Kronična bubrežna bolest (KBB) je dugotrajno, progresivno pogoršanje funkcije bubrega. Simptomi se razvijaju sporo i u uznapredovalim stadijima uključuju anoreksiju, mučninu, povraćanje, stomatitis, poremećaj osjeta okusa, nikturiju, umor,svrbež kože, smanjenu mentalnu oštrinu, trzanje mišića i grčeve, zadržavanje vode u tijelu, pothranjenost, perifernu neuropatiju i konvulzije. Dijagnoza se temelji na laboratorijskim ispitivanjima bubrežne funkcije, ponekad praćene biopsijom bubrega. Liječenje je u prvom redu usmjereno na osnovno stanje, ali uključuje i kontrolu tjelesnih tekućina i elektrolita, kontrolu krvnog tlaka, liječenje anemije, nadomještanje bubrežne funkcije različitim metodama dijalize i transplantacijom bubrega.
Etiologija
Etiologija kronične bubrežne bolesti
KBB može biti posljedica svakog stanja koje uzrokuje disfunkciju bubrega dovoljno dugog trajanja i intenziteta ((vidi tablicu „Glavni uzroci kronične bubrežne bolesti ).
Najčešćii uzroci u SAD-u prema redoslijedu prevalencije su
Metabolički sindrom u kojem se udružuju arterijska hipertenzija i dijabetes tipa 2, predstavlja veliki i rastući uzrok bubrežnog oštećenja.
Glavni uzroci kronične bubrežne bolestiUzrok | Primjer |
|---|
Kronične tubulointersticijske nefropatije | Vidi tablicu Uzroci kroničnog tubulointersticijskog nefritisa |
Glomerulopatije (primarne) | Fokalna segmentalna glomeruloskleroza Idiopatski brzoprogresivni glomerulonefritis IgA nefropatija Membranoproliferativni glomerulonefritis Membranska nefropatija |
Glomerulopatije povezane sa sistemskim bolestima | Amiloidoza Šećerna bolest Protutijela na bazalnu membranu glomerula: Goodpastureov sindrom Granulomatoza s poliangiitisom (Wegenerova granulomatoza) Hemolitičko-uremijski sindrom Mješovita krioglobulinemija Postinfektivni glomerulonefritis Sistemski eritemski lupus |
Nasljedne nefropatije | Autosomno dominantna intersticijska bolest bubrega (medularna cistična bolest bubrega) Nasljedni nefritis (Alportov sindrom) Sindrom nokat-patela Policistična bolest bubrega |
Visoki krvni tlak | Hipertenzivna nefroskleroza |
Opstruktivna uropatija | Benigna hiperplazija prostate Stražnja valvula uretre Retroperitonealna fibroza Opstrukcija uretre (prirođena, kamenci, rak) Vezikoureteralni refluks |
Makrovaskularna bolest bubrega (vaskulopatija bubrežnih arterija i vena) | Stenoza bubrežne arterije uzrokovana aterosklerozom ili fibromuskularnom displazijom |
Patofiziologija
Patofiziologija
Kronična bubrežna bolest se u početnom stadiju opisuje kao smanjena bubrežna rezerva ili bubrežna insuficijencija, koja može napredovati do završnog stadija kronične bubrežne bolesti. U početku, kako bubrežno tkivo gubi svoju funkciju, malo je vidljivih abnormalnosti jer preostalo, zdravo tkivo povećava svoju učinkovitost (funkcionalna adaptacija bubrega).
Smanjena funkcija bubrega utječe na sposobnost bubrega da održava ravnotežu tekućine i elektrolita. Sposobnost koncentriranja urina počinje se smanjivati rano, a nakon toga slijedi smanjenje sposobnosti izlučivanja viška fosfata, vodikovih iona i kalija. U uznapredovaloj KBB (GFR ≤ 15 ml / min / 1,73 m2) gubi se sposobnost učinkovitog razrjeđivanja ili koncentriranja urina pa je osmolalnost urina je obično fiksirana na oko 300 do 320 mOsm / kg, što je slično plazmi (275 do 295 mOsm / kg), a količina izlučenog urina urina ne korelira adekvatno s varijacijama u unosu vode.
Kreatinin i urea
Koncentracije kreatinina i ureje u plazmi (koje u velikoj mjeri ovise o glomerularnoj filtraciji) počinju značajno rasti kako se smanjuje GF. Ove promjene su minimalne na početku. Kada se brzina glomerularne filtracije smanji ispod 15 mL/min/1.73 m2 (normalno > 90 mL/min/1.73 m2), razine ureje i kreatinina su značajno povišene i često udružene sa postojanjem simptoma uremije Urea i kreatinin nisu glavni uzroci uremičnih simptoma; oni su samo biljezi za prisustvo mnogih drugih tvari (od kojih neke još nisu dobro definirane) odgovornih za nastanak simptoma, a nazivaju se uremijskim toksinima.
Natrij i voda
Unatoč smanjenju GF, ravnoteža natrija i vode regulirana je povećanjem frakcije izlučivanjem natrija u urinu i normalnim odgovorom na žeđ. Stoga je koncentracija natrija u plazmi obično normalna, a hipervolemija je rijetka osim ako je unos natrija ili vode s hranom vrlo ograničen ili pretjeran. Preopterećenje natrijem i tekućinom može dovesti do srčane demompenzacije,osobito u bolesnika s već postojećom kardiopatijom.
Kalij
Za tvari koje se izlučuju uglavnom putem distalnog nefrona (npr. kalij), adaptacijski mehanizmi obično održavaju razine u plazmi na normali sve dok ne dođe značajnog oštećenja bubrežne funkcije ili pretjeranog unosa kalija hranom. Diuretici koji štede kalij, inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima, beta blokatori, nesteroidni protuupalni lijekovi, ciklosporin, takrolimus, trimetoprim/sulfametoksazol, pentamid, ili blokatori receptora angiotenzina II mogu povisiti plazmatsku koncentraciju kalija i u bolesnika s manje uznapredovalim bubrežnim oštećenjem
Kalcij i fosfati
Mogu se pojaviti abnormalnosti kalcija, fosfata, paratiroidnog hormona (PTH) i metabolizma vitamina D kao i renalna osteodistrofija. Smanjena bubrežna produkcija kalcitriola (1,25(OH)2D, aktivnog oblika vitamina D) doprinosi hipokalcemiji. Smanjeno bubrežno izlučivanje fosfata rezultira hiperfosfatemijom. Sekundarni hiperparatiroidizam je čest i može se razviti u ranijim stadijima kronične bubrežne bolesti, prije nego se pojave abnormalnosti koncentracije kalcija ili fosfata. Zbog toga se preporučuje praćenje razine PTH u bolesnika s umjerenim stupnjem kronične bubrežne bolesti, čak i prije pojave hiperfosfatemije.
Bubrežna osteodistrofija (poremećaj mineralizacije kosti uslijed hiperparatireoidizma, manjka kalcitriola povišenih serumskih vrijednosti fosfata uz niske ili normalne serumske vrijednosti kalcija) obično se manifestira povećanom koštanom pregradnjom zbog povećane produkcije paratireoidnog hormona (osteitis fibrosa), ali također se može manifestirati smanjenom koštanom pregradnjom tj. adinamičnom bolesti kostiju (s povećanom paratiroidnom supresijom) ili osteomalacijom. Nedostatak kalcitriola može dovesti do osteopenije i osteomalacije.
pH i bikarbonati
Metabolička acidoza je obično umjerena(koncentracija bikarbonata u plazmi 15 do 20 mmol/L). Acidoza uzrokuje gubitak mišićne mase zbog katabolizma proteina, gubitak koštane mase zbog koštanog puferiranja kiselina i dovodi do ubrzanog napredovanja bubrežne bolesti.
Anemija
Anemija je karakteristika umjerene do uznapredovale KBB (≥ stadij 3). Anemija kronične bubrežne bolesti je normokromna-normocitna, s vrijednostima hematokrita od 20 do 30% (35 do 40% u bolesnika s policističnom bolešću bubrega). Obično je uzrokovana nedostatnom proizvodnjom eritropoetina zbog smanjene mase funkcionalnog tkiva bubrega (vidi stranicu Anemije uzrokovane nedostatnom produkcijom eritropoetina). Ostali uzroci uključuju nedostatak željeza, folata i vitamina B12.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi
Bolesnici s blago smanjenom bubrežnom rezervom nemaju simptoma. Čak i oni s blagim do umjerenim oštećenjem bubrežne funkcije obično nemaju simptoma unatoč povišenim vrijednostima kreatinina i ureje. Često se javlja nikturija, uglavnom zbog smanjene sposobnosti bubrega da koncentriraju urin. Umor, malaksalost, gubitak teka i slabljenje intelektualnih funkcija obično su prvi znakovi uremije.
S napredovanjem bubrežne bolesti (npr, procijenjena glomerularna fitracija [eGFR] < 15 mL/min/1.73 m2), mogu se pojaviti neuromuskularni simptomi, uključujući grube mišićne trzajeve, perifernu senzornu i motornu neuropatiju, mišične grčeve, hiperrefleksiju, sindrom nemirnih nogu i napadaje (obično uzrokovane hipertenzivnom ili metaboličkom encefalopatijom).
Anoreksija, mučnina, povraćanje, gubitak težine, stomatitis i neugodan okus u ustima gotovo su uvijek prisutni. Koža može biti žuto-smeđe boje. Povremeno na koži dolazi do kristalizacije ureja (uremični mraz). Posebno neugodan zna biti svrbež kože. Pothranjenost koja dovodi do općeg gubitka tjelesne mase je značajn0 obilježje kronične uremije.
Uremični mraz
Slika pokazuje razbacane depozite bijele kristalne tvari (strelica) s mrazolikim izgledom na bolesnikovim obrvama koji nalikuju uremijskom mrazu.
© Springer Science+Business Media
U uznapredovaloj kroničnoj bubrežnoj bolesti mogu se pojaviti perikarditis te gastrointestinalne ulceracije i krvarenja. Hipertenzija je prisutna u > 80% bolesnika s uznapredovalom KBB i obično je povezana s hipervolemijom. Srčano zatajenje uzrokovano hipertenzijom ili bolešću koronarnih krvnih žila i bubrežnim zadržavanjem soli i vode mogu uzrokovati nastanak edema i otežanog disanja.
Dijagnoza
Dijagnoza kronične bubrežne bolesti
Elektroliti, urea, kreatinin, fosfati, kalcij, kompletna krvna slika
Analiza urina (uključujući pregled sedimenta urina)
Kvantitativno proteini u urinu (u 24-satnom urinu ili omjer protein / kreatinin u spot uzorku urina)
Ultrazvučni pregled
Ponekad biopsija bubrega
Na KBB se obično posumnja na osnovi povišenih vrijednosti kreatinina u serumu. Početni korak je utvrditi je li bubrežno oštećenje akutno, kronično ili se radi o akutizaciji KBB (tj. akutna bolest koja dodatno kompromitira funkciju bubrega u bolesnika s KBB - vidi tablicu "Razlikovanje akutnog bubrežnog oštećenja od kronične bubrežne bolesti) Također treba utvrditi uzrok oštećenja bubrežne funkcije. Ponekada određivanje trajanja smanjene funkcije bubrega pomaže u određivanju uzroka; ponekad je lakše odrediti uzrok nego trajanje, a utvrđivanje uzroka pomaže u određivanju trajanja.
Razlikovanje akutnog bubrežnog oštećenja od kronične bubrežne bolestiNalaz | Komentar |
|---|
ABO = akutno bubrežno oštećenje; KBB = kronična bubrežna bolest; PCBB = policistična bolest bubrega |
Smanjena funkcija bubrega (procijenjena brzina glomerularne filtracije [eGFR] <60 ml / min / 1,7 m2) kroz > 3 mj. | Najpouzdaniji dokaz KBB |
Ultrazvučni prikaz bubrega koji pokazuje male bubrege | Uobičajeno KBB |
Ultrazvučni prikaz koji pokazuje normalne ili povećane bubrege | Može biti ABO ili neki od oblika KBB (dijabetička nefropatija, akutna hipertenzivna nefroskleroza, policistična bolest bubrega, mijelom, brzoprogresivni glomerulonefritis, infiltrativne bolesti [npr, limfom, leukemija, amiloidoza], opstrukcija) |
Oligurija, svakodnevno povećanje serumskog kreatinina i ureje | Vjerojatno ABO ili akutizacija KBB |
Odsutnost anemije | Vjerojatno ABO ili KBB zbog PCBB |
Teška anemija, hiperfosfatemija, i hipokalcemija | Moguća KBB, ali može biti ABO |
Subperiostalne erozije na radiografiji | Vjerojatno KBB |
Kronični simptomi ili znakovi (npr. umor, mučnina, svrbež, nikturija, hipertenzija) | Uobičajeno KBB |
Ispitivanje uključuje analizu urina s pregledom sedimenta, elektrolite, ureju, kreatinin, fosfate, kalcij i kompletnu krvnu sliku. Ponekad su potrebni specifični serološki testovi za utvrđivanje uzroka. U razlučivanju akutnog bubrežnog oštećenja od KBB najviše pomaže podatak o ranijem postojanju povišenih vrijednosti kreatinina ili abnormalnog nalaza urina. Nalaz analize urina ovisi o prirodi osnovne bolesti, no široki leukocitni (>3 L u promjeru), voštani cilindri (visoke refrakcije) su često prisutni u uznapredovalom stadiju KBB bez obzira na uzrok.
Ultrazvučni pregled bubrega je obično koristan u procjeni prisutnosti opstruktivne uropatije i u razlikovanju akutnog bubrežnog oštećenja od KBB na temelju veličine bubrega. Osim u određenim uvjetima (vidi tablicu Glavni uzroci kronične bubrežne bolesti), bolesnici s KBB imaju male skvrčene bubrege (obično <10 cm duljine) s tanjom, hiperehogenom bubrežnom korom. Određivanje precizne dijagnoze postaje sve teže kako bubrežna funkcija doseže vrijednosti slične onima u završnom stadiju KBB. Definitivna i najpreciznija dijagnostička metoda je biopsija bubrega, ali ona nije preporučljiva kada se ultrazvučnim pregledom ustanovi postojanje malih fibrozno promijenjenih bubrega; visok procedruralni rizik nadmašuje nisku dijagnostičku korist.
Stadiji kronične bubrežne bolesti
Određivanje stadija KBB temelji se na stupnjevanju težine i uznapredovalosti od početnog prema završnom stadiju KBB. KBB je klasificirana u 5 stadija.
Stadij 1: Normalna GF (≥ 90 mL / min / 1,73 m2), uz perzistentnu albuminuriju ili poznatu strukturnu ili nasljednu bolest bubrega.
Stadij 2: GF 60-89 ml / min / 1,73 m2
Stadij 3a: GF 45-59 ml / min / 1,73 m2
Stadij 3b: GF 30-44 ml / min / 1,73 m2
Stadij 4: GF 15 do 29 mL / min / 1,73 m2
Stadij 5: GF < 15 mL / min / 1,73 m2
GF (u ml / min / 1,73 m.)2) u KBB može se procijeniti pomoću jednadžbe (CKD-EPI) (1): 141 × (kreatinin u serumu) -1.209× 0.993 age. Rezultat se množi s 1,018ako je u pitanju žena, a s 1,159 ako je u pitanju Afroamerikanac. Za žene afroameričkog podrijetla rezultat se množi s 1,018 × 1,159 (1,1799). Alternativno, GF se može procijeniti pomoću formule za izračunavanjem klirensa kreatinina pomoću uzorka mokraće prikupljene u 24 sata te serumske vrijednosti kreatinina; ova jednadžba često precijeni GF za 10 do 40%. Ovaj izračun se koristi u situacijama kada procjena serumskog kreatinina nije precizna (npr. u starijih bolesnika, sjedećih, vrlo pretilih ili premršavih. Serumski cistatin C alternativni je endogeni marker glomerularne filtracije koji se koristi kao potvrdni test kod ljudi kod kojih nebubrežni čimbenici utječu na razinu kreatinina u serumu (npr. ekstremno visoka ili niska mišićna masa, egzogeni unos kreatinina, amputacije ili neuromuskularne bolesti i visok unos proteina ili veganski način ishrane). GFR se izračunava pomoću CKD-EPI cystatin C equation jednadžbe (2).
Formula CKD-EPI je točnija od MDRD i od Cockcroft -Gault formule, posebno za bolesnike s GF blizu normalnih vrijednosti. Jednadžba CKD-EPI daje manje lažno pozitivnih rezultata koji ukazuju na KBB i predviđa ishod bolje od ostalih formula.
Procjena brzine glomerularne filtracije pomoću CKD-EPI jednadžbeKlirens kreatinina (mjereno)
Literatura
1. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al: A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern MedArch Intern Med 169:1035–1045, 2009. doi: 10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006
2. Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, et al: Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: A pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. Am J Kidney Dis 51(3):395-406, 2008. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.11.018
Prognoza
Prognoza KBB
Progresija KBB se u većini slučajeva predviđa stupnjem proteinurije. Bolesnici s proteinurijom nefrotskog raspona (> 3 g / 24 h ili omjerom protein / kreatinin u urinu> 3) obično imaju lošiju prognozu te bolest brže napreduje do završnog stadija KBB. Stanje se postupno pogoršava čak i kada osnovna bolest više nije aktivna. Kod bolesnika s proteinurijom <1,5 g/24 h progresija KBB je sporija. Hipertenzija, acidoza i hiperparatiroidizam su također udruženi s bržom progresijom KBB.
Liječenje
Liječenje KBB
Kontrola temeljnih poremećaja
Ograničenje unosa bjelančevina, fosfata i kalija hranom.
Vitamina D
Liječenje anemije
Liječenje popratnih bolesti (npr. zatajenje srca, dijabetes, nefrolitijaza, hipertrofija prostate)
Modifikacija doze lijekova
Dijaliza kod izrazito smanjene GF ako se simptomi ne mogu adekvatno kontrolirati i medikamentno liječiti
Održavanje razine natrijevog bikarbonata u rasponu 23-29 mmol / L
Kontrola poremećaja i čimbenika koji doprinose progresiji bolesti. Kontroliranje hiperglikemije u bolesnika s dijabetičkom nefropatijom i kontroliranje hipertenzije u svih bolesnika značajno usporava pogoršanje GF.
U liječenje hipertenzije, pojedine smjernice preporučuju ciljni KT < 140/90 mm Hg, Američko kardiološko društvo preporučuje vrijednosti <130/80, a neki autori preporučuju vrijednosti < 120-130/80 mm Hg. ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II usporavaju stopu smanjenja GF, osobito u bolesnika s proteinurijom. Sve više dokaza upućuje na to da istodobna primjena, ACE inhibitora i blokatora angiotenzin II receptora, u usporedbi sa primjenom pojedinačnog lijeka, povećava incidenciju komplikacija te ne usporava pogoršanje bubrežne funkcije, iako značajnije smanjuje proteinuriju. Inhibitori natrij-glukoznog kotransportera-2 (SGLT2) odgađaju progresiju kronične bubrežne bolesti s proteinurijom u bolesnija sa šećernom bolesti tip 1 i bolesnika koji nemaju šećernu bolest. Ti su lijekovi kontraindicirani u bolesnika sa šećernom bolesti tip 1 (1, 2).
Tjelesnu aktivnosti ne treba ograničiti, premda su umor i malksalost sami po sebi ograničavajući čimbenici.
Svrbež kože može dobro reagirati na smanjenje unosa fosfata hranom i primjenu vezača fosfata ukoliko je koncentracija fosfata u serumu povišena.
Ishrana
Značajna restrikcija unosa proteina hranom u bubrežnih bolesnika je kontraverzna. Iako je umjerena restrikcija unosa proteina (0.8 g/kg/dan) kod bolesnika sa procijenjenom GF (eGFR) < 60 mL/min/1.73 m2 bez nefrotskog sindroma sigurna i podnošljiva za večinu bolesnika. Neki stručnjaci preporučuju smanjiti unos proteina na 0.6 g/kg/dan za dijabetičare i za večinu bolesnika bez šećerne bolesti ako je GF < 25 mL/min/1.73 m2. Mnogi uremički simptomi značajno se smanjuju kada je smanjen katabolizam proteina i stvaranje ureje. Na taj se način također može usporiti brzina progresije KBB. Potrebno je osigurati dovoljan unos masti i ugljikohidrata kako bi se zadovoljile energetske potrebe i spriječila ketoza. Bolesnike kojima je propisan unos proteina < 0,8 g / kg / dan treba pažljivo pratiti dijetetičar.
Budući da prehrambena ograničenja mogu smanjiti potreban unos vitamina, bolesnici bi trebali uzimati pripravke vitamina topivih u vodi. Davanje vitamina A i E je nepotrebno. Vitamini D2 (ergokalciferol) ili D3 (kolekalciferol) se ne daju rutinski, već se daju na temelju razine vitamina D25-OH i PTH u krvi.
Pažnju treba obratiti i na dislipidemiju. Modifikacija prehrane može biti korisna u regulaciji hipertrigliceridemije. Statini su učinkoviti u kontroli hiperkolesterolemije. Derivati fibrinske kiseline (klofibrat, gemfibrozil) mogu povećati rizik za nastanak rabdomiolize u bolesnika sa KBB, osobito ako se uzimaju u kombinaciji sa statinima, dok se ezetimib (koji smanjuje apsorpciju kolesterola) pokazao sigurnim. Korekcijom hiperkolesterolemije nastoji se smanjenjiti rizika od kardiovaskularnih bolesti, koji je visok u bolesnika s KBB (1).
Poremećaji mineralnog i koštanog metabolizma
Na temelju ažuriranih KDIGO smjernica iz 2017 (3), preporučuje se praćenje serumske razine kalcija, fosfata, PTH, vitamina D 25-OH i aktivnosti alkalne fosfataze od stadija KBB G3a. Učestalost praćenja ovisi o težini KBB, težini gore navedenih poremećaja i učestalosti terapijskih intervencija. Biopsija kosti je najmjerodavnija metoda za određivanje vrste renalne osteodistrofije.
Hiperfosfatemiju treba liječiti
Ograničenje unosa fosfata hranom na 0,8 do 1 g /kg/dan obično je dovoljno za normalizaciju razine fosfata u serumu u bolesnika s GF <60 ml / min / 1,73 m2. Uvođenje vezača fosfata (kalcijskih ili nekalcijskih) može biti potrebno za postizanje adekvatne kontrole hiperfosfatemije, koja je čimbenik kardiovaskularnog rizika. Vezači fosfata koji ne sadrže kalcij su bolji izbor, osobito u bolesnika s hiperkalcemijom, sumnjom na adinamičnu bolest kostiju ili s kalcifikacijama krvnih žila vidljivih na radiološkim snimkama . Ako se propisuju vezači fosfata koja sadrže kalcij, tada ukupni unos kalcija hranom i lijekovima ne smije prelaziti 2000 mg / dan u bolesnika s GF <60 ml / min / 1,73 m2.
Nedostatak vitamina D trebalo bi tretirati kolekalciferolom (vitamin D3) ili ergokalciferolom (vitamin D2) da bi se postigle vrijednosti vitamina D 25-OH oko 30-50 ng/mL, ukoliko nije prisutna hiperfosfatemija ili hiperkalcemija.
Optimalna razina PTH u bolesnika s KBB u stadijima od 3a do 5 koji se još ne liječe dijalizom nije točno definirana. Ukoliko razina PTH progresivno raste ili je izrazito povišena (iznad 9 puta veća od gornje granice normale), unatoč liječenju hiperfosfatemije i nedostatka vitamina D, preporučuje se uvođenje aktivnog oblika vitamina D (kalcitriol). Obično se uvodi početna doza kalcitriola od 0,25 mcg 3 puta tjedno, a zatim se doza titrira kako bi se održala razina PTH između 2 do 9 puta iznad gornje granice normale. Kako bi se spriječio nastanak adinamične bolesti kostiju, ne smije se težiti sniženju razine PTH na normalne vrijednosti.
Tekućina i elektroliti
Ograničenje unosa vode B] potrebno je samo ukoliko je koncentracija natrija u serumu < 135 mmol / L ili je došlo do zatajenja srca ili razvoja teških edema.
Ograničenje unosa natrija <2 g / dan preporučuje se u bolesnike s KBB i GF <60 ml / m / 1,73 m2 koji imaju hipertenziju, hipervolemiju, ili proteinuriju.
Ograničenje unosa kalija hranom je individualizirano na temelju razine kalija u serumuu, GF, prehrambenih navika i uporabe lijekova koji povećavaju razinu kalija (npr. ACE, ARB ili diuretici koji štede kalij). Ograničenje unosa kalija hranom uglavnom nije potrebno pri GF> 30 ml / min / 1,73 m2. Liječenje blage do umjerene hiperkalijemije (5,1 do 6 mmol / L) podrazumijeva ograničenje unosa kalija hranom, korekciju metaboličke acidoze i upotrebu diuretika koji snižavaju kalij te kationskih izmjenjivača koji vežu kalij u probavnom sustavu. Teška hiperkalijemia (> 6 mmol/L) zahtijeva hitne mjere.
Metabolička acidoza trebala bi se korigirati do normalizacije vrijednosti serumskog bikarbonata (23–29 mmol/L) da bi se spriječilo ili usporilo propadanje mišića, gubitak koštane mase i napredovanje KBB. Acidoza se može ispraviti peroralnim alkalnim pripravcima, kao što je natrijev bikarbonat ili dijetom bogatom voćem i povrćem. Natrijev bikarbonat uvodi se u dozi od 1 do 2 g peroralno dva puta dnevno te se postupno povećava sve dok se ne postigne koncentracija bikarbonata oko 23 mmol / L ili se ne uoče znaci preopterećenja natrijem. Tada dozu treba smanjiti. Ako se koristi alkalna dijeta bogata voćem i povrćem mora se redovito kontrolirati razina serumskog kalija i voditi računa o sadržaju kalija u voću i povrću.
Anemija i poremećaji zgrušavanja
Anemija je česta komplikacija umjerene do uznapredovale KBB. (> stadij 3) Kada je razina Hg < 10dg/dL, uvode se lijekovi koji stimuliraju eritropoezu (npr. epoetinom alfa). S obzirom na postojanje rizika kardiovaskularnih komplikacija, uključujući infarkt, trombozu, i smrt, primjenjuju se najmanje moguće doze potrebne za održavanje razine hemoglobin između 10 i 11 g/dL.
Zbog povećanog iskorištavanja željeza uz eritropoetinima stimuliranu eritropoezu, zalihe željeza moraju se popuniti, što često zahtijeva primjenu parenteralnih pripravaka željeza. Pomno se prate koncentracije Fe, UIBC, TIBC i feritina. Saturacija transferina (TSAT), izračunava se dijeljenjem vrijednosti željeza u serumu sa ukupnim kapacitetom vezanja željeza i množenjem sa 100%.Ciljna vrijednost trebala bi biti > 20%. Ciljani feritin u bolesnika koji nisu na dijalizi je > 100 ng / mL. Transfuzije se ne primjenjuju, osim uz tešku (Hb <80 g/L) ili simptomatsku anemiju.
Sklonost krvarenjima u KBB rijetko zahtijeva liječenje. Po potrebi se daju krioprecipitat, transfuzije koncentriranih eritrocita, dezmopresin (0,3–0,4 μg/kg, (najviše 20 μg), u 20 ml fiziološke otopine IV tijekom 20–30 min) ili konjugirani estrogeni (2,5–5 mg per os 1×/ dan). Učinci ovih tretmana traju 12 do 48 sati, osim za konjugirane estrogene, čiji učinci mogu trajati nekoliko dana.
Zatajivanje srca
Simptomatsko zatajivanje srca liječi se
Diuretici Henleove petlje, kao što je furosemid, obično su učinkoviti čak i kada je bubrežna funkcija značajno smanjena, iako mogu biti potrebne visoke doze. Kod zatajenja funkcije lijeve klijetke, potrebna je primjena ACE inhibitora (ili ARB) i beta-blokatora (karvedilol ili metoprolol). Antagonisti receptora aldosterona preporučuju se u bolesnika s uznapredovalim stadijima srčanog zatajenja. Digoksin se može uvesti, ali doza se mora korigirati s obzirom na stupanj oštećenja bubrežne funkcije.
Umjerena ili teška hipertenzija mora se liječiti kako bi se izbjegao njen štetni utjecaj na srčanu i bubrežnu funkciju. Bolesnicima koji ne reagiraju na ograničenje unosa natrija (1,5 g / dan) treba uvesti diuretike. Diuretici Henleove petlje (npr. furosemid 80 do 240 mg ) mogu se kombinirati s tiazidskim diureticima (npr. klortalidonom 12,5 do 100 mg dnevno, hidroklorotiazidom 25 do 100 mg dnevno u jednoj do dvije podijeljene doze, metolazonom 2,5 do 20 mg dnevno) ako hipertenzija i edemi nisu pod kontrolom. Čak je i kod bubrežne bolesti, kombinacija tiazidskog diuretika s diuretikom Henleove petlje vrlo moćna te je ukoliko se primjenjuje, potreban povećan oprez kako bi se izbjegla prekomjerna diureza.
Ponekada može biti potrebna dijaliza za kontrolu zatajenja srca. Ako se redukcijom izvanstaničnog volumena tekućine hipertenzija ne uspijeva držati pod kontrolom, dodaju se standardni antihipertenzivi. Takvi postupci liječenja poticanjem obilne diureze mogu pogoršati azotemiju, ali su neophodni za adekvatnu kontrolu zatajenja srca i / ili hipertenzije.
Lijekovi:
Izlučivanje lijekova putem bubrega je često smanjeno u bolesnika sa KBB. Često propisivani lijekovi čiju dozu treba modificirati su penicilini, cefalosporini, aminoglikozidi, fluorokinoloni, vankomicin i digoksin. Hemodijaliza snižava serumsku koncentraciju nekih lijekova, pa ih nakon provedenog postupka dijalize treba nadoknaditi. Preporučljivo je provjeriti preporuke o doziranju u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom prije propisivanja pojedinih lijekova ovoj populaciji bolesnika. (2-4).
Većina stručnjaka preporučuje izbjegavanje primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova u bolesnika s KBB jer mogu pogoršati funkciju bubrega, pogoršati hipertenziju i izazvati poremećaje elektrolita.
Upotrebu pojedinih lijekova treba u potpunosti izbjegavati u bolesnika s KBB s eGFR < 60 mL/min/1.73m2. Tu spadaju nitrofurantoin i fenazopiridin. Primjena gadolinija (MR kontrastnog sredstva) povezana je s razvojem nefrogene sistemske fibroze u bolesnika s GF <30 ml / min / 1,73m2, Stoga, gadolinij treba izbjegavati kad god je to moguće kod tih bolesnika. U novije vrijeme se gadolinij klase II smatra sigurnijim te se njegova primjena preferira u situacijama kada je primjena gadolinija neophodna u bolesnika s eGFR <30 ili u bolesnika na dijalizi (7).
Dijaliza:
Dijaliza se obično započinje u slučaju:
Postojanja simptomia uremije (npr. anoreksija, mučnina, povraćanje, gubitak težine, perikarditis, pleuritis)
Nemogućnosti kontrole hipervolemije, hiperkalemije ili acidoze lijekovima i promjenom životnih navika.
Ti se problemi obično javljaju kada procijenjena GF dosegne ≤ 10 mL / min kod bolesnika bez dijabetesa i ≤ 15 mL / min kod bolesnika s dijabetesom; bolesnike čija je procijenjena GF približna ovim vrijednostima treba pažljivo pratiti, kako bi se ti znakovi i simptomi rano prepoznali. Kada je izgledno skoro započinjanje liječenja dijalizom, važno je na vrijeme učiniti sve potrebne pripreme kako bi se izbjegla potreba hitnog postavljanja centralnog venskog katetera za dijalizu. Pripreme koje obično započinju kada je bolesnik u stupnju 4 KBB; omogućuju vrijeme za edukaciju bolesnika, izbor vrsta nadomjesnog bubrežnog liječenja i pravodobnu konstrukciju arterijskovenske fistule ili postavljanje katetera za peritonejsku dijalizu. (Za pripremu za dijalizu, vidi Hemodiajaliza .)
Transplantacija
Ako je postoji potencijalni živi darivatelj, bolji dugoročni ishodi se postižu ranom transplantacijom, čak i prije započinjanja liječenja dijalizom. Bolesnici koji su kandidati za transplantaciju, ali nemaju potencijalnog živog darivatelja, trebali bi rano biti uvršteni na listu čekanja svog regionalnog centra za transplantaciju, kako bi se skratilo vrijeme čekanja nakon započinjanja nadomjesnog bubrežnog liječenja
Literatura
1. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 380(24):2295-2306, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811744
2. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436-1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2024816
3. KDIGO 2017 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Kidney Int Suppl 7(1):1-59, 2017.
4.CKD & Drug Dosing: Information for Providers.
5. Munar MY, Singh HD: Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease. Am Fam Physician 75:1487-1496, 2007.
6. Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ, et al: Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 80:1122–1137, 2011. doi:10.1038/ki.2011.322
7. ACR Committee on Drugs and Contrast Media: ACR Manual on Contrast Media. American College of Radiology. 2021. ISBN: 978-1-55903-012-0
Ključne poruke
Najčešći uzroci kronične bubrežne bolesti (KBB) u SAD-u su dijabetička nefropatija, hipertenzivna nefroskleroza, glomerulopatije i metabolički sindrom.
Učinci KBB mogu uključivati hipokalcemiju, hiperfosfatemiju, metaboličku acidozu, anemiju, sekundarni hiperparatireoidizam i renalnu osteodistrofiju.
Možemo razlikovati KBB od akutnog bubrežnog oštećenja na temelju anamneze, kliničkih statusa, rutinskih laboratorijskih testova i nalaza ultrazvuka.
Važno je održavati pod kontrolom osnovnu bolest (npr. dijabetes) i regulirati krvni tlak (obično s ACE inhibitorom ili blokatorom receptora angiotenzina II).
Liječiti bolesnike s proteinuričnom KBB ACE inhibitorima ili blokatorima angiotenzinskog receptora i SGLT2 inhibitorom.
Uvesti suplemente vitamina D i/ili natrij bikarbonat i ograničiti unos kalija i fosfata prema potrebi.
Liječenje zatajenja srca, anemije i drugih komplikacija.
Educirati bolesnike s uznapredovalom KBB o mogućnostima liječenja (dijaliza, transplantacija bubrega) dovoljno rano, kako bi se omogućilo dovoljno vremena za pripremu.
Započeti dijalizu kod bolesnika sa značajno smanjenom GF kada se znakovi i simptomi uremije neadekvatno kontroliraju lijekovima i promjenom načina života.