Od oko 3000 vrsta zmija diljem svijeta, samo oko 15% diljem svijeta i 20% u SAD-u opasno je za ljude zbog otrova ili otrovnih izlučevina sline (vidi tablicu Značajne otrovne zmije po regijama). Najmanje jedna vrsta otrovnica prirodno nastanjuje svaku državu u SAD–u, osim Aljaske, Mainea i Havaja. Gotovo sve su Crotalidae (također nazvane jamičarke zbog jamičastih udubina na svakoj strani glave, preciznije između nosnica koje predstavljaju organe za osjet topline) u koje spadaju:
-
Čegrtuše
-
Rusoglavke
-
Vodene mokasinke
U SAD-u se godišnje prijavi oko 60 000 ugriza i uboda centrima za otrovanja te oko 100 smrtnih slučajeva svake godine. Oko 45.000 su ugrizi zmija (od kojih je 7000 do 8000 otrovno i uzrokuju oko 5 smrtnih slučajeva). Najveći broj ugriza i gotovo sve smrti otpadaju na čegrtuše. Većina ostalih ugriza zmija otrovnica otpada na rusoglavke i, u manjoj mjeri, vodene mokasinke. Manje od 1% ugriza otpada na koraljne zmije i ugrize uvezenih vrsta otrovnica, koje se nalaze u zoološkim vrtovima, školama, farmama zmija i amaterskim i profesionalnim zbirkama.
Većina žrtava su muškarci u dobi između 17 i 27 godina, a u oko 50% slučajeva su intoksicirani jer su namjerno dirali ili maltretirali zmiju. Većina ugriza je na gornjim udovima. 5 ili 6 smrtnih slučajeva događa se svake godine u SAD-u. Rizik je povećan kod vrlo mladih i starijih osoba, kod rukovanja uhvaćenim zmijama (više nego kod slučajnih susreta u divljini), te kod kasno započetog i nepotpunog liječenja.
Izvan SAD-a, fatalni ugrizi zmija su mnogo češći, te čine > 100 000 smrtnih slučajeva godišnje.
Značajne zmije otrovnice po regijama
|
Geografska regija
|
Zmije
|
|---|
|
Afrika
|
Siktavica
Afrička drvna zmija
Otrovnica roda Actractapsis
Gabonska ljutica
Mamba
Zmija krtica
Natal crna zmija
Zmija siktavica
|
|
Azija
|
Azijske jamičarke
Kraljevska kobra
Krait
Malezijske jamičarke
Crvenovrata žljebasta zmija
Russell zmija
|
|
Australija
|
Smrtonosna ljutica
Kraljevska smeđa zmija
Crna zmija crvenog trbuha
Tajpan
Tigrasta zmija
|
|
Centralna i južna Amerika
|
Pjeguša
Cantil jamičarke
Koraljna zmija
Baršunasta kopljoglavka
Jamičarke palme
Čegrtuša
|
|
Europa
|
Riđovka
Talijanska ljutica
Ljutica tupog nosa
Poskok
Turska ljutica
|
|
Indo-Pacifik
|
Pomorčica
Morske zmije
|
|
Bliski istok
|
Otrovnica roda Actractapsis
Egipatska kobra
Rogati ili pustinjski poskok
Zmija krtica
Natal crna zmija
Palestinska ljutica
Pješčana ljutica
Sinajska pustinjska zmija
|
|
Sjeverna Amerika
|
Bjelouška
Koraljne zmije
Vodene mokasine
Čegrtuša (npr. prugasta, vijugavka, drvena, prerijska, Mojave)
|
Patofiziologija
Patofiziologija ugriza zmija
Zmijski otrovi su složene tvari, većinom proteini s enzimskom aktivnosti. Premda su enzimi važni, nositelji toksičnih svojstava mogu biti manji polipeptidi. Većina komponenti otrova se veže za različite receptore i pokušaji da se otrov klasificira kao toksičan prema određenom sustavu (npr. neurotoksin, hemotoksin, miotoksin, kardiotoksin) dovode do zablude i mogu voditi greškama u kliničkoj procjeni.
Jamičarke
Otrov većine sjevernoameričkih jamičarki ima lokalne i sustavne učinke kao što su koagulopatije. Učinci mogu uključivati
-
Lokalna oštećenja tkiva, edem i ekhimoze
-
Oštećenja krvnih žila
-
Hemolizu
-
Diseminiranu intravaskularnu koagulacija - DIK sindrom
-
Plućne, srčane, bubrežne i neurološke poremećaje
Otrov jamičarki mijenja propusnost kapilara uzrokujući ekstravazaciju elektrolita, albumina i eritrocita kroz stijenke žila na mjestu ugriza. Ovaj proces se može dogoditi u plućima, miokardu, bubrezima, peritoneumu, i rijetko u središnjem živčanom sustavu. Klinički sindromi teških otrovanja uzrokovanih jamičarkama uključuju sljedeće:
-
Edem: u početku se javljaju edemi, hipoalbuminemija i hemokoncentracija.
-
Hipovolemija: Kasnije, nakupljanje krvi i tekućine u mikrocirkulaciji uzrokujući hipotenziju, laktacidozu, šok i, u teškim stanjima, multiorgansko zatajenje. Pad volumena cirkulirajuće krvi može dovesti do zatajenja srčane i bubrežne funkcije.
-
Krvarenje: Klinički značajna trombocitopenija (trombociti<20.000/μL) je česta u teškim ugrizima čegrtuša i može nastupiti sama ili uz druge koagulopatije. Otrovom izazvano intravaskularno zgrušavanje može potaknuti DIK, što uzrokuje krvarenje.
-
Zatajenje bubrega: Zatajenje bubrega može biti posljedica teške hipotenzije, hemolize, rabdomiolize, nefrotoksičnog učinka otrova ili sindroma nalik DIK-u. Kod teških ugriza čegrtuša mogu se pojaviti proteinurija, hemoglobinurija i mioglobinurija.
Rana od ugriza zmije
Mjehur ispunjen krvlju uzrokovan ugrizom pamučnog usta (vodenog mokasina).
Photo courtesy of Thomas Arnold, MD.
Otrovi većine sjevernoameričkih jamičarki uzrokuju tek neznatne promjene neuromuskularnog statusa, premda otrovi Mojave čegrtuša i istočne dijamantne čegrtuše mogu uzrokovati ozbiljne neurološke ispade.
Koraljne zmije
Koraljne zmije
Ponavljajući uzorak izmjeničnih crvenih, žutih (krem), crnih i žutih (krem) traka razlikuje koraljnu zmiju u SAD-u.
Photo courtesy of Mike Cardwell (Victorville, CA).
Otrov koraljnih zmija sadrži primarno neurotoksine što dovodi do presinaptičke neuromuskularne blokade koja može izazvati respiratornu paralizu. Znakovi i simptomi na mjestu ugriza su minimalni zbog manjka proteolitičke enzimske aktivnosti.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi ugriza zmije
Zmijski ugriz uglavnom izaziva strah, bez obzira radi li se o otrovnoj ili neotrovnoj zmiji, uz autonomne simptome koje je teško razlikovati od simptoma uzrokovanih otrovom (npr. mučnina, povraćanje, tahikardija, proljev, znojenje).
Neotrovni zmijski ugrizi izazovu samo lokalne simptome i znakove, uglavnom bol i 2 do 4 ogrebotine na mjestu ugriza koje potječu od zmijine gornje čeljusti.
Simptomi i znakovi otrovanja mogu biti lokalni, sistemski ili kombinirani, ovisno o količini otrova i vrsti zmije. Anafilaksija se može dogoditi, posebno u prethodno senzibiliziranih osoba.
Jamičarke
Oko 25% ugriza jamičarki ostanu suhi jer otrov nije ubrizgan, pa se ne razvijaju sistemski simptomi ili znakovi.
U lokalne znakove spadaju tragovi ugriza i ogrebotine. Ukoliko je došlo do ubrizgavanja otrova nastaju eritem ili edem na mjestu ugriza i okolnom tkivu, najčešće unutar 30 do 60 minuta. Curenje iz rane upućuje na ubrizgavanje otrova. Edem se brzo širi i može zahvatiti čitav ekstremitet za svega nekoliko sati. Može se razviti limfangitis i uvećani regionalni limfni čvorovi, te se na mjestu ugriza povisi temperatura. Kod umjerenih ili teških invenomacija, ekhimoza je česta i može se pojaviti na i oko mjesta ugriza unutar 3 do 6 sati. Najteže su nakon ugriza
Koža oko mjesta ugriza može izgledati napeta i blijeda. U području ugriza unutar 8 sati se javljaju bule koje mogu biti serozne i hemoragične. Edem uzrokovan otrovima sjevernoameričke čegrtuše može biti ozbiljan, ali je obično ograničen na dermalno i potkožno tkivo, iako jaki otrovi rijetko uzrokuju edem u subfascijalnom tkivu, uzrokujući kompartment sindrom (definiran kao tlak u odjeljku ≥ 30 mm Hg za > 1 sat, ili kao < 30 mm Hg ispod dijastoličkog tlaka). Nekroza oko mjesta ugriza uobičajena je nakon ugriza čegrtuše. Učinak otrova na meka tkiva najjači je unutar 2 do 4 dana.
Ekhimoze su rjeđe nakon ugriza bjelouške i Mojave čegrtuše.
Sistemske manifestacije mogu biti mučnina, povraćanje, znojenje, anksioznost, smetenost, spontano krvarenje, zimica, bol u prsima, otežano disanje, parestezije, hipotenzija i šok. Neki bolesnici nakon ugriza čegrtuše mogu osjetiti gumeni, metalni ili okus mentola u ustima. Otrov većine sjevernoameričkih jamičarki izaziva manje promjene u neuromuskularnoj provodljivosti, uključujući opću slabost, parestezije i mišićne fascikulacije. Kod nekih bolesnika se može promijeniti mentalni status. Otrov Mojave i istočne prugaste čegrtuše može uzrokovati ozbiljne neurološke poremećaje, uključujući i depresiju disanja.
Anafilaksija može odmah uzrokovati sustavne simptome.
Otrovi čegrtuša mogu izazvati različite koagulacijske poremećaje, uključujući trombocitopeniju, produljenje protrombinskog vremena (mjerenog INR–om) ili aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (aPTT), hipofibrinogenemiju, povišene razine produkata razgradnje fibrina, ili kombinaciju ovih poremećaja koja nalikuje DIK–u. Trombocitopenija je najčešće prva manifestacija i može ostati asimptomatska ali i uzrokovati spontano krvarenje, ukoliko postoji multikomponentna koagulopatija. Uz krvarenje na mjestu ugriza bolesnici sa koagulopatijom mogu imati epistaksu, krvarenje iz desni, hematemezu, hematokeziju, hematuriju ili kombinaciju navedenih krvarenja. Nagli porast hematokrita rani je znak hemokoncentracije. Kasnije, hematokrit može pasti kao posljedica nadoknade tekućine i gubitka krvi zbog sindroma sličnog DIK–u. U teškim slučajevima hemoliza može uzrokovati nagli pad hematokrita.
Koraljne zmije
Bol i oteklina mogu biti neznatni i često su prolazni. Odsutnost lokalnih simptoma i znakova može pogrešno uputiti da se radi o suhom ugrizu, što kod žrtve i kliničara može stvoriti osjećaj lažne sigurnosti.
Unutar nekoliko sati može se javiti slabost ekstremiteta na kojem se nalazi ugriz. Sistemske neuromuskularne manifestacije mogu biti odgođene za 12 sati, a uključuju slabost i letargiju; promjene raspoloženja (npr. euforija, pospanost); paralizu kranijalnog živca uzrokojući ptozu, diplopiju, zamagljen vid, disartriju, povećanu salivaciju; mišićnu slabost i respiratorni distres. Kada nastupe neurotoksični učinci otrova koraljnih zmija, teško se mogu prekinuti i mogu trajati 3 do 6 dana. Ako se ne liječi, paraliza disanja može biti smrtonosna.
Dijagnoza
Dijagnoza ugriza zmije
-
Identifikacija zmije
-
Stupanj težine otrovanja
Za postavljanje definitivne dijagnoze potrebno je uz kliničke znakove otrovanja i identificirati zmiju. U anamnezi treba navesti vrijeme ugriza, opis zmije, terapijske postupke na terenu, pridružene bolesti, alergiju na konjske ili ovčje pripravke i eventualne ranije ugrize zmija i načine liječenja. Potrebno je napraviti kompletan fizikalni pregled. Marker treba koristiti za označavanje ruba edema zahvaćenog uda ili područja i treba zabilježiti vrijeme kada je oznaka napravljena.
Treba pretpostaviti da su ugrizi zmija otrovni dok se ne dokaže drugačije identifikacijom vrste ili periodom promatranja.
Identifikacija zmija
Bolesnici najčešće ne mogu detaljno opisati zmiju. Jamičarke i neotrovne zmije mogu se razlikovati po nekim fizičkim značajkama (vidi sliku Prepoznavanje jamičarki). Savjetovanje sa zoološkim vrtom, akvarijem, ili centrom za kontrolu otrovanja (01 2348 342) može pomoći u identifikaciji zmija .
Identificiranje jamičarke
|
Jamičarke imaju sljedeće značajke koje ih pomažu razlikovati od neotrovnih zmija:
-
Glava oblika vrha strijele (trokutna)
-
Eliptične zjenice
-
Jamice između očiju i nosa osjetljive na toplinu
-
Očnjaci koji se mogu povući
-
Red pločica koji se proteže od analnog otvora na donjoj strani repa
 |
Drvena zvečarka
Image courtesy of Edward J. Wozniak, DVM, PhD via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Južna bjelouška
Image courtesy of CDC/James Gathany via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Istočna vodena mokasina
Image courtesy of CDC/James Gathany via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Koraljne zmije u SAD–u imaju okrugle zjenice i crnu njušku, a nemaju jamice na licu. Imaju tupu glavu s naizmjeničnim crvenim, žutim i crnim trakama, zbog čega ih se često zamijeni neotrovnim grimiznim kraljevskim zmijama, čije su trake poredane drugačije (crvena, crna, žuta). Prepoznatljivo obilježje koraljnih zmija je da su crvene trake samo pored žutih traka, a ne pored crnih ( "crveno na žuto, ubiti čovjeka, crveno na crno, nema otrova"). Koraljne zmije imaju kratke, fiksirane zube i ubrizgavaju otrov uzastopnim pokretima žvakanja.
Otisci zuba su uvjerljivi, ali ne i odlučujući za postavljanje dijagnoze; čegrtuše mogu ostaviti otisak jednog ili dva očnjaka ili otiske drugih zubi, dok ugriz neotrovnih zmija najčešće pokazuje više površinskih otisaka zubi. Uz to, broj otisaka zubi može varirati jer zmije mogu napasti i više puta.
Ugriz jamičarke se može proglasiti “suhim” tek ako nakon 8 sati nema simptoma i znakova otrovanja.
Težina otrovanja
Težina otrovanja ovisi o sljedećem:
-
Veličini i vrsti zmije ( čegrtuša>vodena mokasina>bjelouška)
-
Količini otrova ubrizganom po ugrizu (ne može se odrediti iz povijesti bolesti)
-
Broju ugriza
-
Smještaju i dubini ugriza (npr. ugrizi u području glave i trupa su teži od ugriza u području ekstremiteta)
-
Dobi, veličini i zdravlju bolesnika
-
Vremenu koje je prošlo do početka liječenja
-
Osjetljivosti žrtve na otrov
Težina otrovanja može se ocijeniti kao minimalna, umjerena ili ozbiljna na temelju lokalnih nalaza, sistemskih simptoma i znakova, parametara koagulacije i laboratorijskih rezultata ( vidi tablicu Težina otrovanja nakon ugriza jamičarke). Stupanj otrovanja valja ocijeniti na temelju najtežeg simptoma, znaka ili laboratorijskog nalaza.
Otrovanje može brzo napredovati od blagog do teškog, stoga se težina otrovanja mora stalno ponovno procjenjivati.
Ako sistemski simptomi počnu odmah, treba posumnjati na anafilaksiju .
Težina otrovanja nakon ugriza jamičarke
|
Stupanj
|
Opis
|
|---|
|
Minimalan
|
Promjene samo na mjestu ugriza
Nema sistemskih simptoma ili znakova ili abnormalnih laboratorijskih nalaza
|
|
Umjeren
|
Promjene koje se protežu izvan mjesta ugriza
Sistemski simptomi i znakovi koji nisu životno ugrožavajući (npr. mučnina, povraćanje, parestezije)
Blago abnormalna koagulacija ili laboratorijske promjene bez klinički značajnog krvarenja
|
|
Teški
|
Zahvaćen cijeli ekstremitet
Teški sistemski simptomi i znakovi (npr. hipotenzija, dispneja, šok)
Izrazito abnormalna koagulacija i laboratorijske promjene sa ili bez klinički značajnog krvarenja
|
Liječenje
Liječenje ugriza zmije
-
Prva pomoć
-
Potporno liječenje
-
Protuotrov
-
Zbrinjavanje rane
Opći pristup
Liječenje započinje odmah, prije nego se pacijent premjestio u medicinsku ustanovu.
Na terenu, žrtvu treba pomaknuti van područja mogućeg zmijskog napada. Žrtvu treba poštedjeti naprezanja, utopliti i prevesti do najbliže zdravstvene ustanove što je brže moguće. Ozlijeđene dijelove tijela treba labavo zamotati i imobilizirati u funkcionalnom položaju ispod razine srca, a prstenje, satove i odjeću koja steže treba odstraniti. Metoda imobilizacije pritiskom ( krep zavoji oko uda), da bi se odgodila sistemska apsorpcija otrova, može biti prikladna kod ugriza koraljnih zmija, ali se ne preporučuje u SAD-u jer se uglavnom radi o ugrizima jamičarki; imobilizacija pritiskom može uzrokovati arterijsku insuficijenciju i nekrozu.
Djelatnici hitnih službi trebaju pažnju usmjeriti na uspostavljanje ili održavanje dišnog puta, davanje kisika, uspostavu intravenskog puta na ekstremitetu koji nije ozlijeđen, dok traje transport pacijenta. Sve ostale izvanbolničke intervencije (npr. podvezivanje, pripravci za lokalnu primjenu, bilo koji oblik isisavanja rane sa ili bez incizije, krioterapija, električni udar) su bez dokazane učinkovitosti, mogu biti štetne i mogu odgoditi odgovarajući tretman. Već postavljene zavoje za podvezivanje ipak ne treba skidati, ukoliko ne izazivaju ishemiju ekstremiteta, sve do transporta žrtve u bolnicu i isključenja otrovanja ili započinjanja liječenja.
Uzastopne procjene i ispitivanja počinju u hitnoj službi. Ocrtavanje ruba lokalnog edema neizbrisivim markerom svakih 15 do 30 minuta može pomoći kliničarima procijeniti napredak širenja otrovanja. Potrebno je izmjeriti opseg udova po dolasku i u redovitim razmacima dok lokalni otok ne splasne. U svakom slučaju ugriza zmija jamičarki, osim posve beznačajnih, treba učiniti
-
Osnovni KKS (uključujući i trombocite)
-
Profil koagulacije (npr. protrombinsko vrijeme, parcijalno tromboplastinsko vrijeme, fibrinogen)
-
Mjerenje fibrin razgradnih produkata
-
Analizu urina
-
Mjerenje elektrolita u serumu, ureje i kreatinina
U slučajevima umjerenih i teških otrovanja treba odrediti krvnu grupu pacijenta, napraviti EKG, rentgen srca i pluća, te određivati vrijednosti kreatin kinaze svaka 4h u prvih 12h, kasnije jednom dnevno. U liječenju bolesnika s ugrizima koraljnih zmija, neurotoksični učinci otrova zahtijevaju praćenje saturacije kisikom i osnovne i serijske testove plućne funkcije (tj. vršni protok, vitalni kapacitet).
Trajanje pažljive opservacije za sve pacijente s ugrizom zmija jamičarki treba biti najmanje 8 sati. Bolesnike bez znakova otrovanja se nakon 8 sati može pustiti kući ukoliko se napravila adekvatna obrada rane. Žrtve ugriza koraljne zmije treba monitorirati 12 sati zbog mogućnosti razvoja respiratorne paralize. Otrovanja koja se u početku proglase blagim ili umjerenim mogu za nekoliko sati prijeći u teška.
Potporno liječenje može uključiti i asistirano disanje, davanje benzodiazepina zbog anksioznosti i sedacije, opioida zbog bolova, nadoknadu tekućine i davanje vazopresora kod liječenja šoka. Transfuzije koncentriranih eritrocita, svježe smrznute plazme, krioprecipitata, trombocita mogu biti potrebne, ali ih ne bi trebalo davati sve dok nije primijenjena odgovarajuća doza protuotrova jer većina koagulopatija reagira na dovoljnu količinu neutralizirajućeg protuotrova. Sumnja na anafilaksiju (npr. kod neposredne pojave sistemskih simptoma) se tretira standardnim mjerama, uključujući adrenalin. Traheotomija može biti potrebna ako je prisutan trizmus, laringealni spazam ili prekomjerno lučenje sline.
Protuotrov
Usporedno s agresivnim potpornim mjerama provodi se liječenje protuotrovom, koji je najvažniji terapijski postupak kod srednje teških i teških otrovanja.
Kod otrovanja uzrokovanog jamičarkama, glavni postupak liječenja u SAD-u je polivalentni FAb protuotrov dobiven imunizacijom ovaca (pročišćeni FAb fragmenti dobiveni iz IgG antitijela ovce imunizirane otrovom). Učinkovitost ovog protuotrova ovisi o vremenu i dozi; najdjelotvorniji je u prevenciji oštećenja tkiva izazvanog otrovom kada se daje rano. Manje je učinkovit ako se daje kasnije, ali može poništiti koagulopatije i biti učinkovit čak i kada se prva doza primijeni 24 sata nakon otrovanja. Polivalentni FAb protuotrov je vrlo siguran, iako još uvijek može prouzročiti akutne reakcije ( kožne ili anafilaktične) i reakciju kasne preosjetljivosti ( serumska bolest). Serumska bolest se može pojaviti u 16% bolesnika 1 do 3 tjedna nakon davanja FAb proizvoda.
Početnu dozu polivalentnog FAb proizvoda od 4 do 6 bočica treba razrijediti u 250 ml fiziološke otopine i dati u infuziji, polako, 20 do 50 mL/h u prvih 10 minuta. Ako nema reakcije, ostatak se daje kroz 1 sat. Ista doza se može ponoviti dva puta ako je potrebno kontrolirati simptome, liječiti koagulopatiju ili korigirati fiziološke parametre. Kod djece dozu ne treba smanjivati. Mjereći opseg zahvaćenog ekstremiteta na tri mjesta proksimalno od ugriza i mjereći širenje granice edema svakih 15 do 30 min, može se utvrditi potreba za dodatnim dozama protuotrova. Nakon što se postigne kontrola općeg stanja, treba spriječiti ponovno oticanje ekstremiteta i druge učinke otrova davanjem dvije bočice u 250 mL fiziološke otopine nakon 6,12 i 18 sati.
Crotalidae immune F(ab')2 (konjski) je novodostupni protuotrov dobiven iz konja koji se sastoji od rekonstituiranih Crotalidae immune Fab2 fragmenata i koristi se za liječenje ugriza sjevernoameričke čegrtuše kod odraslih i djece. Preporučena početna doza je 10 bočica razrijeđenih u 250 mL normalne fiziološke otopine infundiranih brzinom od 25 do 50 mL/sat tijekom prvih 10 minuta, dok se promatra ima li znakova alergijske reakcije. Ako nema reakcija, infuzija se može nastaviti punom brzinom od 250 ml/sat dok se ne završi. Ova početna doza može se ponavljati svaki sat ako je potrebno da se zaustavi napredovanje simptoma. Kasni simptomi ili simptomi koji se ponovno pojavljuju mogu se liječiti s dodatne 4 bočice.
Vrste jamičarki mogu utjecati na dozu. Otrovanja uzrokovana vodenim mokasinama, bjelouškom i pigmejskom čegrtušom mogu zahtijevati manje doze protuotrova. Međutim, protuotrov ne bi trebalo uskratiti na temelju vrste zmija i treba ga dati na temelju ocjenjivanja težine otrovanja, bez obzira na vrstu. Posebna pažnja je usmjerena na djecu, starije osobe i bolesnike s medicinskim stanjima (npr. šećerna bolest, bolesti koronarnih arterija), koji mogu biti osjetljiviji na učinke otrova.
Ako se radi o otrovanju otrovom koraljne zimje valja dati 5 bočica konjskog protuotrova. Razvijaju li se simptomi i dalje, treba dodati još 10 do 15 bočica. Doza je slična za odrasle i djecu. Preporučena doza može biti smanjena za vrijeme nacionalne oskudice protuotrova za ugriz koraljnih zmija.
Mjere opreza prije primjene protuotrova treba uzeti u obzir kod pacijenata s poznatom preosjetljivošću protuotrov, konjski ili ovčji serum i onih sa poznatom astmom ili drugim alergijama. Kod takvih pacijenata, ako se smatra da je otrov opasan po život ili udove, blokatori H1 i H2 trebaju se dati prije antiotrova u ustanovi za intenzivnu njegu opremljenoj za liječenje anafilaksije. Rane reakcije na otrov su česte i obično su posljedica prebrze infuzije; ako se takve reakcije pojave treba privremeno prekinuti davanje protuotrova i dati adrenalin, H1 i H2 blokatore, intravensku tekućinu. Obično, davanje protuotrova se može i nastaviti nakon dodatnog razrjeđivanja protuotrova i primjenom sporije infuzije.
Može se razviti serumska bolest koja se manifestira nakon 7 do 21 dana liječenja kao vrućica, osip, malaksalost, urtikarija, artralgija i limfadenopatija. Liječi se H1 blokatorima i postupnim uzimanjem oralnih kortikosteroida.
Dodatne mjere
Pacijenti bi trebali primiti profilaksu protiv tetanusa (toksoid i ponekad imunoglobulin) kako je indicirano prema njihovoj anamnezi (vidi tablicu Profilaksa protiv tetanusa u rutinskoj obradi rane). Antibiotici se daju samo ako postoje klinički znakovi infekcije. Može se dati prva generacija cefalosporina (npr. oralni cefaleksin ili IV cefazolin) ili penicilin širokog spektra (npr. oralni amoksicilin s klavulanskom kiselinom ili IV ampicilin/sulbaktam). Izbor kasnijih antibiotika treba se temeljiti na brisu rane i osjetljivosti izoliranih sojeva.
Zbrinjavanje ugriznih rana tretira se slično ubodnim ranama, zahvaćeno područje treba očistiti i zaviti. Mjesto ugriza treba očistiti i previti. Kod ugriza ekstremiteta, potrebno ih je imobilizirati u funkcionalnom i uzdignutom položaju. Područje rane treba dnevno pregledavati i previjati. Kirurška obrada rane, krvavih mjehurića ili površne nekroze treba uslijediti između 3. i 10. dana, a katkad ju je potrebno provesti u fazama. Sterilni vrtložni bazeni su ponekad potrebni radi fizikalne terapije i čišćenja rane. Fasciotomija (za kompartment sindrom) rijetko je indicirana i treba je razmotriti samo kada je tlak u odjeljku ≥ 30 mm Hg > 1 sat ili < 30 mm Hg ispod dijastoličkog tlaka, uzrokuje ozbiljno vaskularno oštećenje, ne reagira na podizanje ekstremiteta i manitol 1 do 2 g/kg IV, a odgovarajuće doze protuotrova nisu učinkovite. Ako je prisutan samo edem, to nije indikacija za fasciotomiju. Unutar 2 dana od ugriza treba procijeniti pokretljivost u zglobovima, mišićnu snagu, osjet i opseg pokreta. Da bi se izbjegle kontrakture povremeno treba prekidati imobilizaciju ekstremiteta radi umjerenog vježbanja, u početku pasivnog, a zatim aktivnog.
Regionalni centar za kontrolu otrovanja ili lokalni zoološki vrt dobro su mjesto za konzultacije kad se radi o ugrizima zmija otrovnica, čak i uvoznih vrsta. Oni posjeduju popise liječnika kvalificiranih za identifikaciju zmija i liječenje zmijskih ugriza i Indeks protuotrova što ga izdaje i periodički nadopunjava Američka udruga zooloških vrtova i akvarija i Američka udruga centara za kontrolu otrovanja. Indeks zapisuje lokaciju i broj bočica protuotrova koji su dostupni za sve otrovne zmije i egzotične vrste. Nacionalni broj za pomoć u SAD–u je 1-800– 222–1222.
Ključne poruke
-
U SAD-u,uobičajene zmije otrovnice su čegrtuše, bjelouške i vodene mokasine (sve jamičarke), ali čegrtuše se smatraju odgovornima za većinu ugriza i smrtnih slučajeva.
-
Otrovanje uzrokovano ugrizom jamičarki može uzokovati lokalne učinke (npr. bol, progresivno oticanje, ekhimoze) i sistemske učinke (npr. povraćanje, znojenje, zbunjenost, krvarenje, temperaturu, bol u prsima, otežano disanje, parestezije, hipotenziju).
-
Značajke koje mogu pomoći u razlikovanju jamičarki od neotrovnih zmija uključuju ovalne zjenice, trokutastu glavu, povratne očnjake, jamicu između očiju i nosa za osjet topline i red pločica koje počinju od analnog otvora na donjoj strani zmijinog repa.
-
Na terenu, žrtvu treba pomaknuti van područja mogućeg zmijskog napada, pripremiti brzi transport, lagano zamotati ugriženi ekstremitet, imobilizirati ga ispod razine srca i ukloniti prstenje i satove; ne raditi incizije ni podvezivanja.
-
Bolesnike s ugrizom jamičarki treba pratiti najmanje 8 sati, a ako postoje znakovi otrovanja onda i duže.
-
Treba zbrinuti ranu i liječiti simptome te konzultirati Centar za kontrolu otrovanja.
-
Dati protuotrov rano i u odgovarajućim dozama, uključujući i pune doze za djecu.