Lokalna dermatološka terapija dijeli se prema terapeutskom učinku i uključuje
Kod pojedine lokalne terapije, uspješnost može ovisiti o
Mediji/Podloge
Lokalna terapija mogu se primjenjivati uz pomoć različitih medija/podloga
Podloga utječe na učinkovitost liječenja, a i sama može uzrokovati nepoželjne učinke (npr. kontaktni ili nadražajni dermatitis). Općenito, pripravci s vodenom ili alkoholnom bazom imaju učinak isušivanja (jer tekućina hlapi) te se rabe kod akutnih upalnih stanja. Puderi također imaju učinak sušenja. Pripravci na osnovi ulja vlaže kožu te im se daje prednost kod kroničnih upala. Izbor podloge ovisi o mjestu primjene, kozmetičkom učinku i praktičnost.
Prašci
Inertni prašci se mogu miješati s aktivnim sastojcima (npr. lijekovima protiv gljiva) kako bi se provelo liječenje. Oni se propisuju kod mnogih promjena na vlažnim područjima i u naborima kože.
Tekućine
Tekuće podloge uključuju
-
Kupke i namakanja
-
Pjene
-
Otopine
-
Losione
-
Gelove
Kupke i namakanja se primjenjuju kad se lijek treba nanijeti na velika područja, kao što je to slučaj s opsežnim kontaktnim ili atopijskim dermatitisom.
Pjene sadrže aerosolizirani alkohol ili emolijens. Oni imaju tendenciju da se brzo upiju i mogu biti primijenjeni na dijelovima tijela prekrivenim dlakama.
Otopine predstavljaju tvar otopljenu u otapalu, obično etilnom alkoholu, propilen glikolu, polietilen glikolu i vodi. Otopine su pogodne za nanošenje (osobito na vlasište kod bolesti poput psorijaze ili seboreje), ali isušuju. Dvije često primjenjivane otopine su Burowa i Domeborova.
Losioni su emulzije na osnovi vode. Lako se nanose na kožu prekrivenu dlaka. Losioni hlade i isušuju akutne upalne i eksudativne promjene, poput kontaktnog dermatitisa, tinee pedis i tinee cruris.
Gelovi su tvari suspendirane u otapalu zgusnutom polimerima. Gelovi su često učinkovitiji za nadzirano otpuštanje lokalnih lijekova. Često se rabe kod akni, rozacee i psorijaze vlasišta.
Kombinirani mediji/podloge
Kombinacije su
Kombinirane podloge obično sadrže ulje i vodu, no mogu također sadržavati propilen ili propilen glikol.
Kreme su polučvrste emulzije ulja i vode. Rabe se za vlaženje i hlađenje te kad postoji eksudacija. Kad se utrljaju u kožu, upijaju se i nestaju.
Masti imaju uljnu osnovu (npr. vazelin) s malo ili ništa vode. Masti su optimalna maziva i povećavaju prodiranje lijeka zbog okluzivne prirode; određena koncentracija lijeka obično je veća u mastima. Prednost im se daje kod lihenificiranih lezija i kod onih s debelim krustama ili nagomilanim ljuskama, uključujući psorijazu i lichen simplex chronicus. Primjena masti na erozije i vrijedove djeluju manje nadražujuće od krema. Oni su obično najbolje nanositi nakon kupanja ili vlaženje kože s vodom.
Obloge
Obloge štite površinu lezije, olakšavaju cijeljenje, povećavaju apsorpciju lijeka i štite odjeću bolesnika.
Neokluzivne obloge
Najčešće se rabe obloge od gaze. Oni u najvećoj mjeri omogućuju da zrak dopire do rane, što je pri cijeljenju povoljno, te omogućuje isušivanje promjene.
Neokluzivni zavoji natopljeni tekućinom (wet-to-dry obloge), obično fiziološkom otopinom se rabe kako bi se očistile zadebljane promjene ili one s krustom. Obloge se postavljaju vlažne, a odstranjuju nakon što je tekućina ishlapila (npr. wet-to-dry obloge).
Okluzivne obloge
Okluzivne obloge pojačavaju apsorpciju i učinkovitost lokalno nanijetog lijeka. Najčešće su u obliku prozirnih folija poput polietilenske (kućanska plastična folija za održanje svježine hrane) ili savitljivih, prozirnih, polupropusnih obloga. Hidrokoloidne obloge se u bolesnika s kožnim vrijedovima mogu postaviti uz prekrivanje gazom. Želatinozni cinkov oksid (Unna pasta) je učinkovita okluzivna obloga kod bolesnika sa zastojnim dermatitisom i vrijedovima. Kod izdvojenih promjena ili onih koje su otporne na terapiju može se rabiti plastična traka impregnirana s kortikosteroidom flurandrenolidom.
Okluzivne se obloge preporučuju pri liječenju psorijaze, atopijskog dermatitisa, kožnih promjena kod sistemskog lupusa eritematodesa te, među ostalim, i kroničnog dermatitisa šaka. Sistemska apsorpcija lokalnih kortikosteroida može se pojaviti i uzrokovati adrenalnu supresiju. Lokalni štetni učinci lokalnim kortikosteroidima su
Drugi se okluzivni zavoji (npr. silikonske obloge) rabe za zaštitu i potpomaganje zacjeljivanja otvorenih rana, poput opeklina.
Lokalna terapija
Glavne kategorije lokalno primjenjenih sredstava uključuju
Sredstva za čišćenje
Osnovna sredstva za čišćenje su sapuni, deterdženti i otapala. Najpopularnije sredstvo za čišćenje je sapun, ali se također rabe i sintetički deterdženti. Dječje šampone se obično dobro podnosi prilikom primjene oko očiju i za čišćenje rana i ogrebotina; korisni su za uklanjanje krusta i ljusaka u psorijaze, ekcema i drugih oblika dermatitisa. Međutim, akutno nadražene, razmekšane ili vlažeće promjene je najbolje čistiti vodom ili fiziološkom otopinom.
Voda je osnovno otapalo za čišćenje. Organska otapala (npr. aceton, pripravci na osnovi petroleja, propilenglikol) jako isušuju kožu, te mogu djelovati nadražajno i izazvati nadražajni ili rjeđe, alergijski kontaktni dermatitis. Za odstranjenje otvrdnutog katrana i sasušene boje s ruku može biti potrebna mast na osnovi vazelina ili kupovni razrjeđivač bez sadržaja vode.
Sredstva za vlaženje
Sredstva za vlaženje (emolijensi) obnavljaju zalihu vode i ulja u koži te pomažu pri održavanju hidracije kože. Tipično sadrže glicerin, mineralno ulje ili vazelin, a dostupni su u obliku losiona, krema, uljnih pripravaka i ulja za kupanje. Sredstva s jačim vlažećim djelovanjem sadrže 2% ureje, 2–5% mliječne kiseline i 10% glikolne kiseline (veće koncentracije se rabe kao keratolitici kod npr. ihtioze). Oni su najučinkovitiji kad se nanose na još vlažnu kožu (npr. nakon kupanja ili tuširanja). Hladna krema je emulzija masti (npr. pčelinji vosak) i vode s vlažećim djelovanjem.
Sredstva za sušenje
Pretjerano vlaženje u području kožnih nabora (npr. između nožnih prstiju, u glutealnoj brazdi, aksilama, preponama te ispod dojki) može uzrokovati nadražaj i oštećenje kože. Prašci isušuju vlažnu kožu i smanjuju trenje upijanjem vode. Međutim, neki prašci se zgrudaju i ako se navlaže mogu djelovati nadražujuće. Najčešće se rabe kukuruzni škrob i talk. Premda je talk učinkovitiji, kad se udahne može izazvati granulome, te se u prašcima za zaštitu dječje kože više ne primjenjuje. Kukuruzni škrob može potaknuti rast gljiva. Otopine aluminijevog klorida također su vrsta isušujućeg pripravka (često korisnog kod hiperhidroze). Super upijajući puderi (iznimno upijajući puderi) povremeno su potrebni da se osuši jako vlažna područja.
Protuupalna sredstva
Protuupalne tvari za lokalnu primjenu su kortikosteroidi ili nekortikosteroidi.
Kortikosteroidi su osnova liječenja većine neinfektivnih upalnih dermatoza. Losioni se rabe za liječenje u područjima kožnih nabora i na licu. Gelovi se rabe za liječenje vlasišta i kontaktnog dermatitisa. Kreme se rabe za liječenje u području lica i kožnih nabora te upalnih dermatoza. Uljni losioni se rabe na suhim ljuskavim područjima te kad je potrebno jače djelovanje. Traka impregnirana kortikosteroidima je korisna za zaštitu kože od ekskorijacije. Ona također povećava apsorpciju kortikosteroida, a stoga i njihovo djelovanje.
Kortikosteroidi za lokalnu primjenu se prema jačini djelovanja razlikuju, od onih blagog (Skupina VII) do izrazito jakog (Skupina I) djelovanja (vidi tablicu). Svojstvene razlike u jačini se pripisuju fluorinaciji ili klorinaciji (halogenaciji) spoja.
Relativna jačina djelovanja odabranih kortikosteroida za lokalnu primjenu
|
Razred*
|
Lijek
|
|
*Skupina I je najsnažnija, skupina VII najslabija. Jačina ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući osobine lijeka, koncantraciju i bazu s kojom se uzima.
|
|
I
|
Betametazon dipropionat 0,05% mast
|
|
|
Klobetazol propionat 0,05% krema ili mast
|
|
|
Diflorazon diacetat 0,05% mast
|
|
|
Halobetazol propionat 0,05% krema ili mast
|
|
II
|
Amcinonid 0,1% mast
|
|
|
Betametazon dipropionat 0,05% krema
|
|
|
Betametazon dipropionat 0,05% mast
|
|
|
Dezoksimetazon 0,25% krema, 0,05% gel, 0,25% mast
|
|
|
Diflorazon diacetat 0,05% mast
|
|
|
Fluocinonid 0,05% krema, gel, mast, otopina
|
|
|
Halcinonid 0,1% krema
|
|
|
Mometazon furoat 0,1% mast
|
|
III
|
Amcinonid 0,1% krema ili losion
|
|
|
Betametazon dipropionat 0,05% krema
|
|
|
Betametazon dipropionat 0,05% losion
|
|
|
Betametazon valerat 0,1% mast
|
|
|
Dezoksimetazon 0,05% krema
|
|
|
Diflorazon diacetat 0,05% krema
|
|
|
Fluocinonid krema 0,05%
|
|
|
Flutikazon propionat 0,005% mast
|
|
|
Halcinonid 0,1% mast ili otopina
|
|
|
Triamkinolon acetonid 0,1% mast
|
|
IV
|
Fluokinolon acetonid 0,025% mast
|
|
|
Flurandrenolid 0,05% mast
|
|
|
Mometazon furoat 0,1% krema ili losion
|
|
|
Triamkinolon acetonid 0,1% krema ili mast
|
|
V
|
Betametazon valerat 0,1% krema
|
|
|
Dezonid 0,05% mast
|
|
|
Fluokinolon acetonid 0,025% krema
|
|
|
Flurandrenolid 0,05% krema
|
|
|
Flutikazon propionat 0,05% krema
|
|
|
Hidrokortizon butirat 0,1% krema, mast ili otopina
|
|
|
Hidrokortizon valerat 0,2% krema ili mast
|
|
|
Triamkinolon acetonid 0,1% losion ili 0,025% mast
|
|
VI
|
Alklometazon dipropionat 0,05% krema ili mast
|
|
|
Betametazon valerat 0,1% losion
|
|
|
Dezonid 0,05% krema
|
|
|
Flumetazon pivalat 0,03% krema
|
|
|
Fluokinolon acetonid 0,01% krema ili otopina
|
|
|
Triamkinolon acetonid 0,1% krema
|
|
|
Triamkinolon acetonid 0,025% krema ili losion
|
|
VII
|
Hidrokortizon 1% ili 2,5% krema, 1% ili 2,5% losion, 1% ili 2,5% mast
|
|
|
Hidrokortizon acetat (1% ili 2,5% krema, 1% ili 2,5% losion, 1% ili 2,5% mast) i pramoksin hidroklorid 1%
|
Kortikosteroidi za lokalnu primjenu se obično nanose 2–3×/dan, no jače pripravke dovoljno je nanositi 1×/dan ili čak i rjeđe. Većina dermatoza se liječi umjerenim do jakim formulacijama; blage formulacije su bolje za blage upale i za korištenje na licu i intertriginoznim područjima, gdje su sistemska apsorpcija i lokalne nuspojave češće. Kad se primjenjuju >1 mj., svi lijekovi mogu uzrokovati atrofiju kože, strije i akneiformne promjene. Ovaj učinak je osobito problematičan na mjestima gdje je koža tanja, poput lica ili spolovila. Kortikosteroidi također potiču rast gljiva. Kod dugotrajne primjene također je čest kontaktni dermatitis izazvan dodanim sredstvima protiv kvarenja. Također se može razviti kontaktni dermatitis izazvan samim kortikosteroidom. Perioralni dermatitis se pojavljuje uz primjenu pripravaka srednje do jače učinkovitosti u području lica, a rjeđe u slučaju primjene blagih pripravaka. Kad se primjenjuju u djece na velikim područjima kože ili dugo vremena, pripravci velike jačine mogu uzrokovati supresiju nadbubrežne žlijezde. Relativne kontraindikacije za primjenu su stanja kod kojih je osnovna bolest infekcija, kao i akneiformni poremećaji.
Nekortikosteroidni protuupalni pripravci su pripravci katrana. Nalazi se u obliku sirovog ugljenog katrana i indiciran je kod psorijaze. Nepoželjni učinci su nadražaj, folikulitis, prljanje odjeće i namještaja i fotosenzibilizacija. Kontraindikaciju predstavlja infekcija kože. U kupovnim pripravcima često se rabi nekoliko biljnih tvari, premda njihova učinkovitost nije dobro potvrđena. Među najpopularnijima su kamilica i neven.
Antimikrobni lijekovi
Lokalno primjenjena antimikrobna sredstva su
Indikacija za lokalnu primjenu antibiotika je malo. Lokalno primijenjeni klindamicin i eritromicin se rabe za primarno ili dodatno liječenje običnih akni u bolesnika koji ne žele ili ne podnose antibiotike uzete na usta. Lokalni metronidazol i povremena lokalna primjena sulfacetamida, klindamicina ili eritromicina se koriste za liječenje rosacee. Mupirocin izvrsno pokriva gram–pozitivne (Staphylococcus aureus, streptokoke) bakterije i može se rabiti za liječenje impetiga, ako nisu zahvaćena duboka tkiva.
Antibiotici koji se kupuju bez recepta, poput bacitracina i polimiksina se često koriste za postoperativnu njegu mjesta kožne biopsije i za sprječavanje infekcije ogrebotina i manjih opeklina. Lokalno primijenjen vazelin je učinkovit kao i lokalno primijenjeni antibiotici i ne uzrokuje kontaktni dermatitis, koji se može javiti u slučaju lokalnog korištenja antibiotika, osobito neomicina. Također, lokalna primjena antibiotika te pranje antiseptičnim sapunima u području rane koja cijeli može usporiti proces cijeljenja.
Sredstva protiv gljiva su indicirana kod kandidijaze, brojnih dermatofitoza i drugih gljivičnih infekcija ( vidi: Mogućnosti liječenja površinskih gljivičnih infekcija*).
Insekticidi npr. permetrin, malation), se koriste za liječenje uši ( vidi: Liječenje uši)i svraba ( vidi: Terapijske mogućnosti liječenja svraba).
Neantibiotski antiseptici za lokalnu primjenu su jodne otopine (npr. povidon jodid, kliokinol), gentiana violet, pripravci srebra (npr. srebrni nitrat, srebrni sulfadiazin) i cink pirition. Jod je indiciran za preoperativnu pripremu kože. Gentiana violet se rabi kad je potreban jeftin, kemijski i fizikalno stabilan antiseptik/antimikrobni lijek. Pripravci srebra su učinkoviti u liječenju opeklina i vrijedova i imaju jaka antimikrobna svojstva, nekoliko vrsta obloga je impregnirano srebrom. Cink pirition je sredstvo protiv gljiva i čest je sastojak šampona za liječenje peruti uzrokovane psorijazom ili seboroičnim dermatitisom. Cijeleće rane općenito ne treba liječiti lokalnim antisepticima osim srebra, jer oni djeluju nadražujuće i oštećuju nježno granulacijsko tkivo.
Keratolitici
Keratolitici omekšavaju epidermis i olakšavaju ljuštenje stanica. Primjeri keratolitika su 3–6%–tna salicilna kiselina i ureja. Primjena salicilne kiseline je indicirana kod psorijaze, seboreje, akni i bradavica. Nuspojave su osjećaj pečenja, a ako je pokrivena velika površina kože, može se javiti i sistemska toksičnost. U djece i dojenčadi keratolitike treba primjenjivati rijetko. Ureja je indicirana kod plantarnih keratodermija i ihtioze. Nepoželjni učinci su nadražaj i uporno pečenje. Ne treba ju nanositi na velike površine kože.
Adstringensi
Adstringensi su isušujuće tvari koje uzrokuju precipitaciju bjelančevina te stežu kožu. Najčešće primjenjivan adstringensi su aluminijev acetat (Burowljeva otopina) i aluminijev sulfat te Ca acetat (Domeborova otopina). Obično se nanose pomoću zavoja ili obloga; indicirani su kod infektivnog ekcema, eksudativnih kožnih promjena i dekubitalnih vrijedova. Popularan adstringens koji se kupuje bez recepta je hamamelis.
Antipruritici (sredstva protiv svrbeža)
Doksepin je antihistaminik za lokalnu primjenu koji je učinkovit kod svrbeža uzrokovanog atopijskim dermatitisom, lichen simplex chronicus dermatitisom i numularnim dermatitisom. Lokalna primjena benzokaina i difenhidramina (kojeg ima u nekim losionima koji se kupuju bez recepta) može izazvati senzibilizaciju te se ne preporučuje. Drugi antipruritici su 0,5–3%–tni kamfor, 0,1–0,2%–tni mentol, pramoksin hidroklorid, eutektična otopina lokalnih anestetika (EMLA), koja sadrži jednake dijelove lidokaina i prilokaina u uljno–vodenoj podlozi. Kada su zahvaćena manja područja kože, a svrbež nije nesnosan, lokalnoj primjeni antipruritika se daje prednost pred sistemskom (poput primjene antihistaminika na usta). Kalaminski losion ublažava svrbež, ali nije specifični antipruritik.