Porod (kontrakcije koje dovode do progresije u genitalnom nalazu) koji započinje prije 37 tjedna gestacije smatra se prijevremenim. Rizični čimbenici su: pRVP, anomalije uterusa, infekcija, cervikalna insuficijencija, prijevremeni porod u anamnezi, višeplodna trudnoća te placentalne i fetalne abnormalnosti. Dijagnoza se postavlja klinički. Uzroci se identificiraju i, ako je moguće, liječe. Liječenje se uobičajeno sastoji od mirovanja, primjene tokolize i kortikosteroidne profilakse (ako je gestacijska dob < 34 tjedna - vidi ispod) i magnezijevog sulfata (ako je gestacijska dob < 32 tjedna). Antistreptokokni antibiotici se daju dok ne pristignu negativni rezultati mikrobiološke kulture.
Prijevremeni porod mogu pokrenuti:
Uzrok ne mora biti očit i jasan.
Prethodni prijevremeni porođaj i insuficijencija cerviksa povisuju rizik.
Prijevremeni porod može povisiti rizik od intraventrikularnog krvarenja kod neonatusa, a intraventrikularno krvarenje može dovesti do neurorazvojnih poremećaja kao što je cerebralna paraliza.
Dijagnostika
Dijagnoza prijevremenog temelji se na znakovima porođaja i trajanju trudnoće.
Uzimaju se anovaginalne kulture za BHSB i prema njima se indicira profilaksa. Analiza mokraće i urinokultura koriste se za procjenu cistitisa i pijelonefritisa. Ako postoji klinička sumnja, valja uzeti cervikalne briseve kako bi se dijagnosticirale spolno prenosive bolesti. Većina žena kojima se klinički postavi dijagnoza prijetećeg prijevremenog porođaja zapravo ne rodi prijevremeno.
Liječenje
-
Za vrijeme čekanja rezultata kulture na streptokok grupe B, daju se antibiotici
-
tokolitici
-
Ponekad kortikosteroidi (npr. između 24. i 34. tjedna)
-
progesteronski preparati u idućim trudnoćama
Mirovanje i hidracija obično se preporučaju u početku.
Liječenje prijevremenog poroda može uključivati i antibiotike, tokolitike i kortikosteroide (1, 2).
Antibiotici
Za vrijeme čekanja rezultata anovaginalne kulture na streptokok grupe B, daju se antibiotici (2). Mogući režimi davanju su:
-
Za žene koje nisu alergične na penicilin: Penicilin G 5 milijuna jedinica intravenski, a zatim 2,5 milijuna jedinica svaka 4 sata ili ampicilin 2 g intravenski potom 1 g svaka 4 sata.
-
Za žene s alergijom na penicilin, ali niskog rizika od anafilaksije (npr. makulopapularni osip uz prethodnu primjenu): Cefazolin 2 g intravenski potom 1 g svakih 8 sati.
-
Za žene s alergijom na penicilin i povećanog rizika od anafilaksije (npr. prethodno bronhospazam, angioneurotski edem ili hipotenzija, osobito u roku od 30 min nakon ekspozicije): klindamicin 900 mg intravenski svakih 8 sati ili vankomicin 20 mg/kg intravenski svakih 8 sati (maksimalna doza je 2 grama).
Tokolitici
Ako se vrat maternice otvara, tokolitici (lijekovi koji zaustavljaju kontrakcije maternice) mogu obično odgoditi porod za barem 48 sati kako bi se provela kortikosteroidna profilaksa. Tokolitici uključuju
Izbor tokolitika, kao i njihova primjena bi trebala biti individualizirana kako bi se smanjili štetni učinci.
Magnezijev sulfat često se koristi i obično se dobro podnosi.
Intravenski magnezijev sulfat treba uzeti u obzir kod trudnoća mlađih od 32 tjedna gestacije. In utero izloženost lijeku smanjuje rizik od teških neuroloških sekvela kod neonatusa (npr. zbog interventrikularnog krvarenja), uključujući cerebralnu paralizu.
Inhibitori prostaglandina mogu uzrokovati prolaznu pojavu oligohidramnija. Navedena skupina lijekova je kontraindicirana nakon 32. tjedna trudnoće, jer mogu izazvati prerano sužavanje ili zatvaranje duktusa arteriozusa.
Kortikosteroidi
Ako je fetus star >24 i < 34 tjedana, ženi se daju kortikosteroidi, osim ako je porođaj neizbježan. Ponovna primjena kortikosteroida može se razmotriti ako je prisutno sljedeće:
-
Trudnoća je <34 tjedna.
-
Žene su izložene riziku porođaja u roku od 7 dana.
-
Prethodna kura kortikosteroida dana je prije ≥ 14 dana (3, 4).
Primjenu kortikosteroida treba razmotriti u sljedećim okolnostima:
-
U gestacijskoj dobi od 34+0 do 36+6, ako se očekuje da će žena roditi unutar 7 dana i prethodno nije provedena kortikosteroidna profilaksa (2, 3)
-
Počevši od gestacijske dobi od 23 tjedna i 0 dana ako postoji rizik od prijevremenog poroda unutar 7 dana (2, 3).
Jedan od sljedećih lijekova mogu se koristiti:
Ovi kortikosteroidi ubrzavaju sazrijevanje fetalnih pluća i smanjuju opasnost od novorođenačkog sindroma respiratornog distresa (RDS-a), intrakranijskog krvarenja i smrtnog ishoda.
Progestini
Progestin možemo preporučiti u budućim trudnoćama ženama koje su prijevremeno rodile. Ova terapija se započinje tijekom drugog tromjesječja i nastavlja do pred porođaj.
Međutim, dokazi nisu apsolutno uvjerljivi. Ranije studije pokazale su značajno smanjenje prijevremenog poroda i neonatalnog morbiditeta za žene koje su imale prijevremeni porod i dobile su 17-alfa-hidroksiprogesteron kaproat (17-OHPC; 4). Ali u nedavnoj međunarodnoj studiji žena koje su imale prijevremeni porod, 17-OHPC nije bio učinkovitiji od placeba (5). Ovi proturječni rezultati izazvali su neke kontroverze. Društvo za feto-maternalnu medicinu (SMFM) sugerira da ove razlike mogu odražavati razlike u uzorkovanim ženama (npr. pretežno bijele rase i niskorizične [6]). Društvo je pozvalo na dodatne studije, ali navodi da je razumno liječiti žene s vrlo visokim rizikom od spontanog prijevremenog poroda s 17-OHPC. Trenutno je Američki koledž opstetričara i ginekologa (ACOG) ponovno potvrdio svoje prethodne preporuke za upotrebu progestina u budućim trudnoćama kada su žene u opasnosti od spontanog ponovnog prijevremenog poroda (7). Kliničari bi sa ženama s rizikom za prijevremeno rađanje trebali razgovarati o rizicima i koristima liječenja, a konačna se odluka donosi zajednički.
Literatura
-
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711
-
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Prevention of group B streptococcal early-onset disease in newborns: ACOG Committee Opinion, Number 797. Obstet Gynecol 135 (2):e51–e72, 2020.
-
3. American College of Obstetricians and GynecologistsAmerican College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation Obstet Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231
-
4. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al: Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348(24):2379–2385, 2003.
-
5. Blackwell SC, Gyamfi-Bannerman C, Biggio JR Jr, et al: 17-OHPC to prevent recurrent preterm birth in singleton gestations (PROLONG Study): A multicenter, international, randomized double-blind trial. Am J Perinatol Oct 25, 2019. doi: 10.1055/s-0039-3400227 [Epub ahead of print]
-
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee: SMFM Statement: Use of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent preterm birth. Pristup 7/13/15.
-
7. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG statement on FDA proposal to withdraw 17p hydroxyprogesterone caproate. 2020. Pristup 7/13/15.
Ključne točke
-
Potrebno je učiniti anovaginalne briseve za BHSB i pretrage na sve moguće uzročnike i infekcije koje bi mogle potaknuti prijevremeni porod (npr. pijelonefritis, spolno prenosive bolesti).
-
Liječite antibioticima učinkovitim protiv BHSB-a ukoliko nalazi briseva nisu prispjeli.
-
Ako se vrat maternice širi, razmislite o tokolizi s magnezijevim sulfatom, blokatorom kalcijevih kanala, ili, ako je fetus je mlađi od 32 tjedna, inhibitorom prostaglandina.
-
Potrebno je dati kortikosteroide u gestacijskoj dobi između 24 i 34 tjedna, a u nekim slučajevima do 37 tjedana.
-
Razmotrite davanje kortikosteroida počevši od gestacijske dobi od 23 tjedna ako postoji rizik od prijevremenog poroda unutar 7 dana.
-
Razmislite o magnezijevom sulfatu ako je fetus mlađi od 32 tjedna.
-
U budućim trudnoćama razmotrite davanje progestina kako bi se spriječilo ponavljanje prijevremenog rađanja.