Neke reumatske bolesti primarno zahvaćaju zglobove i uzrokuju artritis. Druge u prvom redu oštećuju kosti (npr. prijelomi, Pagetova bolest, tumori), mišiće i druga izvanzglobna tkiva (npr. fibromialgija, miozitis) ili periartikularna meka tkiva (npr. burzitis, tendinitis, uganuća). Uzroci artritisa su mnogobrojni, uključujući infekcije, autoimune bolesti, upalu uzrokovanu kristalima i minimalnu upalu hrskavice i kostiju (npr. osteoartritis). Artritis može zahvatiti jedan (monoartritis) ili više zglobova (poliartritis), simetrično ili asimetrično, s ili bez zahvaćanja kralježnice.
Anamneza
Kod zglobnih tegoba potrebno je provjeriti sistemske i izvanzglobne simptome. Naime, artropatije zna pratiti niz simptoma, poput vrućice, zimice, klonulosti, mršavljenja, Raynaudova fenomena, mukokutanih znakova (npr. osip, očni nadražaj ili bol, fotosenzitivnost) te probavnih i kardiopulmonalnih tegoba.
Bol je najčešći simptom artropatije (vidi Bol u i oko zglobova). Anamneza se treba usmjeriti na karakter, lokalizaciju, težinu, čimbenike koji pogoršavaju ili ublažuju bol i njeno trajanje. Liječnik treba utvrditi je li bol intenzivnija pri prvim pokretima ili nakon duže aktivnosti, te javlja li se odmah po buđenju ili se razvija tijekom dana. Bolje se lokalizira ona bol čije je ishodište u perifernim strukturama od one koja potječe iz dubljih struktura. Bol porijekla iz malih, distalnih zglobova bole se lokalizira nego ona iz velikih, proksimalnih zglobova. Artralgija se može očitovati i od strane izvanzglobnih tkiva ili se širiti iz drugih zglobova. Artritis obično izaziva osjećaj duboke boli, dok je kod neuropatija ona češće površna i žareća.
Ukočenost obično označava poteškoće u kretnjama zglobova ali može za pacijenta značiti i slabost, umor ili fiksirano ograničenje kretnji. Liječnik mora razlučiti nemogućnost kretnji u nekom zglobu od ograničenih pokreta zbog bolova. Karakteristike ukočenosti mogu ponuditi uzrok, kao što je u nastavku:
-
Nelagoda koja se javlja pri pokušaju da se pokrene zglob nakon razdoblja mirovanja događa se u reumatskoj bolesti.
-
Ukočenost je teža i dugotrajnija s povećanjem težine upale zglobova.
-
Kazališni znak (kratkotrajna ukočenost koljena ili kuka po ustajanju, koja zahtijeva lagani hod nakon nekoliko sati sjedenja) čest je kod osteoartritisa.
-
Jutarnja ukočenost perifernih zglobova koja traje > 1 h može biti važan rani simptom upale zgloba, kao što su RA, psorijatični artritis ili kronični virusni artritis (vidi tablicu).
-
Jutarnja ukočenost u donjem dijelu leđa koja traje > 1 h može biti simptom spondilitisa.
Umor predstavlja želju za odmorom zbog iscrpljenosti te može biti znak sustavnog upalnog poremećaja. Razlikuje se od slabosti, nepokretnosti ili susprezanja kretnji koje izazivaju bol. Liječnici bi trebali nastojati razlikovati umor od pospanosti.
Nestabilnost ili izbočenje zgloba upućuje na slabost ligamenata i drugih struktura koje ga učvršćuju, što se provjerava testovima opterećenja. Nestabilnost se većinom javlja u koljenu i obično je posljedica promjena unutar zgloba.
Razlikovanje upalnih i neupalnih bolesti zglobova
|
Značajka
|
Upalna
|
Neupalna
|
|
Sustavni simptomi
|
Istaknuti, uključujući umor
|
Rijetko
|
|
Početak
|
Podmukao u RA
Nagao u gihtu ili infekciji
|
Postepen
1 zglob ili nekoliko zglobova
|
|
Jutarnja ukočenost
|
> 1 h
|
< 30 min
|
|
Najteže doba dana
|
Jutro
|
Kako dan napreduje
|
|
Utjecaj fizičke aktivnosti na simptome (bol u zglobovima i ukočenost)
|
Poboljšanje s aktivnošću
Pogoršanje nakon odmora
|
Pogoršanje s aktivnošću
Poboljšanje nakon odmora
|
Fizikalni pregled
Svaki zahvaćeni zglob treba pregledati, palpirati i odrediti opseg kretnji. U poliartikularnim bolestima neki izvanzglobni znakovi (npr. vrućica, mršavljenje, osip) mogu ukazivati na sustavno zbivanje.
Bilježi se položaj zgloba u mirovanju, kao i eventualna oteklina, deformitet, eritem te druge kožne promjene, poput ogrebotina ili uboda. Bolesni zglob uspoređuje se sa zdravim na suprotnoj strani ili sa zglobom ispitivača.
Palpacija se provodi obzirno ispitujući bolnost, crvenilo i oteklinu. Posebno je važno utvrditi je li bolnost paralelna sa zglobnom linijom ili se proteže na hvatišta tetiva, odnosno na burze. Treba tražiti i mekane rezistencije, izbočine te ispunjavanje normalnih udubina zglobnim izljevom ili proliferacijom sinovije. Palpacijom otečenih zglobova može se razlučiti izljev od zadebljanja sinovije ili kosti. Manji zglobovi (npr. akromioklavikularni, tibiofibularni, radioulnarni, sternoklavikularni) mogu biti izvor bolova koji su se najprije pripisivali susjednim, većim zglobovima. Provjeravaju se i zadebljanja kostiju, često uzrokovana osteofitima.
Na prvom mjestu procjenjuje se opseg aktivnih kretnji (maksimalni raspon kretnji zgloba); ograničenja mogu biti posljedica mišićne slabosti, boli, ukočenosti ili mehaničkih abnormalnosti. Nakon toga se procjenjuje opseg pasivnih kretnji (maksimalni raspon kretnji zgloba koje može postići liječnik); pasivno ograničenje obično ukazuje na mehaničke abnormalnosti (npr. ožiljak, oteklina, deformitet), a rjeđe na slabost ili bol. Aktivni i pasivni pokreti upaljenog zgloba (npr. zbog infekcije ili gihta) mogu biti vrlo bolni.
Nepojavljivanje boli s kretanjem ili palpacijom zgloba ukazuje na mogućnost prenesene boli.
Potrebno je obratiti pažnju na način kako su zglobovi zahvaćeni. Simetrična zahvaćenost više zglobova uobičajena je u sistemskim bolestima (npr. RA), dok su monoartritis (zahvaćen jedan zglob) ili asimetrični oligoartritis (zahvaćena ≤ 4 zgloba) češći kod osteoartritisa i psorijatičnog artritisa. Mali periferni zglobovi najčešće su zahvaćeni u RA, a veći zglobovi i kralježnica u spondiloartropatijama. Međutim, čitavi obrazac zahvaćenosti zglobova ne mora se pojaviti u ranom stadiju bolesti.
Ponekad se može izazvati krepitacija, čujno ili opipljivo škripanje pri pokretu uslijed oštećenih zglobnih struktura. Ova promjena je posljedica hrapavosti zglobne hrskavice ili tetiva, a pokreti koji uzrokuju krepitacije upućuju na odgovorne strukture.
Nadalje, potrebno je ispitati specifičnosti za svaki zglob posebno. Pojedinosti fizikalnog pregleda i postupci artrocenteze razmatraju se za svaki zglob zasebno:
Pretrage
Laboratorijske analize i slikovni prikazi obično pružaju manje informacija nego li dobra anamneza i fizikalni pregled. Premda su neke pretrage itekako opravdane za određene bolesnike, široka obrada je najčešće neopravdana. Testiranje uključuje:
Pretrage krvi
Pretrage krvi trebaju biti odabrane na temelju anamneze i fizikalnog nalaza. Neke analize, iako nespecifične, potkrepljuju sumnju u neke sustavne reumatske bolesti, kao npr.:
-
Antinuklearna protutijela (ANA) i anti-dsDNA protutijela u SLE
-
Reumatoidni faktor i anticitrulinska protutijela (anti-CCP) u RA
-
HLA-B27 u spondiloartropatijama (npr. sa simptomima upalne križobolje i urednim RTG nalazom, ili uveitisom i perifernim artritisom nejasnog uzroka)
-
Antineutrofilna citoplazmatska protutijela (ANCA) u određenim vaskulitisima (ponekad korisno kada se sumnja na sistemsku zahvaćenost)
Pretrage poput broja leukocita, SE ili CRP-a potkrepljuju vjerojatnost upalne prirode artritisa, ali nisu specifične niti osjetljive. Primjerice, ubrzana SE ili povišen CRP mogu biti posljedica upale zglobova, ali i niza izvanzglobnih upalnih promjena (npr. infekcija, maligna bolest). Osim toga, ovi nalazi nisu patološki u svim upalnim bolestima.
Slikovni prikazi
Ove pretrage su često nepotrebne. Obični radiogram većinom otkriva samo koštane promjene, dok se niz zglobnih promjena koje ne oštećuju kost ne prikažu. Međutim, pomažu u početnoj procjeni lokaliziranih, nejasnih ili teških zglobnih tegoba, naročito ako se odnose na kralježnicu; mogu se otkriti primarne ili metastatske neoplazme, osteomijelitis, koštani infarkti, periartikularni kalcifikati (npr. kalcificirajući tendinitis) ili druge promjene dubokih struktura koje promaknu pri fizikalnom pregledu. Pri sumnji na RA, giht ili osteoartritis mogu se vidjeti erozije, ciste i suženja zglobnih pukotina s osteofitima. Kod bolesti odlaganja kristala kalcijeva pirofosfata (pseudogiht), depoziti kalcij pirofosfata mogu se dokazati u zglobnoj hrskavici.
Za mišićno-koštani prikaz, obični radiogram uglavnom je manje osjetljiv u odnosu na MR, CT ili ultrazvuk, posebno tijekom ranog stadija bolesti. Pri sumnji na prijelom koji se ne vidi na standardnom radiogramu, najpouzdanija je MR pretraga, osobito u slučaju kuka ili zdjelice, kao i za promjene mekih tkiva i promjene unutar koljena. Ukoliko je MR nedostupan ili kontraindiciran, koristi se CT. Ponekad se koriste i ultrazvuk, artrografija i scintigram kosti, a također i biopsija kosti, sinovije i drugih tkiva.
Artrocenteza
Artrocenteza je metoda gdje se vrši punkcija zgloba s ciljem evakuiranja tekućine. Ako se artrocenteza u slučaju izljeva pravilno izvede, obično se dobije tekući sadržaj. Pretraga sinovijalne tekućine je najsigurniji način za otkrivanje infekcije, artritisa izazvanog kristalima te utvrđivanje ostalih uzroka zglobnih izljeva. Ovaj postupak indiciran je u svih bolesnika s bolnim monoartikularnim i poliartikularnim izljevima nejasne etiologije.
Artrocenteza se vrši u strogo sterilnim uvjetima, stoga infekcija ili bilo kakav osip na mjestu uboda predstavljaju kontraindikaciju. Pripreme za pohranu dobivenog uzorka treba izvršiti prije zahvata. Često se daje lokalna anestezija lidokainom ili/i sprejom difluoroetana. Zglobovi se uglavnom punktiraju s ekstenzorne strane, kako bi se izbjegli živci, arterije i vene, koji su mahom s fleksorne strane. Za većinu zglobova rabi se igla promjera 0,9 mm (20 G), dok se za manje zglobove gornjih i donjih ekstremiteta koriste igle promjera 0,6 mm (22 G). Cilj je evakuirati najveću moguću količinu izljeva, a pokazalo se da ultrazvukom vođena artrocenteza povećava dobivenu količinu sadržaja. Koriste se specifične anatomske oznake (npr. vidi: Artrocenteza ramena., vidi: Artrocenteza lakta., and vidi: Artrocenteza koljena.).
Pretraga sinovijalne tekućine
Odmah po učinjenom postupku mogu se ocijeniti makroskopske osobine izljeva, kao što su boja, zamućenje i viskoznost.
Po fizikalnim osobinama izljev se orijentacijski može razlučiti u neupalni, upalni ili infektivni (vidi tablicu), a također može biti i hemoragičan. Svaki tip izljeva ukazuje na stanovitu artropatiju (vidi tablicu). Tzv. neupalni izljevi obično imaju i naznačenu upalnu komponentu, ali ukazuju na stanja poput osteoartritisa, gdje je upala manje izražena.
Podjela sinovijalnih izljeva
|
Pregled
|
Normalan
|
Hemoragični
|
Infektivni
|
Upalni
|
Neupalni
|
|
*Broj leukocita i % granulocita u infektivnom artritisu je niži ako su uzročnici manje virulentni (npr. gonokoki, borelija, mikobakterije, gljive) ili je već započeto liječenje. Neki izljevi u SLE i kolagenozama budu dvojbeno upalni, s brojem leukocita od 500-2000/μL. Neinfektivni izljevi imaju tek izuzetno do 100.000 L/μL.
|
|
Makroskopski pregled
|
|
Izgled
|
Bistar
|
Krvav
|
Zamućen ili purulentan
|
Žut, zamućen
|
Bistar, boje slame
|
|
Rutinske laboratorijske pretrage
|
|
Kultura
|
Negativna
|
Negativna
|
Često pozitivna
|
Negativna
|
Negativna
|
|
Granulociti %*
|
< 25
|
—
|
Obično >85
|
> 50
|
< 25
|
|
Leukociti*
|
<200/μL
|
Ovisi o primjesi krvi
|
5,000–>100,000/μL
|
1,000–50,000/μL
|
200–1000/μL
|
U laboratorijske pretrage zglobne tekućine spadaju broj stanica, diferenciranje leukocita, razmaz po Gramu i kultura (ako se sumnja na infekciju) te traženje stanica i kristala u razmazu ili nativnoj kapi. Priroda analize ovisi dakako o razini kliničke sumnje.
Diferencijalna dijagnoza s obzirom na vrstu izljeva *†
Mikroskopski pregled sinovijalne tekućine na kristale (potrebno je svega par kapi) u polariziranom svjetlu ključan je za definitivnu dijagnozu gihta, bolesti odlaganja kristala kalcijeva pirofosfata i drugih kristalnih artropatija. Polarizator iznad izvora svjetla i drugi polarizator između stakalca s uzorkom i okulara, otkrivaju sjajne, dvolomne kristale. Kompenzirano polarizirano svjetlo dobiva se pomoću crvenog filtra, koji se nalazi u većini komercijalnih mikroskopa. Učinak kompenziranog svjetla može se postići i lijepljenjem dviju traka prozirnog selotejpa na predmetno stakalce, koje se uvodi iznad donjeg polarizatora. Tako dobivene rezultate treba usporediti s nalazom komercijalnog polarizacijskog mikroskopa.
Kristali se najčešće vide kod gihta (mononatrij urat, negativni dvolomni igličasti kristali) i bolesti odlaganja kristala kalcijeva pirofosfata (kalcij pirofosfat, romboidni ili štapićasti kristali). Ukoliko se nađu atipični kristali, potrebno je razmotriti neke rjeđe oblike (kolesterol, tekući lipidni kristali, oksalat, krioglobulini) ili artefakte (npr. kristali depo-kortikosteroida).
I drugi nalazi pretrage sinovijalne tekućine mogu ukazati na određenu dijagnozu, uključujući sljedeće:
-
Specifični mikroorganizmi (bojenjem po Gramu ili na acidorezistentne bakterije)
-
Grudice masti ili koštane srži (fraktura kosti)
-
Reiterove stanice (monociti koji su fagocitirali polimorfonukleare), obično u reaktivnom artritisu
-
Fragmenti amiloida (uočljivi nakon bojanja Kongo crvenilom)
-
Srpasti eritrociti (kod anemije srpastih stanica)