Fibromialgija je česti, nedovoljno razumljiv neartikularni, neupalni poremećaj karakteriziran generaliziranim bolovima (ponekad vrlo jakima); difuznom osjetljivošću mišića, područja oko tetivnih hvatišta i susjednih mekih tkiva; mišićnom ukočenošću; umorom; smušenošću; lošim snom; i raznim drugim somatskim simptomima. Dijagnoza je klinička. Liječenje uključuje vježbanje, lokalnu primjenu topline, umanjenje stresa, primjenu lijekova za poboljšanje sna i neopioidnih analgetika.
U fibromialgiji može biti zahvaćeno svako mišićnovezivno tkivo, a najčešće je to potiljak, vrat, ramena, prsni koš, križa i bedra. Ne postoje specifične histološke abnormalnosti. Simptomi i znakovi fibromialgije su generalizirani, za razliku od lokalizirane boli i osjetljivosti mekih tkiva u miofascijalnom bolnom sindromu koji se često pripisuju preopterećenju ili mikrotraumi.
Fibromialgija je česta, javlja se 7 puta češće u žena, osobito u mlađih i onih srednjih godina, no može se javiti i u muškaraca, djece i adolescenata. Upravo zbog razlike u zastupljenosti među spolovima, može se često previditi u muškaraca. Često se javlja u bolesnika s drugim, nepovezanim sistemskim reumatskim poremećajima, što dodatno otežava postavljanje dijagnoze i liječenje.
Etiologija
Etiologija fibromialgije
Trenutni dokazi sugeriraju da fibromialgija može biti centralno posredovani poremećaj osjetljivosti na bol. Uzrok nije poznat, ali poremećaj u fazi 4 sna može pridonijeti, kao i emocionalni stres. Fibromialgija može biti izazvana virusnom ili drugom sistemskom infekcijom (npr. Lajmskom bolesti ili COVID-19 infekcijom [1]) ili traumatskim događajem, ali dodatna ili produljena antivirusna ili antibiotska terapija nije indicirana jer je neučinkovita.
Literatura
-
1. Ursini F, Ciaffi J, Mancarella L, et al: Fibromyalgia: a new facet of the post-COVID-19 syndrome spectrum? Results from a web-based survey. RMD Open. 7(3):e001735, 2021. doi: 10.1136/rmdopen-2021-001735. PMID: 34426540; PMCID: PMC8384499.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi fibromialgije
Ukočenost i bolovi najčešće nastuaju postupno te su difuzni, tupog karaktera. Bolovi su generalizirani i pogoršavaju se umorom, mišićnim radom ili prenaprezanjem.
Pacijenti tipično imaju različite somatske simptome. Često se javljaju umor, kao i kognitivni poremećaji kao što su smetnje koncentracije i smušenost. Mnogi pacijenti imaju simptome sindroma iritabilnog crijeva, intersticijskog cistitisa, migrene ili tenzijske gavobolje. Mogu biti prisutne i parestezije, najčešće obostrano i migratorno.
Simptome pogoršavaju okolišni ili emocionalni stres, loš san, ozljede, izlaganje vlagi i hladnoći, kao i pogrešna tvrdnja liječnika, obitelji ili prijatelja kako je “problem u glavi”.
Pacijenti su pod stresom, napeti, anksiozni, umorni, ambiciozni i ponekad deprimirani. Pacijenti su nerijetko perfekcionisti s visokim postignućima.
Fizikalni pregled je neupadan, izuzev specifičnih, diskretnih područja mišića (osjetljivih točkaka) koja su osjetljiva na palpaciju. Osjetljiva područja nisu otečena, crvena ili topla; prisutnost nekog od tih znakova ukazuje na alternativnu dijagnozu.
Dijagnoza
Dijagnostika fibromialgije
Na fibromialgiju treba posumnjati u pacijenata sa slijedećim:
-
Generalizirani bolovi i osjetljivost, osobito ako su u nesrazmjeru s fizikalnim nalazom
-
Uredni laboratorijski nalazi unatoč brojnim tegobama
-
Umor kao vodeći simptom
Dijagnozu fibromialgije treba razmotriti u pacijenata koji su imali generalizirane bolove u trajanju od najmanje 3 mjeseca, osobito ukoliko su popraćeni raznolikim somatskim simptomima. Bol se smatra generaliziranom ukoliko je prisutna na lijevoj i desnoj strani tijela, iznad i ispod struka te u području aksijalnog skeleta (vratna kralježnica, prednji dio prsnog koša, torakalna kralježnica i križa).
Dijagnoza se temelji na kliničkim kriterijima Američkog društva za reumatologiju (1), koji uključuju kombinaciju bolova u zglobovima i vanzglobnih bolova (ponekad uključujući i generaliziranu bol u tijelu) te prisutnost različitih kognitivnih i somatskih simptoma, kao što su gore navedeni, koji su podijeljeni po težini. Prethodni kriteriji oslanjali su se na palpatornu osjetljivost nekih od 18 specifičnih osjetljivih točaka. Ovi kriteriji su uklonjeni jer je onima koji nisu specijalisti ponekad teško procijeniti osjetljivost dosljedno, osjetljive točke mogu fluktuirati u intenzitetu, ali i zato što se smatralo prednošću imati kriterije koji se u potpunosti zasnivaju na prisutnosti simptoma. Međutim, osjetljivost je prilično česta, a neki specijalisti ju i dalje ispituju sistematično.
Testovi koje treba učiniti kako bi se isključili drugi uzroci su brzina sedimentacije eritrocita (SE) ili C-reaktivni protein (CRP), kreatin kinaza (CK), te testovi za hipotireozu i hepatitis C (koji mogu uzrokovati umor i generalizirane mialgije). Fibromialgija obično ne uzrokuje abnormalnosti u ovim testovima. Ostali testovi (npr. serološki testovi za reumatske poremećaje) trebaju se raditi samo samo ako su indicirani nalazima iz povijesti bolesti i/ili fizikalnog pregleda.
Kako bi izbjegli potencijalne zamke, kliničari trebaju uzeti u obzir slijedeće:
-
Fibromialgija se često previđa u muškaraca, djece i adolescenata.
-
Sindrom kroničnog umora može izazvati slične generalizirane mialgije i umor, a rezultati laboratorijskih nalaza su tipično uredni.
-
Reumatska polimijalgija izaziva žarišne mišićne bolove, osobito u starijih osoba; može se razlikovati od fibromialgije jer obično zahvaća proksimalne mišiće selektivno, izraženija je ujutro te je najčešće popraćena ubrzanom sedimentacijom eritrocita i povišenim C-reaktivnim proteinom.
-
U bolesnika sa sustavnim reumatskim bolestima, dijagnosticiranje udružene fibromialgije je teže, ali je prilično česta. Na primjer, fibromialgija se može pogrešno tumačiti kao pogoršanje reumatoidnog artritisa ili sistemskog lupusa eritematosusa.
Literatura
-
1. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al: 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 46(3):319–329, 2016. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.08.012.
Prognoza
Prognoza za fibromialgiju
Fibromialgija ima tendenciju kronične bolesti, ali može i spontano nestati ako se smanji stres. Također se može ponovo pojaviti u čestim intervalima. Funkcionalna prognoza obično je povoljna za pacijente koji se liječe sveobuhvatnim, suportivnim programom, ali simptomi često u određenoj mjeri perzistiraju. Prognoza je lošija ukoliko postoji pridruženi poremećaj raspoloženja koji se ne liječi.
Liječenje
Liječenje fibromialgije
-
Istezanje i aerobna tjelovježba, primjena topline lokalno i masaža
-
Kontrola stresa
-
Triciklički antidepresivi ili ciklobenzaprin za poboljšanje sna
-
Neopioidni analgetici
Olakšanje se postiže vježbama istezanja, aerobnim vježbama, kvalitetnim snom, lokalnom primjenom topline i laganom masažom. Važna je kontrola ukupnog stresa (npr. vježbe dubokog disanja, meditacija, psihološka podrška, savjetovanje ako je potrebno).
Vježbe istezanja zahvaćenih mišića potrebno je provoditi svakodnevno, svako istezanje je potrebno zadržati oko 30 sekundi i ponoviti otprilike 5 puta. Aerobne vježbe (npr. brzo hodanje, plivanje, vožnja bicikla) mogu ublažiti simptome.
Poboljšanje sna je ključno. Sedativi se mogu uzimati, ali isključivo noću za poboljšanje kvalitete sna. Niske doze oralnih tricikličkih antidepresiva prije spavanja (npr. amitriptilin 10 do 50 mg, trazodon 50-150 mg, doksepin 10-25 mg) ili farmakološki sličan ciklobenzaprin 10-30 mg omogućuju dublji san i umanjuju mišićne bolove. Treba upotrebljavati najnižu djelotvornu dozu. Pospanost, suhoća usta i druge nuspojave mogu umanjiti podnošljivost ovih lijekova, osobito kod starijih pacijenata.
Neopioidni analgetici (npr. paracetamol, NSAR) mogu pomoći nekim pacijentima. Opioidi se trebaju izbjegavati. Pregabalin, duloksetin i milnacipran dostupni su za liječenje fibromialgije, no trebaju se koristiti kao dodatak vježbanju, mjerama za poboljšanje sna i smanjenje stresa; mogu djelomično pomoći u smanjenju boli.
Povremene injekcije 0,5% bupivakaina ili 1% lidokaina (1 do 5 mL) koriste se za liječenje točaka izrazite osjetljivosti, ali na njih se ne treba oslanjati kao na primarnu terapiju jer dokazi ne podupiru njihovu redovitu primjenu.
Potrebno je pregledati sve lijekove koje pacijent uzima kako bi se identificirali oni koji mogu pogoršati probleme sa snom. Takve lijekove stoga treba izbjegavati. Anksioznost, depresiju, a osobito bipolarni poremećaj, ako su prisutni, treba adekvatno liječiti.
Dokazi također podupiru upotrebu kapsaicina, biofeedbacka, masaže, hipnoterapije, kiropraktičkih intervencija i drugih komplementarnih i alternativnih terapija koje su dio preporuka Europskog saveza reumatoloških udruga (EULAR) za liječenje fibromialgije (1). Iako su randomizirana ispitivanja i sustavni pregledi procijenili neke od ovih terapija u usporedbi s kontrolnim skupinama, ukupni dokazi o njihovoj učinkovitosti nisu čvrsti.
Literatura
-
1. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al: EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 76(2):318-328, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209724. Epub 2016 Jul 4. PMID: 27377815.
Ključne poruke
-
Simptome fibromialgije, ukočenost i bolove mogu potaknuti okolišni ili emocionalni stres, loš san, ozljede, izloženost vlazi i hladnoći, kao i pogrešna tvrdnja liječnika, obitelji i prijatelja da je „problem u glavi“.
-
Na fibromialgiju upućuju neobjašnjivi generalizirani bolovi i osjetljivost, kao i umor koji je nesrazmjeran fizikalnim i laboratorijskim nalazima.
-
Potrebno je provjeriti brzinu sedimentacije eritrocita (SE) ili razinu C-reaktivnog proteina (CRP) i kreatin kinaze (CK) u serumu, učiniti testiranje na hipotireozu i hepatitis C, te razmotriti sindrom kroničnog umora i reumatsku polimialgiju. Daljnja testiranja na druge reumatološke bolesti treba provoditi samo ako postoje jasne kliničke indikacije.
-
Razmotrite mogućnost fibromialgije u pacijenata koji imaju prividna bolna pogoršanja sistemskih reumatskih bolesti poput reumatoidnog artritisa ili sistemskog lupusa eritematosusa, ali bez kliničkih ili laboratorijskih dokaza koji bi to potvrdili.
-
U liječenju je naglasak na fizikalnim metodama, smanjenju stresa, poboljšanju kvalitete sna te, prema potrebi, primjeni neopioidnih analgetika.