Artrocenteza metakarpo-falangealnih i inter-falangealnih zglobova šake

Autor: Alexandra Villa-Forte, MD, MPH
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
Prijevod: Ana Vrbanović, dr. med.

Artrocenteza metakarpo-falangealnih i inter-falangealnih zglobova šake je punkcija malih zglobova iglom s ciljem evakuiranja tekućine. Procedura koja je opisana može se upotrijebiti za oba zgloba.

(Vidi Evaluacija bolesnika s bolovima u zglobu i Evaluacija šake.)

Indikacije

  • Dijagnoza uzroka sinovijalnog izljeva (npr. infekcija, artritis izazvan kristalima)

  • Uklanjanje sinovijalnog izljeva i/ili ubrizgavanje lijekova kao dio liječenja i za ublažavanje boli

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

  • Infekcija kože ili dubljih tkiva na mjestu gdje je predviđen ubod igle.

Ako je moguće, treba koristiti alternativno, ne-inficirano mjesto na koži. Međutim, akutno upaljeni zglobovi mogu općenito biti topli, osjetljivi i crveni, oponašajući tako izvan-zglobnu infekciju i otežavajući pronalaženje nezahvaćenog mjesta umetanja igle. Može se napraviti ultrazvuk koji jasno vizualizira zglobni izljev čime se može osnažiti odluka da se napravi artrocenteza, unatoč okolnom eritemu. NAPOMENA: Ako postoji velika sumnja na infektivni artritis, potrebno je učiniti artrocentezu bez obzira na eritem ili negativne ultrazvučne rezultate jer se ne smije propustiti dijagnoza infekcije zgloba.

Relativne kontraindikacije

  • Teška dijateza krvarenja, koju će možda trebati korigirati prije artrocenteze. Rutinsko uzimanje antikoagulansa nije kontraindikacija, osobito ako se sumnja na infekciju.

Komplikacije

Komplikacije nisu uobičajene i uključuju:

  • Infekciju

  • Oštećenje tetiva, živaca ili krvnih žila (trauma iglom)

Oprema

  • Antiseptička otopina (npr. klorheksidin, jod, izopropil alkohol), sterilne gaze, sterilne bandaže i sterilne rukavice.

  • Nesterilne podloge

  • Lokalni anestetik (npr. 1%-tni lidokain), igle kalibra od 25 do 30 G, te štrcaljka od 3 do 5 ml

  • Za aspiraciju zgloba, igla od 25 G veličine 3 cm i štrcaljka od 3 ml

  • Odgovarajuće posude (epruvete) za prikupljanje tekućine za laboratorijske pretrage (npr. broj stanica, kristali, kulture)

  • Za intra-artikularnu terapijsku injekciju, štrcaljka koja sadrži kortikosteroid (npr. triamcinolon acetonid 20 mg ili metilprednizolon acetat 20 mg) i/ili dugodjelujući anestetik (npr. 0,25% bupivakain) i hemostat koji pomaže u zamjeni štrcaljki

Dodatno za razmotriti

  • Angažirajte pomoćnika da bolesniku drži prst ili palac u trakciji i fleksiji.

  • Sinovijalna tekućina se obično ne može evakuirati iz metakarpo-falangealnog zgloba (MCP) ili inter-falangealnog zgloba (IP) ako zglob nije inficiran ili upaljen.

  • Sterilna tehnika je neophodna kako bi se spriječila mikrobna kontaminacija zglobnog prostora i aspirirane sinovijalne tekućine.

Važne anatomske strukture

  • Igla se uvodi u zglob s dorzalne strane, medijalno ili lateralno od ekstenzorne tetive.

Položaj bolesnika

  • Posjednite bolesnika ili ga polegnite u supinacijski položaj s podlakticom na stoliću pored kreveta i s proniranom šakom.

  • Prsti su flektirani; za punkciju MCP zgloba bolesnik mora stisnuti šaku, a za punkciju IP zgloba bolesnik mora blago flektirati prste.

Opis procedure korak po korak

  • Prvo neka bolesnik ispruži prst. U tom položaju palpirajte dorzalni dio zgloba i ekstenzornu tetivu. Zatim neka bolesnik opusti prst. Primijenite trakciju na opušteni prst, što lagano širi zglobni prostor i čini liniju zgloba vidljivom kao udubljenje kože - područja za umetanje igle - s obje strane tetive ekstenzora. Ovi orijentiri su najočitiji iznad MCP zglobova.

  • Oslonite ruku na podlogu. Pripremite područje sredstvom za čišćenje kože, kao što je klorheksidin ili jod, a zatim upotrijebite maramicu natopljenu alkoholom da uklonite sredstvo.

  • Aplicirajte lokalni anestetiki na mjesto ulaska igle pomoću igle kalibra 25 do 30 G.

  • Neka pacijent savije prste do odgovarajućeg kuta za zglob koji se punktira.

  • Neka pomoćnik primijeni nježnu trakciju prsta kako bi olakšao ulazak aspiracijske igle u zglobni prostor.

  • Aspirirajte zglob pomoću igle 25 G. Uđite u kožu okomito, u razini linije zgloba, medijalno ili lateralno od tetive ekstenzora ili sa strane pod kutom od 90° odozgo. Usmjerite iglu prema središtu zglobnog prostora (vidi sliku Artrocenteza metakarpo-falangealnog zgloba i Artrocenteza proksimalnog inter-falangealnog zgloba). Lagano povlačite klip dok napredujete. U trenutku ulaska u zglobnu šupljinu, sinovijalna tekućina ulazi u štrcaljku te se evakuira iz zgloba.

  • Ako igla udari u kost, povucite je gotovo do površine kože i zatim je preusmjerite pod drugim kutom.

  • Ispraznite svu tekućinu iz zgloba (obično ≤ 2 mL).

  • Ako se trebaju dati intra-artikularni lijekovi (npr. anestetik, kortikosteroid), upotrijebite hemostat da držite središte igle nepomično dok uklanjate štrcaljku koja sadrži sinovijalnu tekućinu i zamijenite je štrcaljkom s lijekom. Ako je igla ostala na mjestu u zglobnom prostoru, neće biti otpora na injekciju lijeka. Injekcije u MCP i IP zglobove ne smiju premašiti 20 mg kortikosteroida ili 0,5 mL u volumenu.

  • Nakon ubrizgavanja kortikosteroida, mobilizirajte zglob u punom opsegu pokreta kako biste rasporedili lijek po zglobu.

  • Prenesite sinovijalnu tekućinu u epruvete i druge transportne medije za Analizu sinovijalne tekućine. Pregledajte sinovijalnu tekućinu, gledajte vidi li se krv ili masnoća.

  • Nanesite flaster ili sterilni zavoj.

Artrocenteza metatarzo-falangealnog zgloba

Za artrocentezu metakarpo-falangealnog zgloba umetnite iglu 25 G s medijalne ili lateralne strane tetive ekstenzora odozgo ili pod kutom od 90° odozgo, dok se primjenjuje lagana trakcija i fleksija.
artrocenteza interfalangealnog zgloba

Za artrocentezu proksimalnog inter-falangealnog, umetnite iglu 25 G s medijalne ili lateralne strane tetive ekstenzora odozgo ili pod kutom od 90° odozgo, dok se nježna trakcija primjenjuje distalno od zgloba.  

Kontrola

  • Led, povišenje i oralni nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) mogu pomoći u ublažavanju boli.

  • Ako je primijenjen intra-artikularni anestetik, potrebno je propisati ograničenu aktivnost zgloba na 4 do 8 sati.

  • Ako je primijenjen intra-artikularni kortikosteroid, može biti potrebno razdoblje imobilizacije zgloba u trajanju od oko 24 do 48 sati.

  • Ako pacijent ima pojačano crvenilo, bol i/ili oteklinu > 12 sati nakon zahvata, zglob treba pregledati radi moguće infekcije.

Upozorenja i uobičajene pogreške

  • Pažljivo osigurajte optimalan položaj prije punkcije zgloba.

  • Ostavite dovoljno vremena da lokalna anestezija počne djelovati prije nastavka.

  • Kako biste izbjegli oštećenje sinovije i zglobne hrskavice, nemojte pomicati iglu protiv otpora i nemojte je pomicati nakon što počne drenirati sinovijalnu tekućinu.

  • Ako se vrh igle mora premjestiti, prvo ga izvucite gotovo do površine kože i zatim preusmjerite; ne pokušavajte promijeniti kut uboda dok je igla zabodena u tkivo.

Savjeti i trikovi

Također imajte na umu da toplina, osjetljivost i crvenilo mogu prekrivati akutno upaljeni zglob s artritisom, oponašajući izvan zglobnu infekciju.

Kada pokušavate razlikovati infektivni artritis od infekcije gornjih struktura (kontraindikacija za artrocentezu), infektivni artritis je vjerojatniji sa sljedećim:

  • Zglobni izljev

  • Cirkumferentna bol u zglobovima

Kod pregleda sinovijalne tekućine, uzmite u obzir sljedeće:

  • Hemartroza uzrokovana traumom od igle ima tendenciju biti neujednačeno krvava i sklona je zgrušavanju.

Politika privatnosti