Mitralna stenoza (MS) je sužavanje mitralnog ušća koje ometa protok krvi iz lijevog atrija u lijevi ventrikul. Najčešći uzrok je reumatska groznica. Uobičajene komplikacije su plućna hipertenzija, fibrilacija atrija te tromboembolički incidenti. Simptomi su istovjetni zatajivanju srca; znakovi uključuju "pucanj otvaranja" i dijastolički šum. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom te ehokardiografijom. Prognoza je dobra. Farmakoterapija uključuje diuretike, β–blokatore, blokatore Ca–kanala i antikoagulanse. Učinkovit tretman za teže slučajeve sastoji se od balonske komisurotomije, kirurške komisurotomije i zamjene zaliska.

(Vidi također Pregled poremećaja srčanih zalistaka .)

U MS, listovi mitralnog zaliska postaju zadebljani i nepomični, a mitralno ušće postane suženo radi sraštenja komisura i postojanja skraćenih, udebljanih i zapetljanih kordi.

Najčešći uzrok je reumatska groznica, premda se mnogi bolesnici ne sjećaju da su preboljeli bolest.

Vrlo rijetki uzroci uključuju kalcifikaciju mitralnog prstena s proširenjem kalcifikacije u zaliske, rezulirajući u tvrdim zaliscima koji se potpuno ne otvaraju. Povremeno, MS je nasljedna. Ako se zalistak ne može potpuno zatvoriti, mitralna regurgitacija (MI) može koegzistirati s MS. Bolesnici s MS zbog reumatske groznice također mogu imati lezije aorte ili trikuspidnog zalistka ili oboje.

Veličina i tlak lijevog atrija (LA) progresivno se povećavaju radi kompenzacije MS; plućni, venski i kapilarni tlak se također povećava i može rezultirati sekundarnom pulmonarnom hipertenzijom, desnim ventrikularnim (DV) zastojem srca, trikuspidnom regurgitacijom i plućnom regugitacijom. Brzina progresije bolesti varira.

Povećanje LA predisponira fibrilaciju atrija (FA), faktor rizika za thromboemboliju. Brži otkucaji srca i gubitak atrijske kontrakcije s početkom FA često dovode do naglog pogoršanja simptoma.

Paroksizmalna ili kronična FA dodano smanjuje protok krvi u LV, precipitira plućni edem i akutnu zaduhu kad je ventikularni ritam loše kontroliran. Fibrilacija atrija također može izazvati palpitacije; U ~15% bolesnika koji nisu na antikoagulantnoj terapiji uzrokuje sistemske embolije sa simptomima moždanog udara ili ishemije drugih organa .

Rjeđi simptomi su hemoptiza radi rupture malih plućnih krvnih žila te plućni edem; naročito u trudnoći kad dolazi do porasta volumena krvi. Promuklost radi pritiska lijevog n. reccurens zbog dilatiranog atrija ili plućne arterije (Ortnerov sidrom) i simptomi plućne hipertenzije i zatajivanja desne klijetke također se mogu pojaviti.

Mitralna stenoza može uzrokovati znakove cor pulmonale. Klasični izgled lica u MS je rumenilo lica boje šljive, javlja se samo u slučajevima teške plućne hipertenije i niskog minutnog volumena; Uzrok je kožna vazodilatacija i kronična hipoksija.

Povremeno su prvi simptomi i znakovi MS oni emboličkih incidenata (moždani udar). Endokarditis je rijedak kod MS osim u slučaju kad postoji i MI.

Auskultacijski nalaz u mitralnoj stenoi otkriva glasan S₁ uslijed brzog zatvaranja listića mitralnog zaliska (M₁), poput “šum jedra”; najbolje se čuje na apeksu. S₁ može biti odsutan kada je zalistak jako kalcificiran i nepokretan. Normalno podijeljeni S₂ sa pretjeranim P₂ zbog plućne hipertenzije se također može čuti (vidi tablicu: Razlikovanje šuma trikuspidne i mitralne stenoze).

Najistaknutiji je rani dijastolički zvuk otvaranja dok se listići dižu u LV koji je najglasniji blizu lijeve donje sternalne granice; iza njega slijedi niskofrekventni dekrešendo–krešendo dijastolički šum, najbolje čujan dijafragmom stetoskopa postavljenom nad apeksom (ili u području gdje se najbolje palpira impuls ventrikula) kad bolesnik leži na lijevom boku, u dubokom ekspiriju. Zvuk otvaranja može biti mekan ili odsutan, ako je mitralni zalistak kalcificiran; glasan šum otvaranja se približava S₂ (produženje trajanja šuma) kada mitralna stenoza postaje sve teža i kada se tlak u LA povećava.

Dijastolički šum se pojačava nakon Valsalvina manevra (kad se krv ulijeva u LA), nakon opterećenja, te u odgovoru koji povećavaju "aferload" (npr.stisak šake, čučanj) Šum može biti nježan ili nečujan u slučaju da povećani desni ventrikul potiskuje LV prema natrag ili kod ostalih poremećaja (plućna hipertenzija, oštećenje zaliska desnog srca, FA uz brzi odgovor ventrikula) koji smanjuju protok krvi kroz mitralni zalisak. Presistolički krešendo je uzrokovan povećanim protokom prilikom atrijske kontrakcijom. Međutim, zatvaranje mitralnog zalistka tijekom kontrakcije LV također može doprinijeti ovom nalazu, ali tek na kraju kratkih diastola kada je tlak u LA i dalje visok.

Dijastolički šumovi koji mogu koegzistirati s MS šumom:

• Rani dijastolički šum koegzistira s aortnom regurgitacijom (AR), koja se također može čuti na iktusu.

• Graham Steell šum (tihi dijastolički decrescendo šum čuje se najbolje uz lijevu sternalnu granicu prouzrokovan zbog pulmonarne regurgitacije koja je sekundarna teškoj plućnoj hipertenziji)

• Dijastolički šum u prisutnosti teške MI

• Mid-dijastolički šum opstruirajućeg lijevog arijskog miksoma ili tromba (rijetko).

Diagnoza miralne stenoze se klinički predpostavi, a potvrdi se ehokardiografijom. Tipično, 2-dimenzionalni ehokardiografija pokazuje abnormalne srčane zaliske i subvalvularne strukture. Također se dobivaju podaci o stupnju kalcifikacije zaliska te stenoze i veličini LA. Putem doppler ehokardiografije dobivamo informacije o transvalvularnom gradijentu i tlaku u plućnoj arteriji. Normalna površina mitralnog ušća je 4–5 cm².

Težina je karakterizirana ehokardiografski kao

• Umjereno: površina zaliska od 1,5 do 2,5 cm²

• Teška: Površina zaliska <1,5 cm²; simptomi su često prisutni

• Vrlo teška: Područje zaliska <1,0 cm²

Međutim, odnos između površine mitralnog ušća i simptoma nije uvijek jednoznačan. Kolor doppler ehokardiografija utvrđuje pridruženu MI. Transezofagealna ehokardiografija može biti korisna radi otkrivanja ili isključenja malih tromba lijevog atrija, posebno u području lijeve aurikule, koja se često ne može prikazati transtorakalno.

EKG i RTG prsišta su obvezatne pretrage.

EKG može pokazati povećanje LA, koje se manifestira kao P val dužine > 0.12 msec s prominentno negativnim otklonom svoje terminalne komponente (trajanje: > 0.04 msec; amplitude: > 0.10 mV) u V₁; široki, zasječen P val u II; ili obadvoje. Niska voltaža u V₁, devijacija električne osi udesno i visoki R–valovi u V1 upućuju na hipertrofiju desne klijetke.

RTG toraksa obično pokazuje izravnavanje lijeve srčane granice zbog dilatirane aurikule LA i širenja karine. Bočna rentgenska slika s barijem pokazat će prošireni LA koji gura jednjak posteriorno. Glavna plućna arterija može biti prominentna; promjer silazne desne plućne arterije je ≥16 mm u slučaju značajne plućne hipertenzije. U gornjem plućnom režnju plućne vene mogu biti proširene. Dvostruka sjena uvećanog LA može se vidjeti duž desne srčane granice. Horizontalne linije u nižim posteriornim plućnim poljima (Kerleyeve B linije) označavaju intersticijski edem uzrokovan povišenim tlakom u LA.

Kateterizacija srca , indicirana je samo za kiruršku procjenu koronarne bolesti prije kirurškog popravka, može povrditi povećani LA i pritisak u plućnim arterijama, mitralni gradient i ušće zaliska.

Prirodni tijek MS varira, ali obično vrijeme od pojave prvih simptoma do razvoja teške kliničke slike iznosi oko 7–9 god. Na ishod utječe dob pacijenta prije procedure i fukcionalni status, plućna hipertenzija i stupanj mitralne regurgitacije. Simptomatski rezultati balonskom ili kirurškom komisurotomijom su ekvivalentni u bolesnika s nekalcificiranim zaliscima. Međutim, nakon varijabilnog vremenskog perioda, funkcija opada kod većine bolesnika zbog restenoze i zamjena zaliska može biti potrebna. Čimbenici rizika smrti su fibrilacija atrija i plućna hipertenzija. Najčešći uzrok smrti je zatajivanje srca te cerebrovaskularna tromboembolija.

Asimptomatski pacijenti s mitralnom stenozom ne zahtjevaju terapiju osim profilaksu za reumatsku groznicu u slučajevima gdje se bolest vratila.

Bolesnici s blažim simptomima obično dobro odgovaraju na diuretsku terapiju te, u slučaju fibrilacije atrija ili sinusne tahikardije, na terapiju beta–blokatorima ili blokatorima kalcijevih kanala, koji kontroliraju frekvenciju ventrikula.

Antikoagulansi s antagonistima vitamina K (ne direktni djelujući oralni antikoagulansi) indicirani su u prevenciji tromboembolizma u pacijenata koji su imali AF, emboliju ili ugrušak u lijevom atriju. Antikoagulacijska terapija može se uzeti u obzir u prisustvu gustog spontanog kontrasta ili proširene lijeve pretklijetke (M-mod promjer> 50 mm). Svim bolesnicima se mora savjetovati barem niska razina tjelesne aktivnosti usprkos zaduhi u naporu.

Antibiotska profilaksa endokarditisa više nije preporučena osim kod bolesnika sa zamijenjenim zaliskom (vidi tablicu: Preporučena profilaksa za endokarditis tijekom oralno-dentalnih i respiratornih procedura).

Perkutana balonska komisurotomija je indicirana za mlađe bolesnike i za bolesnie, bez jako kalcificiranih komisura zaliska, subvalvularnog izobličenja, tromba LA, ili teške MI. U fluoroskopskim i ehokardiografski navođenim postupcima transvenskim kateterom s balonom na napuhavanje prolazi se kroz septum iz desnog atrija u LA i napuhuje se kako bi odvojile spojene komisure mitralnog zaliska. Ishod je isti kao i u invazivnijim postupcima. Komplikacije su neuobičajene, ali uključuju MR, emboliju i tamponadu.

Kirurška komisurotomija može se koristiti kod bolesnika s teškom subvalvularnom bolesti, kalcifikacijoma zalistaka ili trombom LA. U ovom postupku, sjedinjeni mitralni zalisak odvaja se odvajaju pomoću dilatora koji prolazi kroz lijevu klijetku (zatvorenom komisurotomijom) preko torakotomije ili "direktnim pogledom" (otvorena komisurotomija) putem sternotomije. Izbor postupka se temelji na iskustvu kirurga i morfologiji zaliska, iako se zatvorena valvotomija sada rjeđe koristi u zapadnim zemljama. Zbog povećanog rizika operacija se obično odgađa dok simptomi ne dostignu New York Heart Association class III (vidi tablicu: NYHA Classification of Heart Failure). Tijekom operacije, neki liječnici povežu lijevu atrijsku aurikulu s radi smanjenja tromboembolije.

zamjena zaliska ograničena je na bolesnike s teškim morfološkim promjenama koje čine zalisak neprikladan za balon ili kiruršku komisurotomiju. Cjeloživotna antikoagulantna terapija s varfarinom je potrebana u bolesnika s mehaničkom valvulom radi sprječavanje tromboembolije. Kod implantacije mitralne bioproteze antikoagulantna terapija s varfarinom indicirana je 3 do 6 mjeseci poslije operacije (vidi također Antikoagulacija za bolesnike s protetskim srčanim ventilom). Direktno djelujući oralni antikoagulansi (DOAC) su neučinkoviti i ne smiju se koristiti.

Kada je etiologija prstenasta kalcifikacija, nema koristi od perkutane balonske komisurotomije jer nema fuzije komisura. Nadalje, kirurška zamjena zaliska je tehnički zahtjevna zbog prstenastih kalcifikacija a često i visokog rizika zbog toga što je većina bolesnika starije dobi s više pratećih bolesti. Dakle, intervencija je odgođena dok simptomi ne postanu teški, unatoč korištenju diuretika i lijekova za kontrolu srčane frekvencije. Preliminarna iskustva u inoperabilnih bolesnika ukazuju na korist od transkateterske implantacije aortnog zalistka (TAVI) u mitralnu poziciju.