Bol u udovima može utjecati cijeli ili dio ekstremiteta. Bol može biti stalna ili povremena i ne mora biti povezana s kretanjem ili potaknuta kretanjem. Popratni simptomi i znakovi često sugeriraju uzrok boli.
Etiologija
Mišićno-koštane ozljede i preforsiranje su najčešći uzroci bolova u ekstremitetima, ali su jasno uočljive anamneze. Ova rasprava obuhvaća ekstraatrikularnu bol udova koja nije povezana s ozljedom ili naprezanjem. Bol koja zahvaća jedan ili više zglobova opisana je drugdje. Postoje mnogi razlozi, ali najčešće su sljedeći:
Manje česti, ali ozbiljni razlozi koji zahtijevaju trenutnu dijagnozu i liječenje uključuju:
Neki uzroci netraumatske bol u udovima
|
Uzrok
|
Nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
Mišićno-koštana i meka tkiva
|
|
Celulitis
|
Lokalno crvenilo, toplina, osjetljivost, oteklina
Ponekad vrućica
|
Klinička procjena
Ponekad hemokultura i kultura tkiva (primjerice u imunokompromitiranih bolesnika)
|
|
Duboke infekcije mekih tkiva (npr. mionekroza, nekrotizirajuća potkožna infekcija)
|
Duboka, stalna bol, obično nije u skladu s ostalim nalazima
Crvenilo, toplina, osjetljivost, napeta oteklina, povišena temperatura
Ponekad krepitacija, smrdljiv iscjedak, bule ili nekrotične površine, znakovi sustavne toksičnosti (npr. delirij, tahikardija, bljedilo, šok)
|
Hemokultura I kultura tkiva
RTG
Ponekad MRI
|
|
Osteomijelitis
|
Duboka, konstanta, često noćna bol
Koštana osjetljivost, vrućica
Često prisutni faktori rizika (npr. imunokompromitiranost, parenteralna uporabu droga, poznati izvor infekcije
|
RTG, MRI i / ili CT
Ponekad kultura uzorka kosti
|
|
Tumor kostiju (primarni ili metastatski)
|
Duboka, konstanta, često noćna bol
Bolnost kostiju
Često poznati karcinom
|
RTG, MRI i / ili CT
|
|
Vaskularni
|
|
Duboka venska tromboza
|
Oticanje, često topao ekstremitet i/ ili crvenilo, a ponekad distenzija vena
Česti faktori rizika (npr. hiperkoagulabilno stanje, nedavna operacija ili nepokretnost, maligna bolest)
|
UZV
D-dimeri u serumu
|
|
Kronični venski zastoj
|
Blaga nelagoda s oteklinom, crvenilom i toplinom distalnog dijela donjih ekstremiteta
Ponekad plitke ulceracije
|
Klinička procjena
|
|
Akutna ishemija (obično zbog arterijske embolije, disekcije ili tromboze, ali ponekad zbog masivne iliofemoralne venske tromboze koja u potpunosti ometa protok krvi u ekstremitetu)
|
Iznenadna, jaka bol
Znakovi distalne ishemije ekstremiteta (npr. hladnoća, bljedilo, odsutnost palpabilnog puls, odgođeno kapilarno punjenje)
Ponekad kronične ishemijske promjene kože (npr. atrofija, gubitak dlaka, blijeda boja, ulceracije)
Nakon nekoliko sati, prisutnost neuroloških deficita i osjetljivost mišića na palpaciju
Ponekad poznata periferne vaskularne bolesti
|
Neposredna arteriografija
|
|
Periferna arterijska insuficijencija
|
Povremena bol u nogama koja nastaje kao posljedica kretanja te nestaje u mirovanju (intermitentne klaudikacije), ponekad prisutna bol u mirovanju koja se može pogošati ako nogu stavimo na povišeno
Nizak AB indeks, kronične ishemične promjene kože
|
UZV
Ponekad arteriografija
|
|
Neurološki
|
|
Pleksopatija (brahijalna ili lumbalna)
|
Bol; obično slabost, oslabljeni refleksi
Ponekad ukočenost u distribuciji živaca pleksusa
|
Obično elektrodijagnostički testiranje (elektromiografija i brzine provodljivosti živaca)
Ponekad MRI
|
|
Sindrom gornjeg torakalnog otvora
|
Bol i parestezija koje počinju u vratu ili ramenu i proteže se na medijalni dio ruke i šake
|
Klinička procjena
Ponekad elektrodijagnostičko ispitivanje i/ ili MRI
|
|
Radikulopatije (primjerice, zbog hernije intervertebralnog diska ili koštanih izdanaka)
|
Bol i ponekad senzorni deficiti dermatoma i često se pogoršava s pokretom
Učestala bol u vratu ili leđima
Obično slabost i smanjena dubokih tetiva reflekse u distribuciji korijena živca
|
Obično MRI
|
|
Bolna polineuropatija (primjerice, alkoholna neuropatija)
|
Kronična, žareća bol, obično u obje ruke i noge
Ponekad senzorne abnormalnosti kao što hipoestezija, hiperestezija, i/ili alodinija (boli bez bolnog podražaja)
|
Klinička procjena
|
|
Kompleksni regionalni bolni sindrom
|
Žareća bol, hiperestezija, alodinij, vazomotorne abnormalnosti
Tipično za raniju ozljedu
|
Klinička procjena
|
|
Ostale
|
|
Akutna koronarna ishemija (uzrokuje prenesenu bol u ruci)
|
Izostanak fizikalnog nalaza na mjestu boli; drugi nalazi (npr,. u anamnezi koronarna bolest srca, znojenje i/ili dispneja koji se javljaju usporedno s nastankom boli u ruci)
|
EKG I troponin u serumu
Ponekad stres ehokardiografija ili koronarnografija
|
|
Sindrom miofacijalne boli
|
Kronična bol i osjetljivost zajedno s napetošću mišića, pogoršanje s kretanjem i pritiskom na određene točke (žarišna područje odvojena od mjesta bolova)
|
Klinička procjena
|
Procjena
Važno je isključiti akutno arterijsko začepljenje.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba sadržavati trajanje, intenzitet, mjesto, kvalitetu i vremenski uzorak boli. Trebaju se zabilježiti informacije i nedavnoj ozljedi, prekomjernom naprezanju i/ ili neobičnim kretnjama te čimbenici koji pogoršavaju bolove (npr. pokretanja udova, hodanje) i ublažavanje bolove (npr. mirovanje, određeni položaj). Treba identificirati i neurološke simptome (npr. ukočenost, parestezija).
Sustavnim pregledom bolesnika treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući pregled leđa ili vrat (radikulopatije), vrućicu (infekcija, kao što je osteomijelitis, celulitis ili duboke infekcije mekih tkiva), dispneju (DVT s plućnom embolijom, AMI) i bol u prsima ili znojenje (ishemija miokarda).
U povijest bolesti treba identificirati poznate čimbenike rizika, uključujući i malignu bolest (metastatski tumor kostiju), imunokompromitirajuće bolesti ili lijekovi (infekcije), hiperkoagulabilna stanja (DVT), dijabetes; (periferna vaskularna bolest s ishemijom ekstremiteta, hiperkolesterolemija i/ili hipertenzija (akutna ili kronična ishemija), osteoartritis ili RA (radikulopatija), i ranije ozljede (kompleksni sindrom regionalne boli). Obitelj i socijalna povijest trebala baviti obiteljsku povijest rane vaskularne bolesti i pušenja cigareta (ud ili srčane ishemije) i nedopuštenu uporabu parenteralne lijekove (infekcije).
Fizikalni pregled
Tijekom pregleda vitalnih znakova treba provjeriti je li prisutna vrućica (sugerira infekciju) i tahikardija i/ ili tahipneja (kompatibilno sa DVT-om s plućna embolija, MI i infekcije sa sepsom).
Inspekcijom bolnog ekstremiteta treba pregledati boju, prisutnost edema, promjene na koži i dlakama, palpabilne pulzacije, temperaturu, osjetljivost i krepitacije (suptilno pucketanje što ukazuje na prisutnost zraka u mekom tkivu). Treba usporediti motoričku snagu, osjet i duboke tetivne reflekse između zahvaćenog i zdravog ekstremiteta. Sistolički tlak se mjeri na gležanju oboljelog ekstremiteta te se uspoređuje sa sistoličkim krvnim tlakom na ruci; omjer navedena dva tlaka se naziva je AB (ankle.brachial) indeksa.
Upozoravajući znakovi
-
Iznenadna, jaka bol
-
Znakovi akutne ishemije ekstremiteta (npr. hladnoća, bljedilo, deficiti puls, odgođeno kapilarno punjenje)
-
Dispneja, bolovi u prsima i/ili znojenje
-
Znakovi sustavne toksičnosti (npr. delirij, tahikardija, šok, bljedilo)
-
Krepitacija, osjetljivost, iscjedak neugodnog mirisa, bule, nekroze
-
Faktori rizika za duboku vensku trombozu
-
Neurološki deficiti
Interpretacija nalaza
Korisno je kategorizirati bolesnike prema akutnosti simptoma, a zatim dodatno suzili diferencijalnu dijagnozu na temelju prisutnosti ili odsutnosti:
-
Ishemije
-
Upale
-
Neuroloških poremećaja
Iznenadna, jaka bol sugerira akutnu ishemiju ili akutnu radikulopatiju (primjerice, s iznenadnom hernijom diska). Akutna ishemija uzrokuje generaliziranu bol u ekstremitetu te se očituje slabim ili odsutnim pulsom, produljenim vremenom kapilarnog punjenja, hladnoćom i bljedilom; ABI obično <0,3. Navedeni znakovi su odsutni u radikulopatiji, kod koje bol prati dermatom te je često prisutna i popratna bol u leđima ili vratu te oslalabljeni duboki tetivni refleksi. No, u oba slučaja, može biti prisutna slabost ekstremiteta. Akutna ishemija zbog masivne venske tromboze (phlegmasia cerulea dolens) najčešće uzrokuje edem, koji nije prisutan u ishemije uslijed arterijske okluzije.
U subakutnoj boli (npr. koja traje od 1 do nekoliko dana) prisutno je crvenilo i osjetljivost, često uz oteklinu i/ili toplinu, što sugeria upalni uzrok. Ako su navedene promjene lokalizirane ili oštro ograničene vrlo je vjerojatno da se radi o celulitisu. Generalizirana, obodna oteklina sugerira da se radi o DVT ili, puno rjeđe, o infekciji dubokog tkiva. Pacijenti s infekcijom dubokih tkiva obično se pojavljuju prilično bolestan i mogu imati plikove, nekrozu ili krepitacija. Status kod DVT-a prilićno varira; oteklina i toplina mogu biti minimalna ili ih uopće ne mora biti. Neurološki nalaz slabosti, parestezija i/ili abnormalnosti osjeta sugeriraju da se radi o radikulopatiji ili pleksopatiji. Ako je neurološki ispad lokaliziran na jednom dermatomu, vjerojatnije je da se radi o radikulopatiji.
Ponekad je teško postaviti dijagnozu kronične boli. Ako su prisutni neurološki ispadi, uzroci koji mogu dovesti do kronične boli uključuju radikulopatiju (raspodjela po dermatu), pleksopatija (distribucija pleksusa), neuropatija (distribucija čarapa-rukavice) i kompleksni sindrom regionalne boli (varijabilna distribucija). Na kompleksni sindrom regionalne boli treba posumnjati ako su prisutne vazomotorne promjene (npr. bljedilo, pjegavosti, hladnoća), osobito u onih bolesnika s prethodnim ozljedama na zahvaćenom ekstremitetu. Sindrom miofacijalne boli ne uzrokuje neurovaskularne poremećaje i klasično se manifestira s palpabilnom napetošću cijela mišića u području boli, i bol se može reproducirati pomoću pritiska na točke u blizini, ali koje se ne nalaze na površini koja boli. U bolesnika bez kliničkih simptoma treba uzeti u obzir karcinom i osteomijelitis, osobito u onih s faktorima rizika.
Povremeni bolovi koji se javljaju s određenom stupnju napora (npr. kad bolesnik prehoda> 3 ulice) i koji nestaju nakon nekoliko minuta odmora sugeriraju da se radi o perifernoj arterijskoj bolesti. Takvi bolesnici obično imaju ABI indeks ≤ 0,9; indeks ≤ 0,4 ukazuje na ozbiljnu bolest. Međutim, krutost arterija može proizvesti lažno negativne vrijednosti ABI indeksa. Budući da su arterije nožnih prstiju manje osjetljive na ukrućivanje, indeks nožnih prstiju može se izmjeriti u bolesnika sa sumnjom na perifernu arterijsku bolest i kod kojih arterije gležnja vjerojatno nisu kompresibilne (npr. uznapredovali dijabetes ili dob). Bolesnici sa simptomima naprezanja i normalnim ili graničnim ABI indeksom (> 0,9, ali <1,40) trebali bi ponovit mjerenje najin vežbe na pokretnoj traci. Bolesnici s bolesti perifernih arterija mogu imati kronične kožne promjene (npr. atrofija, gubitak dlaka, blijeda boja, ulceracije).
Dijagnostika
Celulitis, miofascijalna bol, bolna polineuropatija i kompleksni sindrom regionalne boli često se mogu dijagnosticirati klinički. Dijagnostika je obično potrbna za otkrivanje drugih uzroka boli.
Liječenje
Liječenje je usmjereno prema uzroku. Analgetici mogu pomoći olakšati bol.
Ključne točke
-
Akutnu ishemiju ekstremiteta treba uzeti u obzir u bolesnika s iznenadnim, jakim bolovima.
-
Prisutnost ili odsutnost nalaza ishemije, upale i neuroloških ispada uz nagli nastup simptoma može pomoći suziti moguće diferencijalne dijagnoze.