Strongiloidoza je infekcija sa Strongyloides stercoralis. Simptomi uključuju osip i plućne simptome (uključujući kašalj i zviždanje) te bol u trbuhu s proljevom. Dijagnoza se postavlja nalazom ličinki u stolici ili sadržaju tankog crijeva te eventualno sputumu ili detekcijom protutijela u krvi. Liječi se ivermektinom ili albendazolom.

(Vidi Pristup Parazitskim Infekcijama.)

Strongiloidijaza je jedna od glavnih parazitarnih bolesti koje se prenose tlom. Procjenjuje se da je zaraženo oko 604-795 milijuna ljudi diljem svijeta. Strongiloidoza je endemska u tropskim i suptropskim područjima, uključujući ruralna područja juga SAD–a, na mjestima gdje dolazi do izlaganja gole kože zagađenom tlu ili u nehigijenskim uvjetima. S. stercoralis ima jedinstvenu sposobnost da se razvije do odrasle dobi u tlu kao iu ljudskom crijevu. Nadalje, za razliku od drugih valjkastih crva koji se prenose tlom, S. stercoralis sposoban je za autoinfekciju, što može rezultirati kroničnom bolešću koja traje desetljećima, ili uzrokovati ogromnu hiperinfekciju kod ljudi koji uzimaju kortikosteroide ili druge imunosupresivne lijekove ili koji imaju oslabljen Th2 tip stanično posredovanog imuniteta, osobito onih zaraženih ljudskim T-limfotropnim virusom 1 (HTLV -1).

Tijekom hiperinfekcije veliki broj ličinki dobiva pristup krvotoku, plućima, središnjem živčanom sustavu i drugim organima. Polimikrobna bakterijemija i meningitis mogu nastati zbog poremećaja crijevne sluznice i prisutnosti bakterija na površini invazivnih ličinki.

Ozbiljne S. stercoralis infekcije su se dogodile u primatelja transplantata solidnih organa od asimptomatskih donora koji su živjeli u endemskim područjima (1).

Strongyloides fülleborni, koji inficira čimpanze i pavijane, može uzrokovati ograničene infekcija kod ljudi.

Literatura

• 1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137

Patofiziologija

Patofiziologija strongiloidijaze

Odrasle jedinke Strongyloidesa žive u sluznici i podsluznici duodenuma i jejunuma. Otpuštena jajašca se razvijaju u lumenu crijeva u rabditiformne ličinke. Većina njih se izlučuje stolicom. Nakon nekoliko dana u tlu, razvijaju se u zarazne filariformne larve. Poput drugih anikolstoma (engl. hookworms), Strongyloides ličinke penetriraju ljudsku kožu, migriraju putem krvotoka do pluća, prolaze kroz plućne kapilare, penju se potom dišnim putevima, budu progutane i tako stižu do crijeva, gdje sazrijevaju za otprilike 2 tjedna. U tlu se ličinke koje ne dođu u dodir s ljudima mogu razviti u slobodno živuće odrasle gliste koje se razmnožavaju tijekom nekoliko generacija prije nego što njihove ličinke ponovno uđu u ljudskog domaćina.

Životni ciklus Strongyloides

Životni ciklus Strongyloides složeniji je od ciklusa većine nematoda zbog izmjene slobodnoživućih i parazitskih ciklusa te zbog potencijala autoinfekcije i razmnožavanja unutar domaćina.

• 1. Rabditiformne ličinke se stolicom izlučuju u tlo.

• 2. Ondje rabditiformne ličinke mogu postati slobodnoživuće odrasle jedinke ili postati infektivne filariformne ličinke koje prodiru u ljudsku kožu (6).

• 3. Odrasli crvi se pare, a ženke proizvode jajašca.

• 4. Rhabditiformne ličnike izliježu se iz jajašaca.

• 5. Te se ličinke mogu razviti u slobodnoživuće odrasle jedinke (2) ili u infektivne filariformne ličinke (6).

• 6. Filariformne ličinke prodiru u ljudsku kožu.

• 7. Larve dospijevaju u tanko crijevo, gdje sazrijevaju u odrasle jedinke.

• 8. U tankom crijevu odrasle ženke crva proizvode jajašca

• 9. Iz jaja se izlegu rabditiformne ličinke. Većina ličinki izlučuje se stolicom.

• 10. Neke ličinke postaju filariformne ličinke u debelom crijevu, prodiru u stijenku crijeva (unutarnja autoinfekcija) ili perianalnu kožu (vanjska autoinfekcija) i slijede normalan infektivni ciklus

Slika ustupljena od Centers for Disease Control and Prevention Image Library.

Autoinfekcija

Neke rabditiformne ličinke se u crijevu pretvaraju u zarazne filariformne larve koje odmah opet ulaze u stijenku crijeva, preskačući životni ciklus (unutarnja autoinfekcija). Ponekad se filariformne larve izbacuju stolicom te ponovno ulaze kroz kožu stražnjice i bedara.

Autoinfekcija objašnjava zašto strongiloidoza može trajati desetljećima i objašnjava iznimno velik broj jedinki u hiperinfekcijskom sindromu.

Sindrom hiperinfekcije i diseminirana strongiloidijaza

Hyperinfection syndrome may result from a newly acquired Strongyloides infection or from activation of a previously asymptomatic one. U svakom slučaju, to može dovesti do diseminirane bolesti koja uključuje organe koji obično nisu dio normalanog životnog ciklusa parazita (npr SŽS, koža, jetra, srca). Hiperinfekcija se tipično javlja kod ljudi koji imaju oslabljenu imunost posredovanu stanicama tipa Th2, uključujući one koji uzimaju kortikosteroide ili imunosupresivne biološke lijekove, primaju imunosupresivnu terapiju za transplantaciju čvrstih organa ili hematopoetskih matičnih stanica ili su zaraženi ljudskim T-limfotropnim virusom 1 (HTLV-1). Hiperinfekcija je također povezana s alkoholizmom i pothranjenošću. Međutim, hiperinfekcija i diseminirana strongiloidijaza rjeđe su nego što bi se moglo očekivati među pacijentima s HIV/AIDS-om, čak i onima koji žive u područjima gdje je Strongyloides visoko endemičan.

Bolesnici s nedijagnosticiranom strongiloidijazom mogu napredovati do hiperinfekcije ili diseminirane bolesti ako se započne s kortikosteroidnom terapijom, uključujući bolesnike s COVID-19 primanje deksametazona ili drugih kortikosteroida. Predložena je strategija testiranja i liječenja za ljude koji su možda bili izloženi (npr. u endemskim regijama) S. stercoralis (1).

Literatura

• 1. Stauffer WM, Alpern JD, Walker PF: COVID-19 and Dexamethasone: A potential strategy to avoid steroid-related Strongyloides hyperinfection. JAMA 324(7):623-624, 2020. doi:10.1001/jama.2020.13170

Simptomi i znakovi

Simptomi koji upućuju na strongiloidozu

Strongiloidoza može biti asimptomatska.

S akutna strongiloidijaza, početna manifestacija može biti pruritični, eritematozni osip na mjestu gdje su ličinke ušle u kožu. Kašalj se može razviti dok ličinke migriraju kroz pluća i dušnik. Ličinke i odrasli crvi u gastrointestinalnom traktu mogu uzrokovati bolove u trbuhu, proljev i anoreksiju.

Kronična strongiloidijaza može trajati godinama zbog autoinfekcije. Može biti asimptomatska ili karakterizirana gastrointestinalnim, plućnim i/ili kožnim simptomima. Gastrointestinalne tegobe uključuju bol u trbuhu i povremeni proljev i zatvor. Testovi na okultnu krv u stolici mogu biti pozitivni, au rijetkim slučajevima može doći do otvorenog gastrointestinalnog krvarenja. Simptomi mogu oponašati simptomi ulceroznog kolitisa, onih drugih uzroka kronična malapsorpcija, ili duodenalna opstrukcija.

Larva currens (puzajuća infekcija) je oblik kožne larva migrans specifičan za Strongyloides infekciju; nastaje kao posljedica autoinfekcije. Erupcija obično počinje u perianalnoj regiji te je u pratnji intenzivnog svrbeža. Tipično, larva currens je linearna ili serpiginozna, brzo migrirajuća, eritematozna, urtikarijalna kožna lezija. Nespecifične makulopapularne ili urtikarijalne promjene se također mogu pojaviti.

Larva currens (puzajuća erupcija)

U ovog pacijenta, larva currens pojavljuje se kao linearna lezija na lijevom donjem dijelu leđa duž trakta migrirajuće larve. Središnje područje edema okruženo je eritematoznim, urtikarijskim rubom.

Slika ustupljena od Dr. Mae Melvin via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Plućni simptomi su neuobičajeni, iako teške infekcije mogu uzrokovati Löfflerov sindrom, popraćen kašljem, wheezingom i eozinofiliom jer autoinfektivne ličinke putuju kroz pluća. Simptomi mogu biti slični kao u alergijske astme ili kronične opstruktivne bolesti pluća (KOPB).

Sindrom hiperinfekcije i diseminirana strongiloidijaza

Probavni i plućni simptomi su često upadljivi. Bakterijemija se može razviti kada ličinke napadnu crijeva ili pluća. Može doći do ileusa, opstrukcije, masivnog krvarenja iz probavnog sustava, teške malapsorpcije i peritonitisa. Plućni simptomi obuhvaćaju dispneju, hemoptizu i zatajenje disanja. Na RTG-u pluća se mogu vidjeti infiltrati.

Ostali simptomi ovise o tome koji je organ zahvaćen. Zahvaćanje SŽS–a uključuje parazitarni meningitis, apsces mozga i difuznu invaziju mozga. Sekundarni gram–negativni meningitis i bakterijemija, do kojih vrlo često dolazi, vjerojatno odražavaju probijanje crijevne sluznice i/ili prijenos bakterija migrirajućim larvama. Infekcija jetre može dovesti do kolestatskog i granulomatoznog hepatitisa.

U imunokompromitiranih bolesnika, čak i uz liječenje, infekcija može biti smrtonosna.

Dijagnoza

Dijagnoza Strongiloidijaze

• Identifikacija ličinki mikroskopskim pregledom uzoraka, uključujući stolicu ili aspirat duodenuma i, kod pacijenata sa sindromom hiperinfekcije i diseminiranom strongiloidijazom, ispiranje bronha, sputum ili druge tjelesne tekućine

• Enzimska imunoesejska detekcija antitijela

Mikroskopski pregled jednog uzorka stolice detektira ličinke u oko 25% nekompliciranih Strongyloides infekcija. Ponovljeni pregled koncentriranih uzoraka stolice povećava osjetljivost; preporučuje se minimalno 3 uzorka stolice. Specijalizirane metode pregleda stolice povećavaju osjetljivost. Oni uključuju kulturu pločice s hranjivim agarom, tehniku Baermannova lijevka i tehniku Harada-Mori filter papira.

Endoskopska aspiracija tankog crijeva ili biopsija sumnjivih lezija dvanaesnika ili jejunuma može biti pozitivna kod infekcija niske razine.

Kod hiperinfekcijskog sindroma, filariformne se larve mogu naći u stolici, sadržaju duodenuma, sputumu i ispircima bronha, te, rijetko, u CSL-u, mokraći te pleuralnoj tekućini ili ascitesu. Također se mogu vidjeti u biopsijama plućnog tkiva ili tkiva drugih organa. RTG pluća može pokazati difuzne intersticijske infiltrate, konsolidaciju ili apsces.

Nekoliko imunodijagnostičkih testova je dostupno za dijagnostiku strongiloidoze. Enzimski imunoesej (EIA) se preporučuje zbog svoje veće osjetljivosti (> 90%). IgG antitijela obično se mogu detektirati čak i u imunokompromitiranih pacijenata s diseminiranom strongiloidozom, dok odsutnost detektibilnih antitijela ne isključuje infekcije. Križne reakcije u bolesnika s filarijazom ili drugih nematodama može dovesti do lažno pozitivnih testova. Rezultatima testova na antitijela ne može se razlikovati akutna od prošle infekcije. Pozitivan test upućuje na nastavak dijagnostičke obrade u svrhu postavljanja dijagnoze.

Serološko praćenje može biti korisno jer razine antitijela opadaju unutar 6 mjeseci od uspješnog liječenja.

Molekularni testovi za dijagnozu S. stercoralis, uključujući metode temeljene na lančanoj reakciji polimeraze (PCR), dostupne su u nekim referentnim laboratorijima. Osjetljivost i specifičnost molekularnih testova varira i oni još nisu zamijenili mikroskopiju i serologiju u dijagnostici.

Eozinofilija je često prisutna, ali se može suprimirati lijekovima kao što su kortikosteroidi ili citotoksični kemoterapijski lijekovi.

Probir:

Ljudi koji su eventualno bili izloženi Strongyloides treba pregledati pregledom stolice i/ili serološkim testiranjem. Moguća izloženost Strongyloidesu (povijest putovanja ili boravka u endemskim područjima, u zadnje vrijeme ili čak u dalekoj prošlosti)

• Simptomi koji upućuju na strongiloidozu

• Neobjašnjiva eozinofilija

• Zaražen HTLV-1

• primatelji transplantiranog organa

• Liječi se kortikosteroidima.

Čini se da pacijenti s HIV/AIDS-om nisu pod neproporcionalno visokim rizikom od hiperinfekcije ili diseminirane strongiloidijaze i nisu kandidati za probir u nedostatku drugih čimbenika rizika.

Liječenje

Liječenje strongiloidijaze

• Ivermektin

• Alternativno, albendazol

Sve bolesnike s strongiloidozom treba liječiti. Stopa izlječenja je veća s ivermektinom nego s albendazolom (1).

Ivermektin (200 μg/kg PO 1×/dan tijekom 2 dana se koristi za nekomplicirane infekcije i obično se terapija dobro podnosi. Prije započinjanja liječenja ivermektinom, bolesnike treba evaluirati na Loa loa koinfekciju ukoliko su živjeli ili putovali u područjima središnje Afrike gdje je Loa loa endemska zbog toga što ivermektin uzrokuje teške reakcije u bolesnika s loijazom i visokim razinama mikrofilarija. Liječenje je albendazolom 400 mg PO 2×/dan tijekom 7 dana je alternativa.

U imunokompromitiranih bolesnika, produljena terapija ili ponavljano liječenje mogu biti potrebni. No, ponekad liječenje mora trajati više mjeseci. U teško bolesnih pacijenta koji nisu u mogućnosti uzimati lijek na usta, mogu se koristiti rektalni pripravci ivermektina ili se ponekad koriste veterinarski potkožni oblici ivermektina.

Hiperinfekcijski sindrom strongiloidoze je po život opasna bolest. Terapija ivermektinom 200 mcg/kg PO jednom/dan se provodi dok pregledi sputuma i stolice na rabditiforme i filariforme ličinke ne budu negativni tijekom su 2 tjedna. Antibiotici širokog spektra se koriste u liječenju polimikrobnih bakterijskih infekcija povezanih s invazijom ličinki iz crijeva.

Nakon provedene terapije strongiloidoze, izlječenje treba potvrditi ponovljenim pregledima uzoraka stolice 2 do 4 tjedna kasnije. Ako je stolica i dalje pozitivna, ponovno liječenje je indicirano.

Literatura

• 1. Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, et al: Ivermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection. Cochrane Database Syst Rev 18 (1):CD007745, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007745.pub3

Prevencija

Prevencija strongiloidijaze

Prevencija primarnih Strongyloides infekcija je jednaka kao i za infekcije kukičavcima. To uključuje

• Sprječavanje nehigijenskog pražnjenja crijeva (npr. korištenjem sanitarnog čvora)

• Izbjegavanje izravnog kontakta kože s tlom (npr. nošenjem cipela i korištenjem podložaka kod sjedenja na tlu)

Prevencija hiperinfekcijskog sindroma i diseminirane strongiloidijaze

U slučaju infekcije treba provesti liječenje strongiloidoze, a prije imunosupresije treba dokazati izliječenje. Imunosuprimirane osobe koje imaju recidivirajuću strongiloidozu treba višekratno liječiti sve dok se ne izliječe.

Ključne točke

• Strongyloides ličinke prodiru ljudsku kožu kad ljudi hodaju bosi po infestiranom tlu.

• Ličinke putuju krvotokom u pluća, prodiru kroz alveole, penju se kroz dišni sustav, progutaju, a zatim dospijevaju u crijeva; odrasli crvi proizvode jajašca koja se izlegnu u crijevima te se razviju u ličinke; mogu se razviti i u infektivne filariformne ličinke, koje mogu uzrokovati vanjsku ili unutarnju autoinfekciju.

• Pacijenti koji su koinficirani s HTLV-1, te oni koji uzimaju kortikosteroide ili koji imaju narušenu staničnu imunost mogu razviti potencijalno fatalan hiperinfekcijski sindrom - diseminiranu bolest koja zahvaća pluća, crijeva, kožu i druge organe koji nisu dio normalnog parazitskog životnog ciklusa (npr SŽS, jetra, srce).

• Simptomi uključuju osip i plućne simptome (uključujući kašalj i zviždanje) te bol u trbuhu s proljevom.

• Dijagnosticiranje se provodi mikroskopskim ispitivanjem višestrukih uzoraka stolice, metodom agar ploče, ili iz aspirata dvanaesnika; ličinke se mogu identificirati u sputumu bolesnika s hiperinfekcijom.

• Liječenje nekompliciranih infekcija se provodi ivermektinom tijekom 2 dana; albendazol tijekom 7 dana je alternativa.

• Hiperinfekcijski sindrom zahtijeva dugotrajno liječenje ivermektinom.

• Za sve Strongyloides infekcije potrebno je potvrdno testiranje za dokaz izlječenja.