Sifilis je uzrokovan spirohetom Treponema pallidum, a karakteriziraju ga 3 uzastopna klinička, simptomatska stadija odvojene razdobljima asimptomatske latentne infekcije. Uobičajeni simptomi su vrijedovi spolovila, promjene na koži, meningitis, zahvaćanje aorte i neurološki sindromi. Dijagnoza se postavlja serološkim pretragama i dodatnim ispitivanjima odabranim na osnovi stadija bolesti. Penicilin je lijek izbora.
(Vidi također Pregled spolno prenosivih bolesti i Kongenitalni sifilis.)
Sifilis uzrokuje Treponema pallidum, spiroheta koja ne može dugo preživjeti izvan ljudskog tijela. T. pallidum ulazi u tijelo kroz sluznice ili kožu, u roku od nekoliko sati dospijeva do regionalnih limfnih čvorova i brzo se širi po čitavom tijelu.
Sifilis se odvija u 3 stadija (vidi tablicu):
-
Primarni
-
Sekundarni
-
Tercijarni
Između faza postoje duga razdoblja latencije. Zaražene osobe su zarazne tijekom prva 2 stadija.
Klasifikacija sifilisa
Stadij
|
Opis
|
Simptomi i znakovi
|
*Također može postojati u trajno latentnom ili asimptomatskom stanju.
|
Stečena
|
Primarni
|
Zarazan
|
Čankir (mala, obično bezbolna ranica na koži), regionalna limfadenopatija
|
Sekundarni
|
Zarazan
Javlja se nekoliko tjedana ili mjeseci nakon primarnog stadija
|
Osipi (koji se mogu zamijeniti s onima uzrokovanim brojnim drugim poremećajima), rane na sluznicama, gubitak kose, vrućica, mnogi drugi simptomi
|
Latentan
|
Asimptomatski; najčešće nije zarazan
Može trajati unedogled, ili ga može slijediti kasni stadij bolesti
|
Rani latentni sifilis (trajanje infekcije <1 god. ), ponekad s recidivima zaraznih lezija
Kasni latentni sifilis (infekcija koja traje >2 god.), rijetki recidivi zaraznih lezija; pozitivna serologija
|
Kasni ili tercijarni
|
Simptomatski; nije zarazan
|
Klinički se dijeli u benigni tercijarni sifilis, kardiovaskularni sifilis i neurosifilis (asimptomatski neurosifilis, meningovaskularni neurosifilis, parenhimatozni neurosifilis, tabes dorsalis)
|
Prirođeni
|
Rani
|
Simptomatski
Javlja do dobi do 2 god
|
Očigledna bolest
|
Kasni
|
Simptomatski
Javlja kasnije u životu
|
Hutchinsonovi zubi, abnormalnosti očiju ili kostiju
|
Infekcija se obično prenosi spolnim kontaktom (uključujući genitalni, orogenitalni i anogenitalni), ali se može prenijeti i nespolnim kožnim kontaktom ili transplacentarno.. Rizik od zaraze prilikom jednog spolnog odnosa s osobom oboljelom od primarnog sifilisa iznosi 30%. Prethodne infekcije ne pružaju imunost protiv reinfekcije.
Simptomi i znakovi
Sifilis se može dijagnosticirati tijekom bilo kojeg stadija, a može zahvatiti pojedinačni organ ili više njih, oponašajući mnoge druge bolesti. Tijek sifilisa može biti ubrzan koinfekcijom s HIV-om; u tim slučajevima su zahvaćanje oka, meningitis i druge neurološke komplikacije puno češće i teže.
Slike primarnog sifilisa
Primarni sifilis
Nakon razdoblja inkubacije od 3–4 tj. (raspon od 1–13 tj.), na mjestu ulaska se razvija primarna lezija (tvrdi čankir, ulcus durum, op.prev.). Od početne crvene papule brzo se stvara čankir, obično bezbolni ulkus sa čvrstim dnom; kada se protrlja, secernira bistru tekućinu koja sadrži brojne spirohete. Regionalni limfni čvorovi mogu biti uvećani, čvrsti, bezbolni na palpaciju.
Čankir se može pojaviti bilo gdje, ali je najčešći na sljedećim lokalizacijama:
Penis, anus i rektum kod muškaraca
Vulva, cerviks, rektum, i perineum kod žena
Usne ili usta u oba spola
Oko polovica zaraženih žena i trećina zaraženih muškaraca nisu svjesni čankira jer uzrokuje ne uzrokuje izražene tegobe Čankiri u rektumu ili u ustima, koji obično nastaju kod muškaraca, često prođu nezapaženi.
Čankir najčešće zacijeli za 3 do 12 tjedana. Nakon toga su bolesnici naizgled potpuno zdravi.
Sekundarni sifilis
Spirohete se šire krvlju, stvarajući rasprostranjene mukokutane lezije, uvećane limfne čvorove i, rjeđe, simptome u drugim organima. Simptomi obično počinju od 6 do 12 tjedana nakon pojave čankira; kod oko 25% pacijenata je i dalje prisutan čankir. Vrućica, gubitak apetita, mučninu i umor su učestali. Mogu se javiti i glavobolja (zbog meningitisa), gubitak sluha (zbog otitisa), problemi s ravnotežom (zbog labirintitisa), smetnje vida (zbog retinitisa ili uveitisa) te bolovi u kostima (zbog periostitisa).
Oko 80% pacijenata ima mukokutane lezije; javljaju se vrlo različiti oblici osipa i kožnih promjena i može biti zahvaćen bilo koji površinski dio tijela. Kod neliječenih bolesnika promjene mogu nestati za nekoliko dana do tjedana, trajati mjesecima ili se vratiti nakon zacjeljenja, ali konačno sve zacjeljuju, najčešće bez ožiljaka.
Sifilitički dermatitis je obično simetričan i izraženiji na dlanovima i tabanima. Pojedinačne lezije su okrugle, često deskvamiraju i mogu konfluirati u veće areale oštećenja, ali uglavnom ne svrbe ili bole. Nakon razrješenja lezija, zahvaćeni dijelovi kože i sluznica mogu biti tamniji ili svjetliji nego što je normalno. Kod zahvaćanja vlasišta često nastaje alopecia areata.
Conydlomata lata su hipertrofične, pljosnate, blijedoružičaste ili sive papule na mukokutanim granicama i na vlažnim područjima kože (npr. perianalno područje, ispod dojki); ove su lezije izrazito zarazne. Lezije usta, grla, grkljana, penisa, vulve ili rektuma su obično kružnog oblika, iznad razine kože, često bijele do sive boje s crvenim rubom.
Sekundarni sifilis može zahvaćati brojne druge organe:
Oko polovice bolesnika ima limfadenopatiju, najčešće generaliziranu, s bezbolnim, čvrstim, neuočljivim čvorićima, a često i hepatosplenomegaliju.
Oko 10% bolesnika ima promjene na ostalim organima kao što su oči (uveitis), kosti (periostitis), zglobovi, moždane ovojnice, bubrezi (glomerulitis), jetra (hepatitis) ili slezena.
Oko 10–30% bolesnika ima blagu pleocitozu likvora, no <1% ima simptome meningitisa u koje se ubraja glavobolja, ukočenost vrata, ispadi moždanih živaca, gluhoća i upale oka (npr. optički neuritis, retinitis).
Akutni ili subakutni meningitis je češći kod pacijenata s HIV infekcijom i može se manifestirati meningitičkim simptomima ili moždanim udarom zbog intrakranijskog vaskulitisa.
Slike sekundarnog sifilisa:
Razdoblje latencije
Latentni sifilis dijeli se na rani (<1 god. nakon infekcije) i kasni (≥ 1 god. nakon infekcije).
Simptomi i znakovi su odsutni, ali i dalje su prisutna protutijela koja se dokazuju serološkim testovima na sifilis (STS). Budući da su simptomi primarnog i sekundarnog sifilisa često neznatni ili se previde, bolesnicima se dijagnoza redovito postavlja u latentnom stadiju putem rutinskih testiranja na sifilis.
Sifilis može trajno ostati latentan, ali u ranom stadiju ponovno može doći do relapsa zaraznih kožnih ili sluzničkih lezija.
Bolesnici često primaju antibiotike zbog drugih bolesti, a time se može izliječiti i latentni sifilis, čime bi se mogla objasniti rijetka pojava kasnog stadija sifilisa u razvijenim zemljama.
Kasni ili tercijarni sifilis:
U otprilike jedne trećine neliječenih osoba razvija se kasni sifilis, premda tek više godina ili čak desetljeća nakon prvotne infekcije. Oblici bolesti mogu se klinički podijeliti na
Benigni tercijarni gumatozni sifilis obično se razvija u prvih 3–10 god. nakon infekcije, a može zahvatiti kožu, kosti i unutarnje organe. Gume su meke, destruktivne upalne mase koje su najčešće lokalizirane, ali mogu difuzno infiltrirati organ ili tkivo; rastu i cijele sporo te ostavljaju ožiljke.
Benigni tercijarni sifilis kostiju dovodi ili do upale ili do destruktivnih lezija koje uzrokuju duboku, svrdlajuću bol koja se karakteristično pogoršava noću.
Kardiovaskularni sifilis obično se manifestira 10 do 25 god nakon inicijalne infekcije kao jedno od sljedećeg:
Aneurizmatsko proširenje uzlazne aorte
Insuficijencija aortalnog zaliska
Suženje koronarnih arterija
Pulzacije dilatirane aorte mogu izazivati simptome kompresijom ili erodiranjem priležećih struktura u prsištu. Simptomi uključuju kašalj poput laveža ili otežano disanje zbog pritiska na dušnik, promuklost zbog paralize glasnica uslijed kompresije lijevog povratnog laringealnog živca te bolne erozije sternuma, rebara ili kralješaka.
Neurosifilis ima nekoliko oblika:
Asimptomatski neurosifilis
Meningovaskularni neurosifilis
Parenhimatozni neurosifilis
Tabes dorsalis
Asimptomatski neurosifilis predstavlja blagi meningitis u oko 15% bolesnika kojima je inicijalno postavljena dijagnoza latentnog sifilisa, 25 do 40% bolesnika sa sekundarnim sifilisom, 12% onih s kardiovaskularnim sifilisom i 5% onih s benignim tercijarnim sifilisom. Bez liječenja se razvija u simptomatski neurosifilis u 5% slučajeva. Ako pretraga likvora ispit ne pokazuje znakove meningitisa 2 god. nakon inicijalne infekcije, malo je vjerojatno da će se razviti neurosifilis.
Meningovaskularni neurosifilis posljedica je upale velikih do srednje velikih arterija mozga ili kralješnične moždine; simptomi se najčešće javljaju 5 do 10 god. nakon inicijalne infekcije, a raspona su od odsutnosti simptoma do moždanog udara. Inicijalni simptomi mogu obuhvaćati glavobolju, ukočen vrat, omaglice, neobično ponašanje, narušenu koncentraciju, gubitak pamćenja, iscrpljenost, nesanicu ili zamagljen vid. Zahvaćanje kralježnične moždine može izazvati slabost i atrofiju mišića ramenog obruča i ruku, sporo progresivnu slabost nogu s inkontinencijom mokraće i/ili stolice te, u rijetkim slučajevima, iznenadnu paralizu nogu uslijed tromboze spinalnih arterija.
Parenhimatozni neurosifilis (paresis generalisata ili dementia paralytica) nastaje oštećenjem kortikalnog parenhima uslijed kroničnog meningoencefalitisa. Najčešće se razvija 15–20 god. nakon prvotne infekcije i obično ne zahvaća bolesnike prije 40–ih ili 50–ih godina života. Izaziva progresivne promjene ponašanja te može oponašati mentalnu bolest ili demenciju. Česti su razdražljivost, teškoće pri koncentriranju, pogoršanje pamćenja, loše prosuđivanje, glavobolja, nesanica, umor i letargija; a moguće su konvulzije, afazija i prolazna hemipareza. Smanjuje se sposobnost održavanja osobne higijene i uređivanja. Bolesnici mogu postati emocionalno nestabilni i depresivni te imati deluzije veličine uz nedostatak uvida; može se javiti sindrom propadanja. Može se razviti podrhtavanje usta, jezika, ispruženih ruku i cijelog tijela; ostali mogući znakovi su abnormalnosti zjenica, dizartrija, hiperrefleksija te, u nekih bolesnika, ekstenzorni plantarni odgovor. Rukopis je najčešće drhtav i nečitak.
Tabes dorsalis (lokomotorna ataksija) je spora, progresivna degeneracija stražnjih rogova i korjenova živaca. Najčešće se razvija 20–30 god. nakon prvotne infekcije; mehanizam razvoja nije poznat. Najraniji i najkarakterističniji simptom je obično jaka, probadajuća (sijevajuća) bol u leđima i nogama koja se ponavlja u nepravilnim razmacima. Ataksija hoda, hiperestezije i parestezije mogu izazvati osjećaj hodanja po pjenastoj gumi. Gubitak osjeta u mokraćnom mjehuru dovodi do retencije mokraće, inkontinencije i učestalih infekcija mokraćnog trakta. Česta je i erektilna disfunkcija.
Većina bolesnika s tabes dorsalisom je mršava, ima karakteristično tužan izraz lica i Argyll Robertsonove zjenice (zjenice koje akomodiraju, ali ne reagiraju na svjetlost). Može doći do atrofije vidnog živca. Pregled nogu otkriva hipotoniju, hiporefleksiju, poremećen osjet za vibracije i položaj zglobova, ataksiju prilikom pokusa peta–stopalo, nedostatak dubokog osjeta boli i Rombergov znak. Tabes dorsalis je čak i uz liječenje najčešće tvrdokoran.
Visceralne krize (epizodna bol) su inačica tabes dorsalis; predstavljaju napadaje boli koji zahvaćaju razne organe, najčešće želudac (pri čemu uzrokuju povraćanje), ali mogući su i u rektumu, mokraćnom mjehuru ili grkljanu.
Ostale promjene:
Očne i otičke manifestacije sifilisa mogu se javiti u bilo kojoj fazi bolesti.
Očni sindromi mogu zahvatiti gotovo bilo koji dio oka; tu spadaju intersticijski keratitis, uveitis (prednji, srednji i stražnji), korioretinitis, retinitis, vaskulitis mrežnice te neuropatije kranijalnih živaca i optičke neuropatije. Slučajevi očnog sifilisa zabilježeni su kod HIV-pozitivnih muškaraca koji imaju spolne odnose s muškarcima. Nekoliko je slučajeva dovelo do značajnog morbiditeta, uključujući sljepoću. Pacijenti s očnim sifilisom su u opasnosti od neurosifilisa.
Otosifilis može zahvaćati na pužnicu (što uzrokuje gubitak sluha i tinitus) ili vestibularni sustav (što uzrokuje vrtoglavice i nistagmus).
Uslijed hipoestezije kože i periartikularnih tkiva u kasnijim se stadijima mogu razviti trofičke promjene kože. Na tabanima se mogu razviti trofički vrijedovi koji prodiru jako duboko, čak do kosti.
Klasična manifestacija neuropatije u sifilisu je neurogena (Charcotova) artropatija, bezbolna degeneracija zglobova sa zadebljanjem kosti i poremećenim opsegom pokreta.
Dijagnoza
Reaginski serološki testovi (Rapid Plasma Reagin [RPR] ili Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]) za probir krvi i dijagnosticiranje CNS infekcije
Treponemski serološki testovi (fluorescentna apsorpcija protutijela na treponemu ili mikrohemaglutinacijska pretraga na protutijela protiv T. pallidum)
(Vidi također US Preventive Services Task Force sažetak preporuka u vezi probira za sifilisscreening for syphilis infection)
Na sifilis se posumnja u bolesnika s tipičnim mukokutanim promjenama ili neobjašnjivim neurološkim poremećajima, osobito u područjima gdje je prevalencija bolesti velika. U tim područjima, sifilis dolazi u obzir i u bolesnika s nizom neobjašnjivih nalaza. Budući da ima vrlo raznolike kliničke manifestacije, a uznapredovali stadiji su danas u većini razvijenih zemalja relativno rijetki, sifilis se može i ne prepoznati. Bolesnici s HIV–om i sifilisom mogu imati atipičnu ili ubrzanu bolest.
Dijagnostičke pretrage ovise o tome na koji se stadij sifilisa sumnja. Neurološku infekciju najbolje je detektirati i pratiti kvantitativnim reaginskim testovima likvora. Slučajeve sifilisa treba prijaviti javnozdravstvenoj službi.
Dijagnostičke pretrage na sifilis
U pretrage spadaju serološki testovi na sifilis (STS), koji se dijele na
Testove probira (reaginski ili netreponemski) ispitivanja
Potvrdne (treponemske) testove
Mikroskopija u tamnom polju
T. pallidum ne može se uzgajati u laboratorijskim uvjetima. Tradicionalno bi se reaginski testovi učinili prvi, a pozitivan rezultat potvrdio bi se treponemskim testom. Neki su laboratoriji sada preokrenuli taj slijed; prvo se rade noviji, jeftiniji treponemski testovi, a pozitivan rezultat se potvrdi netreponemskim testom.
Pri reaginskim testovima se rabe lipidni antigeni (kardiolipin, odnosno lipidi goveđeg srca) kako bi se otkrili reagini (ljudska protutijela koja se vežu na lipide). Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) i brzi plazma reaginski (engl. rapid plasma reagin = RPR) testovi su osjetljivi, jednostavni i jeftini reaginski testovi koji se rabe za probir, ali nisu posve specifični za sifilis. Rezultati se mogu prikazati kvalitativno (npr. reaktivan, slabo reaktivan, granično reaktivan, nereaktivan) i kvantitativno u obliku titra (npr. pozitivan pri razrjeđenju 1:16).
Osim infekcija treponemama mnoge bolesti (npr. SLE, sindromi antifosfolipidnih protutijela) mogu izazvati pozitivni reaginski test (biološki lažno pozitivan). Reaginski testovi na likvoru su razumno osjetljivi kod rane bolesti, ali u kasnom neurosifilisu nisu. Reaginski testovi se na likvoru mogu upotrijebiti za postavljanje dijagnoze neurosifilisa ili za praćenje odgovora na liječenje mjerenjem titrova.
Treponemski testovi otkrivaju antitreponemska protutijela kvalitativno i vrlo su specifični za sifilis. Tu spada sljedeće:
Fluorescentna apsorpcija protutijela na treponemu (FTA-ABS)
Mikrohoemaglutinacijski test na test na protutijela za T. pallidum (MHA-TP)
T. pallidum hemaglutinacijski esej (TPHA).
T. pallidum enzimski imunoesej (TP-EIA)
Kemoluminesencijski imunoesej (CLIA)
Ako se ne potvrdi infekcija treponemom nakon pozitivnog reaginskog testa, rezultat se smatra biološki lažno pozitivnim. Premda je primjena treponemskih testova na likvor kontroverzna, neki stručnjaci smatraju da je FTA–ABS test osjetljiv.
Ni reaginske niti treponemske pretrage ne postaju pozitivne sve dok od prvotne infekcije ne prođe 3–6 tj. Prema tome, negativni rezultat je čest u ranom primarnom sifilisu, a ne isključuje sifilis sve dok ne prođe barem 6 tjedana. Nakon uspješnog liječenja reaginski se titrovi smanjuju, postajući negativni nakon 1 god. kod primarnog, a nakon 2 god. kod sekundarnog sifilisa. Treponemske pretrage, usprkos uspješnom liječenju obično ostaju pozitivne nekoliko desetljeća i stoga se ne mogu koristiti za procjenu učinka liječenja.
Izbor pretrage i tumačenje rezultata pretraga ovisi o raznim čimbenicima, uključujući prethodno bolovanje od sifilisa, vjerojatnost izloženosti sifilisu i rezultate ispitivanja.
Ako su bolesnici ranije imali sifilis, rade se reaginski testovi. Četverostruki porast titra govori u prilog novoj infekciji ili neuspješnom liječenju.
Ako bolesnici nisu ranije imali sifilis rade se treponemski i reaginski testovi. Rezultati ispitivanja određuju daljnje korake:
Pozitivan rezultat oba testa: Upućuje na novu infekciju.
Pozitivan rezultat treponsmskog testa, ali negativan rezultat reaginskog testa: Učini se drugi treponemski test se kako bi se potvrdio pozitivan nalaz. Ako su reaginski testovi u više navrata negativni nije indicirano liječenje.
Pozitivan rezultat treponemskog testa, negativan rezultat reaginskog testa, ali u anamnezi prisutno nedavno izlaganje: Reaginski test se ponavlja 2-4 tjedna nakon izlaganja kako bi se pouzdano otkrila nova infekcija.
Mikroskopijom u tamnom polju se zrake svjetlosti usmjeravaju koso kroz preparat eksudata iz čankira ili aspirata limfnog čvora kako bi se vizualizirale spirohete. Premda je često nedostupna, mikroskopija u tamnom polju je najosjetljivija i najspecifičnija pretraga na rani primarni sifilis. Spirohete se na tamnoj podlozi prikazuju kao svijetle, pokretne uske zavojnice široke ~0,25 μm, a duge od 5–20 μm. Morfološki ih se mora razlikovati od nepatogenih spiroheta koje mogu biti dio normalne flore, osobito u usnoj šupljini. Dakle, mikroskopija u tamnom polju za sifilis ne radi se na uzorcima iz usne šupljine.
Primarni sifilis
Na primarni sifilis se obično posumnja na osnovi relativno bezbolnih vrijedova na spolovilu (ali ponekad i na drugim mjestima). Sifilitički vrijed treba razlikovati od drugih spolno prenosivih promjena na spolovilu ( vidi: Razlikovanje čestih spolno prenosivih genitalnih lezija). Nisu rijetke ni istovremene infekcije s 2 uzročnika koji uzrokuju vrijedove (npr. Herpes simplex virusom i T. pallidum).
Dijagnoza se može potvrditi mikroskopijom eksudata iz čankira ili aspirata limfnog čvora u tamnom polju (ako je dostupna). Ako je nalaz negativan ili je pretraga nedostupna, izvode se reaginski STS. Ako su STS negativni ili ako se ne mogu odmah izvesti, a kožna promjena traje <3 tjedna (prije no što STS postanu pozitivni) a klinička sumnja na neku drugu dijagnozu je mala, može se započeti s liječenjem i ponoviti STS za 2– 4 tj.
Bolesnike sa sifilisom treba testirati i na druge spolno prenosive bolesti (SPB), uključujući i HIV, kod postavljanja dijagnoze i 6 mjeseci kasnije.
Sekundarni sifilis
Budući da sifilis može oponašati mnoge bolesti, treba ga uzeti u obzir kod bilo kojeg kožnog osipa ili enantema kojem se ne može pronaći uzrok, pogotovo ako bolesnici imaju jedno od sljedećeg:
Generalizirana limfadenopatija
Lezije na dlanovima ili tabanima
Condyloma lata
Faktori rizika (npr. HIV, više spolnih partnera)
Sekundarni se sifilis klinički može zamijeniti s alergijskom reakcijom na lijek, rubeolom, infektivnom mononukleozom, multiformnim eritemom, pityriasis rubra pilaris, gljivičnim infekcijama ili (osobito) s pityriasis rosea. Condyloma latum se može zamijeniti s bradavicama, hemoroidima ili s pemphigus vegetans; promjene na vlasištu mogu se zamijeniti s tineom capitis ili idiopatskom alopecijom areatom.
Sekundarni se sifilis isključuje negativnim reaginskim STS–om, koji je u ovom stadiju bolesti gotovo uvijek reaktivan, često uz visoke titrove. Kompatibilni sindrom s pozitivnim STS–om (reaginskim ili treponemskim) je osnova za liječenje. U rijetkim slučajevima ova kombinacija može predstavljati latentni sifilis u kombinaciji s nekom drugom kožnom bolešću. Bolesnici sa sekundarnim sifilisom trebaju se testirati na druge SPB te na asimptomatski neurosifilis.
Latentni sifilis
Asimptomatski, latentni sifilis dijagnosticira se kad su reaginski i treponemski STS pozitivni, a bez prisutnosti simptoma ili znakova aktivnog sifilisa. Takve bolesnike trebalo bi temeljito pregledati s osobitom pažnjom na spolovilo, kožu, neurološki i kardiovaskularni pregled kako bi se isključio sekundarni i tercijarni sifilis.
Kriteriji za rani latentni sifilis su zabilježena konverzija iz negativnog u pozitivni treponemski test tijekom prethodne godine, novo pozitivan netreponemski test ili održan (> 2 tj.) porast titra na reaginskom testu 4 ili više puta uz bilo što od sljedećeg:
Jasni simptomi primarnog ili sekundarnog sifilisa
Spolni partner sa zabilježenim primarnim, sekundarnim ili ranim latentnim sifilisom
Izloženost moguća samo u prethodnih 12 mjeseci
Bolesnike koji imaju latentni sifilis, ali ne ispunjavaju gore navedene kriterije imaju kasni latentni sifilis.
Kako bi se osigurao uspjeh liječenja, može biti potrebno liječenje i serološko praćenje u trajanju i do nekoliko godina, budući da reaginski titrovi sporo padaju.
Latentni stečeni sifilis mora se razlikovati od latentnog kongenitalnog sifilisa, latentne frambezije i drugih bolesti uzrokovanih treponemama.
Kasni ili tercijarni sifilis
Bolesnicima sa simptomima ili znakovima tercijarnog sifilisa (osobito neobjašnjenim neurološkim ispadima) treba učiniti STS. Ako je test reaktivan, dalje bi trebalo učiniti:
Lumbalnu punkciju za pretrage na likvoru (uključujući reaginske STS)
Slikovne pretrage mozga i aorte
Pregled bilo kojeg drugog organskog sustava za koji postoji sumnja da je zahvaćen
U ovoj su fazi sifilisa reaginski STS gotovo uvijek pozitivni, osim u nekim slučajevima tabes dorsalisa.
Benigni tercijarni sifilis bez biopsije može biti teško razlikovati od drugih upalnih promjena ili vrijedova.
Na kardiovaskularni sifilis ukazuju simptomi i znakovi kompresije aneurizme na susjedne strukture, pogotovo stridor ili promuklost.
Na sifilitički aortitis ukazuje aortalna insuficijencija bez aortalne stenoze, te nalaz proširenja aortalnog luka i linearnih kalcifikacija na stijenci ascendentne aorte na rendgenskim slikama prsnog koša. Dijagnoza aneurizme potvrđuje se slikovnim prikazom aorte (transezofagealni ultrazvuk, CT ili MR).
U neurosiflisu je većina simptoma i znakova nespecifična (osim Argyll-Robertsonove zjenice), tako da se dijagnoza u velikoj mjeri oslanja na visok indeks kliničke sumnje. Asimptomatski neurosifilis se dijagnosticira na osnovi poremećenog nalaza likvora (najčešće limfocitoza i proteinorahija) i reaginske pretrage likvora. Kod parenhimatoznog neurosifilisa pozitivne su reaginske pretrage likvora i serumske treponemske pretrage, a u likvoru se tipično vidi limfocitoza i proteinorahija. Ako je prisutna, HIV-koinfekcija može otežati postavljanje dijagnoze jer također može uzrokovati blagu pleocitozu i neurološke simptome.
Kod dijagnoze očnog sifilisa također bi se trebalo učiniti testiranje likvora na neurosifilis.
Kod tabes dorsalisa reaginski testovi iz seruma mogu biti negativni ako je bolesnik prethodno liječen, no treponemski testovi iz seruma su najčešće pozitivni. Premda likvor najčešće pokazuje limfocitnu pleocitozu, proteinorahiju i ponekad pozitivan nalaz reaginskih i treponemskih testova, kod mnogih liječenih bolesnika nalaz likvora je uredan.
Liječenje
Benzatin penicilin G za većinu infekcija
Kristalni penicilin za očni sifilis ili neurosifilis
Liječenje spolnih partnera
Lijek izbora u svim stadijima sifilisa, pa tako i tijekom trudnoće, je
Ne smije se koristiti kombinacija benzatin i prokain penicilina (Bicillin CR).
Potrebno je pregledati sve spolne partnere bolesnika kojima se dijagnosticira sifilis. Kod spolnih partnera se liječenje provodi u sljedećim okolnostima:
Osobe koje su imale spolni kontakt s bolesnikom unutar 90 dana prije nego što je bolesniku dijagnosticiran primarni, sekundarni ili rani latentni sifilis treba liječiti s pretpostavkom da boluju od ranog sifilisa čak i ako su rezultati seroloških testova negativni.
Osobe koje su imale seksualni kontakt s bolesnikom > 90 dana prije nego što je bolesniku dijagnosticiran primarni, sekundarni ili rani latentni sifilis treba liječiti s pretpostavkom da boluju od ranog sifilisa ako nisu odmah dostupni rezultati seroloških testova, a mogućnost za praćenje je neizvjesna. Ako su serološki testovi negativni, liječenje nije potrebno. Ako su serološki testovi pozitivni, liječenje se mora temeljiti na kliničkoj i serološkoj procjeni te stadiju sifilisa.
Primarni, sekundarni i latentni sifilis
Benzatin penicilin G 2,4 milijuna internacionalnih jedinica i.m. jednokratnom primjenom u krvi postiže koncentracije koje su dovoljne za 2 tj. liječenja primarnog, sekundarnog i ranog (< 1 god) latentnog sifilisa. Najčešće se daje kao doza od po 1,2 milijuna internacionalnih jedinica u svaki gluteus kako bi se smanjila lokalna reakcija.
Dodatne injekcije po 2,4 milijuna internacionalnih jedinica treba dati 7 i 14 dana kasnije kod kasnog (> 1 god) latentnog sifilisa ili latentnog sifilisa nepoznatog trajanja budući da nakon režima od jedne doze treponeme povremeno preživljavaju u likvoru. Liječenje je jednako neovisno o HIV statusu.
Za bolesnike koji imaju značajan oblik alergijske reakcije na penicilin (anafilaktička, bronhospastička ili urtikarijalna), a nisu trudni, lijek izbora je doksiciklin 100 mg 2x1 kroz 14 dana (28 dana za kasni latentni sifilis ili latentni sifilis nepoznatog trajanja). Azitromicin 2 g p.o. jednokratno učinkovit je za primarni, sekundarni ili rani latentni sifilis uzrokovan osjetljivim sojevima. Međutim, mutacija koja povećava rezistenciju sve je češća u mnogim dijelovima svijeta, uključujući SAD, a rezultira neprihvatljivo visokim stopama neuspješnog liječenja.
Azitromicin se ne smije koristiti za liječenje trudnih žena ili kasnog latentnog sifilisa. Trudne bolesnice s alergijom na penicilin trebalo bi hospitalizirati i desenzitizirati na penicilin.
Ceftriakson 1 g i.m. ili i.v. 1x1 kroz 10-14 dana pokazao se djelotvornim kod nekih bolesnika s ranim sifilisom i mogao bi biti djelotvoran i u kasnijim stadijima, ali optimalna doza i trajanje terapije nisu poznati.
Kasni ili tercijarni sifilis
Benigni ili kardiovaskularni tercijarni sifilis može se liječiti na isti način kao i kasni latentni sifilis.
Za okularni sifilis ili neurosifilis preporuča se jedno od sljedećeg:
Kristalni penicilin 3 do 4 milijuna internacionalnih jedinica i.v. svaka 4 h (najbolji prodor u CNS, ali može biti nepraktično)
Prokain penicilin G 2,4 milijuna internacionalnih jedinica i.m. 1x1 uz probenecid 500 mg p.o. 4x1
Oba se lijeka uzimaju tijekom 10 do 14 dana, a zatim se daje 2,4 milijuna internacionalnih jedinica benzatin penicilina i.m. jednom tjedno kroz 3 tj. kako bi se postiglo ukupno trajanje liječenja kao za kasni latentni sifilis.
Za bolesnike alergične na penicilin može biti učinkovit i ceftriakson 2 g i.m. ili i.v. 1x1 kroz 14 dana, ali zabrinjavajuća je mogućnost križne reaktivnosti penicilina s cefalosporinima. Alternativa je desenzitizacija na penicilin budući da azitromicin niti doksiciklin nisu adekvatno ispitivani u bolesnika s neurosifilisom.
Čini se kako liječenje asimptomatskog neurosifilisa sprječava razvoj novih neuroloških ispada. Bolesnicima s neurosifilisom mogu se davati peroralni ili i.m. antipsihotici kao pomoć pri nadzoru nad parezom.
Bolesnici s tabes dorsalisom i probadajućim bolovima trebaju dobiti analgetike prema potrebi; ponekad pomaže i karbamazepin 200 mg p.o. 3- 4× dnevno.
Jarisch–Herxheimerova reakcija (JHR)
Većina bolesnika s primarnim ili sekundarnim sifilisom, osobito onih sa sekundarnim sifilisom kroz 6–12 h od početka liječenja razvije JHR. Najčešće se očituje malaksalošću, vrućicom, znojenjem, ukočenjem, anksioznošću ili privremenom egzacerbacijom sifilitičnih promjena. Mehanizam JHR je nepoznat, a može se zabunom shvatiti kao alergijska reakcija.
JHR se obično smiruje za 24 h i bezopasna je. Međutim, bolesnici s općom parezom ili velikim brojem limfocita u likvoru mogu pokazati težu reakciju koja uključuje konvulzije ili moždani udar te ih sukladno tome treba upozoriti i nadzirati.
Neočekivana JHR može se pojaviti u bolesnika s nedijagnosticiranim sifilisom koji se liječe antitreponemskim antibioticima zbog drugih infekcija.
Praćenje nakon liječenja
Nakon završetka liječenja, bolesnici bi se trebali podvrgnuti
Pregledu i reaginskim testovima nakon 3, 6 te 12 mj. te nadalje jednom godišnje sve dok test ne postane nereaktivan ili dok se ne postigne stabilno četverostruko sniženje titra
Za neurosifilis testiranje likvora svakih 6 mj. do postizanja urednog broja stanica u likvoru
Prije početka liječenja bolesniku treba objasniti važnost ponavljanja pretraga. Pregledi i reaginski testovi trebali bi se učiniti 3, 6 i 12 mj. nakon završetka liječenja te nadalje jednom godišnje sve dok test ne postane nereaktivan. Izostanak četverostrukog sniženja titra nakon 6 mj. ukazuje na neuspjeh liječenja. Nakon uspješnog liječenja, primarne promjene brzo zacjeljuju, a reaginski titrovi padaju te obično postaju negativni za 9–12 mj.
U oko 15% bolesnika s primarnim ili sekundarnim sifilisom u kojih se postupa prema preporukama ne postigne se četverostruko sniženje reaginskog titra (kriterij kojim se definira odgovor na liječenje nakon godinu dana). Ove bolesnike je potrebno klinički i serološki pratiti; također ih je potrebno testirati na HIV infekciju. Ako se ne može osigurati praćenje, potrebno je iz likvora isključiti neurosifilis (budući da neprepoznati neurosifilis može biti uzrok neuspješnog liječenja), ili bolesnika treba ponovno liječiti s 2,4 milijuna internacionalnih jedinica benzatin penicilina i.m. jednom tjedno kroz 3 tj..
Treponemski testovi mogu ostati pozitivni desetljećima ili zauvijek i ne treba ih serijski kontrolirati. Nakon 6 do 9 mj. može se pojaviti serološki ili klinički recidiv, obično takav da utječe na živčani sustav, ali uzrok tome može biti i reinfekcija, a ne relaps.
Kod bolesnika s neurosifilisom potrebno je testiranje likvora u intervalima od 6 mj. dok broj stanica u likvoru ne bude uredan. Kod HIV pozitivnih bolesnika uporna pleocitoza može biti odraz same HIV infekcije, a ne rezidualnog neurosifilisa. Uredan broj stanica u likvoru, negativni reaginski testovi u likvoru i serumu te uredan neurološki pregled tijekom 2 god. ukazuju na vjerojatno izlječenje. Ako bilo što od sljedećeg prisutno, indicirano je ponovno liječenje s intenzivnijim režimom antibiotika:
Pleocitoza u likvoru > 2 god.
Reaginski test u serumu koji ostaje reaktivan > 2 god.
Porast titra kod reaginskih testova
Klinički relaps
Ključne točke
Sifilis se dijeli na 3 uzastopna klinička, simptomatska stadija odvojena razdobljima asimptomatske latentne infekcije.
Na mjestu prvotne infekcije u pravilu se javlja karakteristična kožna lezija (čankir)
Nakon toga može biti zahvaćen gotovo svaki organ, ali najčešće su to koža, sluznice, oči, kosti, aorta, moždane ovojnice i mozak.
Dijagnoza se postavi pomoću netreponemskih (reaginskih) testova (npr RPR, VDRL), a pozitivni rezultati potvrde pomoću treponemskog testa.
Liječiti benzatin penicilinom (Bicillin L-A) kad god je to moguće.
Slučajeve sifilisa potrebno je prijaviti javnozdravstvenim tijelima.
Više informacija