Putnički proljev

Autor: Jonathan Gotfried, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Goran Hauser, dr. med.
Prijevod: Filip Blažić, dr. med.

Putnički proljev je gastroenteritis koji obično uzrokuje endemska bakterija u lokalnoj vodi. Simptomi su povraćanje i proljev. Dijagnoza počiva na kliničkoj slici. Liječi se ciprofloksacinom i loperamidom uz nadoknadu tekućine.

(Vidi također Pregled gastroenteritisa i vidi također Center for Disease Control and Prevention’s [CDC] information for preparing international travelers for travelers’ diarrhea.)

Etiologija

Etiologija putničkog proljeva

Proljev putnika može biti uzrokovan većim brojem bakterija, virusa ili parazita.

Najčešći uzrok putničkih proljeva je

  • Enterotoxigenic Escherichia coli (E. coli)

E. coli je česta u vodoopskrbi područja koja nemaju adekvatno pročišćavanje. Infekcija je česta u putnika koji putuju u zemlje u razvoju.

Norovirusni gastroenteritis je bio poseban problem na nekim kruzerima.

Hrana i voda mogu biti izvor zaraze. Putnici koji izbjegavaju pijenje lokalne vode također se mogu inficirati putem nedovoljno isprane četkice za zube, pijući komercijalna pića uz upotrebu leda, čije je podrijetlo lokalna voda ili konzumiranjem hrane koja je isprana lokalnom vodom. Ljudi koji uzimaju lijekove koji smanjuju želučane kiseline (antacidi, H2 blokatori i inhibitori protonske pumpe) su u opasnosti od težih vrsta bolesti.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi putničkog proljeva

Mučnina, povraćanje, hiperperistaltika, grčevi u trbuhu i proljev javljaju se 12 do 72 h nakon ingestije kontaminirane vode ili hrane. Težina simptoma varira. U nekih bolesnika se javljaju vrućica i mijalgije. Proljev je rijetko krvav. U većini slučajeva simptomi spontano nestaju, premda je moguća dehidracija, poglavito u toplijim krajevima.

Dijagnoza

Dijagnostika putničkog proljeva
  • Klinička procjena

Posebne dijagnostičke pretrage obično nisu potrebne. Međutim, groznica, jaka bol u trbuhu, i krvavi proljev sugeriraju ozbiljne bolesti i treba potaknuti neposrednu evaluaciju.

Liječenje

Liječenje putničkog proljeva
  • Nadoknada tekućine

  • Ponekad antimotilitetni lijekovi

  • Antibiotici (npr, ciprofloksacin, azitromicin) za umjerene do teške dijareje

Glavno uporište u liječenju putničkih proljeva je nadomjestak tekućine i lijek za antimotilnost kao što je loperamid. Za odrasle i djecu ≥ 12 godina starosti, doza loperamida je inicijalno 4mg, potom 2mg oralno za svaku epizodu proljeva (maksimalno 6 doza/dan ili 16mg/dan). Alternativa za odrasle je difenoksilat od 2,5 do 5 mg po triput dnevno u obliku tableta ili tekućine. Doziranje loperamida za djecu mlađu od 12 godina temelji se na težini i uključuje sljedeće:

  • Djeca od 13 do 21 kg: 1 mg peroralno nakon prve rijetke stolice zatim 1 mg nakon svake sljedeće rijetke stolice (maksimalna doza je 3 mg/dan)

  • Djeca 21 do 27 kg: 2 mg peroralno nakon prve rijetke stolice zatim 1 mg nakon svake sljedeće rijetke stolice (maksimalna doza je 4 mg/dan)

  • Djeca 27 do 43 kg, do 12 godina: 2 mg peroralno nakon prve rijetke stolice, a zatim 1 mg nakon svake sljedeće rijetke stolice (maksimalna doza je 6 mg/dan)

Antimotilitetni lijekovi kontraindicirani su u bolesnika s povišenom temperaturom ili krvavom stolicom, te u djece < 2 god. Jodklorhidroksikvin, koji je moguće dostupan u nekim zemljama lošijeg socioekonomskog statusa, ne treba koristiti s obzirom na moguću neurotoksičnost.

Savjeti i zamke
  • Antimotilitetni lijekovi kontraindicirani su u bolesnika s povišenom temperaturom ili krvavom stolicom, te u djece < 2 godine starosti.

Općenito, antibiotici nisu potrebni u slučaju blažeg oblika proljeva. Međutim, bolesnicima s umjerenim i teškim oblikom proljeva (≥3 proljevaste stolice kroz 8 sati) daju se antibiotici, osobito kod povraćanja, grčeva u trbuhu, vrućice ili krvavog proljeva. Za odrasle, preporučeni antibiotik je ciprofloksacin 500mng 2 puta dnevno tijekom 3 dana, ili levofloksacin 500mg jednom dnevno tijekom 3 dana, iako je rezistencija na fluorokinolone u porastu u nekim regijama, posebice kod Campylobacter. Također se mogu upotrijebiti azitromicin 500mg jednom dnevno tijekom 3 dana, ili rifaksimin 200mg 3 puta dnevno tijekom 3 dana. Za djecu, preferira se azitromicin u dozi od 5-10mg/kg jednom dnevno tijekom 3 dana. (Pogledajte i panel stručnjaka 2017 guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea.)

Prevencija

Prevencija putničkog proljeva

Putnici bi trebali konzumirati obroke u preporučenim restoranima i izbjegavati hranu i piće koje nude ulični prodavači. Savjetuje se konzumiranje samo kuhane hrane koja je u vrijeme posluživanja još vruća, oguljenog voća i gaziranih pića u originalnim bocama bez leda (boce s negaziranim pićima mogu potencijalno sadržavati i lokalnu vodu koju je nadolio lokalni prodavač). Prehrana u bifeima i restoranima s brzom hranom povećava rizik od infekcije.

Nekim pacijentima može biti potrebna profilaksa ako imaju komorbiditete koji ih čine posebno osjetljivima na posljedice putničkog proljeva. To uključuje bolesnike s oslabljenim imunitetom, uključujući upalnu bolest crijeva ili HIV, primatelje presađenih organa i bolesnike s teškim kardiovaskularnim ili bubrežnim bolestima. Neapsorpcijski antibiotik rifaksimin može se koristiti za profilaksu u ovih bolesnika. Doziranje rifaksimina je 200 mg oralno 3 puta dnevno. Prethodno su propisani fluorokinoloni; međutim, štetni učinci, uključujući rupturu tetive i perifernu neuropatiju, ograničili su njihovu upotrebu. Alternativno, neki putnici mogu razmotriti neantibiotski bizmut subsalicilat kao alternativu za profilaksu.

Ključne poruke

  • Putnički proljev obično uzrokuje enterotoksigena E. coli, ali mogu biti uključeni virusi, paraziti i druge bakterije.

  • Dijagnoza je klinička i testiranje obično nije potrebno osim ako nije prisutan krvavi proljev, vrućica ili bol u trbuhu.

  • Liječenje je nadoknadom tekućine i obično s antimotilitetnim lijekovima kao što su loperamid, ali kontraindicirani su u bolesnika s povišenom temperaturom ili krvavom stolicom, te u djece < 2 godine starosti.

  • Bolesnicima s težim putničkim proljevom daju se antibiotici — fluorokinoloni za odrasle i azitromicin za djecu.

  • Prevencija je najbolja mjera i uključuje pažljiv odabir hrane i pića; profilaktički antibiotici se ne koriste rutinski osim za imunokompromitirane bolesnike.

Više informacija

Sljedeći podaci koji su na engleskom jeziku, mogli bi biti korisni. Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

  • Centers for Disease Control and Prevention: Preparing international travelers for travelers’ diarrhea

  • Stručni panel: 2017 Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea