Kandidijaza (mukokutana)

Autor: Denise M. Aaron, MD
Urednica sekcije: akademkinja prof. dr. sc. Mirna Šitum, dr. med.
Prijevod: Zdenka Šitum Čeprnja, dr. med. i Mislav Mokos, dr. med.

Kandidijaza je infekcija kože i sluznica koju uzrokuje gljiva Candida spp., najčešće Candida albicans. Infekcija se može pojaviti bilo gdje na tijelu, ali je najčešća u naborima kože, između prstiju, na penisu, sluznici usne šupljine i oko noktiju na rukama. Simptomi i znakovi ovise o mjestu infekcije. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i pretrage strugotina kože u nativnom mikroskopskom preparatu s kalijevom lužinom. Liječi se sredstvima za isušivanje kože i antimikoticima.

Većina infekcija uzrokovanih Candidom nalaze se na koži i sluznicama, a u imunokompromitiranih bolesnika često se javlja invazivna kandidijaza koja može ugroziti život. Sistemska kandidijaza je opisana u poglavlju Gljivice. Vulvovaginalna kandidijaza je opisana u Kandida vaginitis.

Etiologija

Etiologija mukokutane kandidijaze

Dermatofiti i kvasnice su potencijalno patogene gljivice. Candida je skupina od ~150 vrsta kvasnica. C. albicans je odgovorna za ~70–80% svih kandidijaza. Druge značajne vrste su C. glabrata,C. tropicalis,C. krusei,C. dubliniensis.

Candida je sveprisutna kvasnica koja normalno živi na koži i sluznicama sve dok vlaga, vrućina i poremećeni lokalni i sistemski mehanizmi obrane ne stvore okoliš pogodan za rast.

Čimbenici rizika za razvoj kandidijaze su

Kandidijaza se najčešće razvija u području nabora kože kao što su aksile, prepone i glutealna brazda (npr. pelenski osip) i područjima između prstiju, na glansu penisa te ispod dojki. Vulvovaginalna kandidijaza je česta u žena. Infekcija noktiju Candidom i paronihija mogu se razviti nakon loše izvedene manikure i kod radnika u kuhinjama i drugdje gdje su ruke neprestano izložene vodi ( vidi: Onihomikoza). U pretilih ljudi infekcije se mogu razviti u kožnim naborima u području trbušne stijenke. Orofaringealna kandidijaza je čest znak lokalne ili sistemske imunosupresije.

Kronična mukokutana kandidijaza tipično zahvaća nokte, kožu i orofarinks. Bolesnici imaju kožnu anergiju na kvasnicu Candida, odsutne proliferativne odgovore na antigen kvasnice Candida (ali normalne proliferativne odgovore na mitogene) te sačuvan odgovor protutijela na kvasnicu Candida i druge antigene. Također imaju oštećenu imunost posredovanu T-stanicama. Kronična mukokutana kandidijaza se može pojaviti u sklopu autosomno recesivnog sindroma povezanog s hipoparatireoidizmom i Addisonovom bolešću (sindrom Candida–endokrinopatija).

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi mukokutane kandidijaze

Intertriginozna infekcija očituje se dobro ograničenim eritematoznim područjima različitih veličina i oblika koji svrbe; u tamnoputih bolesnika može biti teže uočiti crvenilo. Primarne promjene mogu u blizini imati satelitske papule i pustule.

Perianalna kandidijaza stvara bijela područja maceracije i uzrokuje svrbež anusa.

Candidijaza (pelenski osip)

Sliku ustupio Thomas Habif, MD.

Pelenski osip s papulopustulama

Ove fotografije prikazuju dojenčad s pelenskim osipom i satelitkim pustulama koje su karakteristične za superinfekciju.

© Springer Science+Business Media

Vulvovaginalna kandidijaza uzrokuje svrbež i iscjedak ( vidi: Vaginitis uzrokovan kandidom).

Vulvovaginalna kandidijaza

Karakterističan nalaz kod vulvovaginalne kandidijaze uključuje bijeli iscjedak i vulvarni eritem.

BIOPHOTO ASSOCIATES/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Infekcija nokta Candidom može zahvatiti nokatnu ploču, rubove nokta ili oboje. Infekcija Candidom je čest uzrok kronične paronihije koja se očituje u vidu bolne crvene otekline oko nokta. Subungvalne infekcije obilježene su odvajanjem distalnog dijela jednog ili više noktiju (oniholiza), s bijelim ili žutim obojenjem subungvalnog područja.

Kandidijaza (infekcija nokta)

Infekcija nokta uzrokovana Candidom obuhvaća čitavu debljinu ploče nokta (onihomikoza), rubove nokta (paronihija) ili oboje.

Sliku ustupila Sherry Brinkman putem Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Orofaringealna kandidijaza uzrokuje bijele plakove na oralnoj sluznici koji mogu krvariti nakon struganja (vidi Interpretacija nalaza).

Kandidijaza (orofaringealna)

Orofaringealna kandidijaza uzrokuje bijele plakove na oralnoj sluznici koji mogu krvariti nakon struganja.

Sliku ustupio Thomas Habif, MD.

Perlèche (žvale) je infekcija Candidom u kutovima ustiju koja uzrokuje pukotine i sitne fisure. Može nastati zbog loše namještenih zubnih proteza, kroničnog lizanja usnica, sisanja palca ili drugih uvjeta koji čine kutove ustiju dovoljno vlažnima za rast kvasnice.

Perlèche

Perlèche je kandidijaza na kutovima usana, koja uzrokuje sitne pukotine i fisure.

© Springer Science+Business Media

Kronična mukokutana kandidijaza obilježena je crvenim, pustuloznim i zadebljanim plakovima s krustom koji nalikuju psorijazi, osobito na nosu i čelu te je uvijek povezana s kroničnom oralnom kandidijazom.

Kandidijaza (kronična mukokutana)

Bolesnici s kroničnom mukokutanom kandidijazom su anergični na Candida. U njih se nalaze crveni, pustulozni i zadebljani plakovi s krustom koji nalikuju psorijazi. Plakovi se mogu pojaviti na nosu, čelu i drugdje.

Slika ustupljena s mrežne stranice www.doctorfungus.com © 2005.

Dijagnoza

Dijagnoza mukokutane kandidijaze
  • klinička slika

  • nativni mikroskopski preparat s kalijevom lužinom

Dijagnoza mukokutane kandidijaze postavlja se na osnovi kliničke slike i nalaza kvasnica i pseudohifa u razmazima strugotina promjene s kalijevom lužinom. Pozitivan nalaz u kulturi obično nije dijagnostički jer je Candida svugdje prisutna.

Liječenje

Liječenje mukokutane kandidijaze
  • ponekad sredstva za isušivanje

  • lokalna ili peroralna primjena antimikotika

Intertriginozna infekcija se liječi sredstvima za isušivanje, ukoliko je potrebno (npr. oblozi s Burowljevom otopinom se primjenjuju na vlažnim lezijama tijekom 15-20 minuta) i lokalnim antimikoticima (vidi tablicu). Za liječenje suhih promjena idealni su praškasti pripravci (npr. mikonazol prašak 2×/dan tijekom 2–3 tjedna). Kod opsežne intertriginozne kandidijaze može biti indiciran flukonazol 150 mg PO 1×/tjedan tijekom 2–4 tjedna; istodobno se mogu primjenjivati pripravci za lokalno liječenje.

Mogućnosti liječenja površinskih gljivičnih infekcija*

Lijekovi

oblici

primjena†

* Prednosti jednog lokalnog lijeka u odnosu na drugi za većinu infekcija nisu jasne. Za infekcije kože, alilamini imaju dobru aktivnost protiv dermatofita, ali slabiju aktivnost protiv Candida; imidazoli imaju bolju aktivnost protiv oba, dermatofita i Candida. Nuspojave su rijetke, ali svi lokalni antimikotici mogu izazvati iritaciju kože, pečenje i kontaktni dermatitis. Doze lijeka razlikuju se ovisno o indikaciji.

Oralni antimikotici mogu izazvati hepatitis i neutropeniju. Oralni lijekovi (npr. itrakonazol, terbinafin) koji se daju > 1 mjeseca zahtijevaju kontrolu laboratorijskih parametara jetrene funkcije i kompletne krvne slike.

Itrakonazol, terbinafin i flukonazol primijenjeni peroralno metaboliziraju se putem citokrom P-450 enzimskog sustava, stoga su moguće interakcije s mnogim lijekovima. Neke interakcije mogu biti ozbiljne; kod određenih osoba postoji rizik za razoj srčanih aritmija. Potrebne su mjere opreza kako bi se smanjile interakcije s ovim lijekovima.

†Gljivični patogeni uključuju kvasnice (npr. Candida) i dermatofite.

Alilamini

Amorolfin

5% otopina

Tinea unguium

Naftifin

1% krema ili gel

Dermatofitoze, kožna kandidijaza

Terbinafin

Lokalno: 1%-tna krema ili otopina

Dermatofitoze

Oralno: 250 mg tablete

Benzilamin

Butenafin

1% krema

Dermatofitoze

Imidazoli

Butokonazol

2% krema

Vulvovaginalna kandidijaza

Klotrimazol

Lokalno: 1%-tna krema, losion ili otopina; vaginalni supozitoriji 100, 200 i 500 mg

Dermatofitoze, kandidijaza (orofaringealni, kožni, vulvovaginalni)

Oralno: pastile od 10 mg

Ekonazol

1% krema

Dermatofitoze, kožna kandidijaza, tinea versicolor

Flukonazol

Otopina 50 i 200 mg/5 ml; tablete 50, 100, 150 i 200 mg

Kandidijaza (vulvovaginalna, kožna, orofaringealna)

Itrakonazol

Kapsule 100 mg, otopina 10 mg/mL

Tinea unguium, druge onihomikoze

Ketokonazol

2% krema, 1 do 2% šampon

Dermatofitoze, kožna kandidijaza

Mikonazol

1 do 2% tekućina (aerosol), 2% prašak (aerosol), 1 do 2% krema i losion, 1% otopina, 2% prah ili tinktura, vaginalni čepići 100 ili 200 mg

Dermatofitoze, kandidijaza (koža, vulvovaginalno)

Oksikonazol

1% krema ili losion

Dermatofitoze, tinea versicolor

Sulkonazol

1% krema ili otopina

Dermatofitoze, tinea versicolor

Terkonazol

0.4% i 0.8% krema, čepići 80 mg

Vulvovaginalna kandidijaza

Tiokonazol

6.5% mast

Vulvovaginalna kandidijaza

Polien

Nistatin

Lokalno: 100 000 j./g. krema, mast, puderi, vaginalni supozitoriji

Kandidijaza (orofaringealna, kožna)

Oralno: suspenzija 100 000 j./ml, tablete 500 000 j.

Kandidijaza (orofaringealna, gastrointestinalna)

Ostali lijekovi

Karbolfuksin

otopina

Kronične dermatofitoze, intertrigo

Ciklopiroks

0.77% gel, 8% otopina laka

Dermatofitoze, kandidijaza, tinea versicolor, onihomikoza

Kliokinol

3% krema

Dermatofitoze

Gencijana violet

1 ili 2% otopina

Dermatofitoze, posebno tinea pedis; ponekad kandidijaza

Grizeofulvin

Tablete 125, 165, 250, 330 i 500 mg

Dermatofitoze

Tolnaftat

1%-tna tekućina, puder, sprej, krema, otopina

Dermatofitoze, tinea versicolor

Cink

Undecilenat/undecilenatna kiselina

25% otopina, 10% tinktura

Površinske dermatofitoze (npr. tinea pedis)

Pelenski osip uzrokovan Candidom liječi se čestim mijenjanjem pelena, upotrebom super- ili ultra- upijajućih jednokratnih pelena te primjenom imidazolske kreme 2×/dan. Djeca koja istovremeno imaju i orofaringealnu kandidijazu mogu se liječiti peroralnim pripravkom nistatina; 1 ml suspenzije (100 000 jedinica/ml) kapa se u područje svakog obraza 4×/dan.

Liječenje paronihije uzrokovane Candidom uključuje održavanje suhoće ruku i lokalnu ili peroralnu primjenu antimikotika. Ove infekcije su često otporne na liječenje. Također je korisno nanositi 4%-tni timol u etanolu na zahvaćeno područje.

Oralna kandidijaza može se liječiti otapanjem 1 pastile klotrimazola od 10 mg u ustima 4 do 5 puta/dan tijekom 14 dana. Druga mogućnost je korištenje oralne suspenzije nistatina (4-6 ml otopine od 100 000 jedinica/ml) 3 do 4 puta/dan koja se drži u ustima koliko god je to moguće, a zatim se proguta ili ispljune. Terapija se nastavlja 7 do 14 dana nakon što simptomi i znakovi infekcije nestanu. Također se može liječiti i sistemskim antimikotikom (npr. flukonazolom 200 mg PO prvog dana, a potom 100 mg PO 1×/dan tijekom 2–3 tjedna).

Kroničnu mukokutanu kandidijazu potrebno je dugotrajno liječiti peroralnom primjenom flukonazola.

Ključne informacije