Strongiloidoza je infekcija sa Strongyloides stercoralis. Prisutni su osip i plućni simptomi (uključujući kašalj i zviždanje), eozinofilija i bol u trbuhu s proljevom. Dijagnoza se postavlja nalazom ličinki u stolici ili sadržaju tankog crijeva te eventualno sputumu ili detekcijom protutijela u krvi. Liječi se ivermektinom ili albendazolom.
(Vidi Pristup Parazitskim Infekcijama.)
Strongiloidoza je endemska u tropskim i suptropskim područjima, uključujući ruralna područja juga SAD–a, na mjestima gdje dolazi do izlaganja gole kože zagađenom tlu ili u nehigijenskim uvjetima.
Ozbiljne S. stercoralis infekcije su se dogodile u primatelja transplantata solidnih organa od asimptomatskih donora koji su živjeli u endemskim područjima (1).
Strongyloides fülleborni, koji inficira čimpanze i pavijane, može uzrokovati ograničene infekcija kod ljudi.
Literatura
-
1. Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013. Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015. doi: 10.1111/ajt.13137.
Patofiziologija
Odrasle jedinke Strongyloidesa žive u sluznici i podsluznici duodenuma i jejunuma. Otpuštena jajašca se razvijaju u lumenu crijeva u rabditiformne ličinke. Većina njih se izlučuje stolicom. Nakon nekoliko dana u tlu, razvijaju se u zarazne filariformne larve. Kao i kukičavci, ličinke Strongyloidesa prodiru kroz ljudsku kožu, migriraju krvlju u pluća, probijaju se kroz plućne kapilare, penju se kroz bronhalno deblo i bivaju progutane te dospijevaju u crijevo, gdje sazrijevaju za oko 2 tj. U tlu se ličinke koje ne dođu u dodir s ljudima mogu razviti u slobodno živuće odrasle gliste koje se razmnožavaju tijekom nekoliko generacija prije nego što njihove ličinke ponovno uđu u ljudskog domaćina.
Neke rabditiformne ličinke se u crijevu pretvaraju u zarazne filariformne larve koje odmah opet ulaze u stijenku crijeva, preskačući životni ciklus (unutarnja autoinfekcija). Ponekad se filariformne larve izbacuju stolicom te ponovno ulaze kroz kožu stražnjice i bedara. Autoinfekcija objašnjava zašto strongiloidoza može trajati desetljećima i objašnjava iznimno velik broj jedinki u hiperinfekcijskom sindromu.
Hiperinfekcijski sindrom
Hiperinfekcijski sindrom može nastati iz novostečene Strongyloides infekcije ili aktivacije prethodno asimptomatske infekcije. U svakom slučaju, to može dovesti do diseminirane bolesti koja uključuje organe koji obično nisu dio normalanog životnog ciklusa parazita (npr SŽS, koža, jetra, srca). Sindrom hiperinfekcije se obično javlja kod osoba na kortikosteroidnoj terapiji ili kod osoba koje imaju oštećenu imunost posredovanu sa TH2 limfocitima, osobito kod onih zaraženih sa humanim T-limfotropnim virusom 1 (HTLV-1). Međutim, u bolesnika s AIDS–om, čak i u onih koji žive u područjima gdje je Strongyloides jako endemski, diseminirana je strongiloidoza rjeđa nego što bi se moglo pretpostaviti.
Simptomi i Znakovi
Strongiloidoza može biti asimptomatska.
Larva currens (puzajuća infekcija) je oblik kožnih larva migrans specifičnih za Strongyloides infekciju; kao rezultat autoinfekcije. Erupcija obično počinje u perianalnoj regiji te je u pratnji intenzivnog svrbeža. Tipično, larva currens je linearna ili serpiginozna, brzo migrirajuća, eritematozna, urtikarijalna kožna lezija. Nespecifične makulopapularne ili urtikarijalne promjene se također mogu pojaviti.
Plućni simptomi su rijetki, premda obilna infekcija može izazvati Löfflerov sindrom s kašljem, zviždanjem i eozinofilijom. Probavni simptomi su anoreksija, bol i osjetljivost u epigastriju, proljev, mučnina i povraćanje. Kod obilnih infekcija, malapsorpcija i enteropatija s gubitkom bjelančevina mogu dovesti do gubitka težine i kaheksije.
Hiperinfekcijski sindrom
Probavni i plućni simptomi su često upadljivi. Bakterijemija se može razviti kada ličinke napadnu crijeva ili pluća. Može doći do ileusa, opstrukcije, masivnog krvarenja iz probavnog sustava, teške malapsorpcije i peritonitisa. Plućni simptomi obuhvaćaju dispneju, hemoptizu i zatajenje disanja. Na RTG-u pluća se mogu vidjeti infiltrati.
Ostali simptomi ovise o tome koji je organ zahvaćen. Zahvaćanje SŽS–a uključuje parazitarni meningitis, apsces mozga i difuznu invaziju mozga. Sekundarni gram–negativni meningitis i bakterijemija, do kojih vrlo često dolazi, vjerojatno odražavaju probijanje crijevne sluznice i/ili prijenos bakterija migrirajućim larvama. Infekcija jetre može dovesti do kolestatskog i granulomatoznog hepatitisa.
U imunokompromitiranih bolesnika, čak i uz liječenje, infekcija može biti smrtonosna.
Dijagnoza
Mikroskopski pregled jednog uzorka stolice detektira ličinke u oko 25% nekompliciranih Strongyloides infekcija. Ponovljeni pregled koncentriranih uzoraka stolice povećava osjetljivost; preporučuje se minimalno 3 uzorka stolice. Postupak agar pločom ima osjetljivost > 85%. Ako uzorak stoji nekoliko sati na sobnoj temperaturi, rabditiformne ličinke se mogu preobraziti u dulje, filariformne larve, dovodeći do pogrešne dijagnoze hiperinfekcije.
Uzorkovanje proksimalnog dijela tankog crijeva aspiracijom može dati pozitivne rezultate u infekcijama niske razine i treba biti učinjeno endoskopski kako bi se omogućila biopsija sumnjivih lezija dvanaesnika i jejunuma u bolesnika s nalazima koji upućuju strongiloidozu (npr. eozinofilija).
Kod hiperinfekcijskog sindroma, filariformne se larve mogu naći u stolici, sadržaju duodenuma, sputumu i ispircima bronha, te, rijetko, u CSL-u, mokraći te pleuralnoj tekućini ili ascitesu. RTG pluća može pokazati difuzne intersticijske infiltrate, konsolidaciju ili apsces.
Nekoliko imunodijagnostičkih testova je dostupno za dijagnostiku strongiloidoze. Enzimski imunoesej (EIA) se preporučuje zbog svoje veće osjetljivosti (> 90%). IgG antitijela obično se mogu detektirati čak i u imunokompromitiranih pacijenata s diseminiranom strongiloidozom, dok odsutnost detektibilnih antitijela ne isključuje infekcije. Križne reakcije u bolesnika s filarijazom ili drugih nematodama može dovesti do lažno pozitivnih testova. Rezultatima testova na antitijela ne može se razlikovati akutna od prošle infekcije. Pozitivan test upućuje na nastavak dijagnostičke obrade u svrhu postavljanja dijagnoze.
Serološko praćenje može biti korisno jer razine antitijela opadaju unutar 6 mjeseci od uspješnog liječenja.
PCR metode za dijagnosticiranje S. stercoralis su u razvitku.
Često postoji eozinofilija, no ista može biti potisnuta lijekovima kao što su kortikosteroidi ili citotoksični kemoterapeutici.
Liječenje
-
Ivermektin
-
Alternativno, albendazol
Sve bolesnike s strongiloidozom treba liječiti. Stopa izlječenja je veća s ivermektinom nego s albendazolom (1).
Ivermektin (200 μg/kg PO 1×/dan tijekom 2 dana se koristi za nekomplicirane infekcije i obično se terapija dobro podnosi. Prije tretmana s ivermektin, bolesnika treba procijeniti za koinfekciju s Loa loa ako su putovali u područja središnje Afrike gdje je Loa Loa endemična. Ivermektin može uzrokovati teške reakcije u bolesnika s loaozom. Liječenje je albendazolom 400 mg PO 2×/dan tijekom 7 dana je alternativa.
U imunokompromitiranih bolesnika, produljena terapija ili ponavljano liječenje mogu biti potrebni. U teško bolesnih pacijenta koji nisu u mogućnosti uzimati lijek na usta, mogu se koristiti rektalni pripravci ivermektina ili se ponekad koriste veterinarski potkožni oblici ivermektina.
Hiperinfekcijski sindrom strongiloidoze je po život opasna bolest. Terapija ivermektinom 200 mcg/kg PO jednom/dan se provodi dok pregledi sputuma i stolice na rabditiforme i filariforme ličinke ne budu negativni tijekom su 2 tjedna. Antibiotici širokog spektra se koriste u liječenju polimikrobnih bakterijskih infekcija povezanih s invazijom ličinki iz crijeva.
Nakon provedene terapije strongiloidoze, izlječenje treba potvrditi ponovljenim pregledima uzoraka stolice 2 do 4 tjedna kasnije. Ako je stolica i dalje pozitivna, ponovno liječenje je indicirano.
Literatura
-
1. Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, et al: Ivermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection. Cochrane Database Syst Rev 18 (1): CD007745, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD007745.pub3.
Prevencija
Prevencija primarnih Strongyloides infekcija je jednaka kao i za infekcije kukičavcima. To uključuje
Prevencija hiperinfekcijskog sindroma
Ako je u planu početak liječenja pacijenta inficiranih s HTLV-1 ili onih koji imaju narušenu staničnu imunost zbog drugih razloga te prije početka terapije kortikosteroidima ili drugim imunosupresivima, može biti potrebno ispitati moguću infekciju s Strongyloidesom . Treba učiniti nekoliko pregleda stolica i serološka ispitivanja ako pacijenti imaju bilo što od sljedećeg:
-
Moguća izloženost Strongyloidesu (povijest putovanja ili boravka u endemskim područjima, u zadnje vrijeme ili čak u dalekoj prošlosti)
-
Neobjašnjiva eozinofilija
-
Simptomi koji upućuju na strongiloidozu
Potencijalne primatelje transplantata i donore iz endemskih područja treba testirati.
Takvo testiranje može pomoći u prevenciji fatalnog hiperinfekcijskog sindroma.
U slučaju infekcije treba provesti liječenje strongiloidoze, a prije imunosupresije treba dokazati izliječenje. Imunosuprimirane osobe koje imaju recidivirajuću strongiloidozu treba višekratno liječiti sve dok se ne izliječe.
Ključne Točke
-
Strongyloides ličinke prodiru ljudsku kožu kad ljudi hodaju bosi po infestiranom tlu.
-
Ličinke putuju krvotokom u pluća, prodiru kroz alveole, penju se kroz dišni sustav, progutaju, a zatim dospijevaju u crijeva; odrasli crvi proizvode jajašca koja se izlegnu u crijevima te se razviju u ličinke; mogu se razviti i u infektivne filariformne ličinke, koje mogu uzrokovati vanjsku ili unutarnju autoinfekciju.
-
Pacijenti koji su koinficirani s HTLV-1, te oni koji uzimaju kortikosteroide ili koji imaju narušenu staničnu imunost mogu razviti potencijalno fatalan hiperinfekcijski sindrom - diseminiranu bolest koja zahvaća pluća, crijeva, kožu i druge organe koji nisu dio normalnog parazitskog životnog ciklusa (npr SŽS, jetra, srce).
-
Simptomi uključuju osip i plućne simptome (uključujući kašalj i zviždanje) te bol u trbuhu s proljevom.
-
Dijagnosticiranje se provodi mikroskopskim ispitivanjem višestrukih uzoraka stolice, metodom agar ploče, ili iz aspirata dvanaesnika; ličinke se mogu identificirati u sputumu bolesnika s hiperinfekcijom.
-
Liječenje nekompliciranih infekcija se provodi ivermektinom tijekom 2 dana; albendazol tijekom 7 dana je alternativa.
-
Hiperinfekcijski sindrom zahtijeva dugotrajno liječenje ivermektinom.
-
Za sve Strongyloides infekcije potrebno je potvrdno testiranje za dokaz izlječenja.