Bol u ekstremitetu može zahvatiti cijeli ekstremitet ili njegov dio (za bol u zglobu vidi Bol u jednom zglobu i oko njega i Bol u više zglobova). Bol može biti stalna ili povremena i ne mora biti povezana s kretanjem niti njime potaknuta. Popratni simptomi i znakovi često upućuju na uzrok boli.
Etiologija
Etiologija boli u ekstremitetima
Najčešći uzroci boli u ekstremitetu obično su lako prepoznatljivi iz anamneze.
Ova rasprava obuhvaća izvanzglobnu bol u ekstremitetima koja nije povezana s ozljedom ili prenaprezanjem. Bol koja zahvaća jedan ili više zglobova opisana je drugdje.
Postoje mnogi uzroci (vidi tablicu Neki uzroci netraumatske boli u ekstremitetima), ali najčešći su sljedeći:
Manje česti, ali ozbiljni uzroci koji zahtijevaju neposrednu dijagnozu i liječenje uključuju:
Neki uzroci netraumatske boli u ekstremitetima
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|---|
|
Koštanomišićna i meka tkiva
|
|---|
|
Celulitis
|
Lokalno crvenilo, toplina, osjetljivost i oteklina
Ponekad povišena tjelesna temperatura
|
Klinička procjena
Ponekad hemokultura i kultura tkiva, primjerice u imunokompromitiranih bolesnika
|
|
Duboke infekcije mekih tkiva, npr. mionekroza ili nekrotizirajuća potkožna infekcija
|
Duboka, stalna bol, obično nerazmjerna ostalim nalazima
Crvenilo, toplina, osjetljivost, napeta oteklina i povišena tjelesna temperatura
Ponekad krepitacije, iscjedak neugodnog mirisa, bule ili nekrotična područja, znakovi sustavne toksičnosti, npr. delirij, tahikardija, bljedilo ili šok
|
Hemokultura i kultura tkiva
Standardni radiogram
Ponekad MR
|
|
Osteomijelitis
|
Duboka, stalna, često noćna bol
Koštana osjetljivost, vrućica
Često prisutni čimbenici rizika, npr. imunokompromitiranost, parenteralna uporaba droga ili poznati izvor infekcije
|
RTG, MR i/ili CT
Ponekad kultura uzorka kosti
|
|
Tumor kosti, primarni ili metastatski
|
Duboka, stalna, često noćna bol
Koštana osjetljivost
Često poznata maligna bolest
|
RTG, MR i/ili CT
|
|
Krvožilni uzroci
|
|---|
|
Duboka venska tromboza
|
Oticanje, često topao ekstremitet i/ili crvenilo, a ponekad distenzija vena
Česti čimbenici rizika, npr. hiperkoagulabilno stanje, nedavna operacija ili nepokretnost, maligna bolest
|
Ultrazvuk
Ponekad određivanje D-dimera
|
|
Kronični venski zastoj
|
Blaga nelagoda s oteklinom, crvenilom i toplinom distalnog dijela donjih ekstremiteta
Ponekad plitke ulceracije
|
Klinička procjena
|
|
Akutna ishemija, obično zbog arterijske embolije, disekcije ili tromboze, ali ponekad zbog masivne iliofemoralne venske tromboze koja potpuno ometa protok krvi u ekstremitetu
|
Iznenadna, jaka bol
Znakovi distalne ishemije ekstremiteta, npr. hladnoća, bljedilo, odsutnost palpabilnog pulsa i odgođeno kapilarno punjenje
Ponekad kronične ishemijske promjene kože, npr. atrofija, gubitak dlaka, bljedilo i ulceracije
Nakon nekoliko sati prisutni su neurološki deficiti i osjetljivost mišića na palpaciju
Ponekad poznata periferna vaskularna bolest
|
Neposredna arteriografija
|
|
Periferna arterijska insuficijencija
|
Povremena bol u nogama koja nastaje pri kretanju i nestaje u mirovanju, odnosno intermitentna klaudikacija; ponekad je prisutna bol u mirovanju koja se može pogoršati pri podizanju noge
Nizak gležanjsko-nadlaktični indeks (ABI), kronične ishemijske promjene kože
|
Ultrazvuk
Ponekad arteriografija
|
|
Neurološki uzroci
|
|---|
|
Pleksopatija, brahijalna ili lumbalna
|
Bol; obično slabost i oslabljeni refleksi
Ponekad utrnulost u distribuciji živaca pleksusa
|
Obično elektrodijagnostičko testiranje, odnosno elektromiografija i mjerenje brzine provođenja živaca
Ponekad MR
|
|
Sindrom torakalnog otvora
|
Bol i parestezije koje počinju u vratu ili ramenu i šire se na medijalni dio ruke i šake
|
Klinička procjena
Ponekad elektrodijagnostičko ispitivanje i/ili MR
|
|
Radikulopatije, primjerice zbog hernije intervertebralnog diska ili koštanih izdanaka
|
Bol i ponekad senzorički deficiti u dermatomu, često pogoršani pokretom
Česta bol u vratu ili leđima
Obično slabost i smanjeni duboki tetivni refleksi u distribuciji korijena živca
|
Obično MR
Ponekad elektromiografija
|
|
Bolna polineuropatija, primjerice alkoholna neuropatija
|
Kronična, žareća bol, obično u obje ruke i noge
Ponekad senzorne abnormalnosti kao što su hipoestezija, hiperestezija i/ili alodinija, odnosno bol na podražaj koji inače nije bolan
|
Klinička procjena
|
|
Kompleksni regionalni bolni sindrom
|
Žareća bol, hiperestezija, alodinija i vazomotorne abnormalnosti
Tipično nakon ranije ozljede
|
Klinička procjena
|
|
Ostalo
|
|---|
|
Akutna koronarna ishemija, koja uzrokuje prenesenu bol u ruci
|
Izostanak fizikalnog nalaza na mjestu boli; drugi nalazi, npr. koronarna bolest srca u anamnezi, znojenje i/ili dispneja koji se javljaju istodobno s boli u ruci
|
EKG i troponin u serumu
Ponekad stres-ehokardiografija ili koronarografija
|
|
Sindrom miofascijalne boli
|
Kronična bol i osjetljivost uz napetost mišića, pogoršanje pri kretanju i pritisku na određene točke, odnosno žarišna područja odvojena od mjesta boli
|
Klinička procjena
|
Procjena
Procjena boli
Važno je isključiti akutnu arterijsku okluziju.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba sadržavati trajanje, intenzitet, mjesto, kvalitetu i vremenski obrazac boli. Treba zabilježiti podatke o nedavnoj ozljedi, prekomjernom naprezanju i/ili neobičnim kretnjama te čimbenicima koji pogoršavaju bol, npr. pokretanje ekstremiteta ili hodanje, i onima koji je ublažavaju, npr. mirovanje ili određeni položaj. Treba identificirati i neurološke simptome, npr. utrnulost i parestezije.
Sustavnim pregledom bolesnika treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući bol u leđima ili vratu, što upućuje na radikulopatiju; vrućicu, što upućuje na infekciju, kao što su osteomijelitis, celulitis ili duboka infekcija mekih tkiva; dispneju, što može upućivati na DVT s plućnom embolijom ili akutni infarkt miokarda; te bol u prsima ili znojenje, što može upućivati na ishemiju miokarda.
Ranija povijest bolesti treba identificirati poznate čimbenike rizika, uključujući malignu bolest, npr. metastatski tumor kosti, imunokompromitirajuće bolesti ili lijekove, što upućuje na infekcije, hiperkoagulabilna stanja, što upućuje na DVT, dijabetes, perifernu vaskularnu bolest s ishemijom ekstremiteta, hiperkolesterolemiju i/ili hipertenziju, što upućuje na akutnu ili kroničnu ishemiju, osteoartritis ili reumatoidni artritis, što može upućivati na radikulopatiju, te ranije ozljede, što može upućivati na kompleksni regionalni bolni sindrom. Obiteljska i socijalna anamneza trebaju obuhvatiti obiteljsku anamnezu ranijih vaskularnih bolesti i pušenje cigareta, što upućuje na ishemiju ekstremiteta ili srca, te nedopuštenu parenteralnu uporabu lijekova ili droga, što upućuje na infekcije.
Fizikalni pregled
Tijekom pregleda vitalnih znakova treba provjeriti postoji li vrućica, što upućuje na infekciju, te tahikardija i/ili tahipneja, što je kompatibilno s DVT-om s plućnom embolijom, infarktom miokarda ili infekcijom sa sepsom.
Pregledom bolnog ekstremiteta treba obratiti pozornost na boju, prisutnost edema, promjene kože i dlaka, palpabilne pulseve, temperaturu, osjetljivost i krepitacije, odnosno suptilno pucketanje koje upućuje na zrak u mekom tkivu. Treba usporediti motoričku snagu, osjet i duboke tetivne reflekse između zahvaćenog i zdravog ekstremiteta. Sistolički tlak mjeri se na gležnju zahvaćenog ekstremiteta i uspoređuje sa sistoličkim krvnim tlakom na ruci; omjer tih dvaju tlakova naziva se gležanjsko-nadlaktični indeks (ABI).
Upozoravajući znakovi
-
Iznenadna, jaka bol
-
Znakovi akutne ishemije ekstremiteta, npr. hladnoća, bljedilo, pulsni deficit i odgođeno kapilarno punjenje
-
Dispneja, bol u prsima i/ili znojenje
-
Znakovi sustavne toksičnosti, npr. delirij, tahikardija, šok ili bljedilo
-
Krepitacije, osjetljivost, iscjedak neugodnog mirisa, bule ili nekroza
-
Čimbenici rizika za duboku vensku trombozu
-
Neurološki deficiti
Interpretacija nalaza
Streptokokni celulitis
Ova fotografija prikazuje žarišno crvenilo i oteklinu, obično praćene toplinom i osjetljivošću, što je karakteristično za žarišni celulitis. Treba primijetiti da je kliničar olovkom označio granicu celulitisa kako bi se lakše pratilo širenje ili povlačenje promjena.
© Springer Science+Business Media
Korisno je kategorizirati bolesnike prema akutnosti simptoma, a zatim dodatno suziti diferencijalnu dijagnozu na temelju prisutnosti ili odsutnosti:
-
Ishemije
-
Upale
-
Neuroloških poremećaja
Iznenadna, jaka bol upućuje na akutnu ishemiju ili akutnu radikulopatiju, primjerice zbog iznenadne hernije diska. Akutna ishemija uzrokuje generaliziranu bol u ekstremitetu te se očituje slabim ili odsutnim pulsom, produljenim kapilarnim punjenjem, hladnoćom i bljedilom; ABI je obično < 0,3. Ti znakovi odsutni su u radikulopatiji, kod koje bol prati dermatom te su često prisutni pridružena bol u leđima ili vratu i oslabljeni duboki tetivni refleksi. Međutim, u oba slučaja moguća je slabost ekstremiteta. Akutna ishemija zbog masivne venske tromboze, tj. phlegmasia cerulea dolens, najčešće uzrokuje edem, koji nije prisutan kod ishemije zbog arterijske okluzije.
U subakutnoj boli, npr. onoj koja traje od 1 do nekoliko dana, prisutnost crvenila i osjetljivosti, često uz oteklinu i/ili toplinu, upućuje na upalni uzrok. Ako su navedene promjene lokalizirane ili oštro ograničene, vrlo je vjerojatno riječ o celulitisu. Generalizirana, cirkumferentna oteklina upućuje na DVT ili, mnogo rjeđe, na infekciju dubokih tkiva. Bolesnici s infekcijom dubokih tkiva obično izgledaju prilično bolesno i mogu imati plikove, nekrozu ili krepitacije. Nalaz kod DVT-a prilično varira; oteklina i toplina mogu biti minimalne ili ih uopće ne mora biti. Neurološki nalazi slabosti, parestezija i/ili abnormalnog osjeta upućuju na radikulopatiju ili pleksopatiju. Ako je neurološki ispad lokaliziran na jedan dermatom, vjerojatnija je radikulopatija.
Ponekad je teško postaviti dijagnozu kronične boli. Ako su prisutni neurološki ispadi, uzroci koji mogu dovesti do kronične boli uključuju radikulopatiju, s raspodjelom po dermatomu, pleksopatiju, s raspodjelom po pleksusu, neuropatiju, s raspodjelom po tipu čarapa-rukavica, i kompleksni regionalni bolni sindrom, s varijabilnom raspodjelom. Na kompleksni regionalni bolni sindrom treba posumnjati ako su prisutne vazomotorne promjene, npr. bljedilo, pjegavost ili hladnoća, osobito u bolesnika s prethodnim ozljedama zahvaćenog ekstremiteta. Sindrom miofascijalne boli ne uzrokuje neurovaskularne poremećaje i klasično se očituje palpabilnom napetošću cijelog mišića u području boli, a bol se može reproducirati pritiskom na točke u blizini, ali izvan bolnog područja. U bolesnika bez kliničkih simptoma treba uzeti u obzir karcinom i osteomijelitis, osobito u onih s čimbenicima rizika.
Embolizacija kristalima kolesterola
U ovog su se bolesnika bolni plavi prsti i ulceracije razvili 6 tjedana nakon koronarne angiografije i ugradnje stenta. Aortofemoralna angiografija pokazala je difuznu aterosklerozu aorte te femoralnih i poplitealnih arterija, što upućuje na to da su emboli kolesterola uzrokovali ishemiju prstiju.
© Springer Science+Business Media
Povremena bol koja se javlja pri određenom stupnju napora, npr. kada bolesnik prehoda > 3 ulice, i nestaje nakon nekoliko minuta odmora upućuje na perifernu arterijsku bolest. Takvi bolesnici obično imaju ABI indeks ≤ 0,9; indeks ≤ 0,4 upućuje na ozbiljnu bolest. Međutim, krutost arterija može proizvesti lažno negativne vrijednosti ABI indeksa. Budući da su arterije nožnih prstiju manje osjetljive na ukrućivanje, prstno-nadlaktični indeks može se izmjeriti u bolesnika sa sumnjom na perifernu arterijsku bolest u kojih arterije gležnja vjerojatno nisu kompresibilne, npr. kod uznapredovalog dijabetesa ili starije dobi. Bolesnici sa simptomima pri naporu i normalnim ili graničnim ABI indeksom (> 0,9, ali < 1,40) trebali bi ponoviti mjerenje nakon vježbe na pokretnoj traci. Bolesnici s perifernom arterijskom bolešću mogu imati kronične kožne promjene, npr. atrofiju, gubitak dlaka, bljedilo i ulceracije.
Dijagnostika
Celulitis, miofascijalna bol, bolna polineuropatija i kompleksni regionalni bolni sindrom često se mogu dijagnosticirati klinički. Testiranje (vidi tablicu Neki uzroci netraumatske boli u ekstremitetima) obično je potrebno kod sumnje na druge uzroke boli.
Liječenje
Liječenje boli
Liječenje je usmjereno prema uzroku. Analgetici mogu pomoći u ublažavanju boli.
Ključne točke
-
Akutnu ishemiju ekstremiteta treba uzeti u obzir u bolesnika s iznenadnom, jakom boli.
-
Prisutnost ili odsutnost nalaza ishemije, upale i neuroloških ispada uz nagli nastup simptoma može pomoći u sužavanju diferencijalne dijagnoze.