Neke reumatske bolesti primarno zahvaćaju zglobove i uzrokuju artritis. Druge u prvom redu oštećuju kosti (npr. prijelomi, Pagetova bolest, tumori), mišiće i druga izvanzglobna meka tkiva (npr. reumatska polimialgija, miozitis), ili periartikularna meka tkiva (npr. burzitis, tendinitis, uganuća). Uzroci artritisa su mnogobrojni, uključujući infekcije, autoimune bolesti, upalu uzrokovanu kristalima i minimalnu upalu hrskavice i kostiju (npr. osteoartritis). Artritis može zahvatiti jedan (monoartritis) ili više zglobova (poliartritis), simetrično ili asimetrično, sa ili bez zahvaćanja kralježnice.
Anamneza
Kod zglobnih tegoba potrebno je provjeriti sistemske i izvanzglobne simptome. Mnogi simptomi i klinički nalazi, uključujući sljedeće, mogu biti povezani s različitim poremećajima zglobova i dati naznake za dijagnozu specifičnog sistemskog poremećaja:
-
Povišena tjelesna temperatura
-
Zimica
-
Slabost
-
Gubitak težine
-
Raynaud fenomen
-
Osip
-
Ulceracije sluznica
-
Crvenilo oka ili bol
-
Fotoosjetljivost
-
Dizestezije
-
Gastrointestinalni simptomi
-
Kardiopulmonalni simptomi
Bol je najčešći simptom zglobnih poremećaja (vidi Bol u jednom zglobu i oko njega i Poliartralgija). Anamneza se treba usmjeriti na karakter, lokalizaciju, težinu, čimbenike koji pogoršavaju ili ublažuju bol i njeno trajanje. Liječnik treba utvrditi je li bol intenzivnija pri prvim pokretima ili nakon duže aktivnosti, te javlja li se odmah po buđenju ili se razvija tijekom dana. Bol čije je ishodište u površinskim strukturama uglavnom je jasnije lokalizirana od one koja potječe iz dubljih struktura. Bol porijekla iz malih, distalnih zglobova bolje se lokalizira nego ona iz velikih, proksimalnih zglobova. Artralgija se može očitovati i od strane izvanzglobnih tkiva ili se širiti iz drugih zglobova. Artritis obično izaziva osjećaj duboke boli, dok je kod neuropatija ona češće površna i žareća.
Ukočenost obično označava poteškoće u kretnjama zglobova, ali može za pacijenta značiti i slabost, umor ili fiksirano ograničenje kretnji. Liječnik mora razlučiti nemogućnost kretnji u nekom zglobu od ograničenih pokreta zbog bolova. Karakteristike ukočenosti mogu ponuditi uzrok, kao što je u nastavku:
-
Nelagoda koja se javlja pri pokušaju da se pokrene zglob nakon razdoblja mirovanja događa se u reumatskoj bolesti.
-
Ukočenost je teža i dugotrajnija s povećanjem težine upale zglobova.
-
Kazališni znak (kratkotrajna ukočenost koljena ili kuka po ustajanju, koja zahtijeva lagani hod nakon nekoliko sati sjedenja) čest je kod osteoartritisa.
-
Jutarnja ukočenost perifernih zglobova koja traje > 1 sat može biti važan rani simptom upale zgloba, kao što su reumatoidni artritis, psorijatični artritis ili kronični virusni artritis.
-
Jutarnja ukočenost u donjem dijelu leđa koja traje > 1 sat i poboljšava se pokretom može biti simptom spondilitisa.
Umor predstavlja želju za odmorom zbog iscrpljenosti te može biti znak sustavnog upalnog poremećaja. Razlikuje se od slabosti, nepokretnosti ili susprezanja kretnji koje izazivaju bol. Umor može označavati aktivnost sistemskog upalnog poremećaja isto kao i kod drugih bolesti. Liječnici bi trebali nastojati razlikovati umor od pospanosti.
Nestabilnost ili izbočenje zgloba upućuje na poremećaj unutar zgloba ili slabost ligamenata i drugih struktura koje ga učvršćuju, što se provjerava testovima opterećenja. Javlja se najčešće u koljenu.
Razlikovanje upalnih i neupalnih bolesti zglobova
|
Značajka
|
Upalna
|
Neupalna
|
|
Sustavni simptomi
|
Istaknuti, uključujući umor
|
Rijetko
|
|
Početak
|
Postepen uReumatoidnim artritisu
Nagli u gihtu ili infekciji
|
Postepen
|
|
Jutarnja ukočenost
|
> 1 sat
|
< 30 minuta
|
|
Najteže doba dana
|
Jutro
|
Kako dan napreduje
|
|
Utjecaj fizičke aktivnosti na simptome (bol u zglobovima i ukočenost)
|
Poboljšanje s aktivnošću
Pogoršanje nakon odmora
|
Pogoršanje s aktivnošću
Poboljšanje nakon odmora
|
Fizikalni pregled
Svaki zahvaćeni zglob treba pregledati, palpirati i odrediti opseg kretnji. U poliartikularnim bolestima neki izvanzglobni znakovi (npr. vrućica, mršavljenje, osip) mogu ukazivati na sustavno zbivanje.
Bilježi se položaj zgloba u mirovanju, kao i eventualna oteklina, deformitet, eritem te druge kožne promjene, poput ogrebotina ili uboda. Bolesni zglob uspoređuje se sa zdravim na suprotnoj strani ili sa zglobom ispitivača.
Palpacija se provodi obzirno ispitujući bolnost, crvenilo i oteklinu. Posebno je važno utvrditi je li bolnost paralelna sa zglobnom linijom ili se proteže na hvatišta tetiva, odnosno na burze. Treba tražiti i mekane rezistencije, izbočine te ispunjavanje normalnih udubina zglobnim izljevom ili proliferacijom sinovije. Palpacijom otečenih zglobova može se razlučiti izljev od zadebljanja sinovije ili kosti. Manji zglobovi (npr. akromioklavikularni, tibiofibularni, radioulnarni, sternoklavikularni) mogu biti izvor bolova koji su se najprije pripisivali susjednim, većim zglobovima. Provjeravaju se i zadebljanja kostiju, često uzrokovana osteofitima.
Na prvom mjestu procjenjuje se opseg aktivnih kretnji (maksimalni raspon kretnji zgloba); ograničenja mogu biti posljedica mišićne slabosti, boli, ukočenosti ili mehaničkih abnormalnosti. Nakon toga se procjenjuje opseg pasivnih kretnji (maksimalni raspon kretnji zgloba koje može postići liječnik); pasivno ograničenje obično ukazuje na mehaničke abnormalnosti (npr. ožiljak, oteklina, deformitet), a rjeđe na slabost ili bol. Aktivne i pasivne kretnje upaljenog zgloba (npr. zbog infekcije ili gihta) mogu biti vrlo bolne.
Nepojavljivanje boli s kretanjem ili palpacijom zgloba ukazuje na mogućnost prenesene boli.
Potrebno je obratiti pažnju na način kako su zglobovi zahvaćeni. Simetrična zahvaćenost više zglobova je karakteristična u sistemskim bolestima (npr. reumatoidni artritis); monoartikularno (zahvaćanje jednog zgloba) ili asimetrično oligoartikularno (zahvaćanje ≤ 4 zgloba) zahvaćanje zglobova je češće u osteoartritisu i psorijatičnom artritisu. Mali periferni zglobovi su često zahvaćeni u reumatoidnom artritisu, dok su veliki zglobovi i kralježnica češće zahvaćeni u spondiloartropatijama. Međutim, čitavi obrazac zahvaćenosti zglobova ne mora se pojaviti u ranom stadiju bolesti.
Ponekad se može izazvati krepitacija, čujno ili opipljivo škripanje pri pokretu uslijed oštećenih zglobnih struktura. Ova promjena je posljedica hrapavosti zglobne hrskavice ili tetiva, a pokreti koji uzrokuju krepitacije upućuju na odgovorne strukture.
Nadalje, potrebno je ispitati specifičnosti za svaki zglob posebno. Pojedinosti fizikalnog pregleda razmatraju se za svaki zglob zasebno:
Pretrage
Laboratorijske analize i slikovni prikazi obično pružaju manje informacija nego li dobra anamneza i fizikalni pregled. Premda su neke pretrage itekako opravdane za određene bolesnike, široka obrada je najčešće neopravdana. Testiranje uključuje:
Ponekad se radi biopsija kosti, sinovije ili drugog tkiva.
Pretrage krvi
Pretrage krvi trebaju biti odabrane na temelju anamneze i fizikalnog nalaza. Neke analize, iako nespecifične, mogu biti od pomoći u potvrdi ili isključenju mogućih sistemskim reumatskih bolesti, kao npr.:
Pretrage poput broja bijelih krvnih stanica, brzine sedimentacije eritrocita (SE) ili CRP-a potkrepljuju vjerojatnost upalne prirode artritisa, ali nisu specifične niti osjetljive. Primjerice, ubrzana SE ili povišen CRP mogu biti posljedica upale zglobova, ali i niza izvanzglobnih upalnih promjena (npr. infekcija, maligna bolest). Osim toga, ovi nalazi nisu patološki u svim upalnim bolestima.
Slikovni prikazi
Ove pretrage su često nepotrebne. Obični radiogram većinom otkriva samo koštane promjene, dok se niz zglobnih promjena koje ne oštećuju kost ne prikažu. Međutim, pomažu u početnoj procjeni lokaliziranih, nejasnih ili teških zglobnih tegoba, naročito ako se odnose na kralježnicu; mogu se otkriti primarne ili metastatske neoplazme, osteomijelitis, koštani infarkti, periartikularni kalcifikati (npr. kalcificirajući tendinitis) ili druge promjene dubokih struktura koje promaknu pri fizikalnom pregledu. Pri sumnji na reumatoidni artritis, giht ili osteoartritis mogu se vidjeti erozije, ciste i suženja zglobnih pukotina s osteofitima. Kod bolesti odlaganja kristala kalcijeva pirofosfata (pseudogiht), depoziti kalcij pirofosfata mogu se dokazati u zglobnoj hrskavici.
Za mišićno-koštani prikaz, obični radiogram manje je osjetljiv u odnosu na MR, CT ili ultrazvuk, posebno tijekom ranog stadija bolesti. Pri sumnji na prijelom koji se ne vidi na standardnom radiogramu, najpouzdanija je MR pretraga, osobito u slučaju kuka ili zdjelice, kao i za promjene mekih tkiva i promjene unutar koljena. Ukoliko je MR nedostupan ili kontraindiciran, koristi se CT. Ponekad se koriste i ultrazvuk, artrografija i scintigram kosti.
Artrocenteza
Artrocenteza je metoda gdje se vrši punkcija zgloba s ciljem evakuiranja tekućine. Ako se artrocenteza u slučaju izljeva pravilno izvede, obično se dobije tekući sadržaj. Pretraga sinovijalne tekućine najsigurniji je način za isključenje infekcije, dijagnosticiranja artritisa izazvanog kristalima, a može pomoći za utvrđivanje ostalih uzroka zglobnih izljeva. Ovaj postupak indiciran je u svih bolesnika s bolnim monoartikularnim i poliartikularnim izljevima nejasne etiologije.
Artrocenteza se vrši u strogo sterilnim uvjetima, stoga infekcija ili bilo kakav osip na mjestu uboda predstavljaju kontraindikaciju. Pripreme za pohranu dobivenog uzorka treba izvršiti prije zahvata. Često se daje lokalna anestezija lidokainom ili/i sprejom difluoroetana. Zglobovi se uglavnom punktiraju s ekstenzorne strane, kako bi se izbjegli živci, arterije i vene, koji su mahom s fleksorne strane. Cilj je evakuirati najveću moguću količinu izljeva, a pokazalo se da ultrazvukom vođena artrocenteza povećava dobivenu količinu sadržaja. Koriste se specifične anatomske oznake (vidi artrocenteza ramena, lakta, i koljena). Ultrazvukom vođena punkcija pokazala je veću vjerojatnost za uspješnu aspiraciju.
Pretraga sinovijalne tekućine
Odmah po učinjenom postupku mogu se ocijeniti makroskopske osobine izljeva, kao što su boja, zamućenje i viskoznost.
Po fizikalnim osobinama izljev se orijentacijski može razlučiti u neupalni, upalni, ili infektivni (vidi tablicu Klasifikacija sinovijalnih izljeva). Izljevi također mogu biti i hemoragični. Svaki tip izljeva ukazuje na stanovitu artropatiju (vidi tablicu Diferencijalna dijagnoza s obzirom na vrstu izljeva). Tzv. neupalni izljevi obično imaju i naznačenu upalnu komponentu, ali ukazuju na stanja poput osteoartritisa, gdje je upala manje izražena.
Podjela sinovijalnih izljeva
|
Pregled
|
Normalan
|
Hemoragični
|
Infektivni
|
Upalni
|
Neupalni
|
|
*Broj bijelih krvnih stanica i % polimorfonuklearnih leukocita u infektivnom artritisu je niži ako su uzročnici manje virulentni (npr. gonokoki, borelija, mikobakterije, gljive) ili je već započeto liječenje. Neki izljevi u sistemskom lupusu eritematozusu i kolagenozama budu dvojbeno upalni, s brojem leukocita od 500-2000/mcL. Neinfektivni izljevi imaju tek izuzetno do 100.000 L/mcL.
|
|
Makroskopski pregled
|
|
Izgled
|
Bistar
|
Krvav
|
Zamućen ili purulentan
|
Žut, zamućen
|
Bistar, boje slame
|
|
Rutinske laboratorijske pretrage
|
|
Kultura
|
Negativna
|
Negativna
|
Često pozitivna
|
Negativna
|
Negativna
|
|
Polimorfonuklearni leukociti %*
|
< 25
|
—
|
Obično >85
|
> 50
|
< 25
|
|
Broj bijelih krvnih stanica
|
<200/mcL
|
Ovisi o primjesi krvi
|
5,000–>100,000/mcL
|
1,000–50,000/mcL
|
200–1000/mcL
|
U laboratorijske pretrage zglobne tekućine spadaju broj stanica, diferenciranje leukocita, razmaz po Gramu i kultura (ako se sumnja na infekciju) te traženje stanica i kristala u razmazu ili nativnoj kapi. Priroda analize ovisi dakako o razini kliničke sumnje.
Diferencijalna dijagnoza s obzirom na vrstu izljeva *†
Mikroskopski pregled sinovijalne tekućine na kristale (potrebno je svega par kapi) u polariziranom svjetlu ključan je za definitivnu dijagnozu gihta, bolesti odlaganja kristala kalcijeva pirofosfata i drugih kristalnih artropatija. Polarizator iznad izvora svjetla i drugi polarizator između stakalca s uzorkom i okulara, otkrivaju sjajne, dvolomne kristale. Kompenzirano polarizirano svjetlo dobiva se pomoću crvenog filtra, koji se nalazi u većini komercijalno dostupnih mikroskopskih kompleta koji se mogu prilagoditi standardnom svjetlosnom mikroskopu.
Kristali se najčešće vide kod gihta (mononatrij urat, negativni dvolomni igličasti kristali) i bolesti odlaganja kristala kalcijeva pirofosfata (kalcij pirofosfat, romboidni ili štapićasti kristali). Ukoliko se nađu atipični kristali, potrebno je razmotriti neke rjeđe oblike (kolesterol, tekući lipidni kristali, oksalat, krioglobulini) ili artefakte (npr. kristali depo-kortikosteroida).
I drugi nalazi pretrage sinovijalne tekućine mogu ukazati na određenu dijagnozu, uključujući sljedeće:
-
Specifični mikroorganizmi (bojenjem po Gramu ili na acidorezistentne bakterije)
-
Grudice masti ili koštane srži (fraktura kosti)
-
Fragmenti amiloida (uočljivi nakon bojanja Kongo crvenilom)
-
Srpaste crvene krvne stanice (kod anemije srpastih stanica)