenje hrkanja i sindroma rezistencije protoku zraka u gornjim dišnim putovima su isti kao i za OSA-u.

Literatura

  • 1. Zinchuk AV, Jeon S, Koo BB, et al: Polysomnographic phenotypes and their cardiovascular implications in obstructive sleep apnoea. Thorax 73(5):472–480, 2018. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210431

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi opstruktivne apneje u snu

Iako 85% ljudi koji pate od opstruktivne apneje u snu navode veoma glasno hrkanje koje drugima remeti san, većina ljudi koji hrču nemaju OSA-u. Ostali simptomi opstruktivne apneje u snu mogu biti:

  • gušenje, dahtanje (hvatanje zraka) ili šmrcanje u snu

  • nemiran i neokrepljujući (neosvježavajući) san

  • otežan ostanak u snu (poteškoće da se spavanje nastavi)

Većina pacijenata nije svjesna simptoma dok spavaju, već o tome čuju od partnera/supružnika s kojim dijele spavaonicu, cimera ili ukućana. Neki se pacijenti ujutro tuže na grlobolju, suha usta ili glavobolju.

Tijekom dnevnih aktivnosti pacijenti mogu osjetiti hipersomnolenciju, umor i slabiju moć koncentracije. Učestalost pritužbi na spavanje i stupanj dnevne pospanosti nisu u uskoj korelaciji s brojem i dužinom buđenja u toku noći.

Dijagnoza

Dijagnoza opstruktivne apneje u snu

  • kriteriji za simptome

  • studije spavanja (ispitivanje sna)

Na dijagnozu opstruktivne apneje u snu sumnja se u pacijenata s prepoznatljivim čimbenicima rizika i/ili simptomima.

Za procjenu rizika mogu se koristiti upitnici, kao što su STOP-Bang, Berlin i Epworthova ljestvica pospanosti. Međutim, u usporedbi s preciznijim studijama za ispitivanje sna, ovi upitnici imaju nisku specifičnost pa zato imaju visoku stopu lažno pozitivnih rezultata (1, 2). Multimodalni STOP-BANG i Berlinski upitnik specifičniji su od Epworthove ljestvice pospanosti (3).

Dijagnostički kriteriji sastoje se od dnevnih simptoma, noćnih simptoma i monitoriranja spavanja koje dokumentira ≥ 5 epizoda hipopneje i/ili apneje po satu sa simptomima ili ≥ 15 epizoda po satu bez simptoma. Konkretno, što se tiče simptoma, mora postojati ≥ 1 od niže navedenih:

  • dnevna pospanost, nenamjerne (nehotimične) epizode spavanja, neokrepljujući (neosvježavajući) san, umor ili otežano ostajanje u snu (teško očuvanje spavanja)

  • buđenje uz zadržavanje daha, hvatanje zraka (dahtanje) ili gušenje

  • komentari partnera/supružnika o glasnom hrkanju, prestanku disanja ili oboje za vrijeme spavanja

Epworthova ljestvica pospanosti (ESS)

Neophodno je obaviti razgovor s pacijentom i njegovim partnerom/supružnikom, cimerom ili ukućanima jer su oni najbolji izvor za kliničku procjenu rizika.

Iako je OSA najčešći zdravstveni poremećaj koji uzrokuje pretjeranu pospanost danju, diferencijalna dijagnoza je široka i uključuje:

  • smanjenu količinu i kvalitetu sna zbog loše higijene spavanja

  • stanje sedacije ili promijenjeno mentalno stanje zbog uzimanja lijekova, kroničnih bolesti (uključujući kardiovaskularne ili respiratorne bolesti) ili metaboličke poremećaje i propratnu terapiju

  • depresiju, koja također često otežava prepoznavanje OSA-e

  • zlouporabu alkohola ili droga (lijekova)

  • narkolepsiju i druge sindrome primarne hipersomnolencije

  • druge primarne poremećaje spavanja (npr. sindrom nemirnih nogu, periodični poremećaj pokreta udova)

Anamnestičke podatke o spavanju treba uzeti svim pacijentima koji:

Većina pacijenata koji se tuže samo na hrkanje, a nemaju druge simptome ni kardiovaskularne rizike, ne moraju prolaziti opsežne pretrage za dijagnosticiranje opstruktivne apneje u snu.

Studije koje klasificiraju pacijente u kliničke skupine na temelju simptoma i komorbiditeta područje su od stalnog interesa jer će dovesti do individualiziranih pristupa kod OSA (4–8).

Fizikalni pregled treba obuhvatiti anatomsku evaluaciju (za nazalnu opstrukciju, hipertrofiju tonzila i građu ždrijela) te identifikaciju kliničkih simptoma i znakova hipotireoze i akromegalije.

Polisomnografija je idealna pretraga za potvrdu dijagnoze opstruktivne apneje u snu i kvantificiranje težine OSA-e. Polisomnografija uključuje kontinuirano mjerenje mišićnog rada pri disanju uz pomoć pletizmografije; mjerenja protoka zraka kroz nos i usta uz pomoć senzora protoka; mjerenja saturacije kisikom pulsnim oksimetrom; utvrđuje strukturu sna pomoću EEG–a (stadiji ili periodi sna); tonus mišića brade i jezika pomoću EMG–a (hipotonija) te elektro–okulogram za brze pokrete očiju. Polisomnografija bilježi i pomaže klasificirati faze sna te pojavu i trajanje razdoblja apneje i hipopneje. Pacijent se također promatra preko video– sustava, a praćenje EKG-a koristi se kako bi se utvrdilo pojavljuju li se aritmije zajedno s epizodama apneje. Ostala ispitivanja uključuju aktivnost mišića udova (da bi se utvrdili nerespiratorni uzroci buđenja, kao što su sindrom nemirnih nogu ili poremećaj periodičnog pomicanja udova) i položaj tijela (apneja se javlja samo dok pacijent leži na leđima).

Indeks apneja-hipopneja (AHI), tj. ukupan broj epizoda apneje i hipopneje koje se javljaju za vrijeme spavanja (u snu) podijeljen s brojem prospavanih sati, uobičajena je mjera koja se koristi za opisivanje respiratornih poremećaja u snu, a time i ozbiljnosti (težine) apneje u snu. Vrijednosti AHI mogu se izračunati za različite faze spavanja. Apneja u snu može se klasificirati kao:

  • Blaga apneja: AHI između 5 i 15

  • Umjerena apneja: AHI između 15 i 30

  • Teška apneja: AHI > 30

Indeks poremećaja disanja (respiratory disturbance index = RDI) je slična mjera koja predstavlja broj epizoda prekida sna zbog otežanog disanja (respiratory effort-related arousals = RERA) plus broj epizoda apneje i hipopneje po svakom prospavanom satu.

Indeks buđenja (AI), koji predstavlja broj buđenja unutar jednog sata spavanja može se izračunati pomoću EEG–a. Indeks buđenja (AI) može biti u korelaciji s indeksom apopneje-hipopneje ili indeksom poremećaja disanja, ali oko 20% epizoda apneje i desaturacije nije popraćeno buđenjem (prekidom spavanja) ili su u pitanju neki drugi uzroci buđenja.

Indeks apopneje-hipopneje mora biti > 5 da bi se dijagnosticirala opstruktivna apneja u snu. Vrijednost > 15 ukazuje na umjereni, a vrijednost > 30 na teški oblik apneje u snu. Glasno hrkanje koje se čuje u susjednoj sobi desetorostruko povećava vjerojatnost da je indeks apopneje-hipopneje > 5. Indeks buđenja (AI) i indeks poremećaja disanja (RDI) su u umjerenoj korelaciji s bolesnikovim simptomima. Međutim, nedavna studija koja je povezala ishode s kliničkim i polisomnografskim podacima sugerirala je da kombinacija varijabli (ne samo AHI) utječe na mortalitet (9).

Prijenosni dijagnostički aparati (za kućno testiranje spavanja) sve se češće koriste za otkrivanje apneje i određivanje stupnja apneje (težine). Prijenosni monitori mogu mjeriti frekvenciju srca, saturaciju krvi kisikom (pulsni oksimetar), napor (opterećenje), položaj i protok zraka kroz nos kako bi se dobila poštena procjena respiratornih poremećaja za vrijeme spavanja, procjenjujući tako AHI/RDI za vrijeme monitoriranja. Ako se tijekom studije nije spavalo, učestalost i ozbiljnost poremećaja disanja u snu bit će podcijenjena. Prijenosni dijagnostički aparati često se koriste u kombinaciji s upitnicima (npr. STOP-Bang, Berlinski upitnik) za izračunavanje rizika kod bolesnika (senzitivnost i specifičnost testa ovise o predtestnoj vjerojatnosti). Kada se koriste prijenosni aparati, ne isključuju se i postojeći poremećaji spavanja (npr. sindrom nemirnih nogu). Za utvrđivanje vrijednosti AHI/RDI u različitim fazama spavanja i s promjenama položaja, možda će biti potrebna naknadna polisomnografija, osobito kada se razmatra operacija ili druga terapija osim pozitivnog tlaka u dišnim putovima.

Mjerenje tireotropina (TSH) može se obaviti na temelju kliničke sumnje. Nijedna druga dodatna pretraga (npr. radiološko snimanje gornjih dišnih putova) ne preporučuje se rutinski zbog nedovoljne dijagnostičke preciznosti.

Literatura o dijagnostici

  • 1. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al: STOP questionnaire: A tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008;108:812–821, 2008.

  • 2. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, et al: Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 131(7):485–491, 1999.

  • 3. Luo J, Huang R, Zhong X, et al: STOP-Bang questionnaire is superior to Epworth sleepiness scales, Berlin questionnaire, and STOP questionnaire in screening obstructive sleep apnea hypopnea syndrome patients.Chin Med J (Engl) 127(17):3065–3070, 2014.

  • 4. Keenan BT, Kim J, Singh B, et al: Recognizable clinical subtypes of obstructive sleep apnea across international sleep centers: a cluster analysis. Sleep 41(3):zsx214, 2018. doi: 10.1093/sleep/zsx214

  • 5. Kim J, Keenan BT, Lim DC, et al: Symptom-based subgroups of Koreans with obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 14(3):437–443, 2018. doi: 10.5664/jcsm.6994

  • 6. Keenan BT, Kim J, Singh B, et al: Recognizable clinical subtypes of obstructive sleep apnea across international sleep centers: A cluster analysis. Sleep 41(3):zsx214, 2018. doi: 10.1093/sleep/zsx214

  • 7. Keenan BT, Kirchner HL, Veatch OJ, et al: Multisite validation of a simple electronic health record algorithm for identifying diagnosed obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 16(2):175–183, 2020. doi: 10.5664/jcsm.8160

  • 8. Mazzotti DR, Keenan BT, Lim DC, et al: Symptom subtypes of obstructive sleep apnea predict incidence of cardiovascular outcomes. Am J Respir Crit Care Med 200(4):493–506, 2019. doi: 10.1164/rccm.201808-1509OC

  • 9. Zinchuk AV, Jeon S, Koo BB, et al: Polysomnographic phenotypes and their cardiovascular implications in obstructive sleep apnoea. Thorax 73(5):472–480, 2018. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210431

Prognoza

Prognoza za opstruktivnu apneju u snu

Prognoza za opstruktivnu apneju u snu (OSA) je izvrsna ako se započne djelotvorno liječenje.

Neliječena ili neprepoznata opstruktivna apneja u snu može dovesti do kognitivnih oštećenja uslijed neispavanosti, što onda može dovesti do teških ozljeda ili smrti uzrokovanih nesrećama, posebno sudarima motornih vozila. Zato, pospane pacijente treba upozoriti na rizike koji nose upravljanje motornim vozilima, rad s teškim strojevima i sve druge aktivnosti za koje iznenadna pospanost može biti pogubna.

Nuspojave hipersomnolencije, kao što su gubitak zaposlenja i seksualna disfunkcija, mogu značajno utjecati na obiteljske odnose.

Osim toga, perioperativne komplikacije, uključujući kardijalni arest, također su se pripisivale OSA-i, vjerojatno zato što anestezija može izazvati opstrukciju dišnih putova nakon odvajanja od respiratora. Zato pacijenti trebaju upozoriti anesteziologa prije operacije na svoju dijagnozu pa će im biti osiguran kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) kada primaju lijekove preoperativno i tijekom oporavka.

Liječenje

Liječenje opstruktivne apneje u snu

  • Kontrola čimbenika rizika kao što su pretilost, hipertenzija, uporaba alkohola i uporaba sedativa

  • Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) ili oralne naprave

  • Za anatomske povrede ili bolest koja ne reagira na uređaje, operaciju ili stimulaciju živaca

Cilj liječenja je smanjiti epizode hipoksije i isprekidanosti sna. Liječenje se prilagođava svakom pojedinom bolesniku i stupnju oštećenja. Izlječenje podrazumijeva povlačenje simptoma i spuštanje vrijednosti AHI unutar granica normale, obično 10/h.

Liječenje je usmjereno i na čimbenike rizika i na samu opstruktivnu apneju u snu. Specifična terapija za opstruktivnu apneju u snu uključuje kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP), oralne naprave i operaciju dišnih putova.

Kontrola čimbenika rizika

Početno liječenje ima za cilj postići optimalnu kontrolu čimbenika rizika za opstruktivnu apneju u snu na koje se može utjecati, uključujući pretilost, hipertenziju, uporabu alkohola i sedativa, hipotireozu, akromegaliju i druge kronične bolesti. Iako skroman gubitak tjelesne težine (15%) može dovesti do klinički značajnog poboljšanja, većini ljudi izuzetno je teško smršaviti, osobito onima koje muči umor ili pospanost. Barijatrijska operacija (želučana premosnica) često rješava simptome i poboljšava AHI kod morbidne pretilosti (BMI > 40); međutim, stupanj ovih poboljšanja ne mora biti tako velik kao stupanj mršavljenja. Gubitak tjelesne težine, sa ili bez barijatrijske operacije, ne treba smatrati lijekom za OSA-u.

Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP)

Nazalni kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) je terapija izbora za većinu bolesnika sa OSA-om i subjektivnom dnevnom pospanošću; pacijenti koji ne osjećaju pospanost slabije se pridržavaju terapijskih postupaka (slaba suradljivost). CPAP poboljšava prohodnost gornjih dišnih putova primjenom pozitivnog tlaka u takvim putovima sklonim kolabiranju. Djelotvoran tlak obično se kreće od 3 do 15 cm stupca vode. Težina bolesti nije u korelaciji s potrebnim tlakom. Mnogi CPAP uređaji prate učinkovitost CPAP-a i automatski titriraju tlakove, u skladu s internim algoritmima. Ako kliničko poboljšanje nije očito, potrebno je preispitati učinkovitost CPAP-a i bolesnicima ponovno uraditi polisomnografiju tragajući za drugim poremećajem spavanja (npr. opstrukcija gornjih dišnih putova) ili komorbiditetom. Ako je potrebno, tlak se može titrirati ručno tijekom praćenja ponovljenom polisomnografijom. Bez obzira na poboljšanje AHI, CPAP će smanjiti kognitivne smetnje i poboljšati kvalitetu života, a to može smanjiti i krvni tlak. Ako se CPAP ukine, simptomi se ponovo pojavljuju kroz nekoliko dana, iako se kratki prekidi terapije zbog akutnih medicinskih stanja obično dobro podnose. Terapija se primjenjuje doživotno (1–4).

Nuspojave nazalnog CPAP-a obično su suhoća i iritacija nosa, što u nekim slučajevima može ublažiti topli i vlažni zrak, te problemi s maskom koja loše prianja. Međutim, novijim dizajnom maske poboljšana je udobnost i jednostavnost korištenja.

Često je primjena nazalnog CPAP-a neuspješna. Pozornost treba posvetiti poboljšanju adherencije prevladavanjem inherentne pristranosti, ranim obraćanjem pažnje na probleme i pristajanje maske te pomnim praćenjem od strane predanog njegovatelja. Ako pacijenti imaju devijaciju septuma, septoplastika može učiniti liječenje uspješnijim. Također postoji potreba za prepoznavanjem i rješavanjem problema slabijeg dugoročnog prihvaćanja (adherencije) CPAP-a među pacijentima koji nisu pretili, ali imaju nizak prag respiratornog buđenja u snu i povezanu sklonost povećanom buđenju i nepravilnom disanju (5).

CPAP se može povećati potpomaganjem inspirija (dvostupanjski pozitivni tlak u dišnim putovima) kod bolesnika koji imaju hipoventilacijski sindrom zbog pretilosti kako bi se povećao njihov dišni volumen.

Oralne naprave

Oralne naprave (pomagala) primjenjuju se radi učvršćivanja donje vilice ili, barem, sprječavanja uvlačenja mandibule u snu. Neka pomagala su napravljena tako da povlače jezik naprijed. Upotreba ovih pomagala za liječenje hrkanja i blage do umjerene opstruktivne apneje u snu postaje sve prihvatljivija i raširenija. Uspoređivanje ovih uređaja s CPAP-om pokazuje ekvivalentnost kod blage do umjerene opstruktivne apneje u snu, ali rezultati studija isplativosti nisu dostupni.

Kirurški zahvat

Kirurške postupke treba uzeti u obzir za ispravljanje anatomskih čimbenika kao što su povećane tonzile i nazalni polipi koji doprinose opstrukciji gornjih dišnih putova (tzv. anatomski zahvati). Jedna od mogućnosti je i kirurški zahvat zbog makroglosije ili mikrognatije. Ako se utvrde anatomska odstupanja, kirurški zahvat je uvijek u prvoj liniji liječenja. Međutim, ako anatomskih odstupanja nema, nema ni dokaza koji idu u prilog operaciji kao prvolinijskom liječenju.

Uvulopalatofaringoplastika (UPPP) je postupak koji se najčešće koristi. Uključuje resekciju tkiva ždrijela. UPPP je u velikoj mjeri zamijenjen manje agresivnim pristupima koji bi mogli stabilizirati bočne stijenke ždrijela i/ili povećati velofaringealno područje bez utjecaja na govor ili gutanje. U jednoj je studiji ovaj postupak uspoređivan s CPAP-om koji je bio prijelazno rješenje do operacije, ali ove dvije intervencije nikada nisu bile direktno uspoređivane. UPPP možda neće pomoći bolesnicima koji su izuzetno pretili ili koji imaju anatomski sužene gornje dišne putove. Štoviše, nakon UPPP-a teže je prepoznati apneju u snu jer bolesnik više ne hrče. Takve tihe opstrukcije mogu prouzročiti epizode apneje jednako opasne kao i epizode apneje prije operacije.

Drugi kirurški zahvati obuhvaćaju medijalnu glosektomiju (submukoznu lingvoplastiku), hioidnu suspenziju (hioidnu miotomiju) i mandibulomaksilarnu osteotomiju (ortognatsku operaciju). Mandibulomaksilarna osteotomija ponekad se obavlja nakon UPPP i to u slučaju kada UPPP nije dala rezultate. Optimalan višestupanjski pristup nije poznat.

Traheotomija je najdjelotvorniji terapijski zahvat za OSA-u, ali to je obično krajnje rješenje. Zaobilazi mjesto opstrukcije i indicirano je za najteže pogođene bolesnike (npr. one s cor pulmonale).

Stimulacija nervusa hipoglosusa

Neatomatski postupak je terapijska (elektro)stimulacija gornjih dišnih putova. Kod stimulacije gornjih dišnih putova, implantirani uređaj se koristi za aktiviranje grane nervusa hipoglosusa (6). Ova terapija može biti uspješna kod pomno odabranih bolesnika s umjerenom do teškom OSA-om koji nisu u stanju podnijeti CPAP i onih kod kojih se razmatra mandibulomaksilarna osteotomija (7). Iskustvo s ovom linijom terapije raste, ali primjena odgovarajućih kriterija odabira ključna je za uspjeh.

Dopunska terapija

Dopunska terapija se obično primjenjuje, ali nikada nije terapija prvog reda za opstruktivnu apneju u snu.

Modafinil se može koristiti za rezidualnu pospanost kod OSA kod bolesnika koji učinkovito koriste CPAP.

Oksigenoterapija poboljšava oksigenaciju krvi, ali se povoljan klinički učinak ne može predvidjeti. Također, kisik može kod nekih bolesnika izazvati respiratornu acidozu i jutarnju glavobolju.

Isproban je niz lijekova (npr. triciklički antidepresivi, teofilin, dronabinol, kombinacija atomoksetina i oksibutinina), ali oni se ne mogu rutinski propisivati zbog ograničene učinkovitosti, niskog terapijskog indeksa ili nemogućnosti ponavljanja rezultata (8–11). Bolje metode za prepoznavanje podtipova apneje u snu omogućit će tumačenje uspjeha i neuspjeha ove linije liječenja.

Učinkovitost sredstava (naprava) za nazalnu dilataciju i sprejeva za grlo protiv hrkanja u slobodnoj prodaji za OSA-u nije dokazana.

Laserska uvuloplastika, uvularane udlage i radiofrekventna ablacija tkiva promiču se kao tretmani za glasno hrkanje kod bolesnika bez opstruktivne apneje u snu. Premda navedeni postupci mogu privremeno smanjiti glasnoću hrkanja, nakon nekoliko mjeseci do godinu dana učinak slabi ili prestaje.

Obuka bolesnika i podrška

Informirani pacijent i obitelj lakše se nose sa strategijom liječenja, uključujući traheotomiju. Grupe za podršku bolesnika pružaju korisne informacije te podržavaju pravovremenu i djelotvornu terapiju i praćenje.

Literatura

Ključne poruke

  • Pretilost, anatomske nepravilnosti u gornjim dišnim putovima, obiteljska anamneza, određene bolesti (npr. hipotireoza, moždani udar) te alkohol ili sedativi povećavaju rizik od opstruktivne apneje u snu (OSA).

  • Bolesnici obično hrču, imaju nemiran i neokrepljujući (neosvježavajući) san, te se često tuže na pospanost i umor danju.

  • Većina ljudi koji hrču nemaju OSA.

  • Bolesti koje se pojavljuju češće kod bolesnika s OSA-om su hipertenzija, moždani udar, dijabetes, gastroezofagealni refluks (GERB), nealkoholni steatohepatitis, noćna angina, zatajenje srca, te fibrilacija atrija ili druge aritmije.

  • Dijagnoza se postavlja polisomnografijom ili, ako je OSA nekomplicirana, testiranjem spavanja kod kuće.

  • Kontrolirajte rizične faktore na koje se može utjecati i liječite većinu bolesnika CPAP-om i/ili oralnim pomagalima (napravama) dizajniranim za otvaranje dišnih putova.

  • Uzmite u razmatranje kirurški zahvat zbog otklanjanja abnormalnosti koje sužavaju dišne putove ili ako je poremećaj neizlječiv (tvrdokoran).

Više informacija

Niže su navedeni izvori na engleskom jeziku koji mogu biti od koristi. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

  • American Sleep Apnea Association: Pruža informacije potrošačima, edukaciju i podršku pacijentima s apnejom u snu

  • STOP-Bang Questionnaire: Opće informacije o apneji u snu i informacije o upitniku STOP-Bang

Politika privatnosti