Laboratorijske pretrage služe za otkrivanje:

• disfunkcije jetre

• procjene težine oštećenja jetre

• praćenja tijeka bolesti i terapijskog odgovora

• postavljanje dijagnoze

Mnogi biokemijski testovi, nazivaju se jetrenim testovima. Ti testovi ukazuju dominantno na nekrozu ili oštećenje tkiva jetre, s obzirom da se njima mjeri količina jetrenih enzima koji se oslobađaju u krvotok (npr. aminotransferaze kod oštećenja jetrenih stanica ili alkalna fosfataza u slučaju kolestaze) ili procjenjuju funkciju jetre evaluacijom hepatobilijarne ekskrecije (npr. bilirubin). Drugi se testovi koriste za procjenu sintetske sposobnosti jetre (npr. protrombinsko vrijeme [PV], obično naveden kao međunarodni normalizirani omjer [INR]; albumin).

Testovi funkcije jetre

Najkorisnije laboratorijske pretrage, osobito u probiru bolesti jetre su određivanje razine serumskih aminotransferaza (najčešće korišteni jetreni testovi), bilirubina i alkalne fosfataze. Određeni uzorci biokemijskih nalaza mogu pomoći u razlikovanju hepatocelularne ozljede jetre od kolestatske lezije vidi tablicuČesti uzorci laboratorijskih nalaza). Pretrage kojima se otkriva upala jetre, poremećaj imunoregulacije ili virusni hepatitis, uključuju serološke pretrage, mjerenje razine imunoglobulina, antitijela i autoantitijela.

Nekoliko je testova, koji su sami za sebe dijagnostički:

• IgM antitijela na hepatitis A virus (anti-HAV), kod akutnog hepatitisa A

• hepatitis B površinski antigen (HbsAg) za akutni i/ili kronični hepatitis B

• antitijela na virus hepatitisa C (anti HCV) i HCV-RNA za akutni i ili/kronični hepatitis C

• pozitivna antimitohondrijska antitijela jasno upućuju na primarnu bilijarni kolangitis (prethodno nazivan primarnom bilijarnom cirozom).

• Serumski cerulopazmin (snižen) i bakar u urinu (povišen) kod Wilsonove bolesti

• Serumski alpha-1 antitrypsin I genetsko testiranje za deficijenciju alpha-1 antitrypsina

• Alpha-feotoprotein za hepatocelularni karcinom

Pokazatelji oštećenja jetre

Aminotransferaze:

Alanin aminotransferaza (ALT) i aspartat aminotransferaza (AST) potječu iz oštećenih stanica, zbog čega su osjetljiv pokazatelj jetrenog oštećenja. Izrazito visoke vrijednosti (> 500 i.j./L; normalno, ≤ 40 i.j./L), ukazuju na akutnu hepatocelularnu nekrozu ili ozljedu te obično ukazuju na sljedeće:

• Akutni virusni hepatitis akutni virusni hepatitis:

• Hepatitis uzrokovan toksinima ili lijekovima

• Ishemijski hepatitis ili infarkt jetre

Visoke razine obično perzistiraju danima ili tjednima, ovisno o etiologiji ozljede. Stupanj povišenja nije uvijek u korelaciji sa stupnjem oštećenja jetre. Ponovljena mjerenja bolje ukazuju na težinu i prognozu nego jednom određena vrijednost. Pad na normalnu vrijednost ukazuje na oporavak funkcije, osim ako je povišen bilirubin, ili produljeno PV ili visok INR (koji mogu ukazivati na akutno zatajenje jetre, poznato i kao akutno fulminantno zatajenje jetre Akutno zatajenje jetre s nekrozom hepatocita rezultira manjkom jetrenih stanica koje mogu proizvesti enzime.

Značajno povišene vrijednosti aminotransferaza mogu se naći kod:

• akutnog pogoršanja autoimunog hepatitisa

• reaktivacije kroničnog hepatitisa B

• akutnog Budd-Chiarieva sindroma

• Acute fatty liver of pregnancy

• prolaza kamenca zajedničkim žučovodom

• Akutna Wilsonova bolest

• Lijekovima ili toksinima izazvana bolest jetre

Umjereno povišenje (300 do 500 IU/L) perzistira u kroničnim bolestima jetre (npr. kronični hepatitis) te u biljarnoj opstrukciji, osim u slučaju tranzitorne koledokolitijaze koja može rezultirati privremeno izrazito povišenim vrijednostima.

Blagi rast (< 300 i.j. / L), često je nespecifičan i prisutan kod poremećaja poput:

• Ciroze

• Kroničnog virusnog hepatitisa

• Nelakoholne mane bolesti jetre (NAFLD)

• Kolestatskih jetrenih poremećaja

• Hepatocelularnog karcinoma, kolangiokarcinoma, i sekunadrne maligne bolesti jetre

• Alkoholne bolest jetre i alkoholnog hepatitsa

Aminotransferaze mogu biti normalne u stanjima poput:

• hemokromatoze

• oštećenja jetre uzrokovanog metotreksatom ili amiodaronom

• Kroničnog hepatitisa B i kroničnog hepatitisa C

• NAFLD-a

• Infiltrativnih poremećaja (npr. amiloidoza, sarkoidoza jetre)

• Deficit α1–antitripsina

• Primarnog bilijarnog kolangitisa

• Primarnog sklerozirajućeg kolangitisa

Povišeni ALT je nešto specifičniji za oštećenja jetre. Budući da je AST prisutan u srcu, skeletnoj muskulaturi, crvenim krvnim stanicama i gušterače, povišene razine mogu biti posljedica rabdomiolize ili ozljede navedenih organa. U većini jetrenih bolesti, omjer AST prema ALT je < 1. Međutim, u alkoholnom oštećenju jetre, taj je omjer karakteristično > 2 jer je piridoksin, koji je često deficitaran u većine alkoholičara, potreban za sintezu ALT-a, no znatno manje i za sintezu AST-a. Taj deficit također objašnjava zašto su povišenja ALT-a i AST-a slaba (< 300 i.j. / L) u pacijenata s alkoholnim oštećenjem jetre.

Laktat dehidrogenaza:

LDH, obično je dio rutinske analize, a prisutna je u mnogim drugim tkivima te je nedovoljno osjetljiva i specifična za procjenu hepatocelularnog oštećenja. LDH je obično povišen kod ishemijskog hepatitisa i karcinoma koji opsežno infiltriraju jetru.

Kolestatski testovi

Bilirubin:

Bilirubin je pigment u žuči koji nastaje raspadom hema, ponajviše iz hemoglobina. Nekonjugirani bilirubin je netopljiv u vodi te se stoga ne izlučuje urinom, a u plazmi se prenosi vezan uz albumine. Bilirubin se konjugira u jetri s glukuronskom kiselinom u oblik koji je topljiv u vodi. Konjugirani bilirubin se potom izlučuje kroz bilijarni sustav u dvanaesnik, gdje se metabolizira u nekonjugirani bilirubin, bezbojni urobilinogen, a potom narančasti urobilin, koji se najvećim dijelom odstranjuje stolicom. Ovaj žučni pigment daje stolici tipičnu boju.

Hiperbilirubinemija nastaje kao posljedica navedenih stanja:

• povećanog stvaranja bilirubina

• smanjenog preuzimanja u jetru ili smanjene konjugacije

• Smanjena eskrecija žuči. (vidi Žutica)

Ukupni bilirubin je normalno većinom nekonjugiran s vrijednostima <1,2 mg/dl (<20 micromol/L). Frakcioniranjem se može izmjeriti udio konjugiranog bilirubina (ili direktnog, tj. mjerenog direktno). Frakcioniranje je najkorisnije kod evaluacije neonatalne žutice te kod evaluacije povišenih nalaza bilirubina uz uredne nalaze jetrenih testova, čime se potvrđuje kako hepatobilijarna disfunkcija nije uzrok povišenih nalaza bilirubina.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija (indirektni bilirubin > 85%) ukazuje na pojačanu produkciju bilirubina (npr. hemoliza) ili defekt u konjugaciji bilirubina Gilbertov sindrom). Takvo povećanje nekonjugiranog bilirubina je općenito manje od peterostrukog (<6 mg/dl [<100 ìmol/L]) osim ako ne postoji još kakva prikrivena bolest jetre.

Konjugirana hiperbilirubinemija (frakcija direktnog bilirubina >50%) rezultat je suženja žučnih vodova ili smanjene ekskrecije (kolestaza). Visoka razina bilirubina, u kombinaciji s drugim pokazateljima oštećenja jetrene funkcije, ukazuje na hepatocelularno oštećenje.. Serumski bilirubin je nešto manje osjetljiv pokazatelj jetrene disfunkcije. Razvoj teške hiperbilirubinemije u primarnom bilijarnom kolangitisuprimarnom sklerozirajućem kolangitisu, alkoholnoj bolesti jetre i akutnom zatajenju jetre sugerira lošiji ishod.

Bilirubinurija je pokazatelj prisutnosti konjugiranog bilirubina u mokraći; bilirubin se počinje skupljati u mokraći jer je njegova razina u serumu značajno povišena, što ukazuje na ozbiljnu bolest. Nekonjugirani se bilirubin, zbog svoje netopivosti u vodi i vezanosti za albumine, ne može izlučiti urinom. Bilirubinurija se može ustanoviti “na bolesničkom krevetu”, standardnim urinskim test trakicama u akutnom virusnom hepatitisu ili pri drugim hepatobilijarnim poremećajima prije pojave žutice. Međutim, test urinskim trakicama ima ograničenu dijagnostičku vrijednost. Rezultati mogu biti lažno negativni, ukoliko je uzorak urina pohranjen dulje vrijeme, ukoliko pacijent uzima vitamin C ili ukoliko urin sadrži nitrate infekcija urinarnog trakta). Slično tome, povišena vrijednost urobilinogena, ima također ograničenu dijagnostičku vrijednost.

Alkalna fosfataza:

Povišena vrijednost ovog enzima u serumu ukazuje na kolestazu. Rezultati nisu uvijek dovoljno specifični, jer se alkalna fosfataza sastoji od nekoliko izoenzima, koji potječu iz različitih tkiva (primjerice placente, tankog crijeva, bijelih krvnih stanica, bubrega te posebice kostiju)

Vrijednost alkalne fosfataze povisi se 4 puta ili više, 1 do 2 dana nakon opstrukcije žučnih puteva, neovisno o mjestu opstrukcije. Vrijednost može ostati povišena i nekoliko dana nakon uklanjanja uzroka opstrukcije jer je poluvrijeme života alkalne fosfataze u serumu oko 7 dana. Povišena vrijednost, do tri puta iznad referentne vrijednosti, pojavljuju se u mnogim jetrenim bolestima, uključujući

• Kronične kolestatske bolesti jetre virusni hepatitis, primarni bilijarni kolangitis, primarni sklerozirajući kolangitis, DILI)

• ciroza

• Fokalne lezije jetre (npr. karcinom)

• Infiltrativne bolesti (npr. amiloidoza, sarkoidoza, tuberkuloza, metastatska bolest jetre, apsces)

• sifilitični hepatitis (alkalna fosfataza može biti nerazmjerno povišena u usporedbi s umjerenim promjenama drugih jetrenih parametara)

• Odbacivanje transplantata jetre

Izolirani porast (odnosno kada su drugi jetreni testovi uredni) pojavljuje se često kod:

• žarišnih lezija jetre (npr. apsces, tumor)

• Parcijalne ili kratkotrajne opstrukcije bilijarnog trakta npr. žučni kamenci, strikture, sklerozirajući kolangitis, kolangiokarcinom)

• sifilitičnog hepatitisa

• Infiltrativnih poremećaja

• Kroničnih kolestatskih bolesti jetre, primarni bilijarni kolangitis, primarni sklerozirajući kolangitis, DILI)

• Odbacivanja jetrenog transplantata

Izolirani porast može se također pojaviti i bez bolesti jetre ili bilijarnog sustava, u stanjima kao što su:

• Neke maligne bolesti bez direktnog uključivanja jetre karcinom bronha, Hodgkinov limfom, karcinom bubrega)

• Nakon masnijeg obroka (zbog enzima proizvedenih u tankom crijevu)

• trudnoće (zbog enzima proizvedenog u placenti)

• djece koja rastu i adolescenata (zbog rasta kostiju)

• kroničnog bubrežnog zatajivanja (zbog enzima proizvedenog u crijevima i kostima)

Povišena vrijednost enzima koji su specifičniji za jetru, 5′nukleotidaze, ili γ-glutamil transpeptidaze, može razlučiti hepatični i ekstrahepatični izvor alkalne fosfataze. Izolirani porast alkalne fosfataze u inače asimptomatskih starijih bolesnika obično potječe iz kostiju (npr. Pagetova bolest) i ne zahtijeva daljnju obradu.

5′nukleotidaza

Porast razine ovog enzima je jednake osjetljivosti kao porast alkalne fosfataze za otkrivanje kolestaze i bilijarne opstrukcije, a specifičnost je i viša. S obzirom da razina alkalne fosfataze i 5'–nukleotidaze nisu uvijek u korelaciji, jedan od testova može biti unutar normalnih vrijednosti, dok je drugi povišen.

γ-Glutamil transpeptidaza (GGT):

Vrijednost ovog enzima raste u hepatobilijarnoj bolesti, osobito kolestazi. Do porasta enzima ne dolazi pri oštećenju kostiju, u djetinjstvu ili tijekom trudnoće. Međutim, do porasta enzima dolazi prilikom indukcije mikrosomalnih (citokrom P-450) enzima (npr. prilikom uzimanja određenih lijekova kao što su antikonvulzivi i antikoagulansi te osobito u alkoholičara), što smanjuje njegovu specifičnost.

Pretrage sintetske funkcije jetre

Protrombinsko vrijeme (PV) i parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTV)

PV se more izražavati u vremenu (sekunde) ili kao omjer izmjerenog PV-a u odnosu na laboratorijski kontrolni nalaz (INR)Testovi). INR je točniji laboratorijski pokazatelj od PV-a, kojim se kontroliraju bolesnici na antikoagulantnoj terapiji. PV ili INR su dragocjeni pokazatelji funkcije jetre, kada je riječ o sintezi faktora koagulacije ovisnih o vitaminu K: faktori II (protrombin),V, VII, X. Do promjena u koagulaciji može doći brzo jer neki od tih faktora koagulacije imaju kratko poluvrijeme života (npr. 6 sati za faktor VII). Poremećaji istih ukazuju na teško hepatocelularno oštećenje, odnosno prijeteći su znak akutnog zatajenja jetre. U kroničnoj bolesti jetre, porast PV ili INR–a ukazuje na progresiju ciroze jetre. PV se ne produljuje u blagom jetrenom oštećenju te je često uredan u cirozi jetre.

Produljeno PV i abnormalni INR mogu biti posljedica koagulacijskih poremećaja koagulopatija ili deficijencije vitamina K. Malapsorpcija masti, uključujući kolestazu može uzrokovati deficijenciju vitamina K. U kroničnoj kolestazi, značajna hepatocelularna disfunkcija može se liječiti nadomjesnom terapijom vitaminom K (10 mg subkutano) što će dovesti do normalizacije PV–a unutar 2 dana.

Serumski proteini:

Hepatociti sintetiziraju većinu serumskih proteina, uključujući α– i β–globuline, albumine i faktore koagulacije (ali ne i γ–globuline koje proizvode limfociti B). Hepatociti proizvode proteine koji pomažu u dijagnostici specifičnih poremećaja:

• alfa 1-antitripsin (nedostaje u deficijenciji alfa1-antitripsina)

• ceruloplazmin (snižen u Wilsonovoj bolesti)

• transferin (zasićen željezom u hemokromatozi)

• Feritin (izrazito povišen u hemokromatozi)

Vrijednosti ovih proteina često rastu kao odgovor na oštećenje tkiva (npr. u upali) i zbog toga njihov porast nije specifičan za poremećaj jetrene funkcije.

Serumski albumini često su sniženi u kroničnim bolestima jetre, zbog povećanja distribucijskog volumena, npr. ascites) ili smanjenja proizvodnje u jetre ili oboje Vrijednosti < 3 g/dL (< 30 g/L) ukazuje na smanjenu sintezu, uzrokovanu jednim od sljedećeg:

• uznapredovala ciroza (najčešći uzrok)

• alkoholna bolest jetre

• kronična upala

• proteinska malnutricija

Hipoalbuminemija može nastati kao posljedica gubitka albumina putem bubrega (npr. nefrotski sindrom), putem crijeva (npr. enteropatije s gubitkom proteina), ili putem kože (npr. opekline ili eksfolijativni dermatitis).

Poluvrijeme života albumina je oko 20 dana, stoga treba proći nekoliko tjedana dok dođe do porasta ili pada njihove serumske vrijednosti.

Druge laboratorijske pretrage

Amonijak:

Dušikove spojeve koji ulaze u debelo crijevo (npr. unosom proteina putem hrane) razgrađuju crijevne bakterije, oslobađajući amonijak. Amonijak se zatim apsorbira i transportira putem portalne vene. Zdrava jetra lako čisti amonijak iz portalne vene i pretvara ga u glutamin, koji se putem bubrega metabolizira u ureju, koja se onda eliminira iz tijela. U bolesnika s razvijenim portosistemnim kolateralama, bolesna jetra ne može ukloniti amonijak, koji tada ulazi u krvotok i može uzrokovati jetrenu encefalopatiju. Povišene razine amonijaka mogu se javiti u jetrenoj encefalopatiji, ali razina može biti lažno niska ili visoka. U uznapredovaloj bolesti, vrijednost amonijaka može rasti uslijed:

• ingestije hrane bogate proteinima

• Gastrointestinalnog krvarenja

• Hipokalemije

• Metaboličke alkaloze

• Konzumacije alkohola i uzimanja određenih lijekova (npr. barbiturati, diuretici, opijati, valproat)

• Kemoterapije visokim dozama lijekova

• Parenteralne prehrane

• Bubrežne insuficijencije

• Ekstremnih treninga i potrošnje mišića

• Intoksikacije salicilatima

• Šoka

• Ureterosigmoidostomije

• Infekcije urinarnog trakta s bakterijama koja proizvode ureazu (npr. Proteus mirabilis)

Vrijednost amonijaka ima ograničenu vrijednost u praćenju ishoda terapije jer stupanj povišenja amonijaka u plazmi slabo korelira s težinom jetrene encefalopatije.

Kod akutnog zatajenja jetre, povišene razine amonijaka u arterijama javljaju se zbog ozbiljne akutne disfunkcije i/ili nekroze hepatocita, za razliku od portosustavnog ranžiranja, i mogu biti loš prognostički pokazatelj.

Serumski imunoglobulini:

U kroničnoj bolesti jetre, često je izražen porast serumskih imunoglobulina. Porast međutim nije specifičan i obično nije klinički značajan. Razina se blago povećava kod akutnog hepatitisa, umjereno kod kroničnog aktivnog hepatitisa te izrazito kod autoimunog hepatitisa. Porast pojedinih vrsta imunoglobulina nije osobito značajan za pojedine vrste bolesti jetre, premda su u pojedinim bolestima povišene pojedine vrste imunoglobulina, kao što su.

• IgM u primarnom bilijarnom kolangitisu (također poznatom kao primarna bilijarna ciroza)

• IgA u u alkoholnoj bolesti jetre

• IgG u autoimunom hepatitisu

Antimitohondrijska antitijela:

Ova heterogena antitijela su pozitivna, obično u visokom titru kod >95% bolesnika s primarnim bilijarnim kolangitisom. Također su povremeno povišena u sljedećim bolestima:

• autoimuni hepatitis

• hepatitis induciran lijekovima

• drugi autoimuni poremećaji, poput bolesti vezivnog tkiva, mijastenije gravis, autoimunog tireoiditisa, Addisonove bolesti i autoimune hemolitičke anemije

Antimitohondrijska antitijela mogu pomoći u određivanju uzroka kolestaze jer ih obično ne nalazimo u ekstrahepatičnoj bilijarnoj opstrukciji i primarnom sklerozirajućem kolangitisu.

Druga antitijela:

Druga antitijela mogu pomoći u dijagnosticiranju:

• autoimunog hepatitisa: antitijela na aktin glatke muskulature, antinuklearna antitijela (ANA) koja daju homogenu (difuznu) fluorescenciju i antitijela na jetrene/bubrežne mikrosome tipa 1 (anti–LKM1).

• primarnog bilijarnog kolangitisa: antimitohondrijska antitijela predstavljaju osnovu dijagnoze

• primarnog sklerozirajućeg kolangitisa: perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska antitijela (p-ANCA) mogu pobuditi sumnju.

Izolirani poremećaj bilo kojih od navedenih antitijela nikada nema dijagnostičku vrijednost i ne otkriva patogenezu bolesti.

Alfa-fetoprotein (AFP)

AFP je glikoprotein normalno sintetiziran u žumanjčanoj vreći embrija, a potom u fetalnoj jetri, zbog čega je povišen u novorođenčeta i trudnica. AFP se brzo smanjuje u prvoj godini života, a vrijednosti koje imaju odrasli (normalno <20 ng/ ml) postižu se do prve godine. Povećanje AFP-a, bez obzira koliko malo bilo, treba potaknuti sumnju na primarni hepatocelularni karcinom (HCK). Serumska razina AFP-a korelira s veličinom tumora, stupnjem diferencijacije i stupnjem proširenosti bolesti. Iz razloga što maleni tumori mogu proizvesti male razine AFP-a, povećanje vrijednosti ukazuje na prisutnost HCK-a, pogotovo kad su tumori promjera > 3 cm. AFP također ima prognostičku vrijednost.

Blago povišena razine alfafotoproteina može se javiti u akutnom I kroničnom hepatitis, najvjerojatnije kao posljedica regeneracije jetre;AFP se povremeno može povisiti na 500 ng/ml uakutnom (fulminantom) zatajenju jetre. Visoka razina AFP može se javiti u nekoliko drugih poremećaja (npr embrionski teratokarcinomi, hepatoblastomi u djece, neke jetrene metastaze karcinoma probavnog trakta, određeni kolangiokarcinomi), ali su to rijetki slučajevi te se diferencijalna dijagnoza postavlja na temelju kliničke slike i patohistološkog nalaza.

Osjetljivost, specifičnost i najviše vrijednosti AFP-a, kod pacijenata s hepatocelularnim karcinomom, variraju ovisno o populaciji, zbog razlika u prevalenciji hepatitisa i etničkih razloga. U područjima s relativno niskom prevalencijom hepatitisa (npr. Sjevernoj Americi, zapadnoj Europi), granična vrijednost AFP-a iznosi 20 ng/mL, s osjetljivošću od 39 do 64% i specifičnošću od 76 do 91%. Međutim, ne proizvodi svaki hepatocelularni karcinom AFP. Dakle, AFP nije idealan test probira, ali ima ulogu u otkrivanju HCC-a. Razine koje prelaze granične vrijednosti (> 20 ng / mL), snažno ukazuju na HCC. U bolesnika s cirozom i tvorbom jetre (npr. >200 ng / ml), pozitivna prediktivna vrijednost je velika. Kombinirano korištenje AFP-a i ultrazvuka omogućuje najbolje praćenje bolesnika.

Pretrage za procjenu jetrene fibroze

Određeni laboratorijski paneli imaju za cilj procijeniti stupanjjetrene fibroze. Primjerice, FibroTest^TM (poznat kao FibroSure^® u SAD-u) sadrži više parametara. Drugi takav test, omjer aspartat aminotransferaze i trombocita (APRI), koristi ova dva rutinska laboratorijska ispitivanja. Testovi krvi se često koriste u kombinaciji s ultrazvučnom elastografijom ili vibracijom kontroliranom tranzijentnom elastografijom za procjenu fibroze jetre u pacijenata s kroničnim hepatitisom C i nealkoholnom masnom bolesti jetre (NAFLD).

Više informacija

Određeni izvori literature na engleskom jeziku mogu biti korisni: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• 1. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation of liver chemistry tests. Ovaj dokument predstavlja službene preporuke Američke gastroenterološke udruge (AGA) o procjeni kemijskih testova jetre. Odobrilo ga je Povjerenstvo za kliničku praksu 3. ožujka 2002. i Upravno vijeće AGA-e 19. svibnja 2002.

• 2. Green RM, Flamm S: AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 123(4):1367-1384, 2002. doi: 10.1053/gast.2002.36061

• 3. European Association for Study of Liver; Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 63(1):237-264, 2015. doi: 10.1016/j.jhep.2015.04.006