Lokalna dermatološka terapija dijeli se prema terapijskim učinku i uključuje
Kod pojedinih oblika lokalne terapije uspješnost može ovisiti o
Mediji/podloge
Lokalna terapija može se primjenjivati uz pomoć različitih medija/podloga koji uključuju
Podloga utječe na učinkovitost terapije i može uzrokovati neželjene učinke (npr. alergijski kontaktni dermatitis ili iritativni kontaktni dermatitis). Općenito, pripravci s vodenom ili alkoholnom bazom imaju učinak isušivanja (jer tekućina hlapi) te se rabe kod akutnih upalnih stanja. Puderi također imaju učinak sušenja. Pripravci na osnovi ulja vlaže kožu te im se daje prednost kod kroničnih upala. Izbor podloge ovisi o mjestu primjene, kozmetičkom učinku i praktičnosti primjene.
Prašci
Inertni prašci se mogu miješati s aktivnim sastojcima (npr. antimikoticima) kako bi se provelo liječenje. Oni se propisuju ako se lezije nalaze na vlažnim područjima i u naborima kože.
Tekućine
Tekuće podloge uključuju
-
Kupke i namakanja
-
Pjene
-
Otopine
-
Losione
-
Gelove
Kupke i namakanja se primjenjuju kad se lijek treba nanijeti na velika područja kao što je to slučaj s opsežnim kontaktnim ili atopijskim dermatitisom.
Pjene su aerosolizirani preparati na bazi alkohola ili emolijensa. Oni imaju tendenciju da se brzo upiju i pogodni su za primjenu na dijelovima tijela koji su prekriveni dlakama.
Otopine su tvari otopljene u otapalu, obično etilnom alkoholu, propilen glikolu, polietilen glikolu ili vodi. Otopine su pogodne za nanošenje (osobito na vlasište kod bolesti poput psorijaze ili seboreje), ali isušuju. Često se primjenjuje otopina na bazi aluminijevog acetata.
Losioni su emulzije na osnovi vode. Lako se nanose na kožu prekrivenu dlakama. Losioni hlade i isušuju akutne upalne i eksudativne lezije koje se nalaze kod kontaktnog dermatitisa, tineae pedis i tineae cruris.
Gelovi su tvari suspendirane u otapalu zgusnutom polimerima. Gelovi su često učinkovitiji za nadzirano otpuštanje lokalnih lijekova. Često se rabe kod akne, rozaceje i psorijaze vlasišta.
Kombinirani mediji/podloge
Kombinacije su
Kombinirane podloge obično sadrže ulje i vodu, no mogu također sadržavati propilen ili polietilen glikol.
Kreme su polučvrste emulzije ulja i vode. Rabe se za vlaženje i hlađenje te kad postoji eksudacija. Kad se utrljaju u kožu, upijaju se i nestaju.
Masti imaju uljnu osnovu (npr. vazelin) s malo ili nimalo vode. Masti su optimalna maziva i povećavaju prodiranje lijeka zbog okluzivne prirode; određena koncentracija lijeka obično je potentnija ako se nalazi u obliku masti. Prednost im se daje kod lihenificiranih lezija i kod onih s debelim krustama ili nagomilanim ljuskama, uključujući psorijazu i lichen simplex chronicus. Primjena masti na erozije i vrijedove djeluje manje nadražujuće od krema. Najbolje ih je nanositi nakon kupanja ili vlaženja kože vodom.
Oblozi
Oblozi štite površinu lezije, olakšavaju cijeljenje, povećavaju apsorpciju lijeka i štite odjeću bolesnika.
Neokluzivni oblozi
Najčešće se rabe oblozi od gaze. Oni u najvećoj mjeri omogućuju da zrak dopire do rane, što je pri cijeljenju povoljno, te omogućuje isušivanje promjene.
Oblozi "vlažno do suho" neokluzivni su oblozi natopljeni tekućinom, obično fiziološkom otopinom, koji se rabe kako bi se zadebljanje zadebljane promjene ili lezije s krustama. Obloge se postavljaju vlažne, a nakon što je tekućina ishlapila (otuda naziv "vlažno do suho") uklanjanju se zajedno s promjenama s površine kože koje su prionule uz oblogu.
Okluzivni oblozi
Okluzivni oblozi pojačavaju apsorpciju i učinkovitost lokalno nanijetog lijeka. Najčešće su u obliku prozirnih folija poput polietilenske (kućanska plastična folija za održanje svježine hrane) ili savitljivih, prozirnih, polupropusnih obloga. Hidrokoloidni oblozi isušuju kožu i formiraju gel, pa se uz prekrivanje gazom mogu primjenjivati u bolesnika s vrijedom na koži. Želatinozni cinkov oksid (Unna pasta) okluzivna je obloga koja je učinkovita u bolesnika s hipostazičkim dermatitisom i vrijedovima. Kod izdvojenih promjena ili onih koje su otporne na terapiju može se rabiti plastična traka impregnirana kortikosteroidom flurandrenolidom.
Apsorpcija lokalnih kortikosteroida povećava se uz primjenu okluzivnih obloga što se ponekad koristi u liječenju psorijaze, atopijskog dermatitisa, lezija na koži kod sistemskog eritemskog lupusa te kroničnog dermatitisa na šakama, kao i drugih dermatoza. Može doći do sustavne apsorpcije lokalnih kortikosteroida što može uzrokovati adrenalnu supresiju. Lokalni neželjeni učinci lokalnih kortikosteroida uključuju razvoj milijarije, atrofiju kože, strije, bakterijske ili gljivične infekcije i akneformne erupcije.
Drugi okluzivni oblozi se koriste kako bi se zaštitile rane i ubrzalo njihovo cijeljenje, primjerice kod opeklina, dok se za keloide ponekad koriste posebni silikonski oblozi.
Lokalna terapija
Glavne kategorije lokalno primjenjenih sredstava uključuju
Sredstva za čišćenje
Osnovna sredstva za čišćenje su sapuni, deterdženti i otapala. Najpopularnije sredstvo za čišćenje je sapun, ali se također rabe i sintetički deterdženti. Dječji šamponi su obično dobro podnošljivi u predjelu oko očiju i za čišćenje rana i ogrebotina; korisni su za uklanjanje krusta i ljusaka u psorijaze, ekcema i drugih oblika dermatitisa. Međutim, akutno nadražene, razmekšane ili vlažeće promjene je najbolje čistiti vodom ili fiziološkom otopinom.
Voda je osnovno otapalo za čišćenje. Organska otapala (npr. aceton, naftni derivati, propilen glikol) snažno isušuju kožu, a mogu je i nadražiti te izrokovati iritativni, a rjeđe alergijski kontaktni dermatitis. Za odstranjenje otvrdnutog katrana i sasušene boje s ruku može se upotrijebiti mast na bazi vazelina ili komercijalno sredstvo za čišćenje.
Sredstva za vlaženje
Sredstva za vlaženje (emolijensi) obnavljaju zalihu vode i ulja u koži te pomažu pri održavanju hidratacije kože. Tipično sadrže glicerin, mineralno ulje ili vazelin, a dostupni su u obliku losiona, krema, masti i ulja za kupanje. Snažniji ovlaživači sadrže 2% ureju, 5-12% mliječnu kiselinu i 10% glikolnu kiselinu (veće koncentracije glikolne kiseline koriste se kao keratolitici, npr. kod ihtioze). Oni su najučinkovitiji kad se nanose na još vlažnu kožu (npr. nakon kupanja ili tuširanja). Hladna krema je bezreceptna hidratizirajuća emulzija masti (npr. pčelinji vosak) i vode.
Sredstva za sušenje
Pretjerano vlaženje u području nabora kože (npr. između nožnih prstiju, u glutealnoj brazdi, aksilama, preponama te ispod dojki) može uzrokovati nadražaj i oštećenje kože.
Puderi isušuju vlažnu kožu i smanjuju trenje upijanjem vlage. Međutim, neki puderi se zgrudaju i ako se navlaže mogu djelovati nadražujuće. Najčešće se rabe kukuruzni škrob i talk. Premda je talk učinkovitiji, kad se udahne može izazvati granulome, te se u puderima za zaštitu dječje kože više ne primjenjuje. Kukuruzni škrob može potaknuti rast gljiva. "Super-upijajući" puderi (iznimno upijajući puderi) povremeno su potrebni da se osuši jako vlažna područja (npr. za liječenje intertriginoznog dermatitisa).
Otopine aluminijevog klorida također su vrsta isušujućeg pripravka (često korisnog kod hiperhidroze).
Protuupalna sredstva
Protuupalne tvari za lokalnu primjenu su kortikosteroidi ili nekortikosteroidi.
Kortikosteroidi su osnova liječenja većine neinfektivnih upalnih dermatoza. Losioni se se primjenjuju u predjelu nabora kože i na licu. Gelovi se rabe za liječenje vlasišta i kontaktnog dermatitisa. Kreme se rabe za liječenje bolesti u području lica i nabora kože te upalnih dermatoza. Masti se rabe na suhim ljuskavim područjima te kad je potrebno jače djelovanje. Traka impregnirana kortikosteroidima je korisna za zaštitu kože od ekskorijacija. Ona također povećava apsorpciju kortikosteroida, a time i njihovo djelovanje.
Kortikosteroidi za lokalnu primjenu se klasificiraju prema jačini od blagih (skupina VII) do izrazito jakih (skupina I) (vidi tablicu). Razlike u jačini se pripisuju fluoriranju ili kloriranju (halogenaciji) spoja.
Relativna jačina djelovanja odabranih kortikosteroida za lokalnu primjenu
|
klasa*
|
Lijek
|
|
* Klasa I je najpotentnija, a klasa VII je najmanje potentna. Jačina ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući osobine lijeka, koncentraciju i bazu u kojoj se lijek nalazi.
|
|
I
|
Betametazon dipropionat 0,05% mast
|
|
|
Klobetazol propionat 0,05% krema, mast ili pjena
|
|
|
Diflorason diacetat 0,05% mast
|
|
|
Fluocinonid 0,1% krema
|
|
|
Halobetazol propionat 0,05% krema ili mast
|
|
II
|
Amcinonid 0,1% mast
|
|
|
Betametazon dipropionat 0,05% krema
|
|
|
Betametazon dipropionat 0,05% mast (različita formula od betametazon masti u klasi I)
|
|
|
Dezoksimetazon 0,25% krema, 0,05% gel, 0,25% mast
|
|
|
Diflorason diacetat 0,05% mast
|
|
|
Fluocinonid 0,05% krema, gel, mast ili otopina
|
|
|
Halcinonid 0,1% krema, mast ili otopina
|
|
|
Mometazon furoat 0,1% mast
|
|
III
|
Amcinonid 0,1% krema ili losion
|
|
|
Betametazon dipropionat 0,05% krema
|
|
|
Betametazon dipropionat 0,05% losion
|
|
|
Betametazon valerat 0,1% mast
|
|
|
Dezoksimetazon 0,05% krema
|
|
|
Diflorason diacetat 0,05% krema
|
|
|
Fluocinonid c 0,05% emolijentna krema
|
|
|
Flutikazon propionat 0,005% mast
|
|
|
Triamcinolon acetonid 0,1% mast
|
|
IV
|
Fluocinolon acetonid 0,025% mast
|
|
|
Flurandrenolid 0,05% mast
|
|
|
Mometazon furoat 0,1% krema ili losion
|
|
|
Triamcinolon acetonid 0,1% krema ili mast
|
|
V
|
Betametazon valerat 0,1% krema
|
|
|
Dezonid 0,05% mast
|
|
|
Fluocinolon acetonid 0,025% krema
|
|
|
Flurandrenolid 0,05% krema
|
|
|
Flutikazon propionat 0,05% krema
|
|
|
Hidrokortizon butirat 0,1% krema, mast ili otopina
|
|
|
Hidrokortizon valerat 0,2% krema ili mast
|
|
|
Triamcinolon acetonid 0,1% losion ili 0,025% mast
|
|
VI
|
Alklometazon dipropionat 0,05% krema ili mast
|
|
|
Betametazon valerat 0,1% losion
|
|
|
Dezonid 0,05% krema
|
|
|
Flumetazon pivalat 0,03% krema
|
|
|
Fluocinolon acetonid 0,01% krema ili otopina
|
|
|
Triamcinolon acetonid 0,1% krema
|
|
|
Triamcinolon acetonid 0,025% krema ili losion
|
|
VII
|
Hidrokortizon 1% ili 2,5% krema, 1% ili 2,5% losion, 1% ili 2,5% mast
|
|
|
Hidrokortizon acetat (1% ili 2,5% krema, 1% ili 2,5% losion, 1% ili 2,5% mast) i pramoksin hidroklorid 1%
|
Kortikosteroidi za lokalnu primjenu se obično nanose 2–3 puta dnevno, no jače pripravke dovoljno je nanositi jednom dnevno ili čak i rjeđe. Većina dermatoza se liječi umjerenim do jakim formulacijama; blage formulacije su bolje za blage upale i za korištenje na licu i intertriginoznim područjima, gdje su sustavna apsorpcija i lokalne nuspojave češće. Kad se primjenjuju dulje od mjesec dana, svi lijekovi mogu uzrokovati atrofiju kože, strije i akneiformne erupcije. Ovaj učinak je osobito problematičan na predjelima gdje je koža tanja, poput lica, pazuha ili spolovila. Kortikosteroidi također potiču rast gljiva. Kod dugotrajne primjene također je čest kontaktni dermatitis izazvan konzervansima i aditivima. Također se može razviti kontaktni dermatitis izazvan samim kortikosteroidom. Perioralni dermatitis se pojavljuje zbog primjene srednje do jako potentnih kortikosteroida na lice, a rjeđe u slučaju primjene blagih kortikosteroida. Kad se primjenjuju u djece na velikim područjima kože ili uz okluziju ili tijekom duljeg razdoblja, pripravci velike jačine mogu uzrokovati supresiju nadbubrežne žlijezde. Relativne kontraindikacije za lokalnu primjenu kortikosteroida su stanja kod kojih je osnovna bolest infekcija te akneiformne dermatoze.
Nekortikosteroidni protuupalni pripravci uključuju pripravke katrana. Katran se nalazi u obliku sirovog ugljenog katrana i indiciran je kod psorijaze. Nepoželjni učinci su iritacija, folikulitis, prljanje odjeće i namještaja te fotosenzibilizacija. Kontraindikacija za primjenu katrana je infekcija kože. U komercijalnim pripravcima često se rabi nekoliko biljnih tvari, premda njihova učinkovitost nije dobro potvrđena. Među najpopularnijima su kamilica i neven. Za atopijski dermatitis mogu se koristiti lokalni inhibitori kalcineurina pimekrolimus i takrolimus te lokalni inhibitor fosfodiesteraze-4 krizaborol.
Antimikrobni lijekovi
Lokalno primjenjena antimikrobna sredstva su
Indikacija za lokalnu primjenu antibiotika je malo. Lokalno primijenjeni klindamicin i eritromicin se rabe za primarno ili dodatno liječenje acne vulgaris u bolesnika koji ne žele ili ne podnose peroralne antibiotike. Lokalni metronidazol i povremena lokalna primjena sulfacetamida, klindamicina ili eritromicina se koriste za liječenje rozaceje. Mupirocin izvrsno djeluje na gram–pozitivne bakterije (Staphylococcus aureus, streptokoke) i može se rabiti za liječenje impetiga, ako nisu zahvaćena duboka tkiva. Retapamulin i ozenoksacin su drugi lokalni antibiotici koji se koriste za liječenje impetiga.
Antibiotici koji se kupuju bez recepta, poput bacitracina i polimiksina zamijenjeni su vazelinom za postoperativnu njegu mjesta biopsije kože i za sprječavanje infekcije ogrebotina i manjih opeklina. Lokalno primijenjen vazelin je učinkovit kao i lokalno primijenjeni antibiotici i ne uzrokuje kontaktni dermatitis koji se može javiti u slučaju lokalnog korištenja antibiotika, osobito neomicina. Također, lokalna primjena antibiotika te pranje antiseptičnim sapunima u području rane koja cijeli može usporiti proces cijeljenja.
Antimikotici se koriste za liječenje kandidijaze, više vrsta dermatofitija i za druge gljivične infekcije ( vidi: Mogućnosti liječenja površinskih gljivičnih infekcija*).
Insekticidi (npr. permetrin, malation) se koriste u liječenju ušljivosti i svraba ( vidi: Mogućnosti liječenja površinskih gljivičnih infekcija*).
Nespecifični antiseptici su otopine joda (npr. povidon jodid, kliokinol), gencijana violet, pripravci srebra (npr. srebrni nitrat, srebrni sulfadiazin) i cink pirition. Jod je indiciran za preoperativnu pripremu kože. Gencijana violet se rabi kad je potreban jeftin, kemijski i fizikalno stabilan antiseptik/antimikrobni lijek. Pripravci srebra su učinkoviti u liječenju opeklina i vrijedova i imaju jaka antimikrobna svojstva; nekoliko vrsta obloga je impregnirano srebrom. Cink pirition je antifungalno sredstvo i čest je sastojak šampona za liječenje peruti uzrokovane psorijazom ili seborejičnim dermatitisom. Rane koje cijele općenito ne treba liječiti lokalnim antisepticima osim srebra, jer oni djeluju nadražujuće i oštećuju nježno granulacijsko tkivo. Natrijev hipoklorit se posljednjih nekoliko godina koristi kao antiseptik u sredstvima za ispiranje i sprejevima.
Keratolitici
Keratolitici omekšavaju epidermis i olakšavaju ljuštenje stanica. Primjeri keratolitika su 3–6% salicilna kiselina i ureja. Primjena salicilne kiseline je indicirana kod psorijaze, seboreje, akne i bradavica. Nuspojave su osjećaj pečenja, a ako se primjenjuje na velikoj površini kože, može se javiti i sistemska toksičnost. Keratolitici se rijetko primjenjuju u djece i dojenčadi. Ureja je indicirana kod plantarnih keratodermija i ihtioze. Neželjeni učinci su iritacija i uporno pečenje. Ne treba ju nanositi na velike površine kože.
Adstringensi
Adstringensi su isušujuće tvari koje uzrokuju precipitaciju bjelančevina te zatežu kožu. Najčešće korišten adstrigens je otopina aluminijevog acetata. Adstrigensi se obično nanose pomoću zavoja ili obloga; indicirani su kod infektivnog ekcema, eksudativnih promjena na koži i vlažnih dekubitalnih vrijedova. Hamamelis je popularan adstringens koji se kupuje bez recepta.
Antipruritici (sredstva protiv svrbeža)
Doksepin je antihistaminik za lokalnu primjenu koji je učinkovit kod svrbeža uzrokovanog atopijskim dermatitisom, lichen simplex chronicus i numularnim dermatitisom. Lokalna primjena benzokaina i difenhidramina (prisutnih u nekim losionima koji se kupuju bez recepta) može izazvati senzibilizaciju te se ne preporučuje. Drugi antipruritici su 0.5–3% kamfor, 0.1–0.2% mentol, pramoksin hidroklorid, eutektična mješavina lokalnih anestetika (EMLA) koja sadrži jednake udjele lidokaina i prilokaina u podlozi tipa ulje u vodi. Kada su zahvaćena manja područja kože, a svrbež nije nesnosan, lokalnoj primjeni antipruritika se daje prednost pred sustavnom terapijom (poput peroralnih antihistaminika). Kalaminski losion djeluje više ublažavajuće nego antipruritično.