Pretilost je višak tjelesne težine, definirana kao indeks tjelesne mase (ITM) ≥ 30 kg/m². Komplikacije uključuju kardiovaskularne poremećaje (posebno kod ljudi s viškom abdominalne masti), šećernu bolest, određene maligne bolesti, žučne kamence, masnu jetru, cirozu, osteoartritis, reproduktivne poremećaje kod muškaraca i žena, psihološke poremećaje i, kod osoba s ITM ≥ 35, preranu smrt. Dijagnoza se temelji na indeksu tjelesne mase. Liječenje uključuje promjenu načina života (primjerice u prehrani, tjelesnoj aktivnosti i ponašanju), a za određene bolesnike lijekove ili barijatrijsku kirurgiju.

(Vidjeti također Pretilost u adolescenata.)

Prevalencija pretilosti u SAD–u visoka je u svim dobnim skupinama (vidjeti tablicu 'Prevalencija pretilosti prema NHANES'). U 2015-2016, više od 39,6% odraslih je pretilo (1).

Prevalencija je najviša među crncima u Latinskoj i izvan Latinske Amerike (46,8%), u usporedbi s bijelcima (37,9%) i Azijatima (12,7% [2]). Muškarci crnačke populacije, koji su u skupini s višim dohotkom, imaju veću vjerojatnost za pretilost u odnosu na skupine s nišim dohotkom. Međutim, žene koje su u skupini s višim dohotkom imaju manju vjerojatnost za pretilost, s izuzetkom žena crnačke populacije. Za njih, nije bilo razlike u prevalenciji pretilosti temeljem prihoda.

U SAD-u, pretilost i njezine komplikacije uzrokuju čak 300.000 slučajeva prijevremene smrti godišnje, prema čemu je to drugi po redu uzrok smrti nakon pušenja (odnosi se na uzroke smrti koji se mogu spriječiti).

Literatura

• 1. Hales CM, Fryar CD, Carroll MD, et al: Trends in obesity and severe obesity prevalence in US youth and adults by sex and age, 2007-2008 to 2015-2016. JAMA 319 (16):1723–1725, 2018. doi:10.1001/jama.2018.3060.

• 2. CDC: Adult Obesity Facts. Accessed 7/10/18.

Etiologija

Uzroci pretilosti vjerojatno su multifaktorijalni i uključuju genetsku predispoziciju. Naposlijetku, pretilost rezultira dugoročnom neravnotežom između energetskog unosa i potrošnje, uključujući iskorištenje energije za osnovne metaboličke procese i potrošnju energije iz fizičke aktivnosti. Međutim, čini se kako mnogi drugi čimbenici povećavaju predispoziciju osobe za pretilost, uključujući i endokrinološke razarače (npr, bisfenol A [BPA]), crijevnu mikrobiotu, ciklus budnosti/spavanja i okolišne čimbenike.

Genetski čimbenici

Nasljednost ITM-a iznosi oko 33%. Genetski čimbenici mogu utjecati na mnoge signalizacijske molekule i receptore koji se nalaze u dijelovima hipotalamusa i gastrointestinalnog sustava i služe za upravljanje uzimanjem hrane (vidjeti stupac 'Putevi koji upravljaju uzimanjem hrane'). Genetski čimbenici mogu biti naslijeđeni ili proizlaze iz uvjeta u maternici (zvan genetski otisak). Rijetko, pretilost nastaje uslijed nenormalnih razina peptida koji upravljaju uzimanjem hrane (npr. leptina) ili poremećajem njihovih receptora (npr. receptora za melanokortin–4).

Genetski čimbenici također upravljaju potrošnjom energije, uključujući bazalni metabolizam, hranom izazvano stvaranje topline i stvaranje topline povezano s nevoljnom tjelesnom aktivnošću. Genetski čimbenici mogu imati veći utjecaj na raspodjelu masnog tkiva, osobito trbušne masti (što povećava rizik od metaboličkog sindroma), u odnosu na količinu tjelesne masti.

Čimbenici okoliša

Porast tjelesne težine događa se kada kalorijski unos premašuje potrebe za energijom. Važne odrednice energetskog unosa uključuju

• Veličinu porcija

• Energetsku gustoću hrane

Visoko-kalorična hrana (npr. procesirana hrana), prehrana s visokim udjelom rafiniranih ugljikohidrata te potrošnja bezalkoholnih pića, voćnih sokova i alkohola potiču porast tjelesne težine. Prehrana bogata svježim voćem i povrćem, vlaknima, složenim ugljikohidratima i posnim proteinima, uključujući i vodu kao osnovnu tekućinu koja se konzumira, smanjuju porast tjelesne težine.

Sjedilački način života potiče porast tjelesne težine.

Regulatorni čimbenici

Prenatalna pretilost i pušenje majke te intrauterino ograničenje rasta mogu poremetiti regulaciju tjelesne težine i doprinose porastu tjelesne težine tijekom djetinjstva, ali i kasnije. Pretilost koja traje poslije ranog djetinjstva otežava gubitak tjelesne težine kasnije u životu.

Čini se da je sastav crijevne mikrobiote također važan čimbenik; rana upotreba antibiotika i drugih čimbenika koji mijenjaju sastav crijevne mikrobiote mogu potaknuti porast tjelesne težine i pretilost kasnije u životu (1).

Rano izlaganje obesogenima, vrsti kemikalije koja ometa endokrinološko djelovanje (npr. dim cigarete, bisfenol A, onečišćenje zraka, usporivači plamena, ftalati, poliklorirani bifenili) mogu putem epigenetske ili jezgrene aktivacije promijeniti metaboličke zadane točke, povećavajući sklonost razvoju pretilosti (2).

Oko 15% žena stalno dobiva ≥ 9 kg sa svakom trudnoćom.

Nedovoljno spavanje (obično se smatra < 6 do 8 sati/noć) može dovesti do porasta tjelesne težine promjenom razine hormona sitosti koji potiču glad.

Porast tjelesne težine mogu uzrokovati lijekovi, uključujući kortikosteroide, litij, tradicionalne antidepresive (tricikličke, tetracikličke i inhibitore monoaminooksidaze, [MAOI]), benzodiazepine, antikonvulzive, tiazolidindione (npr. roziglitazon, pioglitazon), beta-blokatore i antipsihotike.

Rijetko je porast tjelesne težine uzrokovan jednim od slijedećih poremećaja:

• Oštećenje mozga uzrokovano tumorom (osobito kraniofaringeomom) ili infekcijom (osobito onom koja zahvaća hipotalamus) može potaknuti uzimanje viška kalorija.

• Hiperinzulinizam zbog tumora gušterače

• Hiperkortizolizam zbog Cushingova sindroma koji uzrokuje prvenstveno pretilost u području trbuha

• Hipotireoza (rijetko je uzrok znatnog porasta tjelesne težine)

Poremećaji jedenja

Najmanje 2 patološka obrasca jedenja mogu biti povezana s pretilošću:

• Poremećaj prejedanja je brzo uzimanje velikih količina hrane sa subjektivnim osjećajem gubitka kontrole tijekom i tugom nakon jela. Ovaj poremećaj ne obuhvaća kompenzatorne oblike ponašanja, poput povraćanja. Poremećaj prejedanja javlja se u oko 3,5% žena i 2% muškaraca tijekom njihova života te u oko 10 do 20% ljudi koji ulaze u programe smanjenja tjelesne težine. Pretilost je obično ozbiljna, učestalo dolazi do velikog dobivanja ili gubitka na tjelesnoj težini, uz izražene i psihološke tegobe.

• Sindrom noćnog hranjenja sastoji se od jutarnje anoreksije, večernjeg prejedanja i nesanice, uključujući jedenje u sredini noći. Najmanje 25 do 50% dnevne količine hrane konzumira se nakon večernjeg obroka. Oko 10% osoba koje traže liječničku pomoć zbog ozbiljne pretilosti može patiti od ovog poremećaja. Rijetko, sličan poremećaj izazvan je upotrebom hipnotika, poput zolpidema.

Slični, no manje ekstremni obrasci, vjerojatno doprinose pretjeranom porastu tjelesne težine u većine ljudi. Na primjer, jedenje nakon večere doprinosi pretjeranom porastu tjelesne težine kod mnogih ljudi koji nemaju sindrom noćnog jedenja.

Literatura

• 1. Ajslev TA, Andersen CS, Gamborg M, et al: Childhood overweight after establishment of the gut microbiota: The role of delivery mode, pre-pregnancy weight and early administration of antibiotics. Int J Obes 35 (4): 522–529, 2011. doi: 10.1038/ijo.2011.27.

• 2. Heindel JJ, Newbold R, Schug TT: Endocrine disruptors and obesity. Nat Rev Endocrinol 11 (11): 653–661, 2015. doi: 10.1038/nrendo.2015.163.

Komplikacije

Komplikacije pretilosti uključuju sljedeće:

• Metabolički sindrom

• Šećerna bolest

• Kardiovaskularni poremećaji

• Poremećaji jetre (ne-alkoholni steatohepatitis [masna jetra], koji može dovesti do ciroze)

• Bolest žučne vrećice (žučni kamenci)

• Gastroezofagealni refluks

• Opstruktivna apneja u snu

• Poremećaji reproduktivnog sustava, uključujući neplodnost, nisku razinu testosterona u serumu muškaraca i sindrom policističnih jajnika u žena

• Mnoge maligne bolesti (posebno debelog crijeva i dojke)

• Osteoartritis

• Poremećaji tetive i fascije

• Poremećaji kože (npr. intertriginozne infekcije)

• Socijalni, ekonomski i psihološki problemi

Mogu se razviti inzulinska rezistencija (neosjetljivost tkiva na inzulin), dislipidemija i visoki krvni tlak (metabolički sindrom), koji učestalo dovode do šećerne bolesti i bolesti koronarnih arterija. Ove komplikacije su češće u bolesnika koji imaju mast koncentriranu u abdomenu, visoku razinu triglicerida u serumu, obiteljsku povijest šećerne bolesti tipa 2 ili preranih kardiovaskularnih bolesti ili kombinaciju navedenih faktora rizika.

Opstruktivna apneja u snu može biti rezultat viška masnog tkiva na vratu koji za vrijeme spavanja pritišće na dišne puteve. Disanje na trenutak prestaje, često i stotinjak puta tijekom noći. Ovaj poremećaj, koji često ostaje nedijagnosticiran, može uzrokovati glasno hrkanje i prekomjernu dnevnu pospanost te povećava rizik od visokog krvnog tlaka, srčane aritmije i metaboličkog sindroma.

Pretilost može uzrokovati sindrom pretilost-hipoventilacija (Pickwickov sindrom). U sindromu pretilosti–hipoventilacije (Pickwickov sindrom), smanjeno disanje dovodi do hiperkapnije, smanjene osjetljivosti na CO2 pri poticanju disanja, hipoksije, plućnog srca i opasnosti od prijevremene smrti. Ovaj se sindrom može pojaviti zasebno ili sekundarno uslijed opstruktivne apneje u snu.

Uobičajeni su kožni poremećaji; pojačano znojenje i izlučivanje kožnih žlijezda koje su zarobljene unutar zadebljanih kožnih nabora olakšavaju razvoj gljivica i bakterija, što rezultira učestalim intertriginoznim infekcijama.

Pretilost vjerojatno stvara predispoziciju za giht, duboku vensku trombozu i plućnu emboliju.

Pretilost dovodi do društvenih, ekonomskih i psiholoških poteškoća koji su rezultat predrasuda, diskriminacije, tjelesnog izgleda i niskog samopoštovanja. Na primjer, ljudi mogu biti nedovoljno zaposleni ili nezaposleni.

Dijagnoza

• ITM

• Opseg struka

• Analiza sastava tijela (povremeno)

U odraslih, ITM, koji je definiran kao težina (kg) podijeljena s kvadratom visine (m²), koristi se za probir prekomjerne tjelesne težine ili pretilosti (vidjeti tablicu 'Indeks tjelesne mase (ITM)):

• Prekomjerna tjelesna težina = 25 do 29,9 kg/m²

• Pretilost = ≥ 30 kg/m²

Međutim, ITM je gruba metoda probira i ima ograničenja u mnogim subpopulacijama. Neki stručnjaci smatraju da kod ITM zadane granične vrijednosti treba razlikovati ovisno o etničkoj pripadnosti, spolu i dobi. Na primjer, u nekim ne-bjelačkim populacijama, komplikacije pretilosti razvijaju se kod mnogo nižeg ITM u odnosu na bijelce.

U djece i adolescenata, prekomjerna tjelesna težina određena je kao ITM koji je ≥ 95. percentile, zasnovan na CDC grafikonima rasta (dostupni na CDC internetskim stranicama) specifičnih za dob i spol (engl. CDC = Centers for Disease Control and Prevention; Centri za kontrolu i prevenciju bolesti)CDC web site.

Azijati i mnoge starosjedilačke populacije imaju sniženu zadanu graničnu vrijednost (23 kg/m²) za prekomjernu tjelesnu težinu. Dodatno, ITM može biti visok u mišićavih sportaša koji nemaju viška tjelesne masti, a može biti normalan ili nizak u ljudi koji su ranije imali prekomjernu tjelesnu težinu te su izgubili mišićnu masu.

Čini se kako opseg struka i prisutnost metaboličkog sindroma bolje predviđaju rizik za metaboličke i kardiovaskularne komplikacije od ITM.

Opseg struka, koji povećava rizik od komplikacija zbog debljine, razlikuje se po etničkoj skupini i spolu:

• Bijelci: > 93 cm (> 36.6 in), osobito > 101 cm (> 39,8 in)

• Bijela žena: > 79 cm (> 31.1 in), osobito > 87 cm (> 34.2 in)

• Azijski indijski muškarci: > 78 cm (> 30,7 in), osobito > 90 cm (> 35.4 in)

• Azijske indijske žene: > 72 cm (> 28,3 in), osobito > 80 cm (> 31,5 in)

Analiza sastava tijela

Sastav tijela - postotak tjelesne masti i mišića - također se uzima u obzir kod postavljanja dijagnoze pretilosti. Iako je vjerojatno nepotrebno u rutinskoj kliničkoj praksi, analiza sastava tijela može biti korisna ukoliko liječnici imaju pitanje je li povišen ITM zbog mišića ili prekomjernog masnog tkiva.

Postotak masnog tkiva može se procijeniti mjerenjem debljine kožnog nabora (obično iznad tricepsa) ili mjerenjem područja mišićja srednjeg dijela nadlaktice.

Analiza pomoću bioelektrične impedance (engl. BIA = bioelectrical impedance analysis) može jednostavno i neinvazivno procijeniti postotoak masnog tkiva. BIA izravno procjenjuje postotak ukupne tjelesne vode; postotak tjelesne masti izveden je indirektno. BIA je najpouzdanija u zdravih osoba i u osoba koje imaju nekoliko kroničnih bolesti koje ne mijenjaju ukupni postotak vode u tijelu (npr. umjerena pretilost, šećerna bolest). Nije jasno predstavlja li mjerenje pomoću BIA opasnost u ljudi s ugrađenim defibrilatorima.

Podvodno (hidrostatsko) vaganje najtočnija je metoda za mjerenje postotka tjelesnog masnog tkiva. Skupa i dugotrajna, ova se metoda češće koristi u svrhu istraživanja nego li u kliničkoj praksi. Kako bi se točno izvagale tijekom uranjanja, osobe prethodno moraju u potpunosti izdahnuti.

Slikovne pretrage, uključujući CT, MR i apsorpciometriju rendgenskim zrakama dvostruke energije (engl. DXA = dual-energy x-ray absorptiometry), također mogu procijeniti postotak i raspodjelu masnog tkiva u tijelu, no uobičajeno se koriste samo u svrhu istraživanja.

Ostale pretrage

Pretili pacijenti trebali bi ući u probir na učestale komorbiditetne poremećaje, poput opstruktivne apneje u snu, šećerne bolesti, dislipidemije, visokog krvnog tlaka, masne jetre i depresije. Alati za probir mogu pomoći; na primjer, kod opstruktivne apneje u snu liječnici mogu koristiti instrument kao što je upitnik pod nazivom STOP-BANG (vidjeti tablicu STOP-BANG Skor rizika za opstruktivnu apneju u snu) i često Indeks apnea-hipopneja (Ukupan broj epizoda apneje ili hipopneje koje se pojavljuju po svakom satu sna). Opstruktivna apneja u snu često nije dijagnosticirana, a pretilost povećava rizik.

Prognoza

Neliječena pretilost ima sklonost pogoršavanju. Vjerojatnost i težina komplikacija proporcionalne su

• Apsolutnoj količini masti

• Distribuciji masti

• Apsolutnoj mišićnoj masi

Nakon gubitka tjelesne težine, većina ljudi vrati se unutar 5 godina na tjelesnu težinu koju su imali prije liječenja, i prema tome, pretilost zahtijeva doživotni program upravljanja, sličan onom za bilo koji kronični poremećaj.

Liječenje

• Upravljanje prehranom

• Fizička aktivnost

• Intervencije u ponašanju

• Lijekovi (npr. fentermin, orlistat, lorkaserin, fentermin/topiramat, naltrekson/bupropion s produženim otpuštanjem, liraglutid)

• Barijatrijska kirurgija

Gubitak tjelesne težine od čak 5 do 10% poboljšava cjelokupno zdravlje, pomaže u smanjenju rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija (npr. povišeni krvni tlak, dislipidemija, inzulinska rezistencija) i pomaže u smanjenju njihove težine, kao i u smanjenju ozbiljnosti drugih komplikacija i komorbidnih poremećaja poput opstruktivne apneje u snu, masne jetre, neplodnosti i depresije.

Prilikom gubitka i održavanja tjelesne težine, od pomoći može biti potpora od strane zdravstvenih radnika, vršnjaka, članova obitelji i različitih strukturiranih programa.

Prehrana

Uravnoteženo jedenje važno je za gubitak i održavanje tjelesne težine.

Strategije uključuju

• Konzumiranje malih obroka i izbjegavanje ili pažljiv odabir grickalica

• Nadomjesak rafiniranih ugljikohidrata i prerađene hrane svježim voćem, povrćem i salatom

• Nadomjesak bezalkoholnih pića i sokova vodom

• Ograničavanje konzumiranje alkohola na umjerenim razinama

• Uključivanje mliječnih proizvoda bez ili s niskim udjelom masnoća, koji su dio zdrave prehrane i pomažu u osiguravanju adekvatne količine vitamina D

Niskokalorijske dijete s visokim udjelom vlakana i skromnim ograničenjem unosa kalorija (za 600 kcal/dan), a koje uključuju posne proteine, čine se da imaju najbolji dugoročni ishod. Namirnice s niskim glikemijskim indeksom (vidjeti tablicu Glikemijski indeks za neke namirnice) i ulja morskih riba ili mononezasićene biljne masti (npr. maslinovo ulje) smanjuju rizik od kardiovaskularnih i šećerne bolesti.

Korištenje zamjena za obrok može pomoći u gubitku i održavanju tjelesne težine; ovi proizvodi mogu se koristiti stalno ili povremeno.

Kod pretjerano restriktivnih dijeta mala je vjerojatnost da će se održavati ili rezultirati s dugoročnim gubitkom tjelesne težine. Dijete koje ograničavaju unos kalorija do <50% od trošenja bazalne energije (engl. BEE = basal energy expenditure) opisuju se kao vrlo niskokalorijske dijete i mogu sadržavati samo 800 kcal/dan. Vrlo niskokalorijska dijeta može biti indicirana kod pretilih pacijenata; međutim, takve dijete moraju biti pod nadzorom liječnika, a nakon gubitka tjelesne težine, unos hrane mora se postepeno povećavati radi sprječavanja povratka tjelesne težine u bolesnika.

Fizička aktivnost

Vježbanje povećava potrošnju energije, bazalni metabolizam i termogenezu uzrokovanu hranom. Također se čini kako vježbanje regulira apetit na način koji više odgovara kalorijskim potrebama. Ostale prednosti povezane s tjelesnom aktivnošću uključuju

• Povećanu inzulinsku osjetljivost

• Poboljšani profil lipida

• Niži krvni tlak

• Bolju aerobnu sposobnost

• Poboljšano psihološko blagostanje

• Smanjen rizik od maligne bolesti dojke i debelog crijeva

• Produljeno očekivano trajanje života

Vježbanje koje uključuje vježbe jačanja (otpora) povećavaju mišićnu masu. Budući da mišićno tkivo u mirovanju sagorijeva više kalorija od masnog tkiva, povećanje mišićne mase dovodi do trajnog povišenja bazalnog metabolizma. Veća je vjerojatnost neprekidnog izvođenja vježbi koje su zanimljive i ugodne. Kombinacija aerobnih vježbi i vježbi otpora bolja je nego svaka pojedinačno. Smjernice predlažu fizičku aktivnost od 150 min/tjedno zbog koristi za zdravlje te 300 do 360 min/tjedno za gubitak i održavanje tjelesne težine. Razvijanje stila života koji uključuje više fizičke aktivnosti može pomoći kod gubitka i održavanja tjelesne težine.

Intervencije u ponašanju

Kliničari mogu preporučiti raznovrsne intervencije u ponašanju kako bi pomogli bolesnicima u gubitku tjelesne težine. Intervencije uključuju

• Podršku

• Samokontrolu

• Upravljanje stresom

• Upravljanje u nepredvidivim situacijama

• Rješavanje problema

• Kontrolu poticaja

Podrška može doći od grupe, prijatelja ili članova obitelji. Sudjelovanje u grupi za podršku može poboljšati pridržavanje promjenama u načinu života i na taj način povećati gubitak tjelesne težine. Što češće ljudi prisustvuju grupnim sastancima, primaju više podrške, motivacije i nadzora, povećava se njihova odgovornost te sve rezultira većim gubitkom tjelesne težine.

Samokontrola može uključivati vođenje dnevnika prehrane (uključujući i broj kalorija u hrani), redovito vaganje te promatranje i snimanje obrazaca ponašanja. Ostale korisne informacije za bilježenje uključuju vrijeme i mjesto potrošnje hrane, prisutnost ili odsutnost drugih ljudi te raspoloženje. Kliničari mogu pružiti povratne informacije o poboljšanju prehrambenih navika u bolesnika.

Upravljanje stresom uključuje podučavanje bolesnika prepoznavanju stresnih situacija i razvijanju strategija upravljanja stresom, a koje ne uključuju jedenje (npr. šetnje, meditacije, duboko disanje).

Upravljanje u nepredvidivim situacijama uključuje pružanje opipljivih nagrada za pozitivno ponašanje (npr. za povećanje vremena provedenog u šetnji ili smanjenje potrošnje određenih vrsta namirnica). Nagrade mogu biti dane od strane drugih ljudi (npr. od članova grupe za podršku ili zdravstvenog radnika) ili od strane osobe (npr. kupnja nove odjeće ili ulaznica za koncert). Usmene nagrade (pohvala) također mogu biti korisne.

Rješavanje problema uključuje identificiranje i planiranje unaprijed za situacije koje povećavaju rizik nezdrave prehrane (npr. putovanje, odlazak na večeru) ili koje smanjuju mogućnost za fizičku aktivnost (npr. vožnja kroz zemlju).

Kontrola poticaja uključuje identificiranje prepreka za zdravu prehranu i aktivan stil života te razvijanje strategije za njihovo savladavanje. Na primjer, ljudi mogu izbjeći odlazak u restoran brze hrane ili ne držati slatkiše u kući. Za aktivniji stil života, bolesnici mogu imati aktivni hobi (npr. vrtlarenje), upisati se u grupne aktivnosti prema rasporedu (npr. nastava za vježbanje, sportski timovi), povećati hodanje, imati naviku korištenja stepenica umjesto dizala te parkirati auto na udaljenom dijelu parkirališta (što rezultira dužim hodanjem).

Izvori na internetu, aplikacije za mobilne i druge tehnološke uređaje također mogu pomoći u pridržavanju promjenama načina života i gubitku tjelesne težine. Aplikacije mogu pomoći bolesnicima u postavljanju cilja za gubitak tjelesne težine, praćenju njihovog napretka i potrošnje hrane te bilježenju tjelesne aktivnosti.

Lijekovi

Lijekovi (npr. orlistat, fentermin, fentermin/topiramat, lorkaserin) mogu se koristiti ukoliko je ITM ≥ 30 ili ukoliko je ITM ≥ 27 u bolesnika koji imaju komplikacije (npr. visoki krvni tlak, inzulinska rezistencija). Obično su rezultati liječenja lijekovima na gubitak tjelesne težine skromni (5 do 10%).

Orlistat inhibira crijevnu lipazu, smanjujući apsorpciju masti i poboljšavajući razinu glukoze i lipida u krvi. Budući da se orlistat ne apsorbira, sistemski su učinci rijetki. Česti su flatulencija, masna stolica i proljev, no obično se povlače u drugoj godini liječenja. Dozu od 120 mg na usta 3x dnevno treba uzimati s hranom koja sadrži masti. Barem 2 h prije ili nakon uzimanja orlistata treba uzeti dodatak vitamina A. Kontraindikacije su malapsorpcija i žučni kamenci; sindrom iritabilnog crijeva i druge bolesti probavnog sustava otežavaju podnošenje orlistata. Orlistat je dostupan OTC (engl. OTC = over the counter).

Fentermin je središnje djelujući supresor apetita za kratkoročnu primjenu (≤ 3 mjeseca). Uobičajena početna doza je 15 mg jednom dnevno, a doza se može povećati do 30 mg jednom dnevno, 37.5 mg jednom dnevno, 15 mg BID ili 8 mg 3x dnevno prije jela. Česte nuspojave uključuju povišen krvni tlak i broj otkucaja srca, nesanicu, tjeskobu i zatvor. Fentermin se ne smije koristiti u bolesnika s već postojećim kardiovaskularnim poremećajima, slabo kontroliranim krvnim tlakom, hipertireozom ili s anamnezom zlouporabe droge ili ovisnosti. Doziranje 2x dnevno može pomoći u boljoj kontroli apetita tijekom dana.

Kombinacija fentermina i topiramata (koristi se za liječenje konvulzija i migrene) odobrena je za dugoročnu primjenu. Ova kombinacija lijekova rezultira gubitkom tjelesne težine u periodu do 2 god. Početnu dozu lijeka s produljenim oslobađanjem (fentermin 3,75 mg / topiramat 23 mg) treba povećati na 7,5 mg / 46 mg nakon 2 tjedna; tada se doza može postupno povećavati do maksimalno 15 mg / 92 mg ukoliko je potrebno za održavanje gubitka tjelesne težine. Budući da postoji rizik za urođenim manama, kombinacija lijekova treba se davati ženama reproduktivne dobi samo ukoliko koriste kontracepciju i ako se mjesečno testiraju na trudnoću. Ostali mogući štetni učinci uključuju probleme sa spavanjem, kognitivna oštećenja i povećan broj otkucaja srca. Nisu poznati dugoročni kardiovaskularni učinci te su u tijeku postmarketinška istraživanja.

Lorkaserin potiskuje apetit putem selektivnog agonizma moždanih receptora serotonina 2C (5-HT_2c). Za razliku od ranije korištenih serotoninskih lijekova za gubitak tjelesne težine, lorkaserin selektivno djeluje na 5-HT_2c receptore u hipotalamusu što rezultira hipofagijom; lijek ne stimulira 5-HT_2b receptore na srčanim zaliscima. U kliničkim ispitivanjima, učestalost bolesti srčanih zalistaka nije bila značajno povećana u bolesnika koji uzimaju lorkaserin u usporedbi s onima koji su uzimali placebo. Uobičajena i maksimalna doza lorkaserina je 10 mg na usta svakih 12 sati. Najčešće nuspojave u bolesnika bez šećerne bolesti su glavobolja, mučnina, vrtoglavica, umor, suha usta i zatvor; navedeni učinci obično su samo-ograničeni. Lorkaserin se ne bi smio koristiti sa serotonergičnim lijekovima, kao što su selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), inhibitori ponovne pohrane serotonina i norepinefrina (SNRI), ili inhibitori monoamin oksidaze (MAOI), zbog rizika od razvoja serotoninskog sindroma.

Naltrekson/bupropion tablete s produljenim oslobađanjem mogu se koristiti kao dodatak gubitku tjelesne težine. Naltrekson (koristi se kao pomoć u prestanku uzimanja alkohola) opioidni je antagonist i smatra se da blokira negativne povratne informacije o zasićenosti puteva u mozgu. Bupropion (koristi se za liječenje depresije i kao pomoć u prestanku pušenja) može izazvati hipofagiju putem adrenergičke i dopaminergičke aktivnosti u hipotalamusu. Početna doza je jedna tableta naltreksona od 8 mg / bupropiona od 90 mg; doza se titrira preko 4 tjedna do maksimalne doze od 2 tablete BID. Najčešće nuspojave uključuju mučninu, povraćanje, glavobolju te povećanje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka od 1-3 mmHg. Kontraindikacije ovog lijeka uključuju nekontrolirani visoki krvni tlak i anamnezu konvulzija budući da bupropion smanjuje prag konvulzija.

Liraglutid je GLP-1 agonist koji se koristi kao početno liječenje šećerne bolesti tipa 2. Liraglutid povećava glukozom posredovano oslobađanje inzulina iz gušterače kako bi potaknuo kontrolu glikemije; liraglutid također potiče sitost i smanjuje unos hrane. Istraživanja su pokazala kako doza liraglutida od 3 mg dnevno rezultira s gubitkom tjelesne težine od 12,2% nakon 56 tjedana. Početna doza je 0.6 mg jednom dnevno; doza se može povećati za 0.6 mg tjedno do maksimalne doze od 3 mg jednom dnevno. Liraglutid se mora dati putem injekcije. Nuspojave uključuju mučninu i povraćanje; liraglutid ima upozorenja koja uključuju akutnu upalu gušterače i rizik od tumora C-stanica štitnjače.

Lijekovi za gubitak tjelesne težine moraju se prekinuti uzimati ukoliko bolesnici nemaju dokumentiran gubitak tjelesne težine nakon 12 tjedana liječenja.

Većina OTC lijekova za gubitak tjelesne težine ne preporučuju se, budući da se nisu pokazali učinkovitima. Primjeri takvih lijekova su brindleberry, l-karnitin, kitozan, pektin, ekstrakt zrna grožđa, divlji kesten, krom pikolinat, fucus vesiculosus i ginkgo biloba. Neki od njih (npr. kofein, efedrin, guarana, fenilpropanolamin) imaju neželjene učinke koji nadilaze njihove prednosti. Također, neki od tih lijekova su smanjene kvalitete ili sadrže štetne tvari zabranjene od strane FDA (endl. FDA = Food and Drug Administration) (npr. efedra, gorka naranča, sibutramin).

Kirurgija

Barijatrijska kirurgija je najučinkovitiji način liječenja ekstremno pretilih bolesnika.

Posebne skupine stanovništva

Pretilost je posebice zabrinjavajuća u djece i starijih osoba.

Djeca

U pretile je djece vjerojatnost razvoja komplikacija veća budući da je pretilost dugotrajnija. Više od 25% djece i adolescenata ima prekomjernu tjelesnu težinu ili je pretila.

Čimbenici rizika za pretilost u dojenčadi uključuju nisku porođajnu težinu, pretilost majke, šećernu bolest i pušenje.

Nakon puberteta, povećava se unos hrane; u dječaka se višak kalorija iskorištava za povećano odlaganja bjelančevina, no u djevojčica se povećava pohrana masnog tkiva.

Kod pretile djece, mogu se rano razviti psihološke (npr. loše samopoštovanje, socijalni problemi, depresija) i mišićno-koštane komplikacije. Neke mišićno–koštane komplikacije, poput skliznuća epifize glave femura, zbivaju se isključivo u djece. Ostale rane komplikacije mogu uključivati opstruktivnu apneju za vrijeme spavanja, inzulinsku rezistenciju, hiperlipidemiju i nealkoholni steatohepatitis. Rizik od kardiovaskularnih, respiratornih, metaboličkih, jetrenih i drugih komplikacija povezanih s pretilošću povećava se kada djeca postanu odrasle osobe.

Rizik od pretilosti koja perzistira u odrasloj dobi ovisi djelomično o tome kada se pretilost prvo razvila.

• Tijekom ranog djetinjstva: nizak rizik

• Između 6 mj i 5 god: 25%

• Nakon 6 godina: > 50%

• Tijekom adolescencije, ako je roditelj pretio: > 80%

U djece je razumno postaviti cilj sprječavanja daljnjeg dobivanja na tjelesnoj težini, a ne njezinog gubitka. Treba promijeniti prehranu i povećati tjelesnu aktivnost. Vjerojatnije je kako će veću učinkovitost imati povećanje opće aktivnosti i igranja, nego posebno oblikovani program vježbi. Sudjelovanje u tjelesnim aktivnostima tijekom djetinjstva može potaknuti doživotni tjelesno aktivni način života. Ograničavanje sjedećih aktivnosti (npr. gledanje televizije, korištenje računala ili dlanovnika) također može pomoći. Izbjegavaju se lijekovi i kirurški zahvati. Mogu biti opravdani ukoliko su komplikacije pretilosti opasne po život.

Mjere za nadzor tjelesne težine i sprječavanje pretilosti u djece mogu u najvećoj mjeri doprinijeti javnom zdravlju. Takve mjere treba provoditi u obitelji, školama i programima primarne zdravstvene zaštite.

Starije osobe

U SAD-u, postotak pretilih starijih osoba je u porastu.

S godinama, povećava se količina masnog tkiva, koje se preraspodjeljuje na trbuhu, i gubi se mišićna masa, prvenstveno zbog tjelesne neaktivnosti, ali se smanjuje razina androgena i hormona rasta (koji su anabolički hormoni) te upalnih citokina proizvedenih u pretilosti, što također može igrati ulogu.

Rizik od komplikacija ovisi o

• Raspodjeli masnog tkiva (povećava se s prvenstveno abdominalnom raspodjelom)

• Trajanju i težini pretilosti

• Pridruženoj sarkopeniji

Povećan opseg struka, što upućuje na abdominalnu raspodjelu masnog tkiva, bolje od ITM predviđa morbiditet (npr. visoki krvni tlak, šećerna bolest, koronarna arterijska bolest) i rizik od smrti u starijih osoba. Sa starenjem, masno tkivo se više gomila u struku.

Za starije osobe, liječnici mogu preporučiti smanjenje kalorijskog unosa i povećanje tjelesne aktivnosti. Međutim, ukoliko stariji bolesnici žele značajno smanjiti kalorijski unos, onda njihova prehrana treba biti pod nadzorom liječnika. Tjelesna aktivnost također poboljšava mišićnu snagu, izdržljivost i ukupno blagostanje te smanjuje rizik od razvoja kroničnih poremećaja, poput šećerne bolesti. Aktivnost treba uključivati vježbe jačanja i izdržljivosti.

Bez obzira na to smatra li se ograničenje kalorijskog unosa neophodnim, prehrana treba biti optimizirana.

Lijekovi za gubitak tjelesne težine u starijih često nisu posebno istraživani te moguće koristi ovih lijekova ne mogu nadići njihove negativne učinke. Međutim, orlistat može biti koristan u pretilih starijih osoba, posebno u onih sa šećernom bolesti i visokim krvnim tlakom. Kirurgija se može uzeti u obzir u zdravih starijih bolesnika s dobrim funkcionalnim statusom.

Prevencija

Redovita tjelesna aktivnost i zdrava prehrana poboljšavaju opću sposobnost, mogu kontrolirati tjelesnu težinu te spriječiti pretilost i šećernu bolest. Čak i bez gubitka tjelesne težine, vježbanje smanjuje rizik od kardiovaskularnih poremećaja. Prehrana bogata vlaknima smanjuje rizik od karcinoma debelog crijeva i kardiovaskularnih poremećaja.

Također su važni dovoljan i kvalitetan san, upravljanje stresom te umjereno unošenje alkohola.

Ključne poruke

• Pretilost povećava rizik za brojne učestale zdravstvene probleme i uzrokuje do 300 000 prijevremenih smrti godišnje u SAD-u, prema čemu je drugi po redu (nakon pušenja) uzrok smrti koji se može spriječiti.

• Višak unosa kalorija i nedovoljna tjelesna aktivnost najviše doprinose pretilosti, međutim genetska osjetljivost i raznoliki poremećaji (uključujući poremećaje prehrane) također mogu doprinijeti.

• Probir bolesnika treba raditi koristeći ITM i opseg struka, a kod indicirane analiza sastava tijela koristi se mjerenje debljine kožnog nabora ili analiza bioelektričnom impedancom.

• Potrebno je raditi probir pretilih bolesnika na učestale komorbidne poremećaje, poput opstruktivne apneje za vrijeme spavanja, šećerne bolesti, dislipidemije, visokog krvnog tlaka, masne jetre i depresije.

• Potebno je potaknuti bolesnike da promjenom prehrane, povećanjem tjelesne aktivnosti i, ukoliko je moguće, korištenjem intervencija u ponašanju izgube još 5-10% tjelesne težine.

• Može se pokušati liječiti bolesnike s orlistatom, fenterminom, fenterminom/topiramatom, lorkaserinom, naltreksonom/bupropionom ili liraglutidom ukoliko je ITM ≥ 30 ili ako je ITM ≥ 27 uz pridružene komplikacije (npr. visoki krvni tlak, inzulinska rezistencija). Međutim, u slučajevima krajnje pretilosti, kirurgija je najučinkovitija.

• Potrebno je poticati sve bolesnike na vježbanje, zdravu prehranu, dovoljno spavanja i upravljanje stresom.