Kako učiniti artrocentezu koljena

Autor: Alexandra Villa-Forte, MD, MPH
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
Prijevod: Ana Vrbanović, dr. med.

Artrocenteza koljena je metoda gdje se vrši punkcija koljenskog zgloba s ciljem evakuiranja tekućine.

(Vidi Evaluacija bolesnika s bolovima u zglobu i Evaluacija koljena.)

Indikacije

  • Dijagnoza uzroka sinovijalnog izljeva (npr. infekcija, artritis izazvan kristalima)

  • Uklanjanje sinovijalnog izljeva i/ili ubrizgavanje lijekova kao dio liječenja i za ublažavanje boli

Kontraindikacije

Apsolutne kontraindikacije

  • Infekcija kože ili dubljih tkiva na mjestu gdje je predviđen ubod igle.

Ako je moguće, treba koristiti alternativno, ne-inficirano mjesto na koži. Međutim, akutno upaljeni zglobovi mogu općenito biti topli, osjetljivi i crveni, oponašajući tako izvan zglobnu infekciju i otežavajući pronalaženje nezahvaćenog mjesta umetanja. Može se napraviti ultrazvuk koji jasno vizualizira zglobni izljev čime se može osnažiti odluka da se napravi artrocenteza, unatoč okolnom eritemu. NAPOMENA: Ako postoji velika sumnja na infektivni artritis, potrebno je učiniti artrocentezu bez obzira na eritem ili negativne ultrazvučne rezultate jer se ne smije propustiti dijagnoza infekcije zgloba.

Relativne kontraindikacije

  • Teška dijateza krvarenja, koju će možda trebati korigirati prije artrocenteze. Rutinsko uzimanje antikoagulansa nije kontraindikacija, osobito ako se sumnja na infekciju

  • Protetski zglob, koji je osjetljiv na jatrogenu infekciju; tad artrocentezu protetskog zgloba treba obaviti ortoped

Komplikacije

Komplikacije nisu uobičajene i uključuju:

  • Infekcija

  • Oštećenje tetiva, živaca ili krvnih žila (trauma iglom)

Oprema

  • Antiseptička otopina (npr. klorheksidin, jod, izopropil alkohol), sterilne gaze, sterilne bandaže i sterilne rukavice.

  • Ne-sterilne podloge

  • Lokalni anestetik (npr. 1%-tni lidokain), igle kalibra od 25 do 30 G, te štrcaljka od 3 do 5 ml

  • Za aspiraciju zgloba, igla od 25 do 30 G, dužine 5 cm i štrcaljka od 20 do 60 ml

  • Za velike izljeve može biti potrebno više štrcaljki, ponekad i trosmjerni zaporni ventil, a uz to i hemostat

  • Odgovarajuće posude (epruvete) za prikupljanje tekućine za laboratorijske pretrage (npr. broj stanica, kristali, kulture)

  • Ponekad se za intra-artikularnu terapijsku injekciju koristi štrcaljka koja sadrži kortikosteroid (npr. triamcinolon acetonid 40 do 80 mg ili metilprednizolon acetat 40 do 80 mg) i/ili dugo djelujući anestetik (npr. 0,25% bupivakain) te hemostat za pomoć kod zamjena štrcaljki.

Dodatno za razmotriti

  • Sterilna tehnika je neophodna kako bi se spriječila mikrobna kontaminacija zglobnog prostora i aspirirane sinovijalne tekućine.

Važne anatomske strukture

  • Primjenom antero-medijalnog pristupa igla se uvodi 1 do 2 cm medijalno od gornje polovice ili trećine patele. Sličan pristup može se koristiti i na lateralnoj strani koljena.

Artrocenteza koljena.

Koljeno i suprapatelarna burza punktiraju se dok pacijent leži i koljeno mu je ekstendirano. Igla od 18 do 20 G uvodi se antero-medijalno ispod gornje polovice, odnosno trećine patele. Alternativno se može uvesti s lateralne strane, točno ispod gornjeg ruba patele (prikazano na slici).

Položaj bolesnika

  • Postavite pacijenta ležeći na krevet s koljenom potpuno ispruženim ili flektiranim za 15 do 20° s rolnom ručnika ispod koljena. Poravnajte stopalo okomito na pod.

Opis procedure korak po korak

  • Palpirajte koljeno da pronađete patelu. Ako želite, označite mjesto uboda igle olovkom za označavanje kože.

  • Oslonite koljeno na podlogu. Pripremite mjesto i okolno područje sredstvom za čišćenje kože, kao što je klorheksidin ili jod, a zatim upotrijebite alkoholnu maramicu da uklonite sredstvo.

  • Aplicirajte lokalni anestetik na mjesto ulaska igle pomoću igle kalibra 25 G.

  • Aspirirajte zglob iglom 18 ili 20 G sa štrcaljkom od 20 do 60 ml. Ako koristite trosmjerni zaporni ventil, on se postavlja između igle i štrcaljke.

  • Igla se uvodi okomito na kožu, usmjerena iza patele prema interkondilarnom usjeku. Kako bi se izbjeglo dodirivanje zglobne hrskavice s iglom, održava se horizontalna putanja igle; može se patela prihvatiti i pogurnuti prema gore.

  • Lagano povucite klip dok se igla pomiče. U trenutku ulaska u zglobnu šupljinu, sinovijalna tekućina ulazi u štrcaljku te se evakuira iz zgloba. Ako igla udari u kost, povucite je gotovo do površine kože i zatim je preusmjerite pod drugim kutom. Ako je aspiracija neuspješna, možete pokušati prijeći iz položaja lagane fleksije u koljenu do potpune ekstenzije ili pokušati postupak sa suprotne strane koljena.

  • Aspirirajte što više tekućine. Lagani pritisak na suprapatelarnu regiju pomaže evakuiranju dodatne tekućine.

  • Kod velikih izljeva može biti potrebna druga štrcaljka. Iglu možete ostaviti na mjestu tako da je čvrsto držite hemostatom ili pomoću trosmjernog zapornog ventila tijekom zamjene štrcaljke.

  • Ako se trebaju dati intraartikularni lijekovi (npr. anestetik, kortikosteroid), držite vrh igle nepomično (koristeći hemostat ako je dostupan) dok uklanjate štrcaljku sa sinovijalnom tekućinom i zamijenite je štrcaljkom s lijekom. Ako je igla ostala na mjestu u zglobnom prostoru, neće biti otpora na injekciju lijeka.

  • Nakon ubrizgavanja kortikosteroida, mobilizirajte zglob u punom opsegu pokreta kako biste rasporedili lijek po zglobu.

  • Prenesite sinovijalnu tekućinu u epruvete i druge transportne medije za Analizu sinovijalne tekućine. Pregledajte sinovijalnu tekućinu, gledajte vidi li se krv ili masnoća.

  • Nakon aspiracije uklonite iglu i pokrijte mjesto flasterom ili sterilnim zavojem.

Kontrola

  • Led, povišenje i oralni nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) mogu pomoći u ublažavanju boli.

  • Kod velikih izljeva nakon postupka stavite elastični zavoj kako biste smanjili oticanje i bol.

  • Ako je primijenjen intraartikularni anestetik, potrebno je propisati ograničenu aktivnost zgloba na 4 do 8 sati. Zglobovi koji nose težinu, poput koljena ili gležnja, mogu biti posebno skloni ozljedama nakon anestezije.

  • Ako je primijenjen intraartikularni kortikosteroid, može biti potrebno razdoblje imobilizacije u trajanju od oko 24 do 48 sati.

  • Ako pacijent ima pojačano crvenilo, bol i/ili oteklinu > 12 sati nakon zahvata, zglob treba pregledati radi moguće infekcije.

Upozorenja i uobičajene pogreške

  • Pažljivo osigurajte optimalan položaj prije punkcije zgloba.

  • Ostavite dovoljno vremena da lokalna anestezija počne djelovati prije nastavka.

  • Kako biste izbjegli oštećenje sinovije i zglobne hrskavice, nemojte pomicati iglu protiv otpora i nemojte je pomicati nakon što počne drenirati sinovijalnu tekućinu.

  • Ako se vrh igle mora premjestiti, prvo ga izvucite gotovo do površine kože i zatim preusmjerite; ne pokušavajte promijeniti kut uboda dok je igla zabodena u tkivo.

  • Razlikujte izljev u koljenu od izljeva ili otoka prepatelarne burze.

Savjeti i trikovi

Razmislite o korištenju dijagnostičkog ultrazvuka ako nema očitog velikog izljeva.

Dodatna tekućina se ponekad može aspirirati pritiskom na suprapatelarnu vrećicu, a zatim na poplitealni prostor tijekom aspiracije.

Imajte na umu da toplina, osjetljivost i crvenilo mogu prekrivati akutno upaljeni zglob s artritisom, oponašajući izvan-zglobnu infekciju.

Kada pokušavate razlikovati infektivni artritis od infekcije gornjih struktura (kontraindikacija za artrocentezu), infektivni artritis je vjerojatniji sa sljedećim:

  • Zglobni izljev

  • Cirkumferentna bol u zglobovima

  • Više boli kod pasivnih nego kod aktivnih pokreta zgloba

Kod pregleda sinovijalne tekućine, uzmite u obzir sljedeće:

  • Hemartroza uzrokovana traumom od igle ima tendenciju biti neujednačeno krvava i sklona je zgrušavanju.

  • Masnoća unutar hemartroze (lipohemartroza) je uzrokovana prijelomom.

Politika privatnosti