Cerebelarni poremećaji imaju brojne uzroke, uključujući kongenitalne malformacije, nasljedne ataksije i stečene poremećaje. Simptomi ovise o uzroku, ali u pravilu uključuju ataksiju (oštećena koordinacija mišića). Dijagnoza se postavlja klinički i često neuroradiološkim pretragama, a ponekad genetičkim testiranjem. Liječenje je obično potporno, ukoliko uzrok nije stečen i reverzibilan.
(Vidi također Pregled poremećaja pokreta i malog mozga.)
Mali mozak ima 3 dijela:
-
Arhicerebelum (vestibulocerebelum) se sastoji od flokulonodularnog režnja koji je smješten u središnjem dijelu. Archicerebelum pomaže u održavanju ravnoteže i koordinacije očiju, glave i pokreta vratom; usko je povezan s vestibularnim jezgrama.
-
Medijalni vermis (paleocerebelum): pomaže koordinirati pokrete trupa i nogu. Lezije u vermisu rezultiraju abnormalnostima stava i hoda.
-
Lateralne hemisfere (neocerebelum) kontroliraju brze i fine kretnje udova, pretežito ruku i šaka.
Sve je veći konsenzus da, osim koordinacije, mali mozak kontrolira neke aspekte pamćenja, učenja i kognicije.
Ataksija je arhetipski znak disfunkcije malog mozga, ali moguće su i druge motoričke abnormalnosti (vidi tablicu Znakovi poremećaja malog mozga).
Znakovi poremećaja malog mozga
|
Deficit
|
Manifestacija
|
|
Ataksija
|
Teturajući hod, na širokoj osnovi
|
|
Dekompozicija kretanja
|
Nemogućnost pravilnog praćenja fine koordinirane motoričke radnje
|
|
Dizartrija
|
Nemogućnost ispravne artikulacije riječi, uz nerazgovijetno i neprikladno fraziranje
|
|
Disdijadohokineza
|
Nemogućnost izvođenja brzih izmjeničnih pokreta
|
|
Dizmetrija
|
Nemogućnost kontrole raspona pokreta
|
|
Hipotonija
|
Smanjen tonus mišića
|
|
Nistagmus
|
Nehotična, brza oscilacija očnih jabučica u vodoravnom, okomitom ili rotacijskom smjeru, s brzom komponentom maksimalnom prema strani cerebelarne lezije
|
|
Skandirajući govor
|
Spor izgovor s tendencijom oklijevanja na početku riječi ili sloga
|
|
Tremor
|
Ritmičko, izmjenično, oscilatorno kretanje uda dok se približava meti (intencijski tremor) ili proksimalne muskulature kada se pokušava fiksirati položaj ili nositi težinu (posturalni tremor); karakterizira visoka amplituda i niska frekvencija
|
Etiologija
Etiologija poremećaja malog mozga
Najčešći uzrok poremećaja malog mozga
Kongenitalne malformacije
Takve su malformacije gotovo uvijek sporadične, često se javljaju kao dio kompleksnih sindroma malformacija (npr. Dandy-Walkerova malformacija) koji zahvaćaju druge dijelove središnjeg živčanog sustava (SŽS).
Malformacije se manifestiraju rano u životu i neprogresivne su. Klinička slika jako varira ovisno o zahvaćenim strukturama; ataksija je obično prisutna.
Hereditarne ataksije
Hereditarne ataksije se nasljeđuju autosomno recesivno ili autosomno dominantno. Autosomno recesivne ataksije uključuju Friedreichovu ataksiju (najčešća), ataksiju-telangiektaziju, abetalipoproteinemiju, ataksiju s izoliranim nedostatkom vitamina E i cerebrotendinoznu ksantomatozu.
Friedreichova ataksija rezultat je mutacije gena koja uzrokuje abnormalno ponavljanje DNK sekvence GAA u FXN genu na dugom kraku kromosoma 9; gen FXN kodira mitohondrijski protein frataksin. GAA sekvenca se ponavlja 5 do 38 puta unutar FXN gen kod osoba koje nemaju Friedreichovu ataksiju; dok kod osoba s Friedreichovom ataksijom, GAA sekvenca se može ponoviti 70 do > 1000 puta (1, 2). Nasljeđuje se autosomno recesivno. Snižena razina frataksina dovodi do preopterećenja mitohondrija željezom te do oštećenja mitohondrijske funkcije.
U Friedrichovoj ataksiji, nestabilnost u hodu počinje u dobi između 5 i 15 godina; nakon koje slijedi ataksija gornjih ekstremiteta, dizartrija i pareza, osobito donjih ekstremiteta. Često je oštećena i mentalna funkcija. Tremor, ako je prisutan, je blag. Refleksi te osjet vibracije i propriocepcije su iščezli. Česti su deformiteti stopala (ekvinovarus), skolioza i progresivna kardiomiopatija. U svojim kasnim 20-ima, pacijenti mogu biti ograničeni na invalidska kolica. Smrt se, često zbog aritmije ili zatajenja srca, obično javlja u srednjim godinama.
Spinocerebelarne ataksije (SCA) su većinom autosomno dominantne ataksije. Klasifikacija tih ataksija revidirana je mnogo puta u posljednje vrijeme s povećanjem znanja o genetici. Trenutno, najmanje 44 različitih genskih lokusa je poznato; oko 10 uključuju ponavljajuću proširenu DNK sekvencu. Neke uključuju repeticiju DNK sekvence CAG koja kodira aminokiselinu glutamin, slično kao kod Huntingtonove bolesti.
Manifestacije SCA variraju. Neke od najčešćih SCA-ova zahvaćaju više područja u središnjem i perifernom živčanom sustavu; česta je neuropatija, piramidni znakovi i sindrom nemirnih nogu, kao i ataksija. Neke SCA obično uzrokuju samo cerebelarnu ataksiju.
SCA tip 3, nekad poznat kao Machado-Josephova bolest je vjerojatno najčešće dominantno naslijeđena SCA širom svijeta. Simptomi uključuju ataksiju, parkinsonizam, i moguće distoniju, tikove lica, oftalmoplegiju, i neobično izbočene oči.
Stečena stanja
Stečene ataksije mogu biti posljedica nenasljednih neurodegenerativnih poremećaja (npr. multiple sistemske atrofije), sistemskih poremećaja, multiple skleroze, moždanih udara u području malog mozga, ponavljanih traumatskih ozljeda mozga, izlaganja toksinima ili mogu biti idiopatske. Sistemski poremećaji uključuju alkoholizam (alkoholna cerebelarna degeneracija), deficijenciju tiamina, celijakiju, toplinski udar, hipotireoidizam, i deficijenciju vitamina E.
Toksini koji mogu uzrokovati cerebelarnu disfunkciju uključuju CO, teške metale, litij, fenitoin i neka otapala. Toksične razine određenih lijekova (npr. antiepileptici, sedativi u visokim dozama) mogu uzrokovati disfunkciju malog mozga i ataksiju.
Rijetko se subakutna cerebelarna degeneracija može javiti kao paraneoplastični sindrom u bolesnika s karcinomom dojke, jajnika, malih stanica pluća ili drugih solidnih tumora. Cerebelarna degeneracija može prethoditi otkrivanju karcinoma nekoliko tjedana do godina. Anti-Yo, sada nazvan PCA-1 (Purkinjeova stanična citoplazmatska protutijela tipa 1) je cirkulirajuće protutijelo koje se pojavljuje u serumu ili cerebrospinalnoj tekućini (CSF) nekih pacijenata, posebno žena s rakom dojke ili jajnika.
U djece, primarni tumori mozga (meduloblastom, cistični astrocitom) mogu biti uzrok; srednji dio malog mozga je najčešće mjesto tih tumora. Rijetko se nakon virusnih infekcija u djece može pojaviti difuzna reverzibilna cerebelarna disfunkcija.
Literatura
1. Pandolfo M: Friedreich ataxia. Arch Neurol. 65 (10):1296–1303, 2008. doi:10.1001/archneur.65.10.1296
2. Cook A, Giunti P: Friedreich's ataxia: clinical features, pathogenesis and management. Br Med Bull 124 (1):19–30, 2017. doi: 10.1093/bmb/ldx034
Dijagnoza
Dijagnoza poremećaja malog mozga
Dijagnoza cerebelarnih poremećaja se postavlja klinički i uključuje temeljitu obiteljsku anamnezu te traganje za stečenim sistemskim poremećajem.
Potrebno je učiniti neuroradiološke pretrage, obično MR mozga. Ukoliko to sugerira neki podatak iz obiteljske anamneze, potrebno je učiniti genetsko testiranje.
Liječenje
Liječenje poremećaja malog mozga
Riluzol 50 mg oralno svakih 12 sati vjerojatno je koristan za kratkotrajno liječenje ataksije. Neka istraživanja sugeriraju da bi amantadin mogao poboljšati motoričku koordinaciju, ali ukupni dokazi za ili protiv liječenja ataksije amantadinom su nedostatni (1).
Neki sistemski poremećaji (npr. hipotireoza, celijakija) i izloženost toksinima se mogu liječiti; povremeno je korisna kirurgija kod strukturnih lezija (tumor, hidrocefalus). Međutim, liječenje je obično samo potporno (npr. vježbe za poboljšanje ravnoteže, držanja i koordinacije; sprave koje pomažu pri hodanju, jelu i drugim dnevnim aktivnostima).
Literatura
1. Zesiewicz TA, Wilmot G, Kuo SH, et al: Comprehensive systematic review summary: Treatment of cerebellar motor dysfunction and ataxia. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (10):464–471, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005055