Portalna hipertenzija je povišeni tlak u portalnoj veni. Portalna hipertenzija najčešće nastaje uslijed ciroze (u razvijenim zemljama), shistosomijaze (u endemskim područjima) ili abnormalnosti krvnih žila jetre. Posljedice su varikoziteti jednjaka i portosistemna encefalopatija. Dijagnoza počiva na kliničkim kriterijima, često zajedno sa nalazima slikovnih dijagnostičkih pretraga i endoskopije. Liječi se prevencijom gastrointestinalnog krvarenja endoskopskim metodama ili lijekovima, ili oba oblika liječenja istovremeno, a ponekad i uspostavljanjem portokavalnog shunta ili transplantacijom jetre.

(Vidi također Struktura jetre i funkcija i Evaluacija bolesnika s poremećajem jetre.)

Portalna vena, koja nastaje spajanjem gornje mezenteričke i lijenalne vene, odvodi krv iz abdominalnog dijela gastrointestinalnog trakta, slezene i gušterače do jetre. Unutar sinusoida, kanalića obloženih retikuloendotelnim stanicama, krv iz terminalnih portalnih venula spaja se s krvlju iz hepatičnih arterija. Krv teče iz sinusoida kroz hepatične vene prema donjoj šupljoj veni.

Normalan tlak u portalnoj veni iznosi 5–10 mmHg (7–14 cm H₂O), što premašuje tlak u donjoj šupljoj veni za 4–5 mmHg (portalni venski gradijent). Ukoliko su te vrijednosti više, radi se o portalnoj hipertenziji.

Etiologija

Etiologija portalne hipertenzije

Portalna hipertenzija nastaje uglavnom zbog povećanog otpora protoka krvi u portalnoj veni. Čest uzrok rezistencije je bolest same jetre; rijeđi uzroci su opstrukcija lijenalne ili portalne vene kao i opstrukcija jetrenih vena (vidi tablicu Najčešći uzroci portalne hipertenzije). Povećan protoka krvi rijedak je uzrok, iako često pridonosi portalnoj hipertenziji u cirozi i u hematološkim bolestima koje uzrokuju splenomegaliju.

Patofiziologija

Patofiziologija portalne hipertenzije

U cirozi, fibroza i regeneracija tkiva povećavaju otpor u sinusoidama i terminalnim portalnim venulama. Međutim, tome pridonose i drugi potencijalno reverzibilni čimbenici, kao što su kontraktilnost stanica stijenke sinusoida, proizvodnja vazoaktivnih tvari (npr. endotelini, NO), razni sistemski medijatori arteriolarnog otpora, te vjerojatno i edem hepatocita.

Portalna cirkulacija

Portalna hipertenzija dovodi do razvoja portosistemnih venskih kolaterala. One mogu neznatno smanjiti tlak u veni porte, ali mogu uzrokovati komplikacije. Prepunjene izvijugane submukozne vene (varikoziteti) u distalnom dijelu jednjaka, a ponekad i u fundusu želuca, mogu rupturirati, uzrokujući iznenadno obilno krvarenje iz probavnog sustava. Krvarenje rijetko nastaje ako portalni tlak nije >12 mmHg. Kongestija krvnih žila sluznice želuca (portalna hipertenzivna gastropatija) može uzrokovati akutno ili kronično krvarenje neovisno o varikozitetima. Vene koje se radijalno šire od pupka (caput medusae) vide se mnogo rjeđe i ukazuju na pojačan protok kroz umbilikalne i periumbilikalne vene. Kolaterale u području rektuma mogu izazvati pojavu hemoroida koji mogu krvariti.

Portosistemne kolaterale preusmjeravaju krv od jetre. Tako manje krvi stiže u jetru kad se pojača portalni protok (smanjena jetrena rezerva). Osim toga, toksične tvari iz crijeva preusmjeravaju se izravno u sistemsku cirkulaciju, pridonoseći portosistemnoj encefalopatiji. Venska kongestija u visceralnim organima nastala zbog portalne hipertenzije doprinosi stvaranju ascitesa radi promijenjenih Starlingovih sila. Splenomegalija i hipersplenizam često se razvijaju zbog povećanog tlaka u lijenalnoj veni. Trombocitopenija, leukopenia i rijeđe hemolitička anemija se mogu razviti.

Portalna hipertenzija često je povezana s hiperdinamičnom cirkulacijom. Mehanizmi su složeni, a čini se da uključuju promijenjeni tonus simpatikusa, proizvodnju dušičnog oksida i drugih endogenih vazodilatatora, te povećanu aktivnost humoralnih čimbenika (npr. glukagon).

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi portalne hipertenzije

Portalna hipertenzija je asimptomatska; simptomi i znakovi proizlaze iz njenih komplikacija. Najopasnija komplikacija je akutno krvarenje iz varikoziteta jednjaka. Uglavnom se radi o akutnom bezbolnom, često obilnom, krvarenju iz gornjeg dijela probavnog sustava. Krvarenje zbog portalne hipertenzivne gastropatije često je subakutno ili kronično. Ascites, splenomegalija, ili hepatalna encefalopatija mogu biti prisutni.

Dijagnoza

Dijagnoza portalne hipertenzije

• Uglavnom klinička procjena

U bolesnika s kroničnom bolešću jetre na portalnu se hipertenziju sumnja kod pojave kolateralne cirkulacije, splenomegalije, ascitesa ili portosistemne encefalopatije. Trebao bi se mjeriti gradijent tlaka vena jetre transjugularnim kateterom, što približno odražava tlak u portalnoj veni; međutim, ovaj postupak je invazivan i ne izvodi se rutinski. Kod sumnje na cirozu mogu pomoći slikovne metode. Ultrazvuk ili CT često pokazuju proširene intraabdominalne kolaterale, a Doppler ultrazvuk može odrediti prohodnost i protok kroz portalnu venu.

Ezofagogastrični varikoziteti i portalna hipertenzivna gastropatija najbolje se dijagnosticiraju endoskopijom, koja također može identificirati pretkazatelje krvarenja iz ezofagogastričnih varikoziteta (npr. crvene točke na varikoznoj veni).

Prognoza

Prognoza portalne hipertenzije

Smrtnost kod akutnog krvarenja iz varikoziteta može premašiti 50%. Prognoza ovisi o stupnju hepatične rezerve i obimu krvarenja. Za preživjele, rizik od ponovnog krvarenja unutar 1–2 godine je 50–75%. Podvrgavanje endoskopskoj ili farmakoterapiji smanjuje rizik od krvarenja, ali dugoročno ne snižava smrtnost u značajnijoj mjeri. Za liječenje akutnog krvarenja, Pregled gastrointestinalnog krvarenja i Varikoziteti: Liječenje.

Liječenje

Liječenje portalne hipertenzije

• Endoskopska terapija i praćenje

• Neselektivni beta–blokatori, sa ili bez izosorbida mononitrata

• Ponekad postavljanje shunta portalne vene

Kada je to moguće, liječi se osnovni uzrok poremećaja.

U bolesnika s varikozitetima jednjaka koji su krvarili, kombinirano endoskopsko i medikamentozno liječenje smanjuje smrtnost i smanjuje rizik od ponovnog krvarenja bolje od bilo koje terapije koja se koristi zasebno. Potrebno je postaviti ligature na varikozitete koji potom obliteriraju, a zatim se provodi periodični endoskopski nadzor kako bi se identificirali i liječili rekurentne varikozitete. Dugotrajna terapija lijekovima uključuje neselektivne beta–blokatore; ti lijekovi snižavaju portalni tlak primarno smanjujući protok kroz portalnu venu, iako rezultati variraju. Koriste se propranolol (40–80 mg per os dvaput dnevno), nadolol (40–160 mg per os jedanput dnevno), timolol (10-20 mg per os dvaput dnevno) i karvedilol (6.25-12.5 mg per os dvaput dnevno) a doza se titrira do sniženja srčane frekvencije za otprilike 25%. Dodavanje izosorbid mononitrata 10 do 20 mg per os dvaput dnevno može dodatno sniziti tlak u portalnoj veni (1).

U bolesnika s varikozitetima jednjaka koji još nisu prokrvarili (tj. za primarnu profilaksu), ishodi su slični s terapijom beta blokatorom ili endoskopskom terapijom.

U bolesnika s neadekvatnim odgovorom na ovakvo liječenje, može se razmotriti primjena transjugularnog intrahepatičnog porto–sistemskog shunta (TIPS) ili, rjeđe, kirurškog portokavalnog shunta. Kod TIPS-a, shunt se postavlja između portalne i hepatične venske cirkulacije unutar jetre. (Također vidi American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guideline The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt [TIPS] in the Management of Portal Hypertension: Update 2009.) Iako je kod TIPS–a manja neposredna smrtnost nego kod kirurškog zahvata, posebice za vrijeme akutnog krvarenja, postupak se često mora ponavljati jer može doći do suženja ili začepljenja stenta tijekom vremena. Dugoročni benefit nije poznat. Transplantacija jetre je indicirana kod nekih bolesnika.

Lijekovi koji snižavaju portalni tlak (beta blokatori) mogu se koristiti i za krvarenje iz varikoznih vena želuca. Shunt se može napraviti ako lijekovi nisu djelotvorni, ali su rezultati lošiji nego kod krvarenja iz varikoziteta jednjaka/želuca.

Hipersplenizam ne zahtjeva posebno liječenje, jer najčešće ne izaziva tegobe, a splenektomiju bi trebalo izbjegavati.

Literatura

• 1. Albillos A, Zamora J, Martínez J, et al: Stratifying risk in the prevention of recurrent variceal hemorrhage: Results of an individual patient meta-analysis. Hepatology 66:1219-1231, 2017. 

Ključne poruke

• Portalna hipertenzija najčešće nastaje zbog ciroze (u razvijenim zemljama), shistosomijaze (u endemskim područjima) ili abnormalnosti krvnih žila jetre.

• Komplikacije su akutno krvarenje iz varikoziteta (s visokom stopom smrtnosti), ascites, splenomegalija i portosistemsna encefalopatija.

• Dijagnoza portalne hipertenzije zasniva se na kliničkim nalazima.

• Primarna prevencija akutnog krvarenja iz varikoziteta uključuje kontrolne periodične gastroskopije i podvezivanje varikoznih vena.

• Sekundarna prevencija ponovnog krvarenja sastoji se od liječenja s neselektivnim beta–blokatorima sa ili bez izosorbid mononitrata, transjugularnim intrahepatičkim portosistemnim shuntom (TIPS) ili s oba oblika liječenja zajedno.