Divertikuloza debelog crijeva je prisutnost jednog ili više divertikula debelog crijeva. Većina divertikula ne izaziva simptome, ali ponekad dolazi do upale ili krvarenja. Utvrđuju se kolonoskopski ili irigografski, CT-om ili magnetskom rezonancom. Asimptomatska divertikuloza ne zahtjeva liječenje. Liječenje simptomatske divertikuloze ovisi o kliničkoj slici.

Divertikul debelog crijeva vrećasta je izbočina sluznice i submukoze koja protrudira kroz mišićnicu debelog crijeva; budući da ne sadrži sve slojeve crijeva, smatra se pseudodivertikulom (vidi također Definicija divertikularne bolesti).

Iako se divertikuli mogu pojaviti bilo u kojem dijelu debelog crijeva, oni se obično javljaju u sigmoidnom dijelu debelog crijeva. Rijetko se javljaju ispod peritonealne refleksije i uključuju rektum. Divertikuli variraju u promjeru, ali obično su veličine 3 do 10 mm. Orijaški divertikuli (promjera 3 do 15 cm) su rijetki i obično izolirani. Bolesnici obično imaju nekoliko divertikula.

Divertikuloza postaje sve češća s porastom dobi; prisutna je u tri četvrtine ljudi starijih od 80 godina.

Bolesnici s divertikulozom ponekad razvijaju nespecifične gastrointestinalne simptome, uključujući nadutost, konstipaciju, proljev i sluzave stolice. Ova konstelacija se ponekad naziva i simptomatska nekomplicirana divertikularna bolest (SUDD). Međutim, neki stručnjaci vjeruju da su ovi simptomi posljedica drugog poremećaja (npr, sindrom iritabilnog crijeva), a prisutnost divertikula je slučajna, a ne uzročna.

• Divertikulitis

• Divertikularno krvarenje

• Segmentalni kolitis povezan s divertikularnom bolešću (SCAD)

Divertikulitis je bolna upala divertikula, a može biti komplicirana i nekomplicirana.

Divertikularno krvarenje javlja se u 10 do 15% bolesnika s divertikulozom.

Segmentalni kolitis povezan s divertikularnom bolešću (SCAD) odnosi se na manifestacije kolitisa (npr. hematokezija, bol u trbuhu, proljev) koji se javljaju u nekoliko (1%) bolesnika s divertikulozom. Stupanj do kojeg je divertikuloza uzročna nejasna je.

Divertikularno krvarenje je najčešći uzrok (do 50%) jačeg krvarenja iz donjeg dijela gastrointestinalnog trakta u odraslih. Nedavna studija pokazala je da je kumulativna učestalost krvarenja iz donjeg dijela GIT-a kod divertikuloze bila oko 2% u 5 godina i 10% u 10 godina (1).

Patofiziologija divertikularnog krvarenja je nepoznata, no postoji nekoliko teorija koje uključuju:

• Lokalnu traumu impaktiranom stolicom u divertikulu koji može erodirati žilu u blizini

• Povećanje divertikula koji može rastezati (i na kraju oštetiti) žilu

Poznato je da NSAID povećavaju rizik od krvarenja.

Iako je većina divertikula smještena distalnije, u 75% slučajeva krvarenja ishodište su divertikuli koji su locirani proksimalnije od lijenalne fleksure. Bolesnici s pankoloničnom divertikulozom imaju veću učestalost krvarenja.

Divertikularno krvarenje se manifestira kao bezbolna hematokezija. Budući da je krvareća žila arteriola, količina gubitka krvi obično je umjerena do teška. Svježa krv ili stolica boje kestena je tipična manifestacija; rijetko se desnostrana divertikularna krvarenja mogu manifestirati kao melena.

Većina (75%) epizoda krvarenja prestaje spontano. Ponekad je potrebna i intervencija, najčešće endoskopska. (American College of Gastroenterology-a practice guidelines o postupanju s bolesnicima s akutnim krvarenjem iz donjeg GIT-a)

Bolesnici koji su imali jednu epizodu divertikularnog krvarenja imaju povećan rizik od ponovnog krvarenja i, nakon druge epizode krvarenja, rizik od ponovnog krvarenja povećava se do 50%.

Na divertikulozu treba posumnjati u slučaju bezbolnog krvarenja, poglavito u odraslih osoba i osoba s povijesti divertikuloze. Procjena krvarenja iz donjeg GIT-a obično uključuje kolonoskopiju, koja se može obaviti nakon brze pripreme kolona: daje se 4 do 6 L otopine polietilen glikola koja se aplicira putem NGS tijekom 3 do 4 h dok se rektalni efluent ne očisti od krvi i stolice. Ako se kolonoskopijom ne može vizualizirati izvor krvarenja, a krvarenje je brzo (>0,5 do 1 ml/min), izvor krvarenja se može dokazati angiografijom.

Krvarenje iz divertikula spontano prestaje u 75% slučajeva. Početna terapija je kao za krvarenje iz donjeg GIT-a. Terapijski postupci se obično primjenjuju prilikom dijagnostičke pretrage. Kolonoskopska identifikacija mjesta krvarenja (u 20% slučajeva) omogućuje endoskopske opcije kontrole krvarenja, uključujući injekciju adrenalina, primjenu endoklipsa ili fibrinskog sredstva za sklerozaciju, toplinsku ili bipolarnu koagulaciju, te ligaciju.

Angiografija može pomoći u identifikaciji izvora krvarenja i liječenja krvarenja. Tijekom angiografije, brojne tehnike se mogu koristiti za kontrolu krvarenja, posebno za embolizaciju i, rjeđe, za injekciju vazopresina. Embolizacija je uspješna u oko 80% slučajeva. Angiografske komplikacije ishemije crijeva ili infarkta manje su uobičajene (<5%) s trenutnim selektivnim tehnikama kateterizacije.

Kirurški zahvat rijetko je potreban, ali se preporuča pacijentima koji su imali višestruke ili trajne epizode divertikularnog krvarenja koje su otporne na terapiju ili u hemodinamski nestabilnih bolesnika, unatoč agresivnoj volumskoj nadoknadi.

Ukoliko je potrebno učiniti operativni zahvat, preporuča se prethodno učiniti endoskopiju ili scintigrafiju, kako bi se vizualizirao krvareći divertikul. Ukoliko je poznato mjesto krvarenja, može se učiniti hemikolektomija ili segmentalna kolektomija umjesto subtotalne kolektomije. Međutim, bolesnici koji imaju kontinuirano, po život opasno krvarenje, a nemaju identificirani krvareći divertikul, mogu zahtjevati i subtotalnu kolektomiju.

• Divertikuli debelog crijeva su vrećaste izbočine sluznice koje protrudiraju kroz stijenku kolona.

• Incidencija divertikuloze raste s dobi, prisutna je u oko 75% bolesnika starijih od 80 godina.

• Divertikuloza je obično asimptomatska, ali oko 20% bolesnika razvija simptome i / ili komplikacije, uključujući upalu (divertikulitis) i krvarenje iz donjeg GIT-a.

• Asimptomatsku divertikulozu nije potrebno liječiti

• Divertikularno krvarenje se spontano zaustavlja u oko 75% bolesnika; ostatak se uspješno kontrolira tijekom kolonoskopije ili angiografije, ili rijetko s operacijom.

Simptomatska nekomplicirana divertikularna bolest odnosi se na prisutnost perzistentnih i rekurentnih nespecifičnih abdominalnih simptoma u bolesnika s divertikulozom u odsutnosti očiglednog kolitisa ili divertikulitisa.

Neki medicinski stručnjaci smatraju da je simptomatska nekomplicirana diverticularna bolest (SUDD) oblik sindroma iritabilnog crijeva (IBS) koji se pojavljuje slučajno u bolesnika s divertikulozom.

Bolesnici sa SUDD-om imaju bolove u lijevom donjem kvadrantu abdomena praćene nadutošću, konstipacijom, proljevom ili sluzavim stolicama. Općenito, pacijenti imaju vrlo malu učestalost komplikacija.

Dijagnoza SUDD-a je otežana jer razlika između IBS-a i SUDD-a nije jasno definirana.

Ne postoje čvrsti, na dokazima temeljeni podaci o liječenju bolesnika sa SUDD-om (2, 3).