Literatura

• 1. US Department of Health & Human Services Uprava za djecu i obitelji Uprava za djecu, mlade i obitelji: zlostavljanje djece 2015. Dostupno NA WEB STRANICAMA u dječjem uredu web site.

Fizičko zlostavljanje

Fizičko zlostavljanje je nanošenje tjelesne ozljede ili bavljenje aktivnostima kod kojih postoji velika opasnost od ozljede od strane njegovatelja. Napad osobe koja nije skrbnik/njegovatelj ili nije odgovorna za dijete (npr. ubojica u masovnoj pucnjavi u školi) ne predstavlja zlostavljanje djece. Specifični oblici zlostavljanja uključuju drmanje (trešnju), bacanje, udaranje, griženje i nanošenje opeklina (npr. vrelom vodom ili cigaretama). Zlostavljanje je najčešći uzrok teških ozljeda glave u dojenčadi. U djece koja su prohodala, česta je ozljeda trbuha.

Dojenčad i mala djeca su najranjiviji jer razvojni stadiji kroz koja oni prolaze mogu biti izuzetno naporni za njegovatelje (npr. kolike, nepostojanje rutine spavanja, izljevi ljutnje, ostavljanje od pelena). Ova dobna skupina je u povećanom riziku za zlostavljanje i zato jer ne mogu prijaviti zlostavljanje. Rizik se smanjuje tijekom ranih godina školovanja.

Spolno zlostavljanje

Emocionalno zlostavljanje

Emocionalno zlostavljanje je nanošenje emocionalne ozljede riječima ili djelima. Specifični oblici su ukor djeteta deranjem ili urlanjem/vikanjem, preziranje omalovažavanjem djetetovih sposobnosti i postignuća, zastrašivanje prijetnjama i izrabljivanjem te iskorištavanje i poticanje devijantnog ili kriminalnog ponašanja. Pod emocionalno zlostavljanje spada i izostavljanje i suzdržavanje/uskraćivanje od riječi i djela, što u osnovi predstavlja emocionalno zanemarivanje (npr. ignoriranjem ili odbacivanjem djeteta ili izoliranjem od druženja sa starijom djecom ili odraslima).

Zlostavljanje u medicinskom okruženju

Zanemarivanje

Zanemarivanje je neispunjavanje osnovnih djetetovih tjelesnih, emocionalnih, obrazovnih i zdravstvenih potreba. Zanemarivanje se razlikuje od zlostavljanja po tome što do njega dolazi bez namjere da se nanese zlo.

Različite vrste zanemarivanja mogu se definirati kao

• Tjelesno zanemarivanje se očituje kao propust da se osigura prikladna ishrana, odjeća, stanovanje i zaštita od mogućih ozljeda.

• Emocionalno zanemarivanje je nepružanje nježnosti i ljubavi ili drugih oblika emocionalne potpore.

• Primjeri obrazovnog zanemarivanja uključuju neupisivanje djeteta u školu, nevođenje brige o pohađanju nastave ili nepružanje mogućnosti školovanja kod kuće.

• Zdravstveno zanemarivanje je nepružanje odgovarajuće skrbi ili liječenja ozljeda i tjelesnih ili mentalnih bolesti.

Međutim, nepružanje preventivne skrbi (npr. cijepljenje, rutinski stomatološki pregledi) obično se ne smatra zanemarivanjem.

Kulturni čimbenici

Zlostavljanje

Zlostavljanje se općenito može opisati kao slom kontrole nad porivima roditelja ili njegovatelja. Tome doprinosi nekoliko čimbenika.

Osobine roditelja i njihova osobnost imaju ulogu u etiologiji zlostavljanja. Možda je roditeljima tijekom njihovog djetinjstva nedostajalo nježnosti i topline, možda nisu dovoljno razvili vlastito samopoštovanje i emocionalnu zrelost, a u mnogim slučajevima su također bili uključeni drugi oblici zlostavljanja. Roditelji zlostavljači mogu doživljavati svoju djecu kao izvor neograničene i bezrezervne ljubavi i potpore koju nikad nisu imali. Stoga mogu imati nerealna očekivanja o tome što im djeca mogu pružiti, frustrirani su i lako gube nadzor te ne mogu pružiti ono što nikada nisu imali. Droga ili alkohol mogu potaknuti impulzivno ili nekontrolirano ponašanje prema djetetu. Duševne bolesti roditelja mogu povećati opasnost od zlostavljanja.

Razdražujuća, zahtjevna ili hiperaktivna djeca mogu razljutiti roditelje, kao i razvojno ili tjelesno ograničena djeca, koja su često jako ovisna za razliku od djece urednog razvoja. Ponekad se između roditelja i djece ne razvije emocionalna povezanost. Nedostatak emocionalne povezanosti je češći kod nedonoščadi ili bolesne djece koja su odvojena od roditelja u ranom djetinjstvu, ili s djecom s kojom nisu u biološkoj vezi (npr. pastorci), kod svih njih je povećana opasnost od zlostavljanja.

Situacijski stres može potaknuti zlostavljanje, osobito kad ne postoji emocionalna potpora od strane rođaka, prijatelja, susjeda ili vršnjaka.

Fizičko i emocionalno zlostavljanje te zanemarivanje su češće povezani sa siromaštvom i nižim društveno–ekonomskim položajem. Međutim, svi se oblici zlostavljanja, uključujući i spolno, zbivaju u svim društveno ekonomskim skupinama. Opasnost od spolnog zlostavljanja je povećana u djece koja promjene nekoliko udomitelja ili imaju udomitelja s više spolnih partnera.

Zanemarivanje

Zanemarivanje je obično rezultat kombinacije čimbenika kao što su loše roditeljstvo, loše nošenje sa stresom, nedostatak podrške od strane institucija te stresne životne okolnosti. Do zanemarivanja često dolazi u siromašnim obiteljima koje su pogođene financijskim ili okolišnim nedaćama te kod obitelji u kojima roditelji boluju od duševnih bolesti (u pravilu depresije ili shizofrenije), zlouporabe alkohola ili droge ili su ograničenih intelektualnih mogućnosti. Djeca samohranih roditelja su u opasnosti od zanemarivanja zbog nižih prihoda i ograničenih mogućnosti.

Tjelesno zlostavljanje

Lezije kože su česte i mogu uključivati

• Otiske šake ili prstiju uzrokovane šamaranjem, hvatanjem i trešnjom

• Duge trakaste ekhimoze od udaranja remenom

• Uske masnice uzrokovane udaranjem/bičevanjem produžnim kabelom

• Brojne sitne okrugle opekline od cigareta

• Simetrične opekline po gornjim ili donjim ekstremitetima od namjernog uranjanja u vruću vodu

• Tragovi ugriza

• Zadebljanje ili tragovi na koži u kutovima usana od povezivanja usta

• Mjestimična alopecija različitih dužina uslijed vučenja za kosu

Spolno zlostavljanje

U većini slučajeva, djeca spolno zlostavljanje ne otkrivaju spontano i rijetko pokazuju tjelesne znakove ili poremećaje ponašanja povezane sa spolnim zlostavljanjem. Ako se zlostavljanje otkrije, obično je to s vremenskim odmakom od nekoliko dana ili godina. U nekim slučajevima dolazi do naglih ili ekstremnih promjena u ponašanju. Može se razviti nasilničko ponašanje ili povlačenje, kao i fobije te poremećaji spavanja. Neka spolno zlostavljana djeca se ponašaju spolno neprimjereno njihovoj dobi.

Tjelesni znakovi seksualnog zlostavljanja koje uključuje penetraciju mogu biti

• Poteškoće prilikom hodanja ili sjedenja

• Modrice i razderotine u području spolovila, rektuma ili usta

• Iscjedak iz rodnice, krvarenje ili svrbež

Drugi simptomi uključuju spolno prenosive infekcije i trudnoću. U roku od nekoliko dana od zlostavljanja, pregled genitalija, anusa i usta će vjerojatno biti normalan/uredan, ali liječnik može primijetiti zacijeljene lezije ili suptilne promjene navedenih područja.

Emocionalno zlostavljanje

Tijekom ranog djetinjstva, emocionalno zlostavljanje može otupiti emocionalnu izražajnost i smanjiti zanimanje za okolinu. Emocionalno zlostavljanje često dovodi do poteškoća u razvoju djeteta te se često pogrešno dijagnosticira kao umna zaostalost ili tjelesna bolest. Zakašnjeli razvoj govora i socijalnih vještina često nastaje zbog neodgovarajućeg roditeljskog poticanja i odnosa s djetetom. Emocionalno zlostavljana djeca mogu biti nesigurna, anksiozna, nepovjerljiva, površna u odnosima s drugima, pasivna i s prevelikom željom da zadovolje odrasle. Prezirana djeca mogu imati vrlo nisko samopouzdanje. Djeca koja su prestrašena ili kojima se prijeti mogu izgledati uplašeno i povučeno. Emocionalni učinak na djecu obično se očituje u školskoj dobi, kad se pojave poteškoće u stvaranju odnosa s vršnjacima i učiteljima. Emocionalni se učinci često pojave tek nakon što dijete promijeni sredinu ili nakon što se poremećaji ponašanja povuku i zamijene prihvatljivijim ponašanjem. Izrabljivana djeca mogu počiniti zločine ili zlorabiti alkohol i/ili droge.

Zanemarivanje

Literatura

• 1. Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, et al: Bruising characteristics discriminating physical child abuse from accidental trauma. Pediatrics125(1):67–74, 2010. doi: 10.1542/peds.2008-3632.

Tjelesno zlostavljanje

Anamneza i klinički pregled nam pružaju dokaze koji ukazuju na zlostavljanje.

Prilikom uzimanja anamneze, na zlostavljanje ukazuje

• Oklijevanje ili nesposobnost roditelja da opišu nastanak ozljede

• Anamneza koja ne odgovara vrsti ozljede (npr. modrice na stražnjoj strani nogu koje se pripisuju padu) ili očiti stadij regresije (npr. stare ozljede koje se opisuju kao svježe)

• Anamneza koja se razlikuje ovisno o izvoru podataka ili vremenskom slijedu

• Anamneza koja se ne slaže sa stupnjem razvoja djeteta (npr. ozljede koje se pripisuju padu s kreveta djeteta koje je premaleno da se okrene u krevetu) ili pad niz stepenice dojenčeta koje je premaleno da bi puzalo)

• Neodgovarajuća reakcija od strane roditelja s obzirom na težinu ozljede - ili pretjerano zabrinuti ili nezainteresirani

• Odgađanje prijavljivanja ozljede

Glavni pokazatelji zlostavljanja prilikom pregleda su

• Atipične ozljede

• Ozljede koje ne odgovaraju anamnezi

Ozljede nastale padom u djetinjstvu su obično pojedinačne i to na čelu, bradi i usnicama ili ekstenzornim površinama udova, osobito laktovima, koljenima, podlakticama i potkoljenicama. Modrice na stražnjici i stražnjoj strani nogu izrazito rijetko nastaju pri padu. Prijelomi, osim prijeloma ključne kosti, tibije (kod djece koja pužu) i distalnog dijela radijusa (Collesov prijelom) nastaju rjeđe pri tipičnom padu tijekom igre ili padu niz stube. Niti jedna vrsta prijeloma nije patognomonična za zlostavljanje, no na istu treba posumnjati u slučaju klasične metafizne lezije, prijeloma rebara (osobito stražnjeg dijela rebara i 1. rebra) te imprimirajućih ili višestrukih prijeloma lubanje (nastalih naizgled minornom traumom), prijelomi lopatice, sternuma i spinoznih nastavaka.

Na tjelesno zlostavljanje bi trebalo posumnjati kada dijete koje još ne hoda ili se kreće uz pridržavanje uz predmete ima tešku ozljedu. Malu djecu s naizgled malim ozljedama na licu treba dodatno obraditi. Mlađe dijete se može doimati sasvim normalno unatoč značajnoj traumi mozga, a zadobivena akutna ozljeda glave u dojenčadi bi trebala biti jedna od diferencijalnih dijagnoza kod svakog letargičnog dojenčeta. Ostali znakovi zlostavljanja su višestruke ozljede različitih faza starosti ili razvoja; kožne lezije s uzorcima koji upućuju na moguće predmete kojima su se uzrokovale ozljede (); ponovljene ozljede koje ukazuju na zlostavljanje ili neadekvatan nadzor.

Spolno zlostavljanje

(Vidi također updated guidelines, ažurirane smjernice za medicinsku procjenu i brigu o djeci koja su možda spolno zlostavljana.)

Emocionalno zlostavljanje i zanemarivanje

Obrada se usmjerava na opći dojam i ponašanje kako bi se utvrdilo razvija li se dijete normalno. Često, zlostavljanje prvi prepoznaju učitelji i socijalni radnici. Liječnik može opaziti obrazac nedolazaka na preglede i cijepljenja. Zdravstveno zanemarivanje po život opasnih, kroničnih bolesti, poput astme ili dijabetesa može dovesti do posljedičnog povećanja broja dolazaka liječniku ili na hitni prijam te nepridržavanje uzimanja preporučenih lijekova.

Literatura

• 1. Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma; A systematic review Eye(Lond) 27(1):28–36, 2013. doi: 10.1038/eye.2012.213.

• 2. Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics:The evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is suspected Pediatrics 132(2):e558–e567, 2013. doi: 10.1542/peds.2013-1741.

Neposredna sigurnost

Liječnici i ostalo zdravstveno osoblje koje radi s djecom (npr. medicinske sestre, učitelji, odgajatelji, policija) obvezni su prema zakonu prijavljivati slučajeve sumnjive na zlostavljanje ili zanemarivanje Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect. Svaka država ima svoje zakone. Stanovništvo se potiče na prijavljivanje zlostavljanja, no to im nije obveza. Svaka osoba koja prijavi zlostavljanje na temelju osnovane sumnje i u dobroj vjeri ima imunitet u zakonskom smislu. Ovlašteni izvjestitelj koji ne prijavi slučaj zlostavljanja snosit će kaznene i građanske sankcije. Prijave se predaju Centrima za socijalnu skrb ili drugim za to odgovornim institucijama. U većini slučajeva zdravstveno bi osoblje trebalo, no to im nije obveza, saopćiti roditeljima kako je sukladno zakonu poslana prijava i kako će im se netko javiti za razgovor te im možda doći i u posjet na kućnu adresu. U nekim slučajevima, zdravstveni djelatnik može zaključiti kako obavještavanje roditelja prije dolaska policije ili drugog oblika pomoći može predstavljati povećanu opasnost od ozljeđivanja za dijete. U takvim okolnostima, zdravstveni djelatnik može ne obavijestiti roditelja ili njegovatelja.

Predstavnici organizacija za zaštitu djece i socijalni radnici mogu pomoći liječnicima prilikom procjene buduće opasnosti i tako odlučiti što je najbolje za dijete. Mogućnosti uključuju

• Prijam u bolnicu radi zaštite

• Smještaj kod rodbine ili u privremenom smještaju (ponekad se cijela obitelj iseljava iz kuće zlostavljača)

• Privremeno udomiteljstvo

• Odlazak kući uz pratnju socijalne službe i medicinsko praćenje

Liječnik ima važnu ulogu u suradnji s lokalnim institucijama koje zagovaraju najbolje i najsigurnije postupanje s djetetom. U SAD-u se od zdravstvenog osoblja često traži da daju izjavu o utjecaju na dijete. Obično se radi o pismu koje se šalje Centru za socijalnu skrb (koje se može proslijediti sudu) ako se sumnja da je dijete žrtva zlostavljanja. Pismo treba sadržavati jasna pojašnjenja anamneze i nalaza kliničkog pregleda (koristeći laičke izraze) kao i mišljenje o vjerojatnosti da je dijete zlostavljano.

Praćenje

Primarna zdravstvena zaštita je od osnovne važnosti. Međutim, obitelji zlostavljane i zanemarivane djece se često sele i tako otežavaju kontinuitet skrbi. Česti su nedolasci; tada kućne posjete socijalnih radnika i/ili patronažnih sestara mogu biti od pomoći. Lokalni centar za zaštitu djece može pomoći agencijama, zdravstvenim djelatnicima i pravnim institucijama da učinkovito djeluju zajedno kao koordinirani multidisciplinarni tim u svrhu zaštite djeteta.

Osnovne mjere praćenja su blisko promatranje obiteljskog okruženja, prethodna komunikacija s različitim društvenim organizacijama te procjena potreba roditelja. Socijalni radnik može provesti ovakve postupke i pomoći razgovorom te obiteljskim savjetovanjem. Socijalni radnici također pružaju konkretnu pomoć skrbnicima, pomažu im u koordinaciji s društvenom zajednicom, skrbi za djecu, te pružanju povremenih usluga ovisno o potrebama (što može olakšati stres skrbnika). Oni također usklađuju usluge skrbi za mentalno zdravlja skrbnika. Obično je potreban povremeni ili trajni kontakt sa socijalnom službom.

U nekim zajednicama postoje programi pomoći roditeljima koji su bili zlostavljači ili su zanemarivali djecu tijekom kojih se ukazuje na primjere ispravnog roditeljstva. Ove programe vode educirane osobe kojima to nije primarna struka (neprofesionalci). I ostale skupine za potporu roditeljima su od velike pomoći.

Spolno zlostavljanje može imati trajne posljedice na djetetov razvoj i prilagodbu na spolnost, osobito kad je riječ o starijoj djeci i adolescentima. Ove učinke može ublažiti savjetovanje ili psihoterapija za dijete i odrasle. Fizičko zlostavljanje, osobito teške ozljede glave, također mogu imati dugotrajne posljedice na razvoj. Ako liječnici ili staratelji primijete da djeca imaju određene smetnje ili simptome zakašnjelog razvoja, oni mogu zatražiti procjenu od strane Centra za rane intervencije (vidi Early Intervention Services) kojem je cilj procjena i liječenje djece kod koje se sumnja na invaliditet ili zakašnjeli razvoj.

Udaljavanje iz doma

Premda se nekada pristupa hitnom privremenom udaljavanju iz doma kako bi se osigurala sigurnost dok traje postupak procjene, krajnji cilj Centra za socijalnu skrb je zadržavanje djeteta u vlastitom domu u sigurnom i zdravom okruženju. Često se obiteljima nude usluge rehabilitacije skrbnika, kako bi se djeca koja su bila privremeno udaljena mogla ujediniti sa svojom obitelji. Ako se već nabrojanim postupcima to ne može osigurati, treba razmisliti o dugotrajnom udaljavanju i mogućem oduzimanju roditeljskih prava. Za ovaj veliki korak je potrebno predati zahtjev nadležnom sudu, kojeg podnosi pravni zastupnik odgovarajućeg odjela za skrb. Postupak se razlikuje od države do države, no obično zahtijeva svjedočenje liječnika na nadležnom sudu. Kada sud donese odluku o udaljavanju djeteta iz doma, donosi se odredba po kojoj se dijete privremeno smješta u udomiteljsku obitelj. Za vrijeme dok je dijete u privremenom smještaju, liječnik djeteta ili medicinsko osoblje koje je obučeno radu s djecom iz udomiteljske skrbi bi trebali, ako je to moguće, održavati kontakt s roditeljima kako bi se poduzele sve potrebne mjere da im se pomogne. Ponekad su djeca ponovno zlostavljana za vrijeme dok su kod udomitelja. Liječnik bi trebao biti svjestan te mogućnosti. Ako se obiteljsko okruženje popravi, postoji mogućnost da se dijete vrati roditeljima. Međutim, često je ponavljano zlostavljanje.