Išijas označava bolnost koja se širi duž ishijadičnog živca. Obično nastaje zbog kompresije živčanih korijena u donjem dijelu leđa (križima). Najčešći uzroci su hernija diska, osteofiti i suženje spinalnog kanala (spinalna stenoza). Simptomi uključuju bolove koji se šire duž noge. Za postavljanje dijagnoze ponekad je potrebno učiniti MRI ili CT. Elektromiografijom i ispitivanjem živčane provodljivosti utvrđuje se razina lezije. Terapija se sastoji od simptomatskih mjera, a ponekad se pribjegava i kirurškom zahvatu, posebice ukoliko je pridružen neurološki deficit.
(Vidi također Procjena boli u vratu i leđima.)
Etiologija
Išijas je obično posljedica kompresije živčanih korjenova, većinom zbog hernije diska, koštanih nepravilnosti (npr. osteofiti, spondilolisteza), spinalne stenoze ili rjeđe zbog intraspinalnog tumora ili apscesa. Do pritiska dolazi u spinalnom kanalu ili u intervertebralnom otvoru. Živci mogu biti komprimirani i izvan kralježnice, u zdjelici ili u glutealnoj regiji. L5-S1, L4-L5 i L3-L4 razine najčešća su mjesta kompresije korijena živaca (vidi tab. .).
Simptomi i znakovi
Bol se širi duž tijeka ishijadičnog živca, najčešće preko glutealne regije stražnjom stranom noge ispod koljena. Bol je karakteristično žareća, lancinirajuća ili razdiruća. Javlja se uz ili bez križobolje. Valsalvin manevar ili kašalj mogu pogoršati bol uzrokovanu diskus hernijom. Pacijenti se mogu žaliti na utrnulost, a ponekad i slabost u zahvaćenoj nozi.
Kompresija živčanog korijena može uzrokovati osjetne i motorne deficite ili, što je najobjektivnije, ispade refleksa. L5-S1 diskus hernija može utjecati na refleks Ahilove tetive; L3-L4 hernija na patelarni refleks.
Podizanje ravne noge( Lasegueov test) izaziva bol duž noge koja se javlja pri elevaciji od 60 ° ili manje. Nalaz je osjetljiv za išijas. Specifičniji je kod išijasa ukriženi Lasegueov test, koji je pozitivan ukoliko se javi bol duž aficirane noge pri podizanju kontralateralne noge. Test podizanja noge od podloge ili modificirani Lasegueov test u sjedećem položaju izvodi se tako da pacijent sjedi pri čemu je kuk flektiran na 90 °, ispitivana noga se polagano podiže do pune ekstenzije u koljenu. Ukoliko se radi o išijasu bol u kralježnici( često i radikularni simptomi) javlja se pri ekstenziji. Sličan je test podizanja ispružene noge u sjedećem položaju s primicanjem brade prsima( engl. slump test) pri čemu se pacijent "pogrbi"( uz fleksiju grudne i slabinske kralježnice) i pregiba( anteflektira) vrat u sjedećem položaju. Test je osjetljiviji, ali manje specifičan kod hernijacije diska od testa podizanja noge od podloge.
Dijagnoza
Karakteristična bol ukazuje na ishijalgiju. U tom slučaju valja ispitati mišićnu snagu, reflekse i osjet. Ako postoje neurološki ispadi ili simptomi koji traju >6 tjedana, potrebne su daljnje slikovne i elektrodijagnostičke pretrage. Strukturne promjene koje uzrokuju ishijalgiju( uključujući spinalnu stenozu) najbolje se dijagnosticiraju MRI-om ili CT-om.
Elektrodijagnostičke pretrage potvrđuju nazočnost i stupanj kompresije te isključuju slična stanja koja mogu oponašati išijas, poput polineuropatije. Također one pomažu utvrđivanju radi li se o leziji živca na jednoj ili više razina te koreliraju li klinički simptomi i nalaz MRI( osobito važno prije operativnog liječenja). Međutim, abnormalnosti ne moraju biti evidentirane elektrodijagnostičkim pretragama prvih nekoliko tjedana po početku simptoma.
Liječenje
-
Aktivnost koliko pacijent tolerira, analgetici, a ponekad i lijekovi koji ublažavaju neuropatsku bol
-
Fizikalna terapija:
-
Ponekad oralno ili epiduralno primjenjeni kortikosteroidi
-
Kirurško liječenje u teškim slučajevima
Akutni se bolovi mogu smiriti mirovanjem kroz 24–48 h uz podignuto uzglavlje za oko 30° (polu–Fowlerov položaj). Može se pokušati s terapijskim pristupom jednakim onom kod križobolje, a koji uključuje primjenu neopidonih analgetika(npr. NSAR, acetaminofen), kroz 6 tjedana. Simptomi se mogu dodatno ublažiti primjenom lijekova za smanjenje neuropatske boli, kao što su gabapentin i drugi antikonvulzivi ili niskim dozama tricikličkih antidepresiva (unutar skupine nema razlike u njihovoj učinkovitosti). Gabapentin se počinje davati u dozi od 100–300 mg po prije spavanja, ali su uobičajene doze daleko više, do 3600 mg/dan. Kao i s drugim sedativima, oprez je potreban kod starijih, kod osoba sklonih padanju, s aritmijama i kroničnom bubrežnom bolesti.
Spazam mišića smanjuje se grijanjem ili hlađenjem ( vidi: Rehabilitacijske mjere za liječenje boli i upale) te fizikalnom terapijom. Primjena kortikosteroida u liječenju akutne radikularne boli je sporna. Epiduralno primijenjeni mogu ubrzati olakšanje boli, no nebi se trebali davati ako tegobe doista nisu teške i dugotrajne. Neki liječnici propisuju oralne kortikosteroide.
Kirurški zahvat je indiciran samo kod sindroma caude equine ili nedvosmislenog nalaza diskus hernije uz pridruženo jedno od slijedećeg:
-
Mišićna slabost
-
Progresivni neurološki deficit
-
Nepodnošljiva, uporna bol koja ometa posao ili osobne funkcije u emocionalno stabilnih pacijenata, a koja se nije smanjila nakon 6 tjedana konzervativnog liječenja.
Standardni zahvat za herniju intervertebralnog diskusa je klasična discektomija s ograničenom laminotomijom. Ako hernija nije lokalizirana, provodi se mikrodiscektomija; to omogućava manju inciziju kože i laminotomiju. Kemonukleoliza, korištenjem intradiskalne injekcije kimopapaina u diskus, više se ne koristi.
Prediktori lošeg ishoda kirurškog zahvata uključuju slijedeće
Ključne poruke
-
Išijas je uzrokovan kompresijom živčanog korijena, obično uslijed diskus hernije,stvaranja osteofita u sklopu osteoartritisa, spinalne stenoze ili spondilolisteze.
-
Tipično žareća, lancinirajuća ili razdiruća bol koja se širi duž tijeka ishijadičnog živca, obično preko glutealne regije stražnjom stranom noge ispod koljena.
-
Može se javiti gubitak osjeta, mišićna slabost i ispadi refleksa.
-
Učiniti MRI ili elektoridijagnostičkre pretrage ukoliko postoji neurološki deficit ili simptomi traju > 6 tjedana.
-
Konzervativno liječenje je obično dovoljno, ali potrebno je razmotriti operaciju diskus hernije u pacijenata s progresivnim neurološkim deficitom ili perzistirajućom, upornom boli.