Od 3000 vrsta otrovnica svega ih se 15% u svijetu i 20% u SAD–u smatra otrovnima za ljude zbog otrovnih ili toksičnih produkata slinovnica. Najmanje jedna vrsta otrovnica prirodno nastanjuje svaku državu u SAD–u osim Aljaske, Mainea i Havaja. Gotovo sve su Crotalidae (također nazvane jamičarke zbog jamičastih udubina na svakoj strani glave, preciznije između nosnica koje predstavljaju organe za osjet topline—infracrveni senzori) u koje spadaju:
-
Čegrtuše
-
Rusoglavke
-
Vodene mokasinke
U SAD-u se godišnje prijavi oko 60.000 ugriza i uboda centrima za otrovanja te oko 100 smrtnih slučajeva svake godine. Oko 45.000 su ugrizi zmija (od kojih je 7000 do 8000 otrovno i uzrokuju oko 5 smrtnih slučajeva). Najveći broj ugriza i gotovo sve smrti otpadaju na čegrtuše. Većina ostalih ugriza zmija otrovnica otpada na rusoglavke i, u manjoj mjeri, vodene mokasinke. Manje od 1% ugriza otpada na koraljne zmije i ugrize uvezenih vrsta otrovnica, koje se nalaze u zoološkim vrtovima, školama, farmama zmija i amaterskim i profesionalnim zbirkama.
Većina žrtava su muškarci u dobi između 17 i 27 godina, a u oko 50% slučajeva su intoksicirani jer su namjerno dirali ili maltretirali zmiju. Većina ugriza je na gornjim udovima. Pet ili 6 smrtnih slučajeva događa se svake godine u SAD-u. Rizik je povećan kod vrlo mladih i starijih osoba, kod rukovanja uhvaćenim zmijama (više nego kod slučajnih susreta u divljini), te kod kasno započetog i nepotpunog liječenja.
Izvan SAD-a, fatalni ugrizi zmija su mnogo češći, te čine > 100.000 smrtnih slučajeva godišnje.
Značajne zmije otrovnice po regijama
|
ZEMLJOPISNA REGIJA
|
ZMIJE
|
|
Afrika
|
Siktavica
Afrička drvna zmija
Otrovnica roda Actractapsis
Gabonska ljutica
Mamba
Zmija krtica
Natal crna zmija
Zmija siktavica
|
|
Azija
|
Azijske jamičarke
Kraljevska kobra
Krait
Malezijske jamičarke
Crvenovrata žljebasta zmija
Russell zmija
|
|
Australija
|
Smrtonosna ljutica
Kraljevska smeđa zmija
Crna zmija crvenog trbuha
Tajpan
Tigrasta zmija
|
|
Centralna i Južna Amerika
|
Pjeguša
Cantil jamičarke
Koraljna zmija:
Baršunasta kopljoglavka
Jamičarke palme
Čegrtuša
|
|
Europa
|
Riđovka
Talijanska ljutica
Ljutica tupog nosa
Poskok
Turska ljutica
|
|
Indo-Pacifik
|
Pomorčica
Morske zmije
|
|
Srednji Istok
|
Otrovnica roda Atractaspis
Egipatska kobra
Rogati ili pustinjski poskok
Zmija krtica
Natal crna zmija
Palestinska ljutica
Pješčana ljutica
Sinajska pustinjska zmija
|
|
Sjeverna Amerika
|
Bjelouška
Koraljne zmije
Vodene mokasine
Čegrtuša (npr prugasta, vijugavka, drvena, prerijska, Mojave)
|
Patofiziologija
Zmijski otrovi su složene tvari, većinom proteini s enzimskom aktivnosti. Premda su enzimi važni, nositelji toksičnih svojstava mogu biti manji polipeptidi. Većina komponenti otrova se veže za različite receptore i pokušaji da se otrov klasificira kao toksičan prema određenom sustavu (npr. neurotoksin, hemotoksin, miotoksin, kardiotoksin) dovode do zablude i mogu voditi greškama u kliničkoj procjeni.
Jamičarke
Otrov većine sjevernoameričkih jamičarki ima lokalne i sustavne učinke kao što su koagulopatije. Učinci mogu uključivati
-
Lokalna oštećenja tkiva, edem i ekhimoze
-
Oštećenja krvnih žila
-
Hemolizu
-
Diseminiranu intravaskularnu koagulacija- DIK sindrom
-
Plućne, srčane, bubrežne i neurološke poremećaje
Otrov jamičarki mijenja propusnost kapilara uzrokujući ekstravazaciju elektrolita, albumina i eritrocita kroz stijenke žila na mjestu ugriza. Ovaj proces se može dogoditi u plućima, miokardu, bubrezima, peritoneumu, i rijetko u središnjem živčanom sustavu. Klinički sindromi teških otrovanja uzrokovanih jamičarkama uključuju slijedeće:
-
Edem: u početku se javljaju edemi, hipoalbuminemija i hemokoncentracija.
-
Hipovolemija: Kasnije, nakupljanje krvi i tekućine u mikrocirkulaciji uzrokujući hipotenziju, laktičnu acidozu, šok i, u teškim stanjima, multiorgansko zatajenje. Pad volumena cirkulirajuće krvi može dovesti do zatajenja srčane i bubrežne funkcije.
-
Krvarenje: Klinički značajna trombocitopenija (trombociti<20.000/μL) je česta u teškim ugrizima čegrtuša i može nastupiti sama ili uz druge koagulopatije. Otrovom izazvano intravaskularno zgrušavanje može potaknuti DIK, što uzrokuje krvarenje.
-
Zatajenje bubrega: Zatajenje bubrega može biti posljedica teške hipotenzije, hemolize, rabdomiolize, nefrotoksičnog učinka otrova ili sindroma nalik DIK-u. Kod teških ugriza čegrtuša mogu se pojaviti proteinurija, hemoglobinurija i mioglobinurija.
Otrovi većine sjevernoameričkih jamičarki uzrokuju tek neznatne promjene neuromuskularnog statusa, premda otrovi Mojave čegrtuša i istočne dijamantne čegrtuše mogu uzrokovati ozbiljne neurološke ispade.
Koraljne zmije
Otrov koraljnih zmija sadrži primarno neurotoksine što dovodi do presinaptičke neuromuskularne blokade koja može izazvati respiratornu paralizu. Znakovi i simptomi na mjestu ugriza su minimalni zbog manjka proteolitičke enzimske aktivnosti.
Simptomi i znakovi
Zmijski ugriz uglavnom izaziva strah, bez obzira radi li se o otrovnoj ili neotrovnoj zmiji, uz autonomne simptome koje je teško razlikovati od simptoma uzrokovanih otrovom (npr. mučnina, povraćanje, tahikardija, proljev, znojenje).
Neotrovni zmijski ugrizi izazovu samo lokalne simptome i znakove, uglavnom bol i 2 do 4 ogrebotine na mjestu ugriza koje potječu od zmijine gornje čeljusti.
Simptomi i znakovi otrovanja mogu biti lokalni, sistemski ili kombinirani, ovisno o količini otrova i vrsti zmije. anafilaksija se može dogoditi, posebno u prethodno senzibiliziranih osoba.
Jamičarke
Oko 25% ugriza jamičarki ostanu suhi jer otrov nije ubrizgan, pa se ne razvijaju sistemski simptomi ili znakovi.
U lokalne znakove spadaju trag(ovi) ugriza i ogrebotina(e). Ukoliko je došlo do ubrizgavanja otrova nastaju eritem ili edem na mjestu ugriza i okolnom tkivu, najčešće unutar 30 do 60 minuta. Curenje iz rane upućuje na ubrizgavanje otrova. Edem se brzo širi i može zahvatiti čitav ekstremitet za svega nekoliko sati. Može se razviti limfangitis i uvećani regionalni limfni čvorovi, te se na mjestu ugriza povisi temperatura. Ekhimoze su česte u slučajevima umjerenog ili teškog otrovanja (vidi stranicu vidi stranicu), a javljaju se na mjestu ugriza unutar 3 do 6 sati. Najteže su nakon ugriza
Koža oko mjesta ugriza može izgledati napeta i blijeda. U području ugriza unutar 8 sati se javljaju bule koje mogu biti serozne i hemoragične. Kod ugriza sjevernoameričkih čegrtuša ove su promjene obično ograničene na kožu i potkožno tkivo, premda kod teških otrovanja rijetko izazivaju otok subfascijalnog tkiva, što može dovesti do sindroma odjeljka (definiran kao porast tlaka u tkivnom odjeljku za >30 mmHg unutar 1 sata). Nekroza oko mjesta ugriza uobičajena je nakon ugriza čegrtuše. Učinak otrova na meka tkiva najjači je unutar 2 do 4 dana.
Ekhimoze su rjeđe nakon ugriza bjelouške i Mojave čegrtuše.
Sistemske manifestacije mogu biti mučnina, povraćanje, znojenje, anksioznost, smetenost, spontano krvarenje, zimica, bol u prsima, otežano disanje, parestezije, hipotenzija i šok. Neki bolesnici nakon ugriza čegrtuše mogu osjetiti gumeni, metalni ili okus mentola u ustima. Otrov većine sjevernoameričkih jamičarki izaziva manje promjene u neuromuskularnoj provodljivosti, uključujući opću slabost, parestezije i mišićne fascikulacije. Kod nekih bolesnika se može promijeniti mentalni status. Otrov Mojave i istočne prugaste čegrtuše može uzrokovati ozbiljne neurološke poremećaje, uključujući i depresiju disanja.
Anafilaksija može odmah uzrokovati sustavne simptome.
Otrovi čegrtuša mogu izazvati različite koagulacijske poremećaje, uključujući trombocitopeniju, produljenje protrombinskog vremena (mjerenog INR–om) ili aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aPTT), hipofibrinogenemiju, povišene razine produkata razgradnje fibrina, ili kombinaciju ovih poremećaja koja nalikuje DIK–u. Trombocitopenija je najčešće prva manifestacija i može ostati asimptomatska ali i uzrokovati spontano krvarenje, ukoliko postoji multikomponentna koagulopatija. Uz krvarenje na mjestu ugriza bolesnici sa koagulopatijom mogu imati epistaksu, krvarenje iz desni, hematemezu, hematokeziju, hematuriju ili kombinaciju navedenih krvarenja. Nagli porast hematokrita rani je znak hemokoncentracije. Kasnije, hematokrit može pasti kao posljedica nadoknade tekućine i gubitka krvi zbog sindroma sličnog DIK–u. U teškim slučajevima hemoliza može uzrokovati nagli pad hematokrita.
Koraljne zmije
Bol i oteklina mogu biti neznatni i često su prolazni. Odsutnost lokalnih simptoma i znakova može pogrešno uputiti da se radi o suhom ugrizu, što kod žrtve i kliničara može stvoriti osjećaj lažne sigurnosti.
Unutar nekoliko sati može se javiti slabost ekstremiteta na kojem se nalazi ugriz. Sistemske neuromuskularne manifestacije mogu biti odgođene za 12 sati, a uključuju slabost i letargiju; promjene raspoloženja (npr euforija, pospanost); paralizu kranijalnog živca uzrokojući ptozu, diplopiju, zamagljen vid, disartriju, povećanu salivaciju; mišićnu slabost i respiratorni distres. Kada nastupe neurotoksični učinci otrova koraljnih zmija teško se mogu prekinuti i mogu trajati 3 do 6 dana. Ako se ne liječi, respiratorna paraliza može biti smrtonosna.
Dijagnoza
-
Identifikacija zmija
-
Stupanj težine otrovanja
Za postavljanje definitivne dijagnoze potrebno je uz kliničke znakove otrovanja i identificirati zmiju. U anamnezi treba navesti vrijeme ugriza, opis zmije, terapijske postupke na terenu, pridružene bolesti, alergiju na konjske ili ovčje pripravke i eventualne ranije ugrize zmija i načine liječenja. Potrebno je napraviti kompletan fizikalni pregled. Marker treba koristiti za označavanje ruba edema zahvaćenog uda ili područja i treba zabilježiti vrijeme kada je oznaka napravljena.
Treba pretpostaviti da su ugrizi zmija otrovni dok se ne dokaže drugačije identifikacijom vrste ili periodom promatranja.
Identifikacija zmija
Bolesnici najčešće ne mogu detaljno opisati zmiju. Jamičarke i neotrovne zmije se mogu razlikovati po nekim fizičkim značajkama (vidi sliku). Savjetovanje s zoološkim vrtom, akvarijem, ili centrom za kontrolu otrovanja (1-800-222-1222) može pomoći u identifikaciji zmija .
Identificiranje jamičarke
|
Jamičarke imaju sljedeće značajke koje ih pomažu razlikovati od neotrovnih zmija:
-
Glava oblika vrha strijele (trokutna)
-
Eliptične zjenice
-
Jamice između očiju i nosa osjetljive na toplinu
-
Očnjaci koji se mogu povući
-
Red pločica koji se proteže od analnog otvora na donjoj strani repa
|
Koraljne zmije u SAD–u imaju okrugle zjenice i crnu njušku a nemaju jamice na licu. Imaju tupu glavu s naizmjeničnim crvenim, žutim i crnim trakama, zbog čega ih se često zamijeni neotrovnim grimiznim kraljevskim zmijama, čije su trake poredane drugačije (crvena, crna, žuta). Prepoznatljivo obilježje koraljnih zmija je da su crvene trake samo pored žutih traka, a ne pored crnih ( "crveno na žuto, ubiti čovjeka, crveno na crno, nema otrova"). Koraljne zmije imaju kratke, fiksirane zube i ubrizgavaju otrov uzastopnim pokretima žvakanja.
Otisci zuba su uvjerljivi ali ne i odlučujući za postavljanje dijagnoze; čegrtuše mogu ostaviti otisak jednog ili dva očnjaka ili otiske drugih zubi, dok ugriz neotrovnih zmija najčešće pokazuje više površinskih otisaka zubi. Uz to broj otisaka zubi može varirati jer zmije mogu napasti i više puta.
Ugriz jamičarke se može proglasiti “suhim” tek ako nakon 8 sati nema simptoma i znakova otrovanja.
Težina otrovanja
Težina otrovanja ovisi o sljedećem:
-
Veličini i vrsti zmije ( čegrtuša>vodena mokasina>bjelouška )
-
Količini otrova ubrizganom po ugrizu (ne može se odrediti iz povijesti bolesti)
-
Broju ugriza
-
Smještaju i dubini ugriza (npr. ugrizi u području glave i trupa su teži od ugriza u području ekstremiteta);
-
Dobi, veličini i zdravlju bolesnika;
-
Vremenu koje je prošlo do početka liječenja;
-
Osjetljivosti žrtve na otrov.
Na temelju lokalnih promjena, sistemskih simptoma i znakova, koagulacijskih pokazatelja i laboratorijskih nalaza praktično je stupnjevanje težine otrovanja na blage, umjerene ili teške (težina otrovanja nakon ugriza jamičarke). Stupanj otrovanja valja ocijeniti na temelju najtežeg simptoma ili laboratorijskog nalaza.
Otrovanje može brzo napredovati od blagog do teškog stoga se težina otrovanja mora stalno ponovno procjenjivati.
Ako sistemski simptomi počnu odmah, treba pretpostaviti da može doći do anafilaksije.
Težina otrovanja nakon ugriza jamičarke
|
Stupanj
|
Opis
|
|
Blagi
|
Promjene ograničene na mjesto ugriza;
Bez sistemskih simptoma ili patoloških laboratorijskih nalaza
|
|
Umjeren
|
Promjene i izvan mjesta ugriza
Sistemski simptomi i znakovi koji nisu životno ugrožavajući (npr, mučnina, povraćanje, parestezije)
Blagi poremećaji koagulacije ili laboratorijskih nalaza bez klinički značajnog kravrenja
|
|
Teški
|
Zahvaćen cijeli ekstremitet
Teški sistemski simptomi i znakovi (npr, hipotenzija, dispneja, šok)
Izraziti poremećaji koagulacije i laboratorijskih nalaza sa ili bez klinički značajnim krvarenjem
|
Liječenje
-
Prva pomoć
-
Potporno liječenje:
-
Protuotrov
-
Zbrinjavanje rane
Opći pristup:
Liječenje započinje odmah, prije nego se pacijent premjestio u medicinsku ustanovu.
Na terenu, žrtvu treba pomaknuti van područja mogućeg zmijskog napada. Žrtvu treba poštedjeti naprezanja, utopliti i prevesti do najbliže zdravstvene ustanove što je brže moguće. Ozlijeđene dijelove tijela treba labavo zamotati i imobilizirati u funkcionalnom položaju ispod razine srca, a prstenje, satove i odjeću koja steže treba odstraniti. Metoda imobilizacije pritiskom ( krep zavoji oko uda) da bi se odgodila sistemska apsorpcija otrova može biti prikladna kod ugriza koraljnih zmija ali se ne preporučuje u SAD-u jer se uglavnom radi o ugrizima jamičarki; imobilizacija pritiskom može uzrokovati arterijsku insuficijenciju i nekrozu.
Predstavnici hitnih službi trebaju pažnju usmjeriti na uspostavljanje ili održavanje dišnog puta, davanje kisika, uspostavu intravenskog puta na ekstremitetu koji nije ozlijeđen dok traje transport pacijenta. Sve ostale izvanbolničke intervencije (npr podvezivanje, pripravci za lokalnu primjenu, bilo koji oblik isisavanja rane sa ili bez incizije, krioterapija, električnoi udar) su bez dokazane učinkovitosti, mogu biti štetne i mogu odgoditi odgovarajući tretman. Već postavljene zavoje za podvezivanje ipak ne treba skidati, ukoliko ne izazivaju ishemiju ekstremiteta, sve do transporta žrtve u bolnicu i isključenja otrovanja ili započinjanja liječenja.
Uzastopne procjene i ispitivanja počinju u hitnoj službi. Ocrtavanje ruba lokalnog edema neizbrisivim markerom svakih 15 do 30 minuta može pomoći kliničarima procijeniti napredak širenja otrovanja. Potrebno je izmjeriti opseg udova po dolasku i u redovitim razmacima dok lokalni otok ne splasne. U svakom slučaju ugriza zmija jamičarki osim posve beznačajnih treba učiniti
-
Osnovni KKS (uključujući i trombocite)
-
Koagulacijski profil (npr PT, PTT, fibrinogen)
-
Mjerenje fibrin razgradnih produkata
-
Analizu urina
-
Mjerenje elektrolita u serumu, uree i kreatinina
U slučajevima umjerenih i teških otrovanja treba odrediti krvnu grupu pacijenta, napraviti EKG, rentgen srca i pluća, te određivati vrijednosti kreatin kinaze svakih 4 do 12 sati u početku, kasnije jednom dnevno. U slučaju ugriza koraljnih zmija potrebno je, zbog neurotoksičnih učinaka, pratiti saturaciju kisika i, uzastopno, funkciju pluća (npr. vitalni kapacitet, FEV1, maksimalni protok zraka).
Sve slučajeve zmijskog ugriza treba promatrati najmanje 8 sati. Bolesnike bez znakova otrovanja se nakon 8 sati može pustiti kući ukoliko se napravila adekvatna obrada rane. Žrtve ugriza koraljne zmije treba monitorirati 12 sati radi mogućnosti razvoja respiratorne paralize. Otrovanja koja se u početku proglase blagim ili umjerenim mogu za nekoliko sati prijeći u teška.
Potporno liječenje može uključiti i asistirano disanje, davanje benzodijazepina zbog anksioznosti i sedacije, opioida zbog bolova, nadoknadu tekućine i davanje vazopresora kod liječenja šoka. Transfuzije koncentriranih eritrocita, svježe smrznute plazme, krioprecipitata, trombocita mogu biti potrebne ali ih ne bi trebalo davati sve dok nije primijenjena odgovarajuća doza protuotrova jer većina koagulopatija reagira na dovoljnu količinu neutralizirajućeg protuotrova. Sumnja na anafilaksiju (npr kod neposredne pojave sistemskih simptoma) se tretira sa standardnim mjerama, uključujući adrenalin. Traheotomiju treba napraviti kod trizmusa, laringealnog spazma ili pretjerane salivacije.
Protuotrov
Usporedo s agresivnim potpornim mjerama provodi se liječenje protuotrovom koji je najvažniji terapijski postupak kod srednje teških i teških otrovanja.
Kod otrovanja uzrokovanog jamičarkama, glavni postupak liječenja u SAD-u je polivalentni FAb protuotrov dobiven imunizacijom ovaca (pročišćeni FAb fragmenti dobiveni iz IgG antitijela ovce imunizirane otrovom). Učinkovitost ovog protuotrova ovisi o vremenu i dozi; najdjelotvorniji je u prevenciji oštećenja tkiva izazvanog otrovom kada se daje rano. Manje je učinkovit ako se daje kasnije, ali može poništiti koagulopatije i biti učinkovit čak i kada se prva doza primjeni 24 sata nakon otrovanja. Polivalentni FAb protuotrov je vrlo siguran, iako još uvijek može prouzročiti akutne reakcije ( kožne ili anafilaktične ) i reakciju kasne preosjetljivosti ( serumska bolest ). Serumska bolest se može pojaviti u 16% bolesnika 1 do 3 tjedna nakon davanja FAb proizvoda.
Udarnu dozu polivalentnog FAb proizvoda od 4 do 6 bočica treba razrijediti u 250 ml fiziološke otopine i dati u infuziji, polako, 20 do 50 mL/h u prvih 10 minuta. Ako nema reakcije, ostatak se daje kroz 1 sat. Ista doza se može ponoviti dva puta ako je potrebno kontrolirati simptome, liječiti koagulopatiju ili korigirati fiziološke parametre. Kod djece dozu ne treba smanjivati. Mjereći opseg zahvaćenog ekstremiteta na tri mjesta proksimalno od ugriza i mjereći širenje granice edema svakih 15 do 30 min, može se utvrditi potreba za dodatnim dozama protuotrova. Nakon što se postigne kontrola općeg stanja, treba spriječiti ponovno oticanje ekstremiteta i druge učinke otrova davanjem dvije bočice u 250 mL fiziološke otopine nakon 6,12 i 18 sati.
Vrste jamičarki mogu utjecati na dozu. Otrovanja uzrokovana vodenim mokasinama, bjelouškom, i pigmejskom čegrtušom mogu zahtijevati manje doze protuotrova. Međutim, protuotrov ne bi trebalo uskratiti na temelju vrste zmija i treba ga dati na temelju ocjenjivanja težine otrovanja, bez obzira na vrstu. Posebna pažnja je usmjerena na djecu, starije osobe i bolesnike s medicinskim stanjima (npr, šećerna bolest, bolesti koronarnih arterija), koji mogu biti osjetljiviji na učinke otrova.
Ako se radi o otrovanju otrovom koraljne zimje valja dati 5 bočica konjskog protuotrova. Razvijaju li se simptomi i dalje, treba dodati još 10 do 15 bočica. Doza je slična za odrasle i djecu. Preporučena doza može biti smanjena za vrijeme nacionalne oskudice protuotrova za ugriz koraljnih zmija.
Mjere opreza prije primjene protuotrova treba uzeti u obzir kod pacijenata s poznatom preosjetljivošću na polivalentni FAb ili ovčji serum i onih sa poznatom astmom ili drugim alergijama. U takvih bolesnika ako se smatra da je otrovanje opasno po život ili ekstremitet, protuotrov treba primijeniti nakon H1 i H2 blokatora u jedinici intenzivne skrbi gdje se može suzbiti anafilatkična reakcija. Rane reakcije na otrov su česte i obično su posljedica prebrze infuzije; ako se takve reakcije pojave treba privremeno prekinuti davanje protuotrova i dati adrenalin, H1 i H2 blokatore, intravensku tekućinu. H1 i H2 Obično, davanje protuotrova se može i nastaviti nakon dodatnog razrjeđivanja protuotrova i primjenom sporije infuzije.
Serumska bolest se može razviti i manifestira se 7 do 21 dan nakon liječenja kao temperatura, osip, slabost, urtikarija, artralgija i limfadenopatija. Liječi se H1 blokatorima i kortikosteroidima.
Dodatne mjere:
Pacijenti bi po potrebi trebali dobiti antitetanusnu zaštitu (toksoid, a ponekad i Ig). Antibiotici se daju samo ako postoje klinički znakovi infekcije. Može se dati prva generacija cefalosporina (npr. oralni cefaleksin ili iv cefazolin) ili penicilin širokog spektra (npr. oralni amoksicilin s klavulanskom kiselinom ili iv ampicilin/sulbaktam). Izbor kasnijih antibiotika treba se temeljiti na brisu rane i osjetljivosti izoliranih sojeva.
Zbrinjavanje ugriznih rana tretira se slično ubodnim ranama, zahvaćeno područje treba očistiti i zaviti. Mjesto ugriza treba očistiti i previti Kod ugriza ekstremiteta, potrebno ih je imobilizirati u funkcionalnom i uzdignutom položaju. Područje rane treba dnevno pregledavati i previjati. Kirurška obrada rane, krvavih mjehurića ili površne nekroze treba uslijediti između 3 i 10 dana, a katkad ju je potrebno provesti u fazama. Sterilni vrtložni bazeni su ponekad potrebni radi fizikalne terapije i čišćenja rane. Fasciotomija je rijetko potrebna osim kada je cirkulacija očito teško kompromitirana na što ukazuje porast tlaka u odjeljku ≥30 mmHg kroz 1 sat koji ne reagira na podizanje ekstremiteta, manitol iv 1 do 2 g/kg ), i dodatne doze protuotrova. Ako je prisutan samo edem, to nije indikacija za fasciotomiju. Unutar 2 dana od ugriza treba procijeniti pokretljivost u zglobovima, mišićnu snagu, osjet i opseg. Da bi se izbjegle kontrakture povremeno treba prekidati imobilizaciju ekstremiteta radi umjerenog vježbanja, u početku pasivnog, a zatim aktivnog.
Regionalni centar za kontrolu otrovanja ili lokalni zoološki vrt dobro su mjesto za konzultacije kad se radi o ugrizima zmija otrovnica, čak i uvoznih vrsta. Oni posjeduju popise liječnika kvalificiranih za identifikaciju zmija i liječenje zmijskih ugriza i Indeks protuotrova što ga izdaje i periodički nadopunjava Američka udruga zooloških vrtova i akvarija i Američka udruga centara za kontrolu otrovanja. Ovi objekti vode popis liječnika obučenih za identifikaciju i brigu o zmijamazmija i njegu zmijama, kao i Antivenom index, koji objavljuju i periodično ažuriraju Američka udruga za zoo i akvarij i Američka udruga centara za kontrolu otrova (American Zoo and Aquarium Association and the American Association of Poison Control Centers). Indeks zapisuje lokaciju i broj bočica protuotrova koji su dostupni za sve otrovne zmije i egzotične vrste. Nacionalni broj za pomoć u SAD–u je 1-800– 222–1222.
Ključne točke
-
U SAD-u,uobičajene zmije otrovnice su čegrtuše, bjelouške i vodene mokasine (sve jamičarke ) ali čegrtuše se smatraju odgovornima za većinu ugriza i smrtnih slučajeva.
-
Otrovanje uzrokovano ugrizom jamičarki može uzokovati lokalne učinke (npr, bol, progresivno oticanje, ekhimoze) i sistemske učinke (npr, povraćanje, znojenje, zbunjenost, krvarenje, temperaturu, bol u prsima, otežano disanje, parestezije, hipotenziju).
-
Značajke koje mogu pomoći u razlikovanju jamičarki od neotrovnih zmija uključuju ovalne zjenice, trokutastu glavu, povratne očnjake, jamicu između očiju i nosa za osjet topline i red pločica koje počinju od analnog otvora na donjoj strani zmijinog repa.
-
Na terenu, žrtvu treba pomaknuti van područja mogućeg zmijskog napada, pripremiti brzi transport, lagano zamotati ugriženi ekstremitet, imobilizirati ga ispod razine srca i ukloniti prstenje i satove; ne raditi incizije ni podvezivanja.
-
Bolesnike s ugrizom jamičarki treba pratiti najmanje 8 sati, a ako postoje znakovi otrovanja onda i duže.
-
Treba zbrinuti ranu i liječiti simptoma, te konzutirati Centar za kontrolu otrovanja.
-
Dati protuotrov rano i u odgovarajućim dozama, uključujući i pune doze za djecu.