Većina žena, osobito one u kojih se radi na preventivnoj skrbi zahtijevaju detaljnu anamnezu i fizikalni pregled, kao i ginekološku procjenu.
Ginekološki pregled je potreban kako bi se razjasnile specifične tegobe, poput boli u zdjelici, krvarenja iz rodnice ili iscjetka iz rodnice. Žene također trebaju rutinske ginekološke preglede koje može pružiti ginekolog, specijalist interne medicine ili liječnik obiteljske medicine. Pregledi se preporučuju svake godine za sve spolno aktivne žene ili one dobi > 18 godina. Opstetrički pregled usredotočen je na probleme povezane s trudnoćom. Ginekološki ili opstetrički pregled može uključivati pregled zdjelice ako je indiciran na temelju anamneze ili simptoma te je pacijentica suglasna s istim (1).
Mnoge žene očekuju od ginekologa, uz skrb za ginekološko zdravlje, također i opću medicinsku skrb. Osim probira i fizikalnog pregleda po potrebi, pregled zdrave žene uključuje savjetovanje i diskusiju o cijepljenju ovisno o dobi i čimbenicima rizika. Ovaj pregled može uključiti i savjetovanje o zdravlju općenito i rutinski probir na sljedeće bolesti:
Za više informacija pogledajte: American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Well-Woman Visit.
Literatura
Anamneza
Ginekološka anamneza sastoji se od opisa problema zbog kojega se dolazi ginekologu (vodeći simptom, anamneza trenutne bolesti); menstrualne, opstetričke i spolne anamneza kao i prethodnih ginekoloških simptoma, bolesti i liječenja.
Trenutni simptomi ispituju se koristeći pitanja otvorenog tipa koja su praćena specifičnim pitanjima o sljedećim stanjima:
-
Bol u zdjelici (lokacija, trajanje, karakter, jačina, provocirajući i olakšavajući čimbenici)- Nenormalno krvarenje iz rodnice (količina, trajanje, odnos s menstrualnim ciklusom)
-
-
Vaginalni iscjedak (boja, miris, konzistencija), iritacija ili oboje
Pacijentice u reproduktivnoj dobi treba ispitati o simptomima trudnoće (npr. jutarnjoj mučnini, osjetljivosti dojki, kašnjenju menstruacije).
Menstrualna anamneza uključuje sljedeće:
-
Dob menarhe
-
Trajanje menstruacije u danima
-
Trajanje i pravilnost intervala između ciklusa
-
Datum prvog dana posljednje menstruacije (ZM)
-
Podaci o prothodnim menstruacijama
-
Boja i obilnost krvarenja
-
Bilo koji simptomi koji se javljaju uz menstruaciju (npr. grčevi, rijetka stolica)
Obično je menstrualno krvarenje srednje ili tamno crvene boje, a traje 5 (± 2) dana s intervalom od 21 do 35 dana između ciklusa. Prosječan gubitak krvi je 30 mL (raspon 13 do 80 ml), s najjačim krvarenjem drugog dana. Natopljeni higijenski predložak ili tampon upija volumen od 5 do 15 ml. Grčevi su uobičajeni dan prije i prvi dan menstruacije. Krvarenje iz rodnice koje je bezbolno, oskudno, tamne boje i neuobičajeno kratko ili produljeno te se pojavljuje u nepravilnim razmacima ukazuje na odsutnost ovulacije (anovulaciju).
Opstetrička anamneza
uključuje podatke o trajanju i ishodu svih trudnoća te prethodnim ektopičnim ili molarnim trudnoćama.
Spolnu anamnezu je potrebno ispitati u profesionalnom načinu bez osuđivanja, a uključuje sljedeće:
-
Učestalost spolne aktivnosti
-
Broj i spol partnera
-
Korištenje kontracepcije
-
Sudjelovanje u spolnom odnosu bez zaštite
-
Čimbenici seksualne aktivnosti (npr. zadovoljstvo, orgazam, dispareunija)
-
Transrodna i rodno nekonformna pitanja (1)
Ginekološka anamneza uključuje pitanja o prijašnjim ginekološkim simptomima (npr. bol), znakovima (npr. vaginalno krvarenje, iscjedak) te poznate dijagnoze kao i bilo koje nalaze.
Probir obiteljskog nasilja bi trebao biti rutinski. Metode uključuju podjelu upitnika i neposredni razgovor sa zdravstvenim djelatnikom ili liječnikom. Kod pacijentica koje negiraju iskustvo spolnog zlostavljanja, nalazi koji upućuju na isto su sljedeći:
-
Nekonzistentnost u objašnjavanju ozljeda
-
Odgađanje u traženju pomoći zbog liječenja ozljeda
-
Neuobičajeni tjelesni simptomi
-
Psihijatrijski simptomi
-
Učestalo javljanje na hitne prijeme
-
Ozljede glave i vrata
-
Prijašnji porođaj djeteta niske porodne težine
Literatura
Fizikalni pregled:
Liječnik bi trebao pacijentici objasniti tijek pregleda, koji obuhvaća pregled dojki te ginekološki i zdjelični pregled. Preglede zdjelice treba obaviti kada je indicirano na temelju povijesti bolesti pacijentice ili simptoma. Pacijentica i njezin ginekolog trebali bi zajedno razgovarati i odlučiti je li potreban pregled zdjelice.
Za ginekološki pregled, pacijentica leži na leđima na stolu za pregled s nogama na nosačima te je pokrivena. Uobičajena je prisutnost asistenta na pregledu, pogotovo ako je riječ o muškom ginekologu.
Ginekološki pregled obuhvaća sljedeće:
Ginekološki pregled je indiciran kod:
Međutim, nema dokaza koji podupire ili pobija ginekološke preglede za asimptomatske niskorizične pacijentice. Dakle, za takve pacijentice, odluka o učestalosti pregleda treba biti donešena nakon što zdravstveni djelatnik i pacijentica detaljno razmotre kliničko stanje.
Sadržaj ženske zdjelice
Vanjski pregled
Inspekcija pubičnog područja i stidnih dlaka se čini radi mogućih lezija, folikulitisa i stidnih uši. Inspekcijom međice se može uočiti eritem, edemi, ekskorijacije, abnormalne pigmentacija i druge lezije (npr. ulkusi, pustule, nodule, bradavice, tumori). Bilježe se strukturne abnormalnosti uslijed prirođenih malformacija ili mutilacije ženskih spolnih organa. Otvor rodnice < 3 cm može ukazivati na infibulaciju, teški oblik mutilacije spolovila.
Zatim se, hvatom između palca i kažiprsta, palpira introitus zbog moguće ciste ili apscesa Bartolinijevih žlijezda. Šireći labije, liječnik zamoli pacijenticu da napne zdjelicu te provjerava vaginalni otvor za znakove prolapsa: prednji prolaps (cistokela), stražnji prolaps (rektokela) te pomak vrata maternice prema introitusu (prolaps maternice).
Pregled spekulima
Prije uvođenja spekula i bimanualnog pregleda, pacijenticu se zamoli da opusti noge i kukove te da diše duboko.
Spekulum se ponekad održava toplim grijanim jastučićem, može se navlažiti ili podmazati prije umetanja, osobito kada je rodnica suha. Ako se planira test po Papanicolaou (PAPA test) ili bris cerviksa, spekulum se ispere toplom vodom dok se lubrikante uobičajeno izbjegava, iako novije generacije lubrikanata na bazi vode se mogu koristiti za veću udobnost pacijentice.
Prst sa navučenom rukavicom se stavi u vaginu radi određivanja pozicije vrata maternice. Zatim se uvodi spekulum sa nastavcima tik do vertikalne pozicije (na poziciju 1 ili 7 sati) uz širenje rodnice pritiskom 2 prsta na stražnji zid rodnice (dio međice). Spekulum se uvodi cijeli, a zatim zakreće tako da je ručica okrenuta prema dolje, te nježno otvara povlačeći prema natrag u svrhu boljeg prikaza vrata maternice.
Kad se uoči vrat maternice, nastavci se postave tako da je stražnji nastavak dublje od cerviksa (u stražnjem forniksu), a prednji nastavak se nježno podiže u poziciju ispred cerviksa (prenji forniks). Ispitivač treba brinuti o podizanju prednjeg nastavka polako i nježno kako se ne bi stisnula labija ili međica prilikom otvaranja spekuluma.
Normalan nalaz je ružičast vrat maternice koji sjaji bez iscjetka.
Jedan bris za PAPA test se uzima iz endocerviksa i vanjskog dijela vrata maternice sa četkicom i špatulom ili s prilagođenim nastavkom za cerviks koji istodobno može prikupiti stanice iz cervikalnog kanala i transformacijske zone. Uzorak se ispire u tekućini, tvoreći otopinu stanica za analizu mogućih stanica raka ili stanica promijenjenih virusom HPV-a. Uzorci za otkrivanje spolno prenosivih bolesti (SPB) se uzimaju iz endocerviksa. Spekulum se zatim uklanja, pazeći pritom da se nastavcima ne zahvate labije.
Bimanualni pregled
Prije uvođenja spekula i bimanualnog pregleda, ženu se zatraži da opusti noge i kukove te da duboko udahne.
Kod bimanualnog pregleda se kažiprst i srednji prst dominantne ruke uvode ispod vrata maternice. Druga se ruka polaže neposredno iznad pubične simfize te nježno pritišće prema dolje kako bi se utvrdilo veličinu, smještaj i konzistenciju maternice te, ako je moguće, jajnika.
Normalno je maternica veličine oko 6 x 4 cm i u različitoj je mjeri nagnuta prema naprijed (anteverzija), ali može biti i nagnuta prema natrag (retroverzija). Maternica također može biti savijena pod kutom prema naprijed (antefleksija) ili straga (retrofleksija). Maternica je pomična i glatka, a nepravilnosti kontura upućuju na uterine fibrome (lejomiome).
Normalno su jajnici u mladih žena veličine oko 2 x 3 cm, a u postmenopauzalnih žena se ne palpiraju. Prilikom palpacije jajnika normalna je pojava blage mučnine i boli.
Jača bol prilikom nježnog pomicanja vrata maternice postranično ukazuje na upalu u zdjelici.
Rektalni pregled
Nakon bimanualne palpacije, liječnik palpira rektovaginalni septum uvođenjem kažiprsta u rodnicu, a srednjeg prsta u rektum.
Djeca
Kod djece, pregled bi trebalo prilagoditi stupnju psihoseksualne razvijenosti i obično je ograničen na inspekciju (vizualni pregled) vanjskih spolnih organa. Mala se djeca mogu pregledavati dok sjede u krilu majke. Starija se djeca mogu pregledavati s koljenima na prsima ili na boku uz jedno koljeno privučeno na prsa. Iscjedak se može sakupiti, pregledati te učiniti kultura uzročnika.
Ponekad se, za uzimanje ispirka rodnice rabi mali kateter povezan sa špricom napunjenom fiziološkom otopinom. Ako je potreban pregled vrata maternice, trebalo bi se poslužiti fibrooptičkim kolposkopom, pedijatrijskim cistoskopom ili savitljivim histeroskopom uz ispiranje fiziološkom otopinom.
U djece se, tijekom palpacije trbuha, mogu otkriti mase u zdjelici.
Adolescenti
Za adolescente koji nisu spolno aktivni, pregled je sličan kao i za djecu.
Neki stručnjaci preporučuju da pacijentice mlađe od 21 godinu imaju ginekološke preglede samo u slučaju medicinske opravdanosti (npr. ako pacijentica ima kronični, simptomatski vaginalni iscjedak).
Svim spolno aktivnim djevojkama i onima koje više nisu spolno aktivne, a imaju povijest spolno prenosivih bolesti može biti ponuđen ginekološki pregled. Međutim, liječnici mogu otkriti spolno prenosive bolesti testirajući uzorak urina ili vaginalni bris te na taj način izbjeći pregled spekulima.
Spolno aktivne djevojke također treba godišnje probirati na klamidijsku infekciju i gonoreju.
Potrebno je procijeniti pubertalni status.
Tijekom posjeta ginekologu potrebno je na odgovarajući način dati informacije o kontracepciji kao štoje poterbno i razgovarati o cjepivu za humani papiloma virus (HPV). Liječnici bi trebali osigurati dovoljno vremena djevojkama za razgovor o intimnom zdravlju (npr. kontracepcija, siguran spolni odnos, menstrualni problemi).
Dijagnostičke metode
Odabir dijagnostike vođen je glavnim simptomima.
Testiranje trudnoće
Većinu žena reproduktivne dobi s ginekološkim simptomima se testira na trudnoću.
Pretrage mokraće na β podjedinicu humanog korionskog gonadotropina (β–hCG) su specifične i visoko osjetljive, a postaju pozitivne otprilike 1. tj. nakon začeća. Pretrage seruma su također specifične i još osjetljivije.
Testovi probira za rak vrata maternice
Testovi koji se koriste za probir raka vrata maternice uključuju
Uzorci stanica vrata maternice izuzeti Papa testom pregledavaju se zbog znakova raka vrata maternice. Isti uzorak može biti testiran na HPV. Probirni testovi se rade rutinski tijekom većine životnog vijeka pacijentice (za više informacija: Cervical Cancer Screening).
Humani papiloma virus (HPV) test
Za većinu žena učestalost probira ovisi ponajviše o dobi pacijentice i rezultatima prethodnih probira (1):
Mlađi od 21 godine: probir nije potreban
Od starosti 21 do 30: Obično svake 3 godine PAPA test (testiranje HPV se općenito ne preporučuje)
Starost 30-65: Svake 3 godine ako se radi PAPA test ili svakih 5 godina ako se radi PAPA i HPV test (češće u žena s visokim rizikom od raka vrata maternice)
Nakon 65 godina: Bez potrebe za testiranjem ako su rezultati ispitivanja uredni zadnjih 10 god.
PAPA testovi bi se trebali nastaviti ukoliko žena ima novog ili više seksualnih partnera.
Za žene s određenim indikacijama (primjerice, žene s HIV infekcijom), češći probir je uglavnom potreban, a testiranje može početi u mlađoj dobi.
Žene koje su imale totalnu histerektomiju ne moraju raditi probir osim ako je cerviks uklonjen zbog prekancerozne lezije visokog stupnja ili raka vrata maternice. Ako su žene bile podvrgnute histerektomiji, PAPA testovi su potrebni samo ako je preostalo tkiva vrata maternice.
Mikroskopski pregled vaginalnog iscjetka
Mikroskopska pretraga iscjetka rodnice pomaže prilikom otkrivanja infekcija rodnice (npr. trihomonijaze, bakterijske vaginoze, infekcije kvasnicama).
Mikrobiološka ispitivanja
Ukoliko bolesnica ima simptome ili čimbenike rizika, za analizu uzoraka na specifične uzročnike SPB (npr. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis) radi se kultura uzročnika ili molekularne metode (npr. PCR); Uzorci se mogu izuzeti iz sila urogenitalnog sustava uključujući endocerviks (dobiveni tijekom Papa testa), ili u za gonoreju ili klamidijsku infekciju iz urina. (Vidi više na: Chlamydia and gonorrhea: Screening.)
Pregled cervikalne sluzi
Pretraga cervikalne sluzi iskusnom će promatraču pružiti podatke o menstrualnom ciklusu i hormonskom statusu. Ta informacija može pomoći u obradi moguće neplodnosti i procjene ovulacije.
Uzorak se stavlja na stakalce, osuši i procjenjuje se stupanj mikroskopske kristalizacije (efekt paprati) koji odražava razine cirkulirajućih estrogena. Neposredno prije ovulacije, cervikalna je sluz prozirna i obilna, uz jasan efekt paprati jer su razine estrogena visoke. Neposredno nakon ovulacije, cervikalna sluz je gusta i slabo stvara efekt paprati.
Slikovne dijagnostičke pretrage
Slikovni prikaz suspektnih masa i drugih promjena obično uključuje pregled ultrazvukom, koji se može učiniti u ambulanti. Koriste se transvaginalna kao i transabdominalna sonda.
MR je visoko specifična, ali i skupa pretraga.
Transvaginalni ultrazvuk
CT je obično manje poželjna pretraga jer je nepreciznija, a uključuje značajno izlaganje zračenju uz često potrebo korištenje kontrastnog sredstva.
Laparoskopija
Laparoskopija otkriva strukturne abnormalnosti koje su premalene da bi se otkrile slikovnim metodama, kao i abnormalnosti na površini unutarnjih organa (npr. endometriozu, upalu, ožiljkavanje). Također se rabi za uzimanje uzoraka tkiva.
Kuldocenteza
Kuldocenteza, koja se danas rijetko koristi, punkcija je stražnjeg forniksa rodnice iglom kako bi se dobio aspirat iz Douglasova prostora (koji se nalazi iza maternice) za kulturu uzročnika i testiranje na sadržaj krvi iz rupturirane ektopične trudnoće ili ciste jajnika.
Aspiracija endometrija
Aspiracija endometrija se radi ako žene >35 godina imaju neobjašnivo vaginalno krvarenje. Tanka, savitljiva, plastični usisna kireta se umetne kroz vrata maternice na razinu fundusa maternice. Dilatacija često nije potrebna. Učini se aspiracija sa instrumentom koji se okreće za 360 stupnjeva i pomiče gore-dolje nekoliko puta kako bi se dobili uzorci iz više dijelova materišta. Ponekad se maternica mora stabilizirati instrumentima.
Ostale pretrage:
Hipofizni i hipotalamički hormoni te hormoni jajnika se mogu mjeriti u slučaju obrade neplodnosti ili kod sumnje na abnormalnosti.
Kod određenih kliničkih indikacija rade se i ostali testovi. Oni uključuju sljedeće:
Kolposkopija: Pregled rodnice i cerviksa pomoću povećala (,primjerice kako bi se identificirala mjesta koja je potrebno bioptirati).
Endocervical curettage: Insertion of a curet to obtain tissue from deep inside the cervical canal (eg, used with colposcopy-directed biopsy to diagnose cervical cancer)
Dilatacija i kiretaža (D & C): Širenje rodnice spekulima, dilatacija cerviksa i uvođenje kirete kako bi se uklonilo tkivo endometrija ili sadržaja maternice struganjem i grebanjem (npr. kod liječenja nepotpunog pobačaja). D&C se obično izvodi pomoću anestezije ili analgezije.
Histerosalpingografija: Fluoroskopski prikaz maternice i jajovoda nakon iniciranja kontrasnog sredstva (npr. za procjenu zdjeličnih priraslica i priraslica unutar maternice koji mogu interferirati s oplodnjom i implantacijom ili uzrokovari dismenoreju)
Histeroskopija: Uvođenje tanke tubularne optike (histeroskop) kroz rodnicu i cerviks u maternicu. Koristi se za prikazivanje unutrašnjosti maternice, identifikaciju abnormalnosti i/ili obavljanje kirurškog zahvata koristeći instrumente.
Električna ekscizija petljom (LEEP): Upotreba tanke žičane petlje koja provodi električnu struju kako bi se ekscidiralo tkivo (nor. zbog biopsije ili liječenja)
Sonohisterografija (sonografija nakon infuzije fiziološke otopine): Injiciranje izotonične otopine kroz cerviks u maternicu tijekom ultrazvučnog pregleda (npr. kako bi se detektiralo i procijenilo endometrijalne polipe, ostale abnormalnosti maternice i lezije jajovoda)
Literatura
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Well-Woman Visit: Ova web stranica pruža ažurirane smjernice za posjete dobroj ženi, koje bi trebale uključivati savjetovanje o održavanju zdravog načina života i smanjenju zdravstvenih rizika, probir, procjenu, sveobuhvatnu anamnezu i imunizaciju (na temelju dobi i faktora rizika).
US Preventive Services Task Force: Cervical Cancer: Screening: Dobrobiti i štete od probira raka vrata maternice za visokorizične tipove humanog papiloma virusa (hrHPV) sustavno se pregledavaju na temelju ažuriranih dokaza za probir raka vrata maternice. Fokus je na učinkovitosti hrHPV strategija probira u usporedbi s probirom temeljenim na citologiji. Pregled je zaključio da je primarni hrHPV probir otkrio veće stope CIN 3+ u prvom krugu probira nego citološki.
US Preventive Services Task Force: Chlamydia and gonorrhea: Screening. Ovaj pregled ocjenjuje učinkovitost probira na gonoreju i klamidijsku infekciju, koje su često asimptomatske. Zaključeno je da testovi probira mogu točno otkriti ove poremećaje, da smanjuju komplikacije tih poremećaja i da uzrokuju malo ili nimalo štete.