Kako aspirirati ili ubrizgati burzu olekranona

    Autor: Alexandra Villa-Forte, MD, MPH
    Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
    Prijevod: Ana Vrbanović, dr. med.

    Punkcija burze olekranona radi se u svrhu aspiraciju izljeva ili ubrizgavanja anestetika, ponekad s kortikosteroidima, za pomoć u dijagnostici i/ili liječenju burzitisa.

    Burza olekranona leži odmah ispod kože. S obzirom na to da se nalazi blizu površine kože, povećava se rizik od oštećenja kože i infekcije zbog injekcije kortikosteroida. Zbog toga se injekcija kortikosteroida obično izbjegava u površinskim burzama, osim ponekad kod burzitisa uzrokovanog kristalima (npr. giht) ili reumatoidni artritis.

    (Vidi Burzitis.)

    Burzitis olekranona

    Ova fotografija prikazuje bolesnika s upaljenom burzom lakta.

    SCIENCE PHOTO LIBRARY

    Indikacije

    • Aspiracija izljeva u svrhu određivanje uzroka burzitisa

    • Rijetko, za injekciju kortikosteroida u svrhu liječenja upale

    Punkcija burze olekranona obično se radi dijagnostički (npr. za dijagnosticiranje septičkog ili kristalima izazvanog burzitisa). Budući da je burza olekranona najčešće mjesto septičkog burzitisa, punktat izljeva olekranona treba poslati u laboratorij na brojanje stanica, bojenje po Gramu, kulturu i testove osjetljivosti.

    Kortikosteroidna injekcija rijetko je potrebna u burzu olekranona (taj se zaključak temelji na povećanom riziku od infekcije i atrofije kože te na nedostatka podataka koji pokazuju poboljšane dugoročnog ishoda). Terapijska injekcija može se ordinirati ako su zadovoljeni sljedeći kriteriji:

    • Analizom burzalne tekućine isključena je infekcija kao uzrok.

    • Burzalna tekućina se iznova nakuplja.

    • Simptomi se ne smanjuju lokalnom primjenom leda, elevacijom, elastičnim zavojem i nesteroidnim protuupalnim lijekovima.

    Onda kad je potrebno, injekcija burze pruža brzo olakšanje, što može biti osobito korisno za velike ili bolne izljeve.

    Kontraindikacije

    Apsolutne kontraindikacije

    • Celulitis illi kožni ulkus poviše burze, bakterijemija, umjetni zglob

    • Preosjetljivost na ubrizganu tvar

    • Kod injekcije kortikosteroida, sumnja na septički burzitis

    Relativne kontraindikacije

    • Loše kontrolirani dijabetes: Svaka dobrobit kortikosteroida važe se u odnosu na rizik od pogoršanja kontrole glikemije.

    • Prethodna injekcija kortikosteroida na isto mjesto: mnogi stručnjaci savjetuju da se pričeka 3 do 4 mjeseca između injekcija i da se ne prijeđe ukupno 4 injekcije tijekom života.

    Koagulopatija nije kontraindikacija (1).

    Komplikacije

    Komplikacije nisu uobičajene i mogu uključivati:

    • Atrofija potkožnog masnog tkiva, atrofija kože i sinusnog trakta, privremena depigmentacija kože i infekcija uslijed površinske (< 0,5 cm dubine) injekcije kortikosteroida

    • Bolna lokalna reakcija (ponekad nazvana ''steroid flare'') koja se javlja unutar nekoliko sati od depo injekcije kortikosteroida i obično traje ≤ 48 sati (vjerojatno iritacija zbog kristala u injekcijskom nosaču)

    • U bolesnika s dijabetesom, hiperglikemija koja može trajati tjednima nakon injekcije depo kortikosteroida

    Oprema

    • Antiseptička otopina (npr. klorheksidin, jod, izopropil alkohol)

    • Sterilne zavjese (zastori za uporabu u kirurgiji)

    • Sterilna gaza, sterilne rukavice, sterilni ljepljivi zavoj

    • Štrcaljkaod 20 ml s iglom 18 do 20 G za navlačenje tekućine

    • Anestetik na mjestu uboda (npr. topikalni sprej za zamrzavanje i/ili injekcija 1% lidokaina bez epinefrina, u štrcaljki od 3 ml)

    • Opcionalno: Za terapijsku injekciju, štrcaljka od 5 do 10 ml s 2 do 3 ml 1% lidokaina bez epinefrina, rijetko s depo kortikosteroidom (npr. triamcinolon acetonid, 20 mg)

    • Hemostat

    • Za dijagnostičku aspiraciju, odgovarajuće epruvete za prikupljanje uzoraka, uključujući bočice za hemokulturu

    Korisno je imati pomoćnika.

    Dodatno za razmotriti

    • Za terapijsko ubrizgavanje burze, lokalni anestetik i depo kortikosteroid mogu se pomiješati u jednoj štrcaljki (anestetik uklanja bol koju uzrokuje kortikosteroida).

    • Injekcija kortikosteroida rijetko je potrebna u burzu olekranona (zbog povećanog rizika od infekcije i atrofije kože i nedostatka podataka koji pokazuju dugoročno poboljšanje).

    • Septički burzitis ne može se isključiti početnim grubim i mikroskopskim pregledom aspiriranog izljeva; zaražen izljev (čak i od Staphylococcusa aureusa, koji je najčešći uzročnik) pokazuju minimalnu leukocitozu u izljevu.

      Ako anamneza ili fizikalni pregled upućuju na septički burzitis, obustavlja se injekcija kortikosteroida. Kod infektivnog burzitisa uz antimikrobnu terapiju potrebno je ponekad učiniti i drenažu ili eksciziju.

    • Neposredna analgezija nakon ubrizgavanja lokalnog anestetika pomaže potvrditi točan položaj igle i potvrditi da je burza olekranona izvor boli.

    Važne anatomske strukture

    • Burza olekranona prekriva vrh nastavka olekranona i površinska je.

    Položaj bolesnika

    • Posjednite ili djelomično nagnite bolesnika, s rukom udobno savijenom oko 90° u laktu i naslonjenom na noćni stolić. Bolesnik može i ležati u supinacijskom položaju na ležaju sa savijenim laktom.

    • Kako biste izbjegli vazovagalne epizode, zakrenite glavu pacijenta i orijentirajte svoje radno područje tako da pacijent ne vidi iglu.

    Opis procedure korak po korak

    Proceduru izvršite u sterilnim uvjetima.

    Pripremite mjesto

    • Odredite točku najveće otekline burze i označite je na koži za ulazak iglom.

    • Pripremite područje antiseptičkom otopinom.

    • Stavite sterilne zavjese koje široko otkrivaju mjesto umetanja igle i olekranon.

    • Raspršite sprej za smrzavanje na mjesto umetanja igle dok ne poblijedi i/ili ubrizgajte u kožu lokalni anestetik (npr. ≤ 1 mL).

    Ubodite burzu

    • Nosite sterilne rukavice.

    • Umetnite iglu (spojenu na štrcaljku za aspiraciju) u kožu na mjestu najveće otekline.

    • Gurnite iglu u središte burze. Lagano povucite klip dok pomičete vrh igle do središta otekline.

    • U trenutku ulaska burzu, tekućina će ući u štrcaljku.

    • Ispraznite svu tekućinu iz burze. Vršcima prstiju primijenite nježan vanjski pritisak na burzalnu vrećicu kako biste ''izmuzli'' tekućinu prema vrhu igle.

    • Ako ubrizgavate lijek u burzu, stabilizirajte središte igle rukom i zamijenite štrcaljke. Ako je igla prečvrsto postavljena na štrcaljku, pridržite središte igle hemostatom.

    • Ubrizgajte lijek i izvucite iglu.

    • Postavite sterilni zavoj ili bandažu.

    • Prenesite uzorke burzalnog izljeva u epruvete i druge transportne medije za analizu sinovijalne tekućine. Pregledajte ima li tekućina tragova krvi i masnoće.

    Kontrola

    • Zaštitni elastični steznik za lakat ili kompresijski zavoj mogu spriječiti ponovno nakupljanje tekućine.

    • Propišite ograničenje aktivnosti, led, elevaciju i oralne nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID) dok bol ne popusti.

    • Uputite pacijenta na ponovnu procjenu kako bi se isključila infekcija ako bol kontinuirano i progresivno raste nakon nekoliko sati ili traje > 48 sati.

    Upozorenja i uobičajene pogreške

    • Nemojte ubrizgavati kortikosteroide protiv otpora; ako postoji otpor, malo povucite iglu prema natrag.

    Savjeti i trikovi

    • Razmislite o korištenju dijagnostičkog ultrazvuka ako nema očitog velikog izljeva.

    • Prilikom pregleda burzalne tekućine, uzmite u obzir sljedeće: Krv zbog traumatskog umetanja igle ima tendenciju da bude neujednačeno krvava i sklona je zgrušavanju.

    Literatura

    • 1. Yui JC, Preskill C, Greenlund LS: Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clin Proc 92(8):1223–1226, 2017. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007

    Politika privatnosti