Kandidijaza (mukokutana)

Autor: Denise M. Aaron, MD
Urednica sekcije: akademkinja prof. dr. sc. Mirna Šitum, dr. med.
Prijevod: Nika Franceschi, dr. med.

Kandidijaza je infekcija kože i sluznica koju uzrokuje gljivica Candida spp., najčešće Candida albicans. Infekcija se može pojaviti bilo gdje na tijelu, ali je najčešća u naborima kože, između prstiju, na penisu, sluznici usne šupljine i oko noktiju na rukama. Simptomi i znakovi ovise o mjestu infekcije. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i pretrage strugotina kože u vlažnom (nativnom) razmazu s kalijevom lužinom. Liječi se isušivanjem i sredstvima protiv gljivica.

Većina infekcija uzrokovanih Candidom nalaze se na koži i sluznicama, a u imunokompromitiranih bolesnika često se javlja invazivna kandidijaza koja može ugroziti život. Sistemska kandidijaza je opisana u Pogl. Gljivice. Vulvovaginalna kandidijaza je opisana u Kandida vaginitis.

Etiologija

Dermatofiti i kvasnice su potencijalno patogene gljivice. Candida je skupina od ~150 vrsta kvasnica. C. albicans je odgovorna za ~70–80% svih kandidijaza. Druge značajne vrste su C. glabrata,C. tropicalis,C. krusei,C. dubliniensis.

Candida je sveprisutna kvasnica koja normalno živi na koži i sluznicama sve dok vlaga, vrućina i poremećeni lokalni i sistemski mehanizmi obrane ne stvore okoliš pogodan za rast.

Čimbenici rizika za razvoj kandidijaze su

  • toplo vrijeme

  • uska odjeća

  • loša higijena

  • rijetko mijenjanje pelena ili donjeg rublja u djece i starijih osoba

  • promijenjena flora uslijed liječenja antibioticima

  • upalne bolesti (npr. psorijaza) koje se pojavljuju u naborima kože

  • imunosupresija uslijed liječenja kortikosteroidima i imunosupresivima, trudnoća, dijabetes, druge endokrinopatije (npr. Cushingova bolest, hipoadrenalizam, hipotireoza), krvne diskrazije, HIV/AIDS i poremećaji T-stanica

Kandidijaza se najčešće razvija u području nabora kože kao što su aksile, prepone i glutealna brazda (npr. pelenski osip) i područjima između prstiju, na glansu penisa te ispod dojki. Vulvovaginalna kandidijaza je česta u žena. Infekcija noktiju Candidom i paronihija mogu se razviti nakon loše izvedene manikure i kod radnika u kuhinjama i drugdje gdje su ruke neprestano izložene vodi ( vidi: Onihomikoza). U pretilih ljudi infekcije se mogu razviti u kožnim naborima u području trbušne stijenke. Orofaringealna kandidijaza je čest znak lokalne ili sistemske imunosupresije.

Kronična mukokutana kandidijaza tipično zahvaća nokte, kožu i orofarinks. Bolesnici imaju kožnu anergiju na Candidu, tj. nemaju proliferativni odgovor na Candida antigen (ali imaju normalan proliferativni odgovor na mitogene) uz očuvan odgovor protutijelima na Candidu i druge antigene. Kronična mukokutana kandidijaza može se pojaviti u sklopu autosomno recesivnog sindroma povezanog s hipoparatireoidizmom i Addisonovom bolešću (sindrom Candida–endokrinopatija).

Simptomi i znakovi

Infekcija kožnih nabora očituje se dobro ograničenim eritematoznim područjima različitih veličina i oblika koji svrbe; u tamnoputih bolesnika može biti teže uočiti crvenilo. Primarne promjene mogu u blizini imati satelitske papule i pustule.

Perianalna kandidijaza stvara bijela područja maceracije i uzrokuje svrbež anusa.

Vulvovaginalna kandidijaza uzrokuje svrbež i iscjedak ( vidi: Vaginitis uzrokovan kandidom).

Infekcija nokta Candidom može zahvatiti nokatnu ploču, rubove nokta ili oboje. Infekcija Candidom je čest uzrok kronične paronihije koja se očituje u vidu bolne crvene otekline oko nokta. Subungvalne infekcije obilježene su odvajanjem distalnog dijela jednog ili više noktiju (oniholiza), s bijelim ili žutim obojenjem subungvalnog područja.

Orofaringealna kandidijaza stvara bijele plakove na sluznici usne šupljine koji nakon struganja mogu krvariti.

Perlèche (žvale) je infekcija Candidom u kutovima ustiju koja uzrokuje sitne pukotine. Može nastati zbog loše namještenih zubnih proteza, kroničnog lizanja usnica, sisanja palca ili drugih uvjeta koji čine kutove ustiju dovoljno vlažnima za rast kvasnice.

Kronična mukokutana kandidijaza obilježena je crvenim, pustuloznim i zadebljanim plakovima s krustom koji nalikuju psorijazi, osobito na nosu i čelu te je uvijek povezana s kroničnom oralnom kandidijazom.

Dijagnoza

  • klinička slika

  • vlažni (nativni) razmaz s kalijevom lužinom

Dijagnoza mukokutane kandidijaze postavlja se na osnovi kliničke slike i nalaza kvasnica i pseudohifa u vlažnim razmazima ostružaka promjene s kalijevom lužinom. Pozitivan nalaz u kulturi obično nije dijagnostički jer je Candida svugdje prisutna.

Liječenje

  • ponekad sredstva za isušivanje

  • lokalna ili peroralna primjena antimikotika

Infekcija kožnih nabora liječi se sredstvima za isušivanje prema potrebi (npr. primjena obloga koji su natopljeni Burowljevom otopinom tijekom 15 do 20 minuta kod vlažnh promjena) i lokalnom primjenom sredstava protiv gljivica (vidi tablicu). Za liječenje suhih promjena idealni su praškasti pripravci (npr. mikonazol prašak 2×/dan tijekom 2–3 tjedna). Kod opsežne intertriginozne kandidijaze može biti indiciran flukonazol 150 mg PO 1×/tjedan tijekom 2–4 tjedna; istodobno se mogu primjenjivati pripravci za lokalno liječenje.

Mogućnosti liječenja površinskih gljivičnih infekcija*

lijekovi

oblici

primjena†

*Prednosti jednog lijeka za lokalnu primjenu nad drugim za većinu infekcija nisu jasne. Kod kožnih infekcija, alilamini dobro djeluju protiv dermatofita, a slabije protiv Candida; imidazoli imaju bolju djelotvornost protiv dermatofita i Candida. Nuspojave su rijetke, ali svi lokalni antimikotici mogu izazvati iritaciju kože, pečenje i kontaktni dermatitis. Doze lijeka razlikuju se ovisno o indikaciji.

Oralni antimikotici mogu izazvati hepatitis i neutropeniju. Oralni lijekovi (npr. itrakonazol, terbinafin) koji se daju > 1 mjeseca zahtijevaju kontrolu laboratorijskih parametara jetrene funkcije i KKS.

Itrakonazol, terbinafin i flukonazol primijenjeni peroralno metaboliziraju se putem citokrom P-450 enzimskog sustava, stoga su moguće interakcije s mnogim lijekovima. Neke interakcije mogu biti ozbiljne; kod određenih osoba postoji rizik za razoj srčanih aritmija. Potrebne su mjere opreza kako bi se smanjile interakcije s ovim lijekovima.

†Gljivični patogeni su kvasnice (npr. Candida) i dermatofiti.

Alilamini

Amorolfin

5%-tna otopina

Tinea unguium

Naftifin

1%-tna krema ili gel

Dermatofitoze, kožna kandidijaza

Terbinafin

Lokalno: 1%-tna krema ili otopina

Dermatofitoze

Oralno: tablete od 250 mg

Benzilamin

Butenafin

1%-tna krema

Dermatofitoze

Imidazoli

Butokonazol

2%-tna krema

Vulvovaginalna kandidijaza

Klotrimazol

Lokalno: 1%-tna krema, losion ili otopina; vaginalni supozitoriji od 100, 200 i 500 mg

Dermatofitoze, kandidijaza (orofaringealna, kožna, vulvovaginalna)

Oralno: pastile od 10 mg

Ekonazol

1%-tna krema

Dermatofitoze, kožna kandidijaza, tinea versicolor

Flukonazol

Otopina od 50 i 200 mg/5 ml; tablete od 50, 100, 150 i 200 mg

Kandidijaza (vulvovaginalna, kožna, orofaringealna)

Itrakonazol

Kapsule od 100 mg, otopina od 10 mg/ml

Tinea unguium, druge onihomikoze

Ketokonazol

2%-tna krema, 1–2%-tni šampon

Dermatofitoze, kožna kandidijaza

Mikonazol

1–2%-tna tekućina (aerosol), 2%–tni puder (aerosol), 1–2%-tna krema i losion, 1%-tna otopina, 2%-tni puder ili tinktura; vaginalni supozitoriji od 100 ili 200 mg

Dermatofitoze, kandidijaza (kožna, vulvovaginalna)

Oksikonazol

1%-tna krema ili losion

Dermatofitoze, tinea versicolor

Sulkonazol

1%-tna krema ili otopina

Dermatofitoze, tinea versicolor

Terkonazol

0,4% i 0,8%-tna krema, supozitoriji od 80 mg

Vulvovaginalna kandidijaza

Tiokonazol

6,5%-tna mast

Vulvovaginalna kandidijaza

Polien

Nistatin

Lokalno: krema, mast, puderi, vaginalni supozitoriji od 100 000 j./g.

Kandidijaza (orofaringealna, kožna)

Oralno: suspenzija od 100 000 j./ml, tablete od 500 000 j.

Kandidijaza (orofaringealna, GI)

Razni

Karbolfuksin

Otopina

Kronične dermatofitoze, intertrigo

Ciklopiroks

0,77%-tni gel, 8%-tna otopina laka

Dermatofitoze, kandidijaza, tinea versicolor, onihomikoza

Kliokinol

3%-tna krema

Dermatofitoze

Gentiana violet

1 ili 2%-tna otopina

Dermatofitoze, osobito tinea pedis; ponekad kandidijaza

Grizeofulvin

Tablete od 125, 165, 250, 330 i 500 mg

Dermatofitoze

Tolnaftat

1%-tna tekućina ili puder (aerosol), krema, prašak, otopina

Dermatofitoze, tinea versicolor

Cink

Undecilenat/undecilenatna kiselina

25%-tna otopina, 10%-tna tinktura

Površinske dermatofitoze (npr. tinea pedis)

Pelenski osip uzrokovan Candidom liječi se češtim mijenjanjem pelena, upotrebom super- ili ultra- upijajućih jednokratnih pelena te primjenom imidazolske kreme 2×/dan. Djeca koja istovremeno imaju i orofaringealnu kandidijazu mogu se liječiti peroralnim pripravkom nistatina; 1 ml suspenzije (100 000 jedinica/ml) kapa se u područje svakog obraza 4×/dan.

Liječenje paronihije uzrokovane Candidom uključuje održavanje suhoće ruku i lokalnu ili peroralnu primjenu antimikotika. Ove infekcije su često otporne na liječenje. Također je korisno nanositi 4%-tni timol u etanolu na zahvaćeno područje.

Oralna kandidijaza može se liječiti otapanjem 1 pastile klotrimazola od 10 mg u ustima 4 do 5 puta/dan tijekom 14 dana. Druga mogućnost je korištenje oralne suspenzije nistatina (4-6 ml otopine od 100 000 jedinica/ml) 3 do 4 puta/dan koja se drži u ustima koliko god je to moguće, a zatim se proguta ili ispljune. Terapija se nastavlja 7 do 14 dana nakon što simptomi i znakovi infekcije nestanu. Također se može liječiti i sistemskim antimikotikom (npr. flukonazolom 200 mg PO prvog dana, a potom 100 mg PO 1×/dan tijekom 2–3 tjedna).

Kroničnu mukokutanu kandidijazu potrebno je dugotrajno liječiti peroralnom primjenom flukonazola.

Ključne informacije
Politika privatnosti