Zlostavljanje je postupanje prema djetetu koje je izvan pravila ponašanja te predstavlja značajnu opasnost od nanošenja tjelesne ili emocionalne boli/tjelesnog ili emocionalnog oštećenja. Danas razlikujemo četiri oblika zlostavljanja djece: fizičko zlostavljanje, seksualno zlostavljanje, emocionalno zlostavljanje (psihološko zlostavljanje) i zanemarivanje. Uzroci zlostavljanja djece su različiti i teško ih je razumjeti. Zlostavljanje i zanemarivanje su često povezani s tjelesnim ozljedama, zastojem u rastu i razvoju te mentalnim poteškoćama. Dijagnoza se zasniva na anamnezi, kliničkom pregledu te po potrebi laboratorijskim i radiološkim pretragama. Postupci uključuju bilježenje/evidentiranje i liječenje svih vrsta ozljeda te hitnih tjelesnih i mentalnih stanja, obavezno prijavljivanje odgovarajućim državnim ustanovama te ponekad hospitalizaciju ili druge postupke poput udomljavanja, kako bi dijete bilo sigurno.
U 2018. prijavljeno je 4,3 milijuna navodnog zlostavljanja djece Centru za socijalnu skrb (CPS) u SAD-u koje je uključivalo 7,8 milijuna djece. Oko 2,4 milijuna od tih slučajeva se detaljno istražilo te je potvrđeno oko 678 000 zlostavljane djece. Oba spola su općenito podjednako pogođena, no dječaci su češće fizički zlostavljani. Što je dijete mlađe, veća je mogućnost da će postati žrtva.
Oko 3/5 svih izvješća Centara za socijalnu skrb dostavili su djelatnici kojima je prijavljivanje zlostavljanja obaveza (npr. učitelji, policija, zaposlenici socijalnih službi, pravnici, zaposlenici u vrtićima, zdravstveni radnici, udomitelji).
Od potvrđenih slučajeva u SAD-u 2018., u 60,8% slučajeva se radilo o zanemarivanju (uključujući medicinski nemar), u 10,7% o tjelesnom zlostavljanju, u 7% o seksualnom zlostavljanju. Mnoga djeca (15,5%) su bile žrtve višestrukih oblika zlostavljanja.
Oko 1770 djece umrlo je u SAD-u od zlostavljanja 2018., od kojih je otprilike polovica bila mlađa od 1 godine. Preko 80% te djece su bile žrtve zanemarivanja, a 46% su bile žrtve fizičkog zlostavljanja, s ili bez drugih oblika zlostavljanja. Oko 80% počinitelja bili su roditelji koji su djelovali sami ili s drugim osobama (1).
Potencijalni počinitelji se malo drugačije definiraju u različitim državama SAD-a, ali općenito, da bi se smatralo zlostavljanjem, radnje mora poduzeti osoba odgovorna za dobrobit djeteta. Dakle, roditelji i drugi rođaci, ljudi koji žive u djetetovom domu i imaju povremenu odgovornost, učitelji, vozači autobusa, savjetnici i tako dalje mogu biti počinitelji. Nepovezani ljudi koji počine nasilje nad djecom s kojom nemaju nikakve veze ili odgovornosti (npr. u pucnjavi u školama) krivi su za napad, ubojstvo i tako dalje, ali ne zlostavljaju djecu.
Literatura
-
1. US Department of Health & Human Services, Administration for Children and Families, Administration on Children, Youth and Families, Children's Bureau: Child maltreatment 2018 (2020). Dostupno na web stranici Ureda za djecu, web site.
Klasifikacija
Klasifikacija zlostavljanja djeteta
Često postoje različiti oblici zlostavljanja istodobno i u priličnoj se mjeri preklapaju. Četiri glavna oblika uključuju
Namjerno glumljenje, krivotvorenje ili preuveličavanje medicinskih simptoma kod djeteta koje rezultira potencijalno štetnim medicinskim intervencijama smatra se oblikom zlostavljanja (zlostavljanje u medicinskom okruženju).
Fizičko zlostavljanje
Fizičko zlostavljanje je nanošenje tjelesne ozljede ili bavljenje aktivnostima kod kojih postoji velika opasnost od ozljede od strane njegovatelja. Napad osobe koja nije skrbnik/njegovatelj ili nije odgovorna za dijete (npr. ubojica u masovnoj pucnjavi u školi) ne predstavlja zlostavljanje djece. Specifični oblici zlostavljanja uključuju drmanje (trešnju), bacanje, udaranje, griženje i nanošenje opeklina (npr. vrelom vodom ili cigaretama). Zlostavljanje je najčešći uzrok teških ozljeda glave u dojenčadi. U djece koja su prohodala, česta je ozljeda trbuha.
Dojenčad i mala djeca su najranjiviji jer razvojni stadiji kroz koja oni prolaze mogu biti izuzetno naporni za njegovatelje (npr. kolike, nepostojanje rutine spavanja, izljevi ljutnje, ostavljanje od pelena). Ova dobna skupina je u povećanom riziku za zlostavljanje i zato jer ne mogu prijaviti zlostavljanje. Rizik se smanjuje tijekom ranih godina školovanja.
Spolno zlostavljanje
Svaka radnja s djetetom koja se radi radi seksualnog zadovoljavanja odrasle osobe ili znatno starijeg djeteta predstavlja seksualno zlostavljanje ( vidi: Pedofilija). Oblici spolnog zlostavljanja su spolni odnos koji može biti u vidu oralne, analne ili vaginalne penetracije; zlostavljanje koje uključuje dodir spolovilima bez spolnog odnosa te nespecifični oblici koji ne uključuju tjelesni dodir poput pokazivanja genitalija počinitelja, seksualno eksplicitnih materijala i prisiljavanje djeteta da sudjeluje u spolnom odnosu s drugim djetetom ili izradi pornografskog materijala.
Spolno zlostavljanje ne uključuje spolno igranje pri kojem se vršnjaci gledaju ili dodiruju spolovilima bez prisile ili nagovaranja. Smjernice koje razlikuju seksualno zlostavljanje od igre se razlikuju od države do države, ali općenito ako postoji razlika među osobama veća od 4 godine (kronološki, u psihičkom ili fizičkom razvoju) radi se o zlostavljanju.
Emocionalno zlostavljanje
Emocionalno zlostavljanje je nanošenje emocionalne ozljede riječima ili djelima. Specifični oblici su ukor djeteta deranjem ili urlanjem/vikanjem, preziranje omalovažavanjem djetetovih sposobnosti i postignuća, zastrašivanje prijetnjama i izrabljivanjem te iskorištavanje i poticanje devijantnog ili kriminalnog ponašanja. Pod emocionalno zlostavljanje spada i izostavljanje i suzdržavanje/uskraćivanje od riječi i djela, što u osnovi predstavlja emocionalno zanemarivanje (npr. ignoriranjem ili odbacivanjem djeteta ili izoliranjem od druženja sa starijom djecom ili odraslima).
Zlostavljanje u medicinskom okruženju
Zlostavljanje djece u medicinskom okruženju (prethodno nazvano Munchausenov sindrom po punomoćniku, sada se zove činjenični poremećaj nametnut drugome u petom izdanju Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-5]) događa se kada skrbnici namjerno izazovu ili krivotvore fizičke ili psihičke simptome ili znakove kod djeteta. Skrbnik može nauditi djetetu lijekovima ili drugim sredstvima, a mogu i dodati krv ili bakterijama zagaditi uzorke urina kako bi se simulirala bolest. Žrtve ovog oblika zlostavljanja se podvrgavaju nepotrebnim i štetnim ili potencijalno štetnim ispitivanjima i oblicima liječenja.
Zanemarivanje
Zanemarivanje je neispunjavanje osnovnih djetetovih tjelesnih, emocionalnih, obrazovnih i zdravstvenih potreba. Zanemarivanje se razlikuje od zlostavljanja po tome što do njega dolazi bez namjere da se nanese zlo.
Različite vrste zanemarivanja mogu se definirati kao
Tjelesno zanemarivanje se očituje kao propust da se osigura prikladna ishrana, odjeća, stanovanje i zaštita od mogućih ozljeda.
Emocionalno zanemarivanje je nepružanje nježnosti i ljubavi ili drugih oblika emocionalne potpore.
Primjeri obrazovnog zanemarivanja uključuju neupisivanje djeteta u školu, nevođenje brige o pohađanju nastave ili nepružanje mogućnosti školovanja kod kuće.
Zdravstveno zanemarivanje je nepružanje odgovarajuće skrbi ili liječenja ozljeda i tjelesnih ili mentalnih bolesti.
Međutim, nepružanje preventivne skrbi (npr. cijepljenje, rutinski stomatološki pregledi) obično se ne smatra zanemarivanjem.
Kulturni čimbenici
Teško tjelesno kažnjavanje (npr. bičevanje, uzrokovanje opeklina) jasno predstavlja fizičko zlostavljanje, ali granica između društveno prihvaćenog ponašanja i zlostavljanja u blažim slučajevima tjelesnog i emocionalnog kažnjavanja se razlikuje među različitim kulturama. Isto tako, određeni običaji u pojedinim kulturama (npr. spolno sakaćenje žena) su tako ekstremni da predstavljaju zlostavljanje u SAD-u. Međutim, određeni narodni lijekovi i terapijski postupci (npr. trljanje kovanice o kožu, sukcija kože čašama, nadražujući oblozi) često stvaraju lezije (npr. modrice, petehije, manje opekline) što nas može lako zavarati u određivanju granice između prihvatljivih običaja u nekim kulturama i zlostavljanja.
Ponekad članovi pojedinih vjerskih i kulturnih skupina ne daju dopuštenje za postupke koji mogu spasiti život (npr. kod dijabetičke ketoacidoze ili meningitisa), što rezultira smrću djeteta. Takav propust se očito smatra zanemarivanjem bez obzira na namjeru roditelja ili njegovatelja. Osim toga, u SAD-u se bilježi porast ljudi i kulturnih skupina koji odbijaju cijepiti djecu, navodeći kao razlog zabrinutost za sigurnost djece. ( vidi: Neodlučnost oko cjepiva). Nije jasno je li odbijanje cijepljenja istinski medicinski nemar. Međutim, u slučaju bolesti, odbijanje znanstvenog i medicinski prihvaćenog liječenja često zahtijeva daljnju istragu, a ponekad i pravnu intervenciju.
Etiologija
Etiologija zlostavljanja djeteta
Zlostavljanje
Zlostavljanje se općenito može opisati kao slom kontrole nad porivima roditelja ili njegovatelja. Tome doprinosi nekoliko čimbenika.
Osobine roditelja i njihova osobnost imaju ulogu u etiologiji zlostavljanja. Možda je roditeljima tijekom njihovog djetinjstva nedostajalo nježnosti i topline, možda nisu dovoljno razvili vlastito samopoštovanje i emocionalnu zrelost, a u mnogim slučajevima su također bili uključeni drugi oblici zlostavljanja. Roditelji zlostavljači mogu doživljavati svoju djecu kao izvor neograničene i bezrezervne ljubavi i potpore koju nikad nisu imali. Stoga mogu imati nerealna očekivanja o tome što im djeca mogu pružiti, frustrirani su i lako gube nadzor te ne mogu pružiti ono što nikada nisu imali. Droga ili alkohol mogu potaknuti impulzivno ili nekontrolirano ponašanje prema djetetu. Duševne bolesti roditelja mogu povećati opasnost od zlostavljanja.
Razdražujuća, zahtjevna ili hiperaktivna djeca mogu razljutiti roditelje, kao i razvojno ili tjelesno ograničena djeca, koja su često jako ovisna za razliku od djece urednog razvoja. Ponekad se između roditelja i djece ne razvije emocionalna povezanost. Nedostatak emocionalne povezanosti je češći kod nedonoščadi ili bolesne djece koja su odvojena od roditelja u ranom djetinjstvu, ili s djecom s kojom nisu u biološkoj vezi (npr. pastorci), kod svih njih je povećana opasnost od zlostavljanja.
Situacijski stres može potaknuti zlostavljanje, osobito kad ne postoji emocionalna potpora od strane rođaka, prijatelja, susjeda ili vršnjaka.
Fizičko i emocionalno zlostavljanje te zanemarivanje su češće povezani sa siromaštvom i nižim društveno–ekonomskim položajem. Međutim, svi se oblici zlostavljanja, uključujući i spolno, zbivaju u svim društveno ekonomskim skupinama. Opasnost od spolnog zlostavljanja je povećana u djece koja promjene nekoliko udomitelja ili imaju udomitelja s više spolnih partnera.
Zanemarivanje
Zanemarivanje je obično rezultat kombinacije čimbenika kao što su loše roditeljstvo, loše nošenje sa stresom, nedostatak podrške od strane institucija te stresne životne okolnosti. Do zanemarivanja često dolazi u siromašnim obiteljima koje su pogođene financijskim ili okolišnim nedaćama te kod obitelji u kojima roditelji boluju od neliječenih duševnih bolesti (u pravilu depresije, bipolarnog poremećaja ili shizofrenije), zlouporabe alkohola ili droge ili su ograničenih intelektualnih mogućnosti. Djeca samohranih roditelja su u opasnosti od zanemarivanja zbog nižih prihoda i ograničenih mogućnosti.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi zlostavljanja djece
Simptomi i znakovi ovise o prirodi i trajanju zlostavljanja ili zanemarivanja.
Tjelesno zlostavljanje
Lezije kože su česte i mogu uključivati
Otiske šake ili prstiju uzrokovane šamaranjem, hvatanjem i trešnjom
Duge trakaste ekhimoze od udaranja remenom
Uske masnice uzrokovane udaranjem/bičevanjem produžnim kabelom
Brojne sitne okrugle opekline od cigareta
Simetrične opekline po gornjim ili donjim ekstremitetima ili stražnjici od namjernog uranjanja u vruću vodu
Tragovi ugriza
Zadebljanje ili tragovi na koži u kutovima usana od povezivanja usta
Mjestimična alopecija različitih dužina uslijed vučenja za kosu
Međutim, još češće, tragovi na koži su suptilni (npr. mala modrica, petehije na licu i/ili vratu) (1).
Prijelomi visoko indikativni za fizičko zlostavljanje uključuju klasične metafizne lezije, prijelome rebara i prijelome spinoznih nastavaka. Prijelomi koji se najčešće povezuju s fizičkim zlostavljanjem uključuju prijelome lubanje, prijelome dugih kostiju i prijelome rebara. Kod djece < 1 godinu, oko 75% prijeloma nanose drugi.
Kod ozljeda središnjeg živčanog sustava mogu se pojaviti konfuzija i žarišni neurološki ispadi. Nedostatak vidljivih lezija glave ne isključuje traumatske ozljeda mozga, osobito u dojenčadi izloženoj nasilnoj trešnji. Takva dojenčad može biti u komi ili bez svijesti/ošamućena zbog ozljeda mozga, bez vidljivih znakova ozljeda (uz čestu iznimku krvarenja mrežnice) ili se mogu prikazati nespecifičnim znakovima, kao što su razdražljivost ili povraćanje. Ozljede prsnih, trbušnih ili zdjeličnih organa također se mogu javiti bez vidljivih, vanjskih znakova ozljede.
Zlostavljana djeca su često uplašena i razdražljiva te spavaju loše. Mogu imati simptome depresije, postraumatskog stresnog poremećaja ili anksioznosti. Ponekad žrtve zlostavljanja pokazuju simptome slične poremećaju pažnje uzrokovanu hiperaktivnošću (ADHD) te se pogrešno dijagnosticiraju ovim poremećajem. Može se pojaviti nasilno ili samoubilačko ponašanje.
Spolno zlostavljanje
U većini slučajeva, djeca spolno zlostavljanje ne otkrivaju spontano i rijetko pokazuju tjelesne znakove ili poremećaje ponašanja povezane sa spolnim zlostavljanjem. Ako se zlostavljanje otkrije, obično je to s vremenskim odmakom od nekoliko dana ili godina. U nekim slučajevima dolazi do naglih ili ekstremnih promjena u ponašanju. Može se razviti agresivnost ili povlačenje, kao i fobije te poremećaji spavanja. Neka spolno zlostavljana djeca se ponašaju spolno neprimjereno njihovoj dobi.
Tjelesni znakovi seksualnog zlostavljanja koje uključuje penetraciju mogu biti
Poteškoće prilikom hodanja ili sjedenja
Modrice i razderotine u području spolovila, rektuma ili usta
Iscjedak iz rodnice, krvarenje ili svrbež
Drugi simptomi uključuju spolno prenosive infekcije i trudnoću. U roku od nekoliko dana od zlostavljanja, pregled genitalija, anusa i usta će vjerojatno biti normalan/uredan, ali liječnik može primijetiti zacijeljene lezije ili suptilne promjene navedenih područja.
Emocionalno zlostavljanje
Tijekom ranog djetinjstva, emocionalno zlostavljanje može otupiti emocionalnu izražajnost i smanjiti zanimanje za okolinu. Emocionalno zlostavljanje često dovodi do poteškoća u razvoju djeteta te se često pogrešno dijagnosticira kao umna zaostalost ili tjelesna bolest. Zakašnjeli razvoj govora i socijalnih vještina često nastaje zbog neodgovarajućeg roditeljskog poticanja i odnosa s djetetom. Emocionalno zlostavljana djeca mogu biti nesigurna, anksiozna, nepovjerljiva, površna u odnosima s drugima, pasivna i s prevelikom željom da zadovolje odrasle. Prezirana djeca mogu imati vrlo nisko samopouzdanje. Djeca koja su prestrašena ili kojima se prijeti mogu izgledati uplašeno i povučeno. Emocionalni učinak na djecu obično se očituje u školskoj dobi, kad se pojave poteškoće u stvaranju odnosa s vršnjacima i učiteljima. Emocionalni se učinci često pojave tek nakon što dijete promijeni sredinu ili nakon što se poremećaji ponašanja povuku i zamijene prihvatljivijim ponašanjem. Izrabljivana djeca mogu počiniti zločine ili zlorabiti alkohol i/ili droge.
Zanemarivanje
Pothranjenost, zamor, loša higijena, neprikladna odjeća kao i izostanak postignuća kod djece su česti znakovi propusta da se osigura prikladna ishrana, odjeća i i stambeni prostor. Do usporenja rasta i smrti može doći zbog izgladnjivanja, izloženosti ekstremnim temperaturama ili vremenskim nepogodama. Zanemarivanje zbog neadekvatnog nadzora može imati za posljedicu bolesti ili ozljede koje se mogu spriječiti.
Literatura
1. Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, et al: Bruising characteristics discriminating physical child abuse from accidental trauma. Pediatrics 125(1):67–74, 2010. doi: 10.1542/peds.2008-3632
Dijagnoza
Pregled zlostavljanja djeteta
Najmanja sumnja (npr. anamneza koja ne odgovara kliničkim nalazima ili atipične ozljede)
Neposredno postavljena pitanja uz veliku podršku liječnika
Ponekad laboratorijske i radiološke pretrage
Izvješća institucijama zbog provođenja daljnje istrage
Procjena ozljeda i prehrambenih nedostataka je opisana u drugim poglavljima ovog PRIRUČNIKA. Prepoznavanje zlostavljanja kao uzroka problema može biti teško te uvijek treba ozbiljno razmišljati o ovoj mogućnosti. Zbog društvenih predrasuda, zlostavljanje se smatra rjeđe u djece koja žive u kućanstvu s oba roditelja srednjih primanja. Međutim, zlostavljanje djece je moguće bez obzira o kojoj vrsti obitelji se radi ili socioekonomskom statusu.
Ponekad izravna pitanja daju odgovore. Djeca koja su zlostavljana mogu opisati događaj i počinitelja, no neka djeca, osobito ona koja su bila spolno zlostavljana su se možda zaklela na šutnju, ili su im prijetili, ili su traumatizirana u tolikoj mjeri da ne žele govoriti (pa čak, prilikom neposrednog ispitivanja, mogu poreći spolno zlostavljanje). Podatke za povijest bolesti, uključujući povijest samog događaja treba prikupljati od djece i njihovih njegovatelja u opuštenom okruženju. Otvorena pitanja (primjerice, "Možeš li mi reći što se dogodilo?") posebno su važna u tim slučajevima, jer da-ili-ne pitanja (primjerice, "Je li tata to učinio?", "Je li te ovdje dotaknuo?") mogu u male djece lako stvoriti lažnu priču.
Pregled obuhvaća, kada je god to moguće, promatranje odnosa između žrtve i mogućih počinitelja. Bilježenje anamneze i klinički pregled trebaju biti što opsežniji i točniji, uključujući doslovne citate iz anamneze te fotografije ozljeda.
Često je nejasno nakon inicijalne procjene odrediti je li došlo do zlostavljanja. U takvim slučajevima, treba uputiti izvješće o mogućem zlostavljanju nadležnim tijelima i socijalnoj službi kako bi dalje istražili slučaj; ako njihova procjena potvrdi zlostavljanje, mogu se poduzeti pravne i socijalne mjere u skladu sa zakonom.
Tjelesno zlostavljanje
Anamneza i klinički pregled nam pružaju dokaze koji ukazuju na zlostavljanje.
Prilikom uzimanja anamneze, na zlostavljanje ukazuje
Oklijevanje ili nesposobnost roditelja da opišu nastanak ozljede
Anamneza koja ne odgovara vrsti ozljede (npr. modrice na stražnjoj strani nogu koje se pripisuju padu) ili očiti stadij regresije (npr. stare ozljede koje se opisuju kao svježe)
Anamneza koja se razlikuje ovisno o izvoru podataka ili vremenskom slijedu
Anamneza koja se ne slaže sa stupnjem razvoja djeteta (npr. ozljede koje se pripisuju padu s kreveta djeteta koje je premaleno da se okrene u krevetu) ili pad niz stepenice dojenčeta koje je premaleno da bi puzalo)
Neodgovarajuća reakcija od strane roditelja s obzirom na težinu ozljede - ili pretjerano zabrinuti ili nezainteresirani
Odgađanje prijavljivanja ozljede
Glavni pokazatelji zlostavljanja prilikom pregleda su
Ozljede nastale padom u djetinjstvu su obično pojedinačne i to na čelu, bradi i usnicama ili ekstenzornim površinama udova, osobito laktovima, koljenima, podlakticama i potkoljenicama. Modrice na stražnjici i stražnjoj strani nogu izrazito rijetko nastaju pri padu. Prijelomi, osim prijeloma ključne kosti, tibije (kod djece koja pužu) i distalnog dijela radijusa (Collesov prijelom) nastaju rjeđe pri tipičnom padu tijekom igre ili padu niz stube. Niti jedna vrsta prijeloma nije patognomonična za zlostavljanje, no na istu treba posumnjati u slučaju klasične metafizne lezije, prijeloma rebara (osobito stražnjeg dijela rebara i 1. rebra) te imprimirajućih ili višestrukih prijeloma lubanje (nastalih naizgled minornom traumom), prijelomi lopatice, sternuma i spinoznih nastavaka.
Prijelomi rebara u dojenčadi
Ovo rendgensko snimanje pokazuje prijelome rebara (naglašene crvenom bojom) u dojenčeta, što ukazuje na zlostavljanje djece.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Na tjelesno zlostavljanje bi trebalo posumnjati kada dijete koje još ne hoda ili se kreće uz pridržavanje uz predmete ima tešku ozljedu. Malu djecu s naizgled malim ozljedama na licu treba dodatno obraditi. Mlađe dijete se može doimati sasvim normalno unatoč značajnoj traumi mozga, a zadobivena akutna ozljeda glave u dojenčadi bi trebala biti jedna od diferencijalnih dijagnoza kod svakog letargičnog dojenčeta. Ostali znakovi zlostavljanja su višestruke ozljede različitih faza starosti ili razvoja; kožne lezije s uzorcima koji upućuju na moguće predmete kojima su se uzrokovale ozljede (); ponovljene ozljede koje ukazuju na zlostavljanje ili neadekvatan nadzor.
Za svu djecu <1 godine sa sumnjom na zlostavljanje preporučuje se napraviti pregled oka uz širenje zjenica i radiološku obradu. Krvarenja mrežnice se javljaju u 85 do 90% slučajeva kod nasilne traume glave vs < 10% slučajeva kod slučajne ozljede glave. Međutim, krvarenja mrežnice nisu patognomična za zlostavljanje (1). Ista mogu nastati uslijed poroda i trajati do 4 tjedna. Kada krvarenja mrežnice nastanu slučajnom traumom, mehanizam nastanka ozljede je jasan i životno ugrožavajući (npr. veliki sudar motornih vozila), a krvarenja su obično malobrojna i ograničena na stražnje dijelove oka.
Kod djece < 36 mjeseci (prethodne preporuke su bile do 24 mjeseca), kod kojih se sumnja na tjelesno zlostavljanje, treba napraviti rendgen slike cijelog skeleta radi dokazivanja prethodnih ozljeda kostiju (prijelomi u različitim stadijima zacjeljivanja ili subperiostalna izdignuća dugih kostiju). Ispitivanja se rijetko provode na djeci starijoj od 3 godine. Standardne rendgenske pretrage obuhvaćaju
Apendikularni skelet: nadlaktične kosti, podlaktice, šake, bedrene kosti, potkoljenice i stopala
Aksijalni skelet: prsni koš (uključujući i kose slike), zdjelica, lumbosakralna kralježnica, vratna kralježnica i lubanja
Tjelesne bolesti koje uključuju višestruke prijelome su osteogenesis imperfecta i prirođeni sifilis.
Spolno zlostavljanje
(Vidi također updated guidelines, ažurirane smjernice za medicinsku procjenu i brigu o djeci koja su možda spolno zlostavljana.)
Spolno prenosive bolesti (2 u djece < 12 godina trebale bi izazvati sumnju na mogućnost spolnog zlostavljanja. Kod spolno zlostavljanog djeteta, jedina početna naznaka može biti promjena ponašanja (npr. razdražljivost, uplašenost, nesanica). Ako se sumnja na spolno zlostavljanje, treba pregledati perioralno i rektalno područje kao i vanjsko spolovilo kako bi se našli znakovi ozljede. Ako se sumnja da je do zlostavljanja došlo nedavno (≤ 96 sati), treba prikupiti forenzičke dokaze pomoću odgovarajućeg pribora i postupati u skladu s potrebnim zakonskim normama ( vidi: Pretrage i prikupljanje dokaza). U svrhu sudskog dokaza može koristiti pregled pomoću izvora svjetlosti s povećalom i kamerom, poput posebno opremljenog kolposkopa.
Emocionalno zlostavljanje i zanemarivanje
Obrada se usmjerava na opći dojam i ponašanje kako bi se utvrdilo razvija li se dijete normalno. Često, zlostavljanje prvi prepoznaju učitelji i socijalni radnici. Liječnik može opaziti obrazac nedolazaka na preglede i cijepljenja. Zdravstveno zanemarivanje po život opasnih, kroničnih bolesti, poput astme ili dijabetesa može dovesti do posljedičnog povećanja broja dolazaka liječniku ili na hitni prijam te nepridržavanje uzimanja preporučenih lijekova.
Literatura
1. Maguire SA, Watts PO, Shaw AD, et al: Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: A systematic review. Eye(Lond) 27(1):28–36, 2013. doi: 10.1038/eye.2012.213
2. Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Committee on Child Abuse and Neglect; American Academy of Pediatrics: The evaluation of children in the primary care setting when sexual abuse is suspected. Pediatrics 132(2):e558–e567, 2013. doi: 10.1542/peds.2013-1741
Liječenje
Liječenje zlostavljanog djeteta
Liječenje ozljeda
Prijava nadležnoj agenciji
Izrada sigurnosnog plana
Obiteljsko savjetovanje i podrška
Ponekad udaljavanje iz obitelji
Liječenje je ponajprije usmjereno na hitna zdravstvena stanja (uključujući moguće spolno prenosive bolesti) i neposrednu sigurnost djeteta. Treba razmotriti mogućnost upućivanja djeteta pedijatru koji je specijaliziran za zlostavljanje. U slučajevima zlostavljanja i zanemarivanja, obiteljima treba prići tako da im se želi pomoći, a ne kazniti.
Neposredna sigurnost
Liječnici i ostalo zdravstveno osoblje koje radi s djecom (npr. medicinske sestre, učitelji, odgajatelji, policija) obvezni su prema zakonu prijavljivati slučajeve sumnjive na zlostavljanje ili zanemarivanje Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect. Svaka država ima svoje zakone. Stanovništvo se potiče na prijavljivanje zlostavljanja, no to im nije obveza. Svaka osoba koja prijavi zlostavljanje na temelju osnovane sumnje i u dobroj vjeri ima imunitet u zakonskom smislu. Ovlašteni izvjestitelj koji ne prijavi slučaj zlostavljanja snosit će kaznene i građanske sankcije. Prijave se predaju Centrima za socijalnu skrb ili drugim za to odgovornim institucijama. U većini slučajeva zdravstveno bi osoblje trebalo, no to im nije obveza, saopćiti roditeljima kako je sukladno zakonu poslana prijava i kako će im se netko javiti za razgovor te im možda doći i u posjet na kućnu adresu. U nekim slučajevima, zdravstveni djelatnik može zaključiti kako obavještavanje roditelja prije dolaska policije ili drugog oblika pomoći može predstavljati povećanu opasnost od ozljeđivanja za dijete. U takvim okolnostima, zdravstveni djelatnik može ne obavijestiti roditelja ili njegovatelja.
Predstavnici organizacija za zaštitu djece i socijalni radnici provode procjenu događaja i okolnosti djeteta te mogu pomoći liječnicima prilikom procjene buduće opasnosti i tako odlučiti što je najbolje za dijete. Mogućnosti uključuju
Prijam u bolnicu radi zaštite
Smještaj kod rodbine ili u privremenom smještaju (ponekad se cijela obitelj iseljava iz kuće zlostavljača)
Privremeno udomiteljstvo
Odlazak kući uz pratnju socijalne službe i medicinsko praćenje
Liječnik ima važnu ulogu u suradnji s lokalnim institucijama koje zagovaraju najbolje i najsigurnije postupanje s djetetom. U SAD-u se od zdravstvenog osoblja često traži da daju izjavu o utjecaju na dijete. Obično se radi o pismu koje se šalje Centru za socijalnu skrb (koje se može proslijediti sudu) ako se sumnja da je dijete žrtva zlostavljanja. Pismo treba sadržavati jasna pojašnjenja anamneze i nalaza kliničkog pregleda (koristeći laičke izraze) kao i mišljenje o vjerojatnosti da je dijete zlostavljano.
Praćenje
Primarna zdravstvena zaštita je od osnovne važnosti. Međutim, obitelji zlostavljane i zanemarivane djece se često sele i tako otežavaju kontinuitet skrbi. Prekinuti sastanci su česti; terenski i kućni posjeti socijalnih radnika i/ili medicinskih sestara mogu biti od pomoći. Lokalni centar za zaštitu djece može pomoći agencijama, zdravstvenim djelatnicima i pravnim institucijama da učinkovito djeluju zajedno kao koordinirani multidisciplinarni tim u svrhu zaštite djeteta.
Osnovne mjere praćenja su blisko promatranje obiteljskog okruženja, prethodna komunikacija s različitim društvenim organizacijama te procjena potreba roditelja. Socijalni radnik može provesti ovakve postupke i pomoći razgovorom te obiteljskim savjetovanjem. Socijalni radnici također pružaju konkretnu pomoć skrbnicima, pomažu im u koordinaciji s društvenom zajednicom, skrbi za djecu, te pružanju povremenih usluga ovisno o potrebama (što može olakšati stres skrbnika). Oni također usklađuju usluge skrbi za mentalno zdravlja skrbnika. Obično je potreban povremeni ili trajni kontakt sa socijalnom službom.
U nekim zajednicama postoje programi pomoći roditeljima koji su bili zlostavljači ili su zanemarivali djecu tijekom kojih se ukazuje na primjere ispravnog roditeljstva. Ove programe vode educirane osobe kojima to nije primarna struka (neprofesionalci). I ostale skupine za potporu roditeljima su od velike pomoći.
Spolno zlostavljanje može imati trajne posljedice na djetetov razvoj i prilagodbu na spolnost, osobito kad je riječ o starijoj djeci i adolescentima. Ove učinke može ublažiti savjetovanje ili psihoterapija za dijete i odrasle. Fizičko zlostavljanje, osobito teške ozljede glave, također mogu imati dugotrajne posljedice na razvoj. Ako liječnici ili staratelji primijete da djeca imaju određene smetnje ili simptome zakašnjelog razvoja, oni mogu zatražiti procjenu od strane Centra za rane intervencije (vidi Early Intervention Services) kojem je cilj procjena i liječenje djece kod koje se sumnja na invaliditet ili zakašnjeli razvoj.
Udaljavanje iz doma
Premda se nekada pristupa hitnom privremenom udaljavanju iz doma kako bi se osigurala sigurnost dok traje postupak procjene, krajnji cilj Centra za socijalnu skrb je zadržavanje djeteta u vlastitom domu u sigurnom i zdravom okruženju. Često se obiteljima nude usluge rehabilitacije skrbnika, kako bi se djeca koja su bila privremeno udaljena mogla ujediniti sa svojom obitelji. Ako se već nabrojanim postupcima to ne može osigurati, treba razmisliti o dugotrajnom udaljavanju i mogućem oduzimanju roditeljskih prava. Za ovaj veliki korak je potrebno predati zahtjev nadležnom sudu, kojeg podnosi pravni zastupnik odgovarajućeg odjela za skrb. Postupak se razlikuje od države do države, no obično zahtijeva svjedočenje liječnika na nadležnom sudu. Kada sud donese odluku o udaljavanju djeteta iz doma, donosi se odredba po kojoj se dijete privremeno smješta u udomiteljsku obitelj. Za vrijeme dok je dijete u privremenom smještaju, liječnik djeteta ili medicinsko osoblje koje je obučeno radu s djecom iz udomiteljske skrbi bi trebali, ako je to moguće, održavati kontakt s roditeljima kako bi se poduzele sve potrebne mjere da im se pomogne. Ponekad su djeca ponovno zlostavljana za vrijeme dok su kod udomitelja. Liječnik bi trebao biti svjestan te mogućnosti. Ako se obiteljsko okruženje popravi, postoji mogućnost da se dijete vrati roditeljima. Međutim, često je ponavljano zlostavljanje.
Prevencija
Prevencija zlostavljanja djeteta
Prevencija zlostavljanja bi trebala biti dio svakog kontrolnog pregleda djeteta, kroz podučavanje roditelja, njegovatelja i djece te prepoznavanje mogućih čimbenika rizika. Visokorizične obitelji treba uputiti odgovarajućim javnim službama.
Roditelji koji su bili žrtve zlostavljanja ili zanemarivanja su u opasnosti da i sami zlostavljaju vlastitu djecu. Takvi roditelji ponekad osjećaju tjeskobu zbog svoje nasilne prošlosti i skloni su prihvatiti pomoć. U opasnosti da zlostavljaju vlastitu djecu su i roditelji kojima je to prvo dijete, roditelji tinejdžera te oni s više djece <5 godina. Često se rizični čimbenici u majke otkrivaju prenatalno (npr. majka koja puši, drogira se ili ima u anamnezi povijest nasilja u obitelji). Medicinski problemi tijekom trudnoće, porođaja ili ranog djetinjstva koji mogu utjecati na zdravlje majke i/ili dojenčeta mogu oslabiti povezanost roditelja i dojenčeta ( vidi: Skrb o bolesnoj novorođenčadi). Tijekom takvih razdoblja je važno potaknuti roditelje da osvijeste osjećaje o sebi samima te dobrobiti djeteta. Kako mogu podnijeti dijete s brojnim potrebama ili zdravstvenim tegobama? Pružaju li roditelji međusobno moralnu i tjelesnu potporu? Postoje li rođaci ili prijatelji koji im mogu pomoći kad to zatreba? Zdravstveno osoblje koje uoči tragove i koje je u stanju pružiti podršku može imati veliki utjecaj na obitelj i eventualno spriječiti zlostavljanje djeteta.
Više informacija
U nastavku su navedeni neki resursi na engleskom jeziku koji mogu biti korisni. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
Updated guidelines za medicinsku procjenu i skrb o djeci koja su možda bila seksualno zlostavljana
Mandatory Reporters of Child Abuse and Neglect: Informacije o tome tko je dužan prijaviti zlostavljanje prema državi u SAD-u
Early Intervention Services: Usluge američke države za dojenčad i malu djecu
Child Welfare Information Gateway: Informacijski portal za dobrobit djece vlade SAD-a koji sadrži smjernice o mnogim aspektima zlostavljanja djece kao i popise državnih i saveznih resursa
Child Welfare Information Gateway: Child Abuse and Neglect: Konkretne informacije o zlostavljanju djece, uključujući definicije, identifikaciju, čimbenike rizika, obvezno prijavljivanje i još mnogo toga
Prevent Child Abuse America: Dobrotvorna organizacija za djecu usmjerena na zlostavljanje djece s mnogo korisnih informacija za roditelje i zdravstvene djelatnike te informacija o javnoj politici