Laboratorijske pretrage služe za otkrivanje:

• disfunkcije jetre

• procjenu težine oštećenja jetre

• praćenja tijeka bolesti i terapijskog odgovora

• postavljanje dijagnoze

Mnogi biokemijski testovi, kao i testovi ekskretorne funkcije jetre, nazivaju se testovima jetrene funkcije. Neki od tih testova više ukazuju na nekrozu ili oštećenje tkiva jetre, s obzirom da se njima mjeri količina jetrenih enzima koji se oslobađaju u krvotok (npr. aminotransferaze kod oštećenja jetrenih stanica ili alkalna fosfataza u slučaju kolestaze). Samo nekim testovima uistinu se može procijeniti ekskrecijsku (npr. bilirubin) ili sintetsku (npr. protrombinsko vrijeme [često izražen i kao INR]) funkciju jetre.

Najkorisnije laboratorijske pretrage, osobito u probiru bolesti jetre su određivanje razine serumskih aminotransferaza (najčešće korišteni test funkcije jetre), bilirubina i alkalne fosfataze. Na osnovi pojedinih jetrenih biokemijskih poremećaja može se razlučiti hepatocelularno oštećenje od poremećaja bilijarne ekskrecije vidi tablicu. Pretrage kojima se otkriva upala jetre, poremećaj imunoregulacije ili virusni hepatitis, uključuju serološke pretrage, mjerenje razine imunoglobulina, antitijela i autoantitijela.

Nekoliko je testova, koji su sami za sebe dijagnostički:

• IgM antitijela na hepatitis A virus (anti-HAV), kod akutnog hepatitisa A

• hepatitis B površinski antigen (HbsAg) za hepatitis B

• antitijela na virus hepatitisa C (anti HCV) i HCV-RNA za hepatitis C

• pozitivna antimitohondrijska antitijela jasno upućuju na primarnu bilijarnu cirozu.

• serumski bakar i ceruloplazmin kod sumnje na Wilsonovu bolest

• serumski alfa 1-antitripsin kod manjka alfa-1 antitripsina

• α-fetoprotein kod sumnje na hepatocelularni karcinom

Pokazatelji oštećenja jetre

Aminotransferaze:

Alanin aminotransferaza (ALT) i aspartat aminotransferaza (AST) potječu iz oštećenih stanica, zbog čega su osjetljiv pokazatelj jetrenog oštećenja. Izrazito visoke vrijednosti (> 500 i.j./L; normalno, ≤ 40 i.j./L), ukazuju na akutnu hepatocelularnu nekrozu ili ozljedu te obično ukazuju na sljedeće:

• Akutni virusni hepatitis akutni virusni hepatitis:

• Hepatitis uzrokovan toksinima ili lijekovima

• Ishemijski hepatitis ili infarkt jetre

Visoke vrijednosti ostaju u krvi obično nekoliko dana, a u slučaju virusnog hepatitisa i nekoliko tjedana. Stupanj povišenja nije uvijek u korelaciji sa stupnjem oštećenja jetre. Ponovljena mjerenja bolje ukazuju na težinu i prognozu nego jednom određena vrijednost. Pad na normalnu vrijednost ukazuje na oporavak funkcije, osim ako je povišen bilirubin, ili produženo PV ili visok INR (koji mogu ukazivati na zatajenje jetre). Fulminantnim zatajenjem jetre smanjuje se broj stanica koje mogu oslobađati enzime.

Značajno povišene vrijednosti aminotransferaza mogu se naći kod:

• akutnog pogoršanja autoimunog hepatitisa

• reaktivacije kroničnog hepatitisa B

• akutnog Budd-Chiarieva sindroma

• akutne masne jetre u trudnoći

• prolaza kamenca zajedničkim žučovodom

Umjereno povišene vrijednosti (300-500 i.j./L) nalaze se u kroničnim bolestima jetre (poput kroničnog hepatitisa, alkoholnog hepatitisa) te kod bilijarne opstrukcije, osim kada zbog prolaza kamenca zajedničkim žučovodom dolazi do prolaznog porasta i na nekoliko tisuća.

Blagi rast (< 300 i.j. / L), često je nespecifičan i prisutan kod poremećaja poput:

• ciroze uzrokovane virusnim hepatitisom

• nealkoholne masne bolesti jetre (NAFLD)

• kolestatskih jetrenih poremećaja

• hepatocelularnog karcinoma raka jetre

Aminotransferaze mogu biti normalne u stanjima poput:

• hemokromatoze

• oštećenja jetre uzrokovanog metotreksatom ili amiodaronom

• kroničnog hepatitisa C kroničnog hepatitisa C

• nealkoholne masne bolesti jetre

Povišeni ALT je nešto specifičniji za oštećenja jetre. Budući da je AST prisutan i u srcu, skeletnim mišićima, bubrezima te gušterači, povišene razine AST-a mogu se javiti kod rabdomiolize te oštećenja navedenih organa. U većini jetrenih bolesti, omjer AST prema ALT je < 1. Međutim, u alkoholnom oštećenju jetre, taj je omjer karakteristično > 2 jer je piridoksin, koji je deficitaran u većine alkoholičara, potreban za sintezu ALT-a, no znatno manje i za sintezu AST-a. Taj deficit također objašnjava zašto su povišenja ALT-a i AST-a slaba (< 300 i.j. / L) u pacijenata s alkoholnim oštećenjem jetre.

Laktat dehidrogenaza:

LDH, obično je dio rutinske analize, a prisutna je u mnogim drugim tkivima te je nedovoljno osjetljiva i specifična za procjenu hepatocelularnog oštećenja. LDH je obično povišen kod ishemijskog hepatitisa i raka koji opsežno infiltriraju jetru.

Testovi za kolestazu

Bilirubin:

Bilirubin je pigment u žuči koji nastaje raspadom hema, ponajviše iz hemoglobina. Nekonjugirani bilirubin je netopljiv u vodi te se stoga ne izlučuje urinom, a u plazmi se prenosi vezan uz albumine. Bilirubin se konjugira u jetri s glukuronskom kiselinom u oblik koji je topljiv u vodi. Konjugirani bilirubin se potom izlučuje kroz bilijarni sustav u dvanaesnik, gdje se metabolizira u nekonjugirani bilirubin, bezbojni urobilinogen, a potom narančasti urobilin, koji se najvećim dijelom odstranjuje stolicom. Ovaj žučni pigment daje stolici tipičnu boju.

Hiperbilirubinemija nastaje kao posljedica navedenih stanja:

• povećanog stvaranja bilirubina

• smanjenog preuzimanja u jetru ili smanjene konjugacije

• smanjene ekskrecije ( vidi: Žutica)

Ukupni bilirubin je normalno većinom nekonjugiran s vrijednostima <1,2 mg/dl (<20 mcmol/L). Frakcioniranjem se može izmjeriti udio konjugiranog bilirubina (ili direktnog, tj. mjerenog direktno). Frakcioniranje je nužno samo u novorođenačkoj žutici ili ako je vrijednost bilirubina povišena, ali su ostale pretrage jetrene funkcije uredne, ukazujući da uzrok nije hepatobilijarni poremećaj.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija (frakcija indirektnog bilirubina >85%) ukazuje na povećanu proizvodnju bilirubina (npr. hemoliza) ili poremećaj na razini jetrenog preuzimanja (apsorpcije) ili konjugacije (npr. Gilbertov sindrom). Takvo povećanje nekonjugiranog bilirubina je općenito manje od peterostrukog (<6 mg/dl [<100 ìmol/L]) osim ako ne postoji još kakva prikrivena bolest jetre.

Konjugirana hiperbilirubinemija (frakcija direktnog bilirubina >50%) rezultat je suženja žučnih vodova ili smanjene ekskrecije (kolestaza). Visoka razina bilirubina, u kombinaciji s drugim pokazateljima oštećenja jetrene funkcije, ukazuje na hepatocelularno oštećenje.. Serumski bilirubin je nešto manje osjetljiv pokazatelj jetrene disfunkcije. Međutim, razvoj teške hiperbilirubinemije, u svakom je slučaju loš prognostički znak u primarnoj bilijarnoj cirozi, alkoholnom hepatitisu i akutnom zatajenju jetre.

Bilirubinurija je pokazatelj prisutnosti konjugiranog bilirubina u mokraći; bilirubin se počinje skupljati u mokraći jer je njegova razina u serumu značajno povišena, što ukazuje na ozbiljnu bolest. Nekonjugirani se bilirubin, zbog svoje netopivosti u vodi i vezanosti za albumine, ne može izlučiti urinom. Bilirubinurija se može ustanoviti “na bolesničkom krevetu”, standardnim urinskim test trakicama u akutnom virusnom hepatitisu ili pri drugim hepatobilijarnim poremećajima prije pojave žutice. Međutim, test urinskim trakicama ima ograničenu dijagnostičku vrijednost. Rezultati mogu biti lažno negativni npr. kod dugog stajanja uzorka urina, uzimanja vitamina C ili prisutnosti nitrata (kod uroinfekcije) Slično tome, povišena vrijednost urobilinogena, ima također ograničenu dijagnostičku vrijednost.

Alkalna fosfataza:

Povišena vrijednost ovog enzima u serumu ukazuje na kolestazu. Rezultati nisu uvijek dovoljno specifični, jer se alkalna fosfataza sastoji od nekoliko izoenzima, koji potječu iz različitih tkiva (primjerice placente, tankog crijeva, bijelih krvnih stanica, bubrega te posebice kostiju)

Vrijednost alkalne fosfataze povisi se 4 puta ili više, 1 do 2 dana nakon opstrukcije žučnih puteva, neovisno o mjestu opstrukcije. Vrijednost može ostati povišena i nekoliko dana nakon uklanjanja uzroka opstrukcije jer je poluvrijeme života alkalne fosfataze u serumu oko 7 dana. Povišena vrijednost, do tri puta iznad referentne vrijednosti, pojavljuju se u mnogim jetrenim bolestima, uključujući

• hepatitis hepatitis

• cirozu cirozu

• ekspanzivne procese (npr. karcinom)

• infiltrativne bolesti (npr. amiloidoza, sarkoidoza, tuberkuloza, metastaze, apscesi)

• sifilitični hepatitis (alkalna fosfataza može biti nerazmjerno povišena u usporedbi s umjerenim promjenama drugih jetrenih parametara)

Izolirani porast (odnosno kada su drugi jetreni testovi uredni) pojavljuje se često kod:

• žarišnih lezija jetre (npr. apsces, tumor)

• djelomične ili intermitentne opstrukcije žučnih vodova (npr. kolelitijaza, strikture, kolangiokarcinom)

• sifilitičnog hepatitisa

• povremeno kod infiltrativnih bolesti

Izolirani porast može se također pojaviti i bez bolesti jetre ili bilijarnog sustava, u stanjima kao što su:

• maligne bolesti koje ne zahvaćaju jetru (npr. karcinom bronha, Hodgkinov limfom, karcinom bubrega)

• nakon masnijeg obroka (zbog enzima proizvedenih u tankom crijevu)

• trudnoće (zbog enzima proizvedenog u placenti)

• djece koja rastu i adolescenata (zbog rasta kostiju)

• kroničnog bubrežnog zatajivanja (zbog enzima proizvedenog u crijevima i kostima)

Povišena vrijednost enzima koji su specifičniji za jetru, 5′nukleotidaze, ili γ-glutamil transpeptidaze, može razlučiti hepatični i ekstrahepatični izvor alkalne fosfataze. Izolirani porast alkalne fosfataze u inače asimptomatskih starijih bolesnika obično potječe iz kostiju (npr. Pagetova bolest) i ne zahtijeva daljnju obradu.

5′nukleotidaza

Porast razine ovog enzima je jednake osjetljivosti kao porast alkalne fosfataze za otkrivanje kolestaze i bilijarne opstrukcije, a specifičnost je i viša. S obzirom da razina alkalne fosfataze i 5'–nukleotidaze nisu uvijek u korelaciji, jedan od testova može biti unutar normalnih vrijednosti, dok je drugi povišen.

γ-Glutamil transpeptidaza (GGT):

Vrijednost ovog enzima raste u hepatobilijarnoj bolesti, osobito kolestazi. Do porasta enzima ne dolazi pri oštećenju kostiju, u djetinjstvu ili tijekom trudnoće. Međutim, do porasta enzima dolazi prilikom indukcije mikrosomalnih (citokrom P-450) enzima (npr. prilikom uzimanja određenih lijekova kao što su antikonvulzivi i antikoagulansi te osobito u alkoholičara), što smanjuje njegovu specifičnost.

Pretrage sintetske funkcije jetre

PV i INR

PV (protrombinsko vrijeme) se može izraziti u jedinici vremena (sekunda) ili češće kao omjer protrombinskog vremena i kontrolnog protrombinskog vremena koje se označava kao INR. ). INR je točniji laboratorijski pokazatelj od PV-a, kojim se kontroliraju bolesnici na antikoagulantnoj terapiji. PV ili INR su dragocjeni pokazatelji funkcije jetre, kada je riječ o sintezi faktora koagulacije ovisnih o vitaminu K: faktori II (protrombin),V, VII, X. Do promjena u koagulaciji može doći brzo jer neki od tih faktora koagulacije imaju kratko poluvrijeme života (npr. 6 sati za faktor VII). Poremećaji istih ukazuju na teško hepatocelularno oštećenje, odnosno prijeteći su znak akutnog zatajenja jetre. U kroničnoj bolesti jetre, porast PV ili INR–a ukazuje na progresiju ciroze jetre. PV ili INR ne rastu kod blagog hepatocelularnog poremećaja i često su normalni u cirozi jetre.

Produljeno PV i poremećen INR mogu biti posljedica drugih bolesti koagulacijskog sustava, kao što je potrošna koagulopatija ili manjak vitamina K. Malapsorpcija masti u kolestazi, može prouzročiti manjak vitamina K. U kroničnoj kolestazi, značajna hepatocelularna disfunkcija može se liječiti nadomjesnom terapijom vitaminom K (10 mg subkutano) što će dovesti do normalizacije PV–a unutar 2 dana.

Serumski proteini:

Hepatociti sintetiziraju većinu serumskih proteina, uključujući α– i β–globuline, albumine i faktore koagulacije (ali ne i γ–globuline koje proizvode limfociti B). Hepatociti proizvode proteine koji pomažu u dijagnostici specifičnih poremećaja:

• alfa 1-antitripsin (nedostaje u deficijenciji alfa1-antitripsina)

• ceruloplazmin (snižen u Wilsonovoj bolesti)

• transferin (zasićen željezom u hemokromatozi)

• feritin (značajno povišen u hemokromatozi)

Vrijednosti ovih proteina često rastu kao odgovor na oštećenje tkiva (npr. u upali) i zbog toga njihov porast nije specifičan za poremećaj jetrene funkcije.

Serumski albumini obično su sniženi u kroničnoj bolesti jetre zbog porasta volumena u kojima su raspodijeljen (ascites), smanjenja sinteze u jetri ili oboje. Vrijednosti < 3 g/dL (< 30 g/L) ukazuje na smanjenu sintezu, uzrokovanu jednim od sljedećeg:

• uznapredovala ciroza (najčešći uzrok)

• alkoholna bolest jetre alkoholna bolest jetre

• kronična upala

• proteinska malnutricija

Hipoalbuminemija može biti posljedica prekomjernog gubitka albumina bubrezima (tj. u nefrotskom sindromu), crijevima (npr. gastroenteropatije s gubitkom proteina) i kožom (npr. opekotine ili eksfolijativni dermatitis).

Poluvrijeme života albumina je oko 20 dana, stoga treba proći nekoliko tjedana dok dođe do porasta ili pada njihove serumske vrijednosti.

Druge laboratorijske pretrage

Amonijak:

Dušikove spojeve koji ulaze u debelo crijevo (npr. unosom proteina putem hrane) razgrađuju crijevne bakterije, oslobađajući amonijak. Amonijak se zatim apsorbira i transportira putem portalne vene. Zdrava jetra lako čisti amonijak iz portalne vene i pretvara ga u glutamin, koji se putem bubrega metabolizira u ureju, koja se onda eliminira iz tijela. U bolesnika s razvijenim portosistemnim kolateralama, bolesna jetra ne može ukloniti amonijak, koji tada ulazi u krvotok i može uzrokovati jetrenu encefalopatiju. Povišene razine amonijaka mogu se javiti u jetrenoj encefalopatiji, ali razina može biti lažno niska ili visoka. U uznapredovaloj bolesti, vrijednost amonijaka može rasti uslijed:

• ingestije hrane bogate proteinima

• GI krvarenja

• hipokalijemije

• metaboličke alkaloze

• konzumacije alkohola i uzimanja određenih lijekova (npr. barbiturati, diuretici, opijati, valproat)

• kemoterapije visokim dozama lijekova

• potpune parenteralne prehrane

• bubrežne insuficijencije

• ekstremnih treninga i potrošnje mišića

• intoksikacije salicilatima

• šoka

• ureterosigmoidostomije

• infekcije urinarnog trakta bakterijama koje proizvode ureazu (npr. Proteus mirabilis)

Vrijednost amonijaka ima ograničenu vrijednost u praćenju ishoda terapije jer stupanj povišenja amonijaka u plazmi slabo korelira s težinom jetrene encefalopatije.

Serumski imunoglobulini:

U kroničnoj bolesti jetre, često je izražen porast serumskih imunoglobulina. Porast međutim nije specifičan i obično nije klinički značajan. Razina se blago povećava kod akutnog hepatitisa, umjereno kod kroničnog aktivnog hepatitisa te izrazito kod autoimunog hepatitisa. Porast pojedinih vrsta imunoglobulina nije osobito značajan za pojedine vrste bolesti jetre, premda su u pojedinim bolestima povišene pojedine vrste imunoglobulina, kao što su.

• IgM u primarnom bilijarnom kolangitisu primarnom bilijarnom kolangitisu (također poznatom kao primarna bilijarna ciroza)

• IgA u alkoholnoj bolesti jetre u alkoholnoj bolesti jetre

• IgG u autoimunom hepatitisu

Antimitohondrijska antitijela:

Ova heterogena antitijela su pozitivna, obično u visokom titru kod >95% bolesnika s primarnim bilijarnim kolangitisom. Također su povremeno povišena u sljedećim bolestima:

• autoimuni hepatitis

• hepatitis induciran lijekovima

• drugi autoimuni poremećaji, poput bolesti vezivnog tkiva, mijastenije gravis, autoimunog tireoiditisa, Addisonove bolesti i autoimune hemolitičke anemije

Antimitohondrijska antitijela mogu pomoći u određivanju uzroka kolestaze jer ih obično ne nalazimo u ekstrahepatičnoj bilijarnoj opstrukciji i primarnom sklerozirajućem kolangitisu.

Druga antitijela:

Druga antitijela mogu pomoći u dijagnosticiranju:

• autoimunog hepatitisa: antitijela na aktin glatke muskulature, antinuklearna antitijela (ANA) koja daju homogenu (difuznu) fluorescenciju i antitijela na jetrene/bubrežne mikrosome tipa 1 (anti–LKM1).

• primarnog bilijarnog kolangitisa: antimitohondrijska antitijela predstavljaju osnovu dijagnoze

• primarnog sklerozirajućeg kolangitisa: perinuklearna antineutrofilna citoplazmatska antitijela (p-ANCA) mogu pobuditi sumnju.

Izolirani poremećaj bilo kojih od navedenih antitijela nikada nema dijagnostičku vrijednost i ne otkriva patogenezu bolesti.

Alfa-fetoprotein (AFP)

AFP je glikoprotein normalno sintetiziran u žumanjčanoj vreći embrija, a potom u fetalnoj jetri, zbog čega je povišen u novorođenčeta i trudnica. AFP se brzo smanjuje u prvoj godini života, a vrijednosti koje imaju odrasli (normalno <20 ng/ ml) postižu se do prve godine. Povećanje AFP-a, bez obzira koliko malo bilo, treba potaknuti sumnju na primarni hepatocelularni karcinom (HCK). Serumska razina AFP-a korelira s veličinom tumora, stupnjem diferencijacije i stupnjem proširenosti bolesti. Iz razloga što maleni tumori mogu proizvesti male razine AFP-a, povećanje vrijednosti ukazuje na prisutnost HCK-a, pogotovo kad su tumori promjera > 3 cm. AFP također ima prognostičku vrijednost.

Blago povećanje AFP-a, može se javiti u akutnom i kroničnom hepatitisu, a najvjerojatnije ukazuje na stupanj regeneracije jetre; AFP može biti povišen (do 500 ng/ml) kod fulminantnog hepatitisa. Visoka razina AFP može se javiti u nekoliko drugih poremećaja (npr embrionski teratokarcinomi, hepatoblastomi u djece, neke jetrene metastaze karcinoma probavnog trakta, određeni kolangiokarcinomi), ali su to rijetki slučajevi te se diferencijalna dijagnoza postavlja na temelju kliničke slike i patohistološkog nalaza.

Osjetljivost, specifičnost i najviše vrijednosti AFP-a, kod pacijenata s hepatocelularnim karcinomom, variraju ovisno o populaciji, zbog razlika u prevalenciji hepatitisa i etničkih razloga. U područjima s relativno niskom prevalencijom hepatitisa (npr. Sjevernoj Americi, zapadnoj Europi), granična vrijednost AFP-a iznosi 20 ng/mL, s osjetljivošću od 39 do 64% i specifičnošću od 76 do 91%. Međutim, ne proizvodi svaki hepatocelularni karcinom AFP. Dakle, AFP nije idealan test probira, ali ima ulogu u otkrivanju HCK-a. Razine koje prelaze granične vrijednosti (> 20 ng / mL), snažno ukazuju na HCK. U bolesnika s cirozom i povećanom tvorbom (npr. >200 ng / ml), pozitivna prediktivna vrijednost je velika. Kombinirano korištenje AFP-a i ultrazvuka omogućuje najbolje praćenje bolesnika.

Pretrage za procjenu jetrene fibroze

Određeni laboratorijski paneli za ispitivanje krvi imaju za cilj procijeniti stupanj jetrene fibroze jetrene fibroze. Primjerice, FibroTest^TM (poznat kao FibroSure^® u SAD-u) sadrži više parametara. Drugi takav test, omjer aspartat aminotransferaze i trombocita (APRI), koristi ova dva rutinska laboratorijska ispitivanja. Ovi paneli za ispitivanje krvi često se koriste u kombinaciji s ultrazvučnom elastografijom za procjenu fibroze jetre, osobito u bolesnika s kroničnim hepatitisom C kroničnim hepatitisom C.