Periodična obiteljska paraliza je rijetka autosomno dominantna bolest s varijabilnom penetracijom obilježena napadima mlohave paralize s gubitkom dubokih tetivnih refleksa i nemogućnošću mišića da odgovore na električne podražaje. Postoje 4 oblika: hipokalemični, hiperkalemični, tireotoksični i Andersen-Tawil sindrom. Na dijagnozu ukazuje anamneza, a potvrđivala se izazivanjem napada (primjena glukoze i inzulina izaziva hipokalemiju, a kalij klorida izaziva hiperkalemiju). Ti provokativni testovi zamijenjeni su testom opterećenja koji je sigurniji i genetskim testiranjem. Liječenje ovisi o obliku bolesti.
Svaki oblik periodične obiteljske paralize uključuje različite gene i membranske kanale.
U hipokalemičnom obliku, 70% oboljelih ima mutaciju u alfa-podjedinici gena za naponski osjetljive mišićne kalcijeve kanale na kromosomu 1q (HypoPP tip I). U nekim obiteljima mutacija je na genu za alfa-podjedinicu natrijevih kanala na kromosomu 17 (HypoPP tip II). Iako je hipokalemijski oblik najčešći oblik periodične obiteljske paralize, radi se o rijetkom stanju, s prevalencijom od 1/100 000.
Hiperkalijemijski oblik nastaje zbog mutacija u genu koji kodira alfa-podjedinicu natrijeva kanala skeletnih mišića (SCN4A).
U tireotoksičnom obliku, mutacije i zahvaćeni elektrolitni kanali su nepoznati, ali ovaj oblik obično uključuje hipokalemiju i povezan je sa simptomima tirotoksikoze. Prevalencija tireotoksičnog tipa je najviša u Azijata.
Andersen-Tawilov sindrom je rijedak, autosomno dominantan poremećaj obično uzrokovan mutacijama na KCNJ2 genu koji se nalazi na kromosomu 17q24.3 ili, rijetko, na KCNJ5 genu. Pacijenti mogu imati visoku, nisku ili normalnu razinu kalija u serumu.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi periodične obiteljske paralize
Hipokalemična periodična paraliza
Epizode obično počinju prije 16. godine života. Dan nakon napornijeg vježbanja se bolesnik obično budi sa slabošću, koja može biti blaga i ograničena na određene skupine mišića ili može zahvaćati sva 4 ekstremiteta. Epizode su učestalije nakon obroka bogatoga ugljikohidratima, emocionalnog ili fizičkog stresa, alkohola i izlaganja hladnoći. Očni, bulbarni i respiratorni mišići su pošteđeni. Svijest je očuvana. Kalij u serumu i urinu je snižen. Slabost može trajati do 24 sata. (Pogledaj i Hipokalemija.)
Hiperkalemična periodična paraliza
U hiperkalemičnom obliku, napadi često započinju u mlađoj životnoj dobi, i obično su kraći, češći i manje izraženi. Napadi su izazvani odmorom nakon vježbanja, vježbanjem nakon obroka ili postom. Česta je miotonija (zakašnjelo opuštanje mišića nakon kontrakcije). Miotonija očnih kapaka može biti jedini simptom. (Pogledaj i Hiperkalemija.)
Tireotoksična periodična paraliza
Epizode traju nekoliko sati ili dana i obično se javljaju nakon vježbanja, stresa, ili opterećenja ugljikohidratima, slično hipokalemijskom obliku. Simptomi tireotoksikoze (npr. anksioznost, emocionalna nestabilnost, slabost, tremor, palpitacije, pojačano znojenje, gubitak tjelesne težine), obično su prisutni. Klinička obilježja hipertireoze često prethode pojavi periodične paralize. Međutim, treba napomenuti da se mogu javiti u isto vrijeme (čak u do 60% bolesnika) ili nakon razvoja paralize (u oko 17% bolesnika).
Andersen-Tawilov sindrom
Epizode obično počinju prije navršene 20. godine života sa svim ili nekim od simptoma kliničkog trijasa:
Dizmorfija uključuje nizak rast, visoko nepce, nisko položene uške, široki nos, mikrognatiju, hipertelorizam, klinodaktiliju i sindaktiliju.
Epizode su provocirane odmorom nakon vježbanja, mogu trajati danima, a javljati se na mjesečnoj bazi.
Dijagnoza
Dijagnoza periodične obiteljske paralize
Na dijagnozu najviše ukazuje anamneza tipičnih epizoda. Ako ga se izmjeri tijekom napada, kalij u serumu može biti izvan granica normale. Prije se, zbog postavljanja dijagnoze, pokušavalo izazvati epizodu davanjem glukoze i inzulina (za izazivanje hipokalemičnog oblika) ili kalijevog klorida (za izazivanje hiperkalemičnog oblika), međutim, budući da ovi testovi mogu uzrokovati respiratornu paralizu ili abnormalnosti srčanog provođenja i nisu potrebni za postavljanje dijagnoze, zamijenjeni su sigurnijim testom opterećenja. U testu opterećenja, pacijent snažno vježba jedan mišić 2 do 5 minuta u pokušaju da izazove žarišnu slabost mišića. Slabost se procjenjuje elektrofiziološkom studijom koja se naziva složeni mišićni akcijski potencijal (CMAP), a koja se provodi prije i nakon vježbanja. Smanjenje od ≥ 40% nakon vježbanja je abnormalno i u skladu je s periodičnom paralizom.
Dijagnoza hiperkalemičnog oblika temelji se na kliničkim nalazima i/ili identifikaciji heterozigotne patogene varijante u alfa-podjedinici natrijeva kanala skeletnih mišića.
Liječenje
Liječenje periodične obiteljske paralize
Hipokalemična periodična paraliza
Napadi hipokalemične paralize se obuzdavaju primjenom kalij klorida u dozi od 2 do 10 g u nezaslađenoj otopini za oralnu primjenu ili primjenom kalij klorida iv. Potrebno je provoditi dijetu s malo ugljikohidrata, niskim unosom natrija, izbjegavati naporne aktivnosti i alkohol nakon razdoblja odmora te uzimanje acetazolamida 250 mg dva puta dnevno peroralno da bi se pokušali spriječiti napadi.
Hiperkalemična periodična paraliza
Epizode paralize, ako su blage, se mogu prekinuti odmah na početku laganom vježbom i uzimanjem 2-g/kg oralno ugljikohidrata. Kod jačeg napada potrebni su tiazidi, acetazolamid ili inhalacija β–agonista. Teške epizode zahtijevaju kalcijev glukonat, inzulin i glukozu IV (vidi također Liječenje teške hiperkalemije). Redovito uzimanje obroka bogatih ugljikohidratima, a siromašnih kalijem te izbjegavanje gladovanja i tjelesnog opterećenja nakon obroka, kao i izlaganje hladnoći, pomaže u sprječavanju hiperkalemičnih napada.
Tireotoksična periodična paraliza
Akutne epizode se liječe s kalijevim kloridom uz pažljivo praćenje serumske razine kalija. Epizode se sprječavaju održavanjem eutiroidnoga stanja (vidi tretiranje hipertiroidizma) te davanjem beta-blokatora (npr. propranolol).
Andersen-Tawilov sindrom
Osim promjene načina života, uključujući strogo kontroliranu razinu vježbe ili aktivnosti, epizode se mogu spriječiti davanjem inhibitora karboanhidraze (npr. acetazolamid). Glavna komplikacija Andersen-Tawilova sindroma je iznenadna smrt koja je posljedica srčanih aritmija. Ugradnja srčanog pacemakera ili implantibilnog kardioverter-defibrilatora može biti potrebna za kontrolu srčanih simptoma.
Ključne točke
Postoje 4 vrste periodične obiteljske paralize, koje su uzrokovane rijetkim mutacijama elektrolitskih kanala membrana.
Razina kalija u serumu je obično, ali ne uvijek, niska ili visoka.
Pacijenti imaju povremene epizode slabosti, obično nakon vježbanja i ponekad nakon obroka (koji sadrži ugljikohidrate) ili alkohola.
Dijagnoza se postavlja na temelju tipičnih simptoma i mjerenja razine kalija u serumu tijekom simptoma; ponekad se radi test opterećenja.
Liječenje epizode se provodi korekcijom kalija u serumu i sprječavanjem epizoda preporukom o promjeni načina života.