Nokardioza je akutna ili kronična, često diseminirana, gnojna ili granulomatozna infekcija uzrokovana raznim aerobnim saprofitima roda Nocardia koji žive u tlu. Obično se manifestira pneumonijom, no česte su i infekcije kože ili središnjeg živčanog sustava. Dijagnoza se postavlja kulturom i posebnim bojenjima. Najčešće se liječi sulfonamidima.

Nocardia su obligatni aerobi, djelomično acidorezistentni, zrnati, razgranati gram pozitivni bacili. Rod Nocardia ima mnogo vrsta i sve je veći broj prepoznat kao uzročnici bolesti kod ljudi.

N. asteroides je najčešći humani patogen; najčešće uzrokuje plućnu i diseminiranu infekciju.

N. brasiliensis najčešće uzrokuje infekciju kože, osobito u područjima s tropskom klimom. Do infekcije dolazi inhalacijskim putem ili direktnom inokulacijom u kožu.

Druge Nocardia sp. ponekad uzrokuju lokalizirane ili sistemske infekcije.

Nokardioza se pojavljuje širom svijeta, u svim dobnim skupinama, no incidencija je viša u starijih osoba, posebice muškaraca i u imunokompromitiranih bolesnika. Širenje s osobe na osobu je rijetko.

Nocardia nalazi se u stajaćoj vodi, raspadajućim biljkama i tlu. Infekcija se javlja udisanjem prašine koja sadrži bakterije ili izravnom inokulacijom kože kada kontaminirano tlo ili voda uđu kroz posjekotinu ili ogrebotinu.

Faktori rizika

Predisponirajući faktori za nokardiozu uključuju

• Tumore limforetikularnog sustava

• Transplantaciju organa

• Terapiju visokim dozama kortikosteroida ili drugu imunosupresivnu terapiju

• Podležeću plućnu bolest

U otprilike polovice bolesnika ne postoji predisponirajuća bolest ili stanje. Primarna kožna nokardioza obično se javlja u imunokompetentnih pacijenata 1 do 3 tjedna nakon neke vrste lokalne traume.

Nokardioza je također oportunistička infekcija u bolesnika s uznapredovalom HIV infekcijom.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi nokardioze

Nokardioza najčešće započinje kao subakutna plućna infekcija nalik aktinomikozi, no kod Nocardia je veća vjerojatnost da će diseminirati lokalno ili hematogeno. Diseminacija sa stvaranjem apscesa može zahvatiti bilo koji organ, ali najčešće zahvaća mozak, kožu, bubreg, kost ili mišić.

Actinomikotički micetom

Slika prikazuje nokardijazu gornjeg ekstremiteta s

Slika ustupljena ljubaznošću dr. Libero Ajello, Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Uobičajeni simptomi zahvaćanja pluća—kašalj, vrućica, zimica, bol u prsima, slabost, anoreksija i gubitak na tjelesnoj težini—nespecifični su i mogu nalikovati na simptome TBC–a ili apscedirajuće pneumonije. Može se razviti i pleuralni izljev. Metastatski apscesi mozga obično uzrokuju jake glavobolje i žarišne neurološke ispade, a javljaju se u 30-50% slučajeva. Infekcija može biti akutna, subakutna ili kronična.

Često se razvijaju kožni ili potkožni apscesi, ponekad i kao oblik primarne lokalne inokulacije. Mogu se pojaviti kao:

• Čvrsti celulitis

• Limfokutani sindrom

• Aktinomicetom

Limfokutani sindrom sastoji se od primarne piodermijske promjene i limfnih čvorova nalik na sporotrihozu.

Aktinomicetom započinje kao čvor, koji potom supurira i širi se uzduž fascija te se drenira kroz kronične fistule.

Aktinomicetom

Aktinomicetom uslijed nokardioze je sporo progresivna, destruktivna infekcija kože i potkožja, fascije i kosti. Aktinomicetom počinje kao čvor, koji potom supurira i širi se uzduž fascija, te drenira kroz kronične fistule.

Slika ustupljena ljubaznošću dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Dijagnoza

Dijagnoza nokardioze

• Mikroskopski pregled ili kultivacija

Dijagnoza nokardioze temelji se na identifikaciji Nocardia sp.u tkivu ili kulturi uzoraka uzetih iz lokaliziranih promjena vidljivih fizikalnim pregledom, rendgenogramom ili drugim slikovnim pretragama. Često se vide nakupine zrnatih, granajućih filamenata gram pozitivnih bakterija (koje mogu biti slabo acidorezistentne).

Prognoza

Prognoza nokardioze

Plućna i diseminirana nokardioza obično su smrtonosne ako se ne liječe. Među bolesnicima koji su liječeni odgovarajućim antibioticima, smrtnost je najveća (> 50%) u imunokompromitiranih bolesnika s diseminiranom infekcijom, a u imunokompetentnih osoba s bolešću ograničenom na pluća smrtnost iznosi oko 10%.

Stope izlječenja bolesnika s kožnom infekcijom su obično >95%.

Liječenje

Liječenje uzroka

• Trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX)

Koristi se TMP/SMX 15 mg/kg/dan (TMP komponente) po. svakih 6 do 12 sati ili visoke doze samog sulfonamida (npr. sulfadiazin 1 g po. svakih 4 do 6 sati). U većini slučajeva odgovor na liječenje je spor, tako da je potrebno da se dulje od 6 mjeseci primjenjuje doza održavanja s kojom je koncentracija sulfonamida u krvi 12–15 mg/dl 2 sata nakon zadnje doze. U imunokompromitiranih bolesnika i bolesnika s diseminiranom bolesti TMP/SMX treba kombinirati s amikacinom, imipenemom ili meropenemom dok je u tijeku identifikacija vrste i ispitivanje osjetljivosti na antibiotike.

Kada postoji preosjetljivost na sulfonamide ili se radi o refraktornoj infekciji mogu se primijeniti amikacin, tetraciklini (pogotovo minociklin), imipenem/cilastatin, meropenem, ceftriakson, cefotaksim, fluorokinoloni proširenog spektra (npr. moksifloksacin), dapson ili cikloserin. Linezolid i tigeciklin su potencijalno učinkovite alternative. Izbor alternativnih lijekova ovisi o nalazu antibiograma.

Lokalizirani apscesi obično zahtijevaju inciziju, drenažu i kirurški debridman.

Ključne točke

• Imunosupresija i kronične plućne bolesti su predisponirajući čimbenici, ali otprilike polovica bolesnika nemaju podležeće bolesti.

• Tipična manifestacija je pneumonija, ali uobičajene su i infekcije kože i središnjeg živčanog sustava; hematogena diseminacija može zahvatiti gotovo bilo koji organ.

• Liječenje je potrebno provesti tijekom nekoliko mjeseci trimetoprim/sulfametoksazolom (ili jednom od brojnih alternativa).