Membranska nefropatija je posljedica taloženja imunih kompleksa na glomerularnu bazalnu membranu (GBM) koja time zadeblja. Uzrok je većinom nepoznat; iako sekundarne oblikeuzrokuju lijekovi, infekcije, autoimune bolesti i maligne bolesti. Kriomice se razvijaju edemi, izrazita proteinurija, s benignim promjenama u sedimentu mokraće uz urednu funkciju bubrega te normo– ili hipertenziju. Dijagnoza se postavlja biopsijom bubrega. Često dolazi do spontanog povlačenja. Liječenje bolesnika s visokim rizikom od progresije je obično s kortikosteroidima i ciklofosfamidom ili klorambucilom.
Vidi također Pregled nefrotskog sindroma
M-tip fosfolipaza A2 receptor (PLA2R) u glomerularnim podocitima je identificiran kao glavni ciljni antigen u depozitima imunih kompleksa.
Membranska nefropatija (MN) uglavnom pogađa odrasle osobe, kod kojih je najčešći uzrok nefrotskog sindroma.
Etiologija
MN je obično idiopatska, ali može biti i sekundarna kao posljedica sljedećeg:
-
Lijekovi (npr zlato, penicilamin, NSAR)
-
Infekcije (npr, hepatitis B ili C virusna infekcija, sifilis, HIV infekcija)
-
Autoimune bolesti (npr SLE)
-
Tireoiditis
-
Rak
-
Parazitske bolesti (npr, malarija, shistosomijaza, lišmanijaza)
Ovisno o dobi pacijenta, 4 do 20% ima u podlozi rak, uključujući solidne zloćudne tumore pluća, debelog crijeva, želuca, dojke, ili bubrega; Hodgkin ili ne-Hodgkinov limfom; kroničnu limfocitnu leukemiju; i melanom.
MN je rijetka u djece; tada je obično posljedica SLE ili infekcije virusom hepatitisa B.
Tromboza bubrežne vene je češća u MN i obično bez simptoma, ali se može manifestirati bolovima u slabinama, hematurijom i hipertenzijom. Može napredovati do plućne embolije.
Simptomi i znakovi
Bolesnici se tipičnoprezentiraju edemima i proteinurijom nefrotskog ranga, i povremeno mikrohematurijom i hipertenzijom. U početku mogu biti priutni simptomi i znakovi poremećaja koji uzrokuju MN (npr rak).
Dijagnoza
Na dijagnozu upućuje razvoj nefrotskog sindroma, osobito u bolesnika koji imaju potencijalne uzroke MN. Dijagnoza se potvrđuje biopsijom.
Proteinurija nefrotskog ranga je prisutna u 80%. Laboratorijsko ispitivanje se obavlja kao što je navedeno za nefrotski sindrom. GFR, ako se mjeri, je normalna ili smanjena.
Elektronskom mikroskopijom se nalaze imuni kompleksi u obliku gustih depozita (SL. 235–1). Subepitelni gusti depoziti se nalaze već u ranoj fazi bolesti, a između njih se vide šiljci lamine dense. Kasnije se depoziti javljaju unutar izrazito zadebljane GBM. Dolazi do difuznog, zrnatog odlaganja IgG uzduž GBM bez bujanja stanica, eksudacije ili nekroze.
Identificiranje prisutnosti ili odsutnosti PLA2R antitijela i potklasa IgG depozita može pomoći u razlikovanju idiopatske od sekundarne membranske nefropatije. Na primjer, naslage u idiopatskoj skupini su PLA2R protutijela pozitivna i pretežno IgG4, dok je PLA2R antitijelo tipično negativno, a IgG 1 i 2 prevladavaju u MN povezanima s malignitetom. (1).
Značajke elektronske mikroskopije u imunološkim glomerularnim poremećajima.
Membranska nefropatija
Dijagnosticiranje uzroka:
Procjena bolesnika s dijagnosticiranim MN obično uključuje sljedeće:
U bolesnika koji su smršavili, imaju nejasnu anemiju, okultno krvarenje u stolici ili su jednostavno stariji, opravdano je traganje za prikrivenim malignitetom.
Razmatranje MN uzrokovane lijekovima
Hepatitis B i C serološko testiranje
Testiranje antinuklearnoga antitijela
Potraga za okultni rak je obično ograničena na probir primjeren za dob (npr, kolonoskopija za pacijente starosti > 50 ili s drugim simptomima ili faktorima rizika, mamografija za žene dobi > 40, mjerenje prostata-specifičnog antigena za muškarce starosti > 50 [dobi > 40 za crnce], rentgenska slika i eventualno CT toraksa za bolesnike s rizikom za rak pluća).
Literatura
Beck LH , Bonegio RG, Lambeau G: M- tip fosfolipaza A2 receptor kao ciljni antigen u idiopatskoj membranskoj nefropatiji. N Engl J Med 361(1):11, 2009.
Prognoza
Oko 25% bolesnika ide u spontanu remisiju, 25% ima trajnu proteinuriju ne-nefrotskog ranga, 25% razvija perzistentni NS, a 25% progredira prema uremiji. Žene, djeca i mlađi odrasli muškarci s nenefrotskom proteinurijom, kao i oni s održanom urednom funkcijom bubrega 3 god. nakon dijagnoze obično ne pokazuju znatno napredovanje bolesti. Bolesnike s nefrotskom proteinurijom, ali bez simptoma ili s edemima koji se povlače na diuretike treba isto samo pratiti jer ≥50% postiže djelomičnu ili potpunu remisiju unutar 3–4 god.
Rizik od progresije u zatajenje bubrega je najviše kod pacijenata s
Perzistirajćom proteinurijom ≥ 8 g / dan, a posebno ljudi dobi > 50 god
Povišenom razinom kreatinina u serumu prilikom dijagnosticiranja bolesti
Biopsijom dokazana znatna intersticijska upala
Liječenje
Liječenje sekundarnih uzroka i nefrotskog sindroma kao što je navedeno
Imunosupresivna terapija za pacijente s visokim rizikom progresije
Transplantacija bubrega za bolesnike s krajnjim stadijem bubrežne bolesti
U prvom planu je suzbijanje eventualne osnovne bolesti. Među pacijentima s idiopatskom MN, asimptomatski bolesnici s ne-nefrotskom proteinurijom ne zahtijevaju liječenje; bubrežnu funkciju treba pratiti periodično (npr dvaput godišnje kada se doima stabilna).
Bolesnike s nefrotskom proteinurijom, ali bez simptoma ili s edemima koji se povlače na diuretike treba liječiti po principima za liječenje nefrotskog sindroma.
Bolesnicima s hipertenzijom treba dati ACE inhibitor ili blokatora angiotenzin II receptora; ovi lijekovi također mogu imati koristi kod pacijenata bez hipertenzije jer smanjuju proteinuriju.
Imunosupresivna terapija
Imunosupresivi dolaze u obzir samo kod bolesnika sa simptomatskim idiopatskim NS i onih s povećanim rizikom progresije bolesti (vidi gore). Međutim, ne postoje jaki dokazi o dugoročnoj koristi od imunosupresivne terapije kod odraslih osoba s nefrotskim sindromom. Stariji i kronično bolesni pacijenti imaju veći rizik od zaraznih komplikacija zbog imunosupresiva.
Ne postoji konsenzus o protokolu, ali povijesno, zajednički režim uključuje kortikosteroide, nakon toga klorambucil. Međutim, ovaj režim se trenutno ne koristi često (Vidi Cochrane sažetak Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome revijskog rada Immunosupressive treatment for idiopathic membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome). Međutim, ne postoji jaki dokaz o dugoročnoj korisnosti imunosupresivne terapije odraslih osoba s nefrotskim sindromom. Većina stručnjaka favorizira upotrebu kombinacije ciklofosfamida i kortikosteroida, zbog njihova boljeg sigurnosnog profila.
Za pacijente koji ne podnose citotoksične lijekove ili ne reagiraju na njih, ciklosporin 4 do 6 mg / kg p.o. jednom / dan kroz 4 mj ili rituksimab 375 mg / m2 IV jednom / tjedno kroz 4 tjedna, može biti korisno.
U intervencije bez dokazane dugoročne djelotvornosti idu IV imunoglobulini i davanje NSAR.
Transplantacija bubrega je opcija za pacijente s terminalnim zatajenjem bubrega. MN se ponavlja u oko 10% bolesnika s gubitkom presatka u 50%.
Ključne točke
Iako je MN obično idiopatska, pacijenti mogu imati izlječive povezane bolesti, kao što su malignomi, autoimune bolesti ili infekcije.
Bolesnici se tipično javljaju zbog edema uz proteinuriju nefrotske razine, praćenu ponekad mikrohematurijom i hipertenzijom.
Potvrdi dijagnozu biopsijom bubrega i razmotri dodatne bolesti kao uzroke.
Liječite nefrotski sindrom i liječi hipertenzije u početku s inhibicijom angiotenzina.
Razmislite o imunosupresivnoj terapiji samo kod bolesnika s idiopatskim nefrotskim sindromom, koji su pod rizikom za progresiju bolesti.