Infekcija Humanim Virusom Imunodeficijencije (HIV) u Dojenčadi i Djece

    Autor: Geoffrey A. Weinberg, MD
    Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Joško Markić, dr. med.
    Prijevod: Mirela Pavičić Ivelja, dr. med.

    Infekcija humanim virusom imunodeficijencije (HIV) uzrokovana je retrovirusom HIV–1 (rjeđe srodnim retrovirusom HIV–2). Infekcija dovodi do progresivnog imunološkog propadanja te oportunističkih infekcija i zloćudnih tumora; Krajnji stadij je sindrom stečene imunodeficijencije (SIDA). Dijagnosticira se dokazivanjem antitijela na virus kod djece starije od 18 mjeseci te testovima amplifikacije virusne nukleinske kiseline (npr. PCR) kod djece mlađe od 18 mjeseci. Liječi se kombinacijom antiretrovirusnih lijekova.

    ( vidi: infekcija virusom humane imunodeficijencije.)

    Opći prirodni tijek bolesti i patofiziologija pedijatrijske HIV infekcije je slična onoj u odraslih; Međutim, put infekcije, klinička slika i terapija se često razlikuju. Djeca zaražena HIV–om imaju jedinstvene poteškoće uključivanja u društvo ( link ).

    Integracija HIV-om Zaražene Djece

    HIV infekcija djeteta utječe na cijelu obitelj. Preporuča se serološko testiranje braće i roditelja. Liječnik mora osigurati edukacije i kontinuirano savjetovanje.

    Zaraženo dijete treba učiti dobrim higijenskim navikama i ponašanju s ciljem smanjenja rizika za druge. Koliko i kada dijete obavijestiti o bolesti ovisi o dobi i zrelosti. Starija djeca i adolescenti trebaju biti svjesni svoje dijagnoze i mogućnost seksualnog prijenosa te je nužno savjetovati ih na odgovarajući način. Članovi obitelji ne moraju biti voljni podijeliti dijagnozu s ljudima izvan užeg kruga zbog moguće socijalne izolacije. Česti su osjećaji krivnje. Članovi obitelji, uključujući i djecu, mogu razviti depresiju te je nužno savjetovanje.

    Budući da se HIV infekcija ne stječe tipičnom vrstom kontakata koji

    se javljaju kod djece (npr putem sline ili suza), HIV-om zaraženoj djeci trebalo bi dopustiti pohađanje škole bez ograničenja. Isto tako, ne postoje inherentni razlozi za ograničavanje udomiteljstva, postupka usvajanja ili brige za dijete zaraženo HIV-om od strane drugog djeteta. Uvjeti koji mogu predstavljati povećan rizik za druge (primjerice, agresivan ugriz ili prisutnost eksudativnih, secernirajućih lezija kože koje se ne mogu pokriti) mogu zahtijevati posebne mjere opreza.

    Broj članova školskog osoblja svjesnog stanja djeteta treba svesti na minimum potreban kako bi se osiguralo pravilnu brigu. Obitelj ima pravo obavijestiti školu, ali ljudi koji su uključeni u skrb i obrazovanje zaraženog djeteta moraju poštivati pravo djeteta na privatnost. Objavljivanje informacija treba biti samo uz informirani pristanak roditelja, skrbnika i prema dobi odgovarajući pristanak djeteta.

    Epidemiologija

    U SAD–u se HIV u djece pojavio gotovo istodobno kad i u odraslih, ali se nekoliko godina nije klinički prepoznao. Do sada je u djece i mladih adolescentata zabilježeno oko 10 000 slučajeva, što čini samo 1% ukupnog broja slučajeva. U 2013. godini dijagnosticirano je manje od 100 novih slučajeva u djece mlađe od 13 godina (1).

    Više od 95% HIV-inficirane djece u SAD–u infekciju je dobilo od majke, prije ili tijekom poroda (vertikalni prijenos). Većina preostalih (uključujući djecu s hemofilijom ili drugim poremećajima koagulacije) je dobila zaraženu krv ili krvne derivate. Nekoliko slučajeva je nastalo uslijed spolnog zlostavljanja. Vertikalni prijenos značajno se smanjio u SAD-u s oko 25% 1991. godine (što je rezultiralo s više od 1600 zaražene djece godišnje) na 1% u 2013. godini (rezultira sa samo oko 70 do 10 zaražene djece godišnje). Vertikalni prijenos je smanjen primjenom sveobuhvatnog serološkog probira, liječenjem zaraženih trudnica tijekom trudnoće i poroda te osiguravanjem kratkotrajne antiretrovirusne profilakse izloženoj novorođenčadi.

    Međutim, ukupan broj HIV-zaraženih američkih adolescenata i dalje raste unatoč izrazitom uspjehu u smanjenju učestalosti perinatalne infekcije HIV-om. Ovo paradoksalno povećanje rezultat je boljeg preživljavanja perinatalno zaražene djece i novih slučajeva zaraze HIV-om stečenih spolnim prijenosom među adolescentima (osobito među mladim muškarcima koji imaju seksualne odnose s muškarcima). Smanjenje prijenosa HIV-a među mladim muškarcima koji imaju seksualne odnose s muškarcima i dalje je važan fokus domaćih sustava kontrole HIV-a kao što je i nastavak smanjenja vertikalnog prijenosa.

    Diljem svijeta oko 2 milijuna djece je zaraženo HIV-om (5% od ukupnog broja zaraženih u svijetu). Svake godine zarazi se oko 150.000 nove djece (7-13% ukupnog broja novih infekcija), a oko 110.000 djece umire. Iako ti brojevi ukazuju na težak teret bolesti, novi programi stvoreni za osiguravanje antiretrovirusne terapije (ART) trudnicama i djeci su smanjili godišnji broj novih dječjih infekcija i smrti u djetinjstvu za 33% u posljednjih nekoliko godina (1). Ipak, inficirana djeca još uvijek ne dobivaju ART ni približno često kao odrasli, a prekidanje vertikalnog prijenosa i osiguravanje liječenja HIV-om inficiranoj djeci ostaju dva glavna cilja golbalne pedijatrijske medicine vezane za HIV.

    Prijenos HIV-a

    Procjenjuje se kako je rizik infekcije za dijete HIV-pozitivne majke 25% (od 13 do 39%) ukoliko u trudnoći nije primala ART. Faktori rizika vertikalnog prijenosa uključuju:

    • Serokonverziju tijekom trudnoće ili dojenja (visoki rizik)

    • Visoku koncentraciju virusne RNA u plazmi (visoki rizik)

    • Uznapredovalu bolest majke

    • Nizak broj perifernih CD4+ T-limfocita majke

    Dugotrajna ruptura membrana više se ne smatra važnim čimbenikom rizika.

    Carski rez prije početka aktivnog poroda smanjuje rizik prijenosa s majke na dijete. Međutim, jasno je da je za smanjenje prijenosa s majke na dijete najvažnija primjena kombinirane ART, što obično uključuje zidovudin (ZDV) za majku i novorođenče (vidi stranicu). ZDV monoterapija smanjuje rizik prijenosa s majke na dijete s 25% na oko 8%, a aktualna kombinacija ART na <1%.

    HIV je otkriven i u stanicama i u acelularnim komponentama majčinog mlijeka. Incidencija prijenosa dojenjem iznosi oko 6/100 dojene djece na godinu. Procjene sveukupnog rizika prijenosa dojenjem iznose 12 do 14%, ovisno o trajanju razdoblja dojenja. Prijenos dojenjem je najčešći u majke s visokom koncentracijom virusne RNK u plazmi (npr. žene koje su zaražene tijekom trudnoće ili za vrijeme razdoblja dojenja).

    Klasifikacija

    Infekcija HIV–om uzrokuje širok spektar bolesti od kojih je najteži SIDA. Prethodne CDC klasifikacije definirale su progresiju kliničkog i imunološkog propadanja. Ove kliničke i imunološke kategorije postaju manje važne u doba kombinirane ART. Kada se ART uzima kako je propisano, gotovo uvijek smanjuje simptome i povećava broj CD4+ T-stanica. Kategorije su najkorisnije za klinička istraživanja i opisivanje uznapredovalosti bolesti djece mlađe od 13 godina u vrijeme postavljanja dijagnoze. Noviji sustavi za adolescente starije od 13 godina i odrasle sada jednostavno koriste broj CD4+ T-stanica kao glavnu komponentu klasifikacije, osim kad su prisutna SIDA-definirajuća stanja (npr oportunističke infekcije) (vidi tablicu vidi tablicu).

    Kliničke kategorije u djece < 13 godina (vidi tablicu) definirane su prisutnošću ili odsutnošću određenih uobičajenih oportunističkih infekcija ili malignoma. Te kategorije su

    • N = nesimptomatska

    • A = blago simptomatska

    • B = umjereno simptomatska

    • C = teška simptomatska

    Imunološke kategorije (faze HIV infekcije) u djece < 13 godina(vidi tablicu) odražavaju stupanj imunološke supresije temeljem broja CD4+ T-stanica (apsolutni broj i postotak ukupnog broja limfocita):

    • 1 = Nema dokaza imunološke supresije

    • 2 = Umjerena supresija

    • 3 = Teška supresija

    Stoga će prema klasifikaciji dijete svrstano u stadij B3 imati umjereno uznapredovale kliničke simptome i tešku imunokompromitiranost. Kliničke i imunološke kategorije formiraju jednosmjernu hijerarhiju; djeca jednom klasificirana na određenoj razini ne mogu biti reklasificirana u blaži stupanj, bez obzira na kliničko ili imunološko poboljšanje.

    Kliničke Kategorije za Djecu <13 God s HIV infekcijom

    HSV = herpes simpleks virus

    Prilagođeno iz Centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC): Revidirane nadzorne definicije slučaja za HIV infekcije kod odraslih, adolescenata i djece u dobi < 18 mjeseci i za HIV infekcije i i SIDA među djecom u dobi od 18 mjeseci do < 13 godina -SAD, 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report 57 (RR-10): 1–13, 2008; i Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definition for HIV infection - United States, 2014.Morbidity and Mortality Weekly Report 63(RR-3):1-10, 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 63(RR-3):1–10, 2014.

    Kategorija N: Nije simptomatska

    Djeca koja nemaju znakova ili simptoma za koje se smatra da su rezultat infekcije HIV–om ili imaju samo jedno od mjerila navedenih za skupinu A

    Kategorija A: Blago simptomatska

    Djeca s ≥ 2 stanja navedenih u nastavku, ali niti jednim navedenim u skupinama B ili C:

    Dermatitis

    Hepatomegalija

    Limfadenopatija (≥ 0,5 cm na > 2 regije; bilateralano = 1 regija)

    Parotitis

    Ponavljana ili trajna infekcija gornjeg respiratornog trakta, upala sinusa ili srednjeg uha

    Splenomegalija

    Kategorija B: Umjereno simptomatska

    Djeca sa simptomatskim stanjima koja se pripisuju HIV infekciji osim onih navedenih u kategoriji A, ali ne i onih koje su navedene u kategoriji C; Stanja u skupini B uključuju, ali nisu ograničena na sljedeće:

    Anemija (Hb < 8 g /dl), neutropenija (<1,000/μL) ili trombocitopenija (< 100,000/μL) trajanja ≥ 30 dana

    Bakterijski meningitis, upala pluća ili sepsa (jedna epizoda)

    Kandidijaza, orofaringelana (soor), perzistirajuća (>2 mjeseca) u djece dobi >6 mjeseci

    Kardiomiopatija

    Infekcije citomegalovirusom s početkom prije 1 mjeseca starosti

    Proljev, ponavljani ili kronični

    Hepatitis

    Herpes zoster koji uključuje ≥ 2 različite epizode ili > 1 dermatoma

    HSV stomatitis, ponavljani (> 2 epizode unutar 1 godine)

    HSV bronhitis, pneumonitis ili ezofagitis koji počinje prije navršenog 1. mjeseca života

    Leiomiosarkom

    Limfoidni intersticijski pneumonitis ili kompleks plućne limfoidne hiperplazije

    Nefropatija

    Nokardioza

    Perzistirajuća vrućica (trajanja >1 mjeseca)

    Toksoplazmoza koja počinje prije navršenog 1. mjeseca života

    Varicela, diseminirana (komplicirane vodene kozice)

    Kategorija C: Teško simptomatska (stadij 3-definirajuće oportunističke infekcije)

    Djeca s ≥ 1 od slijedećih stanja:

    Teške bakterijske infekcije, višestruke ili ponavljane (tj bilo koje kulturom potvrđene kombinacije ≥ 2 infekcije u roku od 2 godine), kao što su sepsa, upala pluća, meningitis, infekcije kostiju ili zglobova, apsces unutarnjih organa ili tjelesnih šupljina (izuzev upale srednjeg uha, površinskog apscesa kože i sluznice ili infekcija vezanih za kateter)

    Kandidijaza, jednjaka ili plućna (bronhi, dušnik, pluća)

    Rak grlića maternice, invazivan, u djeteta ili adolescenta ≥ 6 godina starosti

    Kokcidioidomikoza, diseminirana (na drugoj lokaciji ili uz zahvaćenost pluća ili cervikalnih i hilarnih limfnih čvorova)

    Kriptokokoza, izvan pluća

    Kriptosporidioza (kronična crijevna) ili izosporijaza (kronična crijevna) s proljevom trajanja > 1 mjesec

    Citomegalovirusna bolest s početkom bolesti nakon navršenog 1 mjeseca života (lokacija infekcije izvan jetre, slezene ili limfnih čvorova)

    Citomegalovirusni retinitis (uz gubitak vida)

    Encefalopatija (≥1 sljedećih progresivnih nalaza prisutnih ≥ 2 mjeseca u odsutnosti istodobne druge bolesti, osim HIV infekcije, koja bi mogla objasniti nalaz):

    • Neuspjeh postizanja ili gubitak razvojnih miljokaza ili gubitak intelektualnih sposobnosti, potvrđeno standardnom razvojnom skalom ili neuropsihološkim testovima

    • Poremećen rast mozga ili stečena mikrocefalija dokazana mjerenjem opsega glave ili atrofija mozga dokazana CT–om ili MR-om (u djece <2 godine treba izvršiti serijske slikovne pretrage)

    • Stečeni simetrični motorički deficit koji se manifestira s ≥ 2 od sljedećih: pareza, patološki refleksi, ataksija ili poremećaji hoda

    Histoplasmoza, diseminirana (na drugoj lokaciji od ili kao dodatak infekciji pluća, cervikalnim ili hilarnim limfnim čvorovima)

    HSV infekcija s mukokutanim ulkusom koji perzistira >1 mjesec ili HSV bronhitis, pneumonitis ili ezofagitis, neovisno o trajanju, u djeteta dobi > 1 mjeseca

    Kaposijev sarkom

    Limfom, primarni, u mozgu

    Limfom: Malostanični, llimfom nediferenciranih stanica (Burkitt) ili imunoblastični ili velikostanični B-stanični limfom ili nepoznatog imunološkog fenotipa

    Mycobacterium tuberculosis, plućni, diseminirani ili izvanplućni oblik (bilo koja lokalizacija)

    Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii,, druga ili nedefinirana vrsta, diseminirana ili izvanplućna

    Pneumocystis jirovecii upala pluća

    Pneumonija, rekurentna, u djece ili adolescenata ≥ 6 godina starosti

    Progresivna multifokalna encefalopatija

    Salmonella (netifoidna) septikemija, rekurentna

    Toksoplazmoza mozga s početkom nakon navršenog 1 mjeseca života

    Sindrom propadanja u odsutnosti istodobne druge bolesti (osim HIV infekcije) koja bi mogla objasniti bilo koji od sljedeća 3 nalaza:

    • Uporno mršavljenje, > 10% početne vrijednosti

    • Silazno kretanje ≥ 2 percentilne linije na težina-za dob-krivulji (npr 95., 75., 50., 25., 5.) u djeteta ≥ 1 god

    • < 5. percentile na težina-za visinu krivulji u 2 uzastopna mjerenja u razmaku ≥ 30 dana

    plus 1 od sljedećih:

    • Kronični proljev (tj. ≥ 2 rijetke stolice/ dan, ≥ 30 dana)

    • Dokumentirana vrućica (trajanja ≥ 30 dana, intermitentne ili stalne)
    Imunološke Kategorije (Stadiji HIV Infekcije) za Djecu < 13 god s HIV Infekcijom Temeljene na Dobno Specifičnom Broju CD4+ T-limfocita ili Postotku

    Imunološke kategorije (stadiji)

    <1 god

    1 do <6 god

    >6 god

    Stanice /ul

    %

    Stanice /ul

    %

    Stanice /ul

    %

    * Stadij se temelji prvenstveno na broju CD4 stanica; broj CD4 stanica ima prednost u odnosu na postotak CD4 stanica; postotak se uzima u obzir samo ako broj nedostaje. Ako je dijagnosticirana oportunistička infekcija iz stadija 3, stadij je 3 bez obzira na rezultate testiranja CD4.

    Centers for Disease Control and Prevention Selik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et al: Revidirani Nadzor Case Definicija AIDS-a-SAD-2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 63 (RR-3): 1–10, 2014.

    1

    ≥ 1500

    ≥34

    ≥ 1000

    ≥30

    ≥ 500

    ≥26

    2

    750–1499

    26–33

    500–999

    22–29

    200–499

    14-25

    3

    < 750

    < 26

    < 500

    < 22

    < 200

    < 14

    Literatura

    • 1. Taylor AW, Nesheim SR, Zhang X, et al: Procjena perinatalne HIV infekcije kod djece rođene u SAD-u, 2002–2013. JAMA Pedijatrija 171:435–442, 2017. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.5053.

    Simptomi i Znakovi

    Prirodna infekcija u neliječene djece

    Perinatalno zaražena djeca u prvih nekoliko mjeseci života obično nemaju simptoma, čak i ako nije uvedena ART. Premda je srednja dob pojave simptoma kod djece oko 3 godine, neka djeca ostaju bez simptoma >5 godina te se uz odgovarajuću ART očekuje preživljavanje do odrasle dobi. Prije uvođenja ART-a u oko 10 do 15% djece simptomi bolesti su brzo napredovali, s pojavom simptoma u 1. godini života, a do smrtnog je ishoda dolazilo s 18 do 36 mjeseci; za ovu se djecu smatralo da su infekciju stekli ranije intrauterino. Međutim, većina je djece vjerojatno zaražena tijekom poroda ili neposredno pred porod te kod njih bolest sporije napreduje (preživljavanje >5 god. čak i prije rutinskog uvođenja ART-a).

    Najčešći znakovi HIV infekcije u djece koja ne primaju ART su generalizirana limfadenopatija, hepatomegalija, splenomegalija, nenapredovanje, oralna kandidijaza, bolest SŽS–a (uključujući i kašnjenje u razvoju koje može biti progresivno), limfatični intersticijski pneumonitis, opetovana bakterijemija, oportunističke infekcije, ponavljani proljevi, parotitis, kardiomiopatija, hepatitis, nefropatija i zloćudne bolesti.

    Komplikacije HIV-a kod djece:

    Kada se komplikacije javljaju, one obično uključuju oportunističke infekcije (i rijetko malignome). Kombinacija ART-a učinila je takve infekcije neuobičajenima, a sada se javljaju uglavnom u nedijagnosticirane djece koja još nisu primila ART ili kod djece koja ne prihvaćaju ART.

    Ukoliko se javljaju oportunističke infekcije, pneumonija Pneumocystis jirovecii je najčešća, ozbiljna infekcija i s visokim mortalitetom. Pneumocystis pneumonija se može razviti već su dobi 4 do 6 tjedana, no najčešće u djece između 3. i 6 mjeseca života zaražene prije ili tijekom poroda. Dojenčad i starija djeca s Pneumocystis pneumonijom karakteristično razvijaju subakutni difuzni pneumonitis s dispnejom u mirovanju, tahipnejom, desaturacijom O2, neproduktivnim kašljem i vrućicom (za razliku od imunokompromitirane djece i odraslih koji nisu zaraženi HIV–om, a u kojih bolest često počinje akutnije i fulminantnije).

    Ostale česte oportunističke infekcije imunokompromitirane djece su kandida ezofagitis, diseminirana citomegalovirusna infekcija, kronična ili diseminirana herpes simplex ili varicella zoster infekcija te rjeđe, infekcije Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium avium kompleksom, kronični enteritis uzrokovan kriptosporidijima ili drugim uzročnicima te diseminirana infekcija ili infekcija SŽS–a uzrokovana kriptokokom ili Toxoplasmom gondii.

    Zloćudne bolesti u imunokompromitirane djece s HIV infekcijom su relativno rijetke, no leiomiosarkomi i neki limfomi, uključujući limfome SŽS–a i ne–Hodgkin B-stanične limfome (Burkittovog tipa) se pojavljuju češće nego u imunokompetentne djece. Kaposijev sarkom je vrlo rijedak u djece zaražene HIV–om. (Vidi česti tumori u HIV-inficiranih)

    Djeca koja primaju kombiniranu antiretrovirusnu terapiju

    Kombinirana ART je znatno promijenila kliničke manifestacije pedijatrijske HIV infekcije. Iako se bakterijske upale pluća i druge bakterijske infekcije (npr bakterijemija, ponavljana upala srednjeg uha) još uvijek češće javljaju kod djece zaražene HIV-om, oportunističke infekcije i zastoj rasta su znatno rjeđi nego u eri prije ART-a. Pojavljuju se novi problemi, kao što su promjene serumskih lipida, hiperglikemija, maldistribucija masnog tkiva (lipodistrofija i lipoatrofija), nefropatija i osteonekroza; Međutim, incidencija je niža kod djece nego kod HIV-om zaraženih odraslih.

    Iako kombinirana ART očito poboljšava neurorazvojni ishod, čini se da postoji povećana stopa promjena u ponašanju, razvoju i kognitivnim funkcijama u HIV-zaražene djece koja se liječe. Nejasno je jesu li ovi problemi uzrokovani samim HIV-om, terapijskim sredstvima ili drugim biopsihosocijalnim čimbenicima prisutnim kod HIV-om zaražene djece. Nepoznato je hoće li se neki dodatni učinci HIV infekcije ili ART-a tijekom kritičnog razdoblja rasta i razvoja manifestirati kasnije u životu, jer prvi val perinatalno zaražene djece tek sada doseže odraslu dob. Za otkrivanje takvih štetnih učinaka bit će potrebno pratiti HIV-om inficiranu djecu tijekom vremena.

    Dijagnoza

    • Testovi antitijela u serumu

    • Testiranje virusnih nukleinskih kiselina (NAT; uključuje HIV DNK PCR ili HIV RNK testove)

    HIV-specifični testovi

    Kod djece >18 mjeseci HIV infekcija se dijagnosticira serološkim testovima 4. generacije HIV-1/2 antigen/antitijelo kombiniranim imunotestovima koje slijedi diferencijalni test 2. generacije HIV-1/2 antitijela te, ako je potrebno, HIV-1 kvalitativni RNK test. Ovaj dijagnostički algoritam je zamijenio prethodno sekvencijalno testiranje serološkim imunotestovima i Western blot potvrdnim testom. Iznimno rijetko će starijem djetetu zaraženom HIV–om nedostajati protutijela na HIV zbog značajne hipogamaglobulinemije.

    Djeca < 18 mjeseci imaju majčinska protutijela koja uzrokuju lažno pozitivne rezultate čak i HIV-1/2 antigen/antitijelo kombiniranih imunotestova 4. generacije, tako da se dijagnoza postavlja HIV virusnim testovima kao što su kvalitatitvni RNK testovi (npr. transkripcijom posredovano pojačanje RNK) ili DNK PCR testovi (poznatih pod zajedničkim nazivom NAT), kojima se može dijagnosticirati oko 30-50% slučajeva pri rođenju, a gotovo 100% od 4 do 6 mjeseci starosti. Kultura HIV virusa ima prihvatljivu specifičnost i osjetljivost, ali je postupak tehnički zahtjevniji i rizičan te je u većini laboratorija zamijenjen s NAT.

    Druga vrsta NAT testa je kvantitativni HIV RNK test (tj. test virusnog opterećenja za praćenje učinkovitosti liječenja) koji se sve više koristi za dijagnostičko ispitivanje djece. Kvantitativni RNK testovi su osjetljivi kao i DNK PCR u dojenčadi koja nisu na ART, jeftiniji su, i dostupniji od ostalih NAT-a. Međutim, nužan je oprez prilikom korištenja RNK testova za dijagnozu dojenčadi jer je specifičnost testa nepouzdana kod vrlo niskih koncentracija RNK (< 5000 kopija /ml), a osjetljivost nepoznata u novorođenčadi majki s potpunom terapijskom supresijom virusa za vrijeme porođaja.

    Kod djece koja su perinatalno bila izložena HIV virusu indicirane su tri serije viroloških testova (NAT): inicijalno unutar prva 2 tj. života, s oko mjesec dana te između 4 i 6 mj života. Pozitivni ishod pretrage bi odmah trebalo potvrditi primjenom iste ili druge pretrage. Ako su serijska HIV testiranja negativna u >2 i >4 tjednu, smatra se da dojenče nije inficirano s >95% sigurnošću (uz izostanak SIDA definirajućih bolesti). Ipak, brojni stručnjaci i dalje, za definitivno isključivanje HIV infekcije ili potvrdu serokonverzije (gubitak pasivno stečenih protutijela), preporučuju kontrolno serološko testiranje (1 kombinirani antigen/antitijelo test u dobi >18 mj ili alternativno, 2 takva testa između 6. i 18. mjeseca). Ukoliko dijete <18 mj s pozitivnim protutijelima, ali negativnim virološkim pretragama, razvije SIDA definirajuću bolest (kategorija C—vidi tablicu) dijagnosticira se HIV infekcija.

    Dojenčadi s visokim rizikom prijenosa HIV-a preporuča se napraviti dva dodatna NAT-a pri rođenju i od 8. do 10. tjedna starosti zajedno s tri gore preporučena testa. Općenito, rizik se povećava kod:

    • Povećanog ili nepoznatog virusnog opterećenja majke tijekom poroda

    • Dojenčadi rođene od žena koje ne uzimaju ART

    • Visoko rezistentnog virusa na ART kod majke

    Brzi imunoesejski testovi se mogu provoditi na mjestu zbivanja (point-of-care testovi) iz oralnih sekreta, pune krvi ili seruma, a omogućuju rezultat u nekoliko minuta ili sati. U SAD–u su te pretrage možda najkorisnije u rađaonicama, za testiranje žena nepoznatog HIV serostatusa, omogućujući tako savjetovanje, započinjanje ART liječenja s ciljem sprečavanja prijenosa s majke na dijete i testiranja djeteta koje se može izvesti za vrijeme vizite. Slične prednosti se koriste i u drugim centrima skrbi (npr. hitna služba, klinike za adolescentne, klinike za spolno prenosive bolesti) te u zemljama u razvoju. Ipak, brzi testovi obično zahtijevaju potvrdna ispitivanja, kao što su drugi antigen/antitijela test, HIV-1/2 antitijela diferencijalni test, ili NAT. Ovi potvrdni testovi su posebno važni jer u područjima gdje se očekuje niska prevalencija HIV-a, čak i specifični brzi test uglavnom je lažno pozitivan (niska pozitivna prediktivna vrijednost prema Bayesovoj formuli). Što je veća očekivana vjerojatnost HIV–a prije testiranja (tj. seroprevalencije), viša je pozitivna prediktivna vrijednost testa. Budući da je sve više laboratorija u stanju testirati istog dana koristeći kombinacije imunotestova HIV-1/2 antigena/antitijela 4. generacije, manje će biti potrebe za relativno manje osjetljivim i manje specifičnim brzim imunotestovima.

    Prije testiranja djeteta na HIV, majka ili njegovatelj (i dijete, ako je dovoljno staro) se savjetuje o mogućim psihosocijalnim rizicima i koristima od testiranja. Nužan je usmeni (ili pismeni) pristanak koji se bilježi u povijest bolesti, shodno državnim, lokalnim ili bolničkim zakonima i pravilnicima. Informiranje i pristanak ne smiju odgađati testiranje ukoliko je medicinski indicirano; odbijanje pristanka od strane bolesnika ili skrbnika ne rješava liječnike njihove profesionalne i zakonske odgovornosti te se ponekad odobrenje za pretragu mora dobiti drugim putem (npr. sudskom odredbom). Rezultate pretrage bi osobno trebalo raspraviti s obitelji, pružateljem primarne skrbi, i ukoliko je dovoljno staro, s djetetom; Ako je dijete HIV pozitivno, mora se omogućiti odgovarajuće savjetovanje i naknadno praćenje. U svim slučajevima je od osnovne važnosti poštivanje povjerljivosti.

    Djecu i adolescente koji ispunjavaju kriterije za HIV infekciju ili SIDA-u treba prijaviti odgovarajućoj službi javnog zdravstva.

    (Za pitanja u vezi neonatalne dijagnoze, kliničari mogu nazvati telefonsku službu za savjetovanje o perinatalnom HIV-u: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765].)

    Ostale pretrage:

    Nakon dijagnoze infekcije, rade se drugi testovi:

    • Broj CD4+ T-stanica

    • Broj CD8+ T-stanica

    • Koncentracija virusne RNK u plazmi

    Zaraženoj djeci potrebno je mjerenje CD4 + i CD8 + T-limfocita te koncentracije virusne RNK u plazmi (virusno opterećenje) kako bi se odredio stupanj bolesti, prognoza i učinkovitost terapije. U početku broj CD4+ može biti normalan (npr. iznad za dob specifičnih granica kategorije 1 u tablicu), no u konačnici taj broj pada. Broj CD8+ se u početku obično povećava i ne pada sve do uznapredovale faze infekcije. Ove promjene u staničnim populacijama dovode do smanjenja omjera CD4+:CD8+ stanica, karakterističnog za HIV infekciju (premda se ponekad zbiva i kod drugih infekcija). Koncentracije virusne RNK u plazmi neliječene djece <12 mj. su tipično visoke (srednja vrijednost oko 200.000 RNK kopija/ml). S 24 mj., koncentracije virusa u neliječene djece padaju (na prosječno 40.000 RNK kopija/ml). Premda u djece širok raspon koncentracija RNK HIV–a čini podatke manje prediktivnima glede pobola i smrtnosti, nego što je to slučaj u odraslih, određivanje koncentracije virusa u plazmi zajedno s brojem CD4+ limfocita ipak pruža točnije prognostičke podatke od određivanja samo jednog od ovih pokazatelja. Drugi, jeftiniji zamjenski pokazatelji poput ukupnog broja limfocita i razine albumina u serumu mogu također predvidjeti smrtnost od SIDA–e u djece, što može biti korisno u zemljama u razvoju.

    Premda se rutinski ne mjere, koncentracije imunoglobulina u serumu, osobito IgG i IgA, su često izrazito povećane, no ponekad djeca razviju panhipogamaglobulinemiju. Bolesnici mogu biti anergični na kožne antigenske testove.

    Prognoza

    U pre-ART doba, 10 do 15% djece iz industrijaliziranih zemalja i oko 50 do 80% djece iz zemalja u razvoju je umrlo prije navršene 4 god; Međutim, uz odgovarajuće kombinacije ART režima, većina perinatalno zaražene djece preživljava dobro do doba adolescencije. Većina vertikalno zaražene djece rođene tijekom proteklog desetljeća u SAD-u preživljava do rane odrasle dobi; sve veći broj tih mladih osoba je ili rodila ili su otac svoje djece.

    Ako se pojave oportunističke infekcije, osobito Pneumocystis upala pluća, progresivna neurološka bolest ili teško propadanje, prognoza je loša, izuzev ako se virološka i imunološka kontrola ponovno ne uspostave kombiniranom ART. Smrtnost Pneumocystis pneumonije uz liječenje iznosi od 5 do 40%, a bez liječenja gotovo 100%. Prognoza je također loša u djece kod koje je virus otkriven rano (odnosno, do 7. dana života) ili su se simptomi razvili u prvoj godini života.

    Postoji samo jedan dobro dokumentirani slučaj odrasle osobe kod koje je iskorijenjen replikacijski kompetentan HIV (tj. osoba je "izliječena" > 5 god). Ovom bolesniku je bila potrebna transplantacija hematopoetskih matičnih stanica za leukemiju. Donor stanice su bile homozigoti za CCR5-delta 32 mutaciju, te su presađeni limfociti bili otporni na infekcije s CCR5-tropnim HIV-om; nakon toga, HIV je ostao nedetektabilan. Vrlo je vjerojatno da je ART uz ablaciju koštane srži i bolest graft-vs-domaćin dovelo do izlječenja navedenog bolesnika. Transplatacija nije rezultirala izlječenjem drugih HIV inficiranih; ipak postoji jedan dobro dokumentiran slučaj djeteta s prolaznom eradikacijom replikacije kompetentnog-HIV-a. Dijete je rođeno od HIV-zaražene majke koja nije primala prenatalnu skrb i prenatalni (i intrapartalni) ART. Počevši od drugog dana života, dijete je primalo kombiniranu ART u visokim dozama iako se još nije znalo je li terapija sigurna i učinkovita za upotrebu u prva 2 tjedna života. ART je primao oko 15 mj. nakon čega je nehotice prekinut. Unatoč tome, u 24. mjesecu starosti dijete nije imalo mjerljivu replikaciju virusne RNK ("funkcionalno izlječenje"), ali je bila detektabilna provirusna DNK. Posljedično je uslijedila replikacija HIV-a. Prijavljeno je nekoliko sličnih slučajeva dojenčadi s privremenim prekidom replikacije HIV-a; Nitko od njih nije "izliječen" od HIV infekcije, i još nije poznato je li izlječenje moguće. Ono što je međutim poznato jest, da se HIV infekcija može liječiti i da je kompatibilna s dugoročnim preživljenjem ako se daje učinkovita ART. Buduća istraživanja će nesumnjivo otkriti načine kako unaprijediti toleranciju i učinkovitost ART i možda pridonesu postizanju cilja kurativne terapije.

    Liječenje

    • Antiretrovirusni (ARV) lijekovi: Kombinirana ART najčešće uključuje 2 inhibitora nukleozidne reverzne transkriptaze (NRTI) plus ili inhibitor proteaze (PI), ili inhibitori integraze; ponekad se nenukleozidni inhibitor reverzne transkriptaze (NNRTI) daje s 2 NRTI

    • Potporno liječenje

    Zbog uspjeha kombinirane ART, trenutno je fokus na tretmanu HIV infekcije kao kronične bolesti, uvažavajući zdravstvene i socijalne aspekte. Važni dugoročni zdravstveni problemi uključuju potrebu za upravljanjem s HIV i terapijom povezanih metaboličkih komplikacija te brigu za dobno vezane promjene u farmakokinetici i farmakodinamici lijekova. Socijalna pitanja uključuju potrebu podnošenja vršnjačkog pritiska neinficiranih adolescenata, osiguranje školskog uspjeha, odgovarajući izbor karijere te edukaciju djece o rizicima prijenosa. Adolescenti često teško traže i slijede savjete zdravstvene zaštite te trebaju posebnu pomoć s prihvaćanjem terapije. Djecu i adolescente treba voditi u suradnji sa stručnjacima koji imaju iskustva u liječenju pedijatrijske HIV infekcije.

    Indikacije za ART u djece

    (Za raspravu o specifičnim ARV lijekovima i dozama, vidi Antiretrovirusna terapija lijekovima u djece.)

    Iniciranje ART za djecu je slično kao kod odraslih; u biti, sva djeca s HIV infekcijom trebaju dobiti ART. Hitnost iniciranja ART-a prvenstveno ovisi o dobi djeteta, imunološkim i kliničkim kriterijima te spremnosti skrbnika da daju lijekove (Tablica Indikacije za pokretanje antiretrovirusne terapije (ART) kod djece i adolescenata zaraženih HIV-om). Cilj terapije je sličan onome u odraslih: suzbijanje replikacije HIV-a (koja se mjeri virusnim opterećenjem HIV RNK u plazmi) i održavanje ili postizanje normalnog CD4+ broja i postotka s minimalnim rizikom toksičnosti lijeka. Prije donošenja odluke o započimanju terapije, liječnik bi trebao u potpunosti procijeniti spremnost skrbnika i djeteta da se pridržavaju ARV terapije i raspraviti potencijalne prednosti i rizike liječenja. Budući da se stručna mišljenja o strategijama liječenja brzo mijenjanju, preporučuje se savjetovanje sa specijalistima.

    Indikacije za Uvođenje Antiretrovirusne Terapije (ART) u HIV-om Inficirane Djece i Mladeži

    Dob

    Kriteriji

    Preporuka*

    * Adherenciju treba procijeniti i raspraviti s djecom i adolescentima s HIV infekcijom i njihovim skrbnicima prije početka terapije.

    ARV=antiretrovirusni

    * Za više informacija o štetnim učincima, drugim dozama (posebice za informacije o kombinacijama proizvoda fiksnih doza), te interakcijama lijekova, vidi stalno ažurirani Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children , Working Group of the Office of AIDS Research Council. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 27, 2017.Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection (March 24, 2005 version).

    < 12 mj

    Bez obzira na kliničke simptome, imunološki status ili virusno opterećenje

    Hitno liječenje (unutar 1–2 tjedna, uključujući ubrzanu raspravu o pridržavanju liječenja)

    1 do < 6 god

    Teški simptomi (CDC klinička kategorija C [faza 3 - definirajuće oportunističke infekcije]) ili broj CD4 <500 stanica/μL—vidi tablicu)

    Hitno liječenje (unutar 1–2 tjedna, uključujući ubrzanu raspravu o pridržavanju liječenja)

    Umjereni simptomi (CDC klinička kategorija B) ili broj CD4 stanica 500-999 stanica/μL

    Liječiti

    Asimptomatski ili blagi simptomi (CDC kliničke kategorije A ili N) i broj CD4 stanica> 1000 stanica/ul

    Liječiti, ali od slučaja do slučaja, uz potpunu procjenu pridržavanja i kliničkih/ psihosocijalnih čimbenika; može se privremeno odgoditi uz pozorno praćenje

    > 6 godina

    Teški simptomi (CDC klinička kategorija C [faza 3 - definirajuće oportunističke infekcije]) ili broj CD4 <200 stanica/μL (vidi tablicu)

    Hitno liječenje (unutar 1–2 tjedna, uključujući ubrzanu raspravu o pridržavanju liječenja)

    Umjereni simptomi (CDC klinička kategorija B) ili broj CD4 stanica 200-499 stanica /μL

    Liječiti

    Asimptomatski ili blagi simptomi (CDC kliničke kategorije A ili N) i broj CD4 stanica> 500 stanica /ul

    Liječiti

    Za adolescente u dobi od ≥ 13 godina sa stupnjem spolne zrelosti 4 ili 5 na raspolaganju je više alternativa kombinacija ARV s fiksnom dozom; potrebno savjetovanje sa stručnjakom za HIV

    Pridržavanje terapije

    Liječenje će biti uspješno samo ako se obitelj i dijete pridržavaju složenog terapijskog režima. Nesuradljivost vodi ne samo do neuspjeha u nadzoru HIV–a, već i do razvoja sojeva HIV–a otpornih na lijekove, koji ograničavaju buduće terapijske opcije. O ograničenjima suradljivosti treba raspraviti prije početka liječenja. Prepreke uključuju dostupnost i okus tableta ili suspenzija, nuspojave (uključujući i one uslijed interakcije s drugom terapijom), farmakokinetičke čimbenike kao što je potreba da se neki lijekovi uzimaju s hranom ili natašte, kao i ovisnost djeteta o drugima koji mu trebaju dati lijekove (a HIV zaraženi roditelji mogu zaboraviti uzeti i svoju terapiju). Novije kombinacije režima koje se uzimaju jednom do dva puta dnevno te ukusniji pedijatrijski pripravci mogu poboljšati suradljivost.

    Pridržavanje može biti posebno problematično u adolescenata bez obzira da li su zaraženi perinatalno ili stekli HIV infekciju kasnije kroz seksualne aktivnosti ili ubrizgavanjem droga. Adolescenti imaju složene biopsihosocijalne probleme, kao što su nisko samopoštovanje, kaotičan i nestrukturiran stil života, strah od izdvojenosti zbog bolesti, a ponekad i nedostatak obiteljske podrške, što sve može ugroziti pridržavanje liječenju. Osim toga, adolescenti razvojno ne moraju biti sposobni shvatiti zašto su lijekovi nužni i tijekom razdoblja asimptomatske infekcije te mogu uvelike brinuti o nuspojavama. Unatoč čestom kontaktu s medicinskim sustavom, perinatalno zaraženi adolescenti mogu strahovati ili negirati HIV infekciju, sumnjati u informacije od strane tima zdravstvene zaštite i imati otežan prijelaz u sustav zdravstvene skrbi za odrasle. Režimi liječenja za mlade moraju uravnotežiti ta pitanja. Iako je cilj je da se adolescenti pridržavaju maksimalno potentnih režima ARV lijekova, realna procjena zrelosti adolescenta i sustava potpore može sugerirati početak plana liječenja s naglaskom na izbjegavanje oportunističkih bolesti i pružanje informacija o reproduktivnim zdravstvenim uslugama, stanovanju i uspjehu u školi. Kada su članovi ekipe koja brine o bolesniku uvjereni da adolescent dobiva odgovarajuću podršku mogu točno odlučiti koji ARV lijekovi su najbolji.

    Praćenje

    Klinički i laboratorijski nadzor je važan zbog otkrivanja toksičnosti lijekova i terapijskog neuspjeha.

    • Pri ulasku u skrb i na početku ART-a (ili u slučaju promjene ART režima): Fizikalni pregled, procjena adherencije, KKS, serumski biokemijski nalazi uključujući elektrolite, jetrene i bubrežne funkcijske testove, virusno opterećenje HIV RNK i broj CD4+ limfocita

    • Svaka 3-4 mj: Fizikalni pregled, KKS, serumske biokemijske vrijednosti, uključujući elektrolite, jetrene i bubrežne funkcijske testove, HIV RNK virusno opterećenje i broj CD4+ limfocita

    • Svakih 6 do 12 mjeseci: lipidogram i analiza urina

    Testiranje HIV genotipske rezistencije treba obaviti pri ulasku u skrb i kod promjene ART zbog pretpostavljenog virološkog neuspjeha.

    Ako se daje abakavir, mora se ispitati status HLA-B * 5701; abakavir se može dati samo bolesnicima koji su HLA-B * 5701-negativni.

    Ako djeca imaju stabilan status liječenja, tj. nedetektabilnu HIV RNK i za dob normalan broj CD4 limfocita bez kliničkih znakova toksičnosti u trajanju od najmanje 12 mjeseci te uz to stabilan sustav obiteljske potpore, mnogi liječnici će produžiti interval laboratorijske procjene na svakih 6 mjeseci. Međutim, posjeti kliničke skrbi svaka 3 mj su vrijedni jer liječnici imaju uvid u adherenciju, prate rast i kliničke simptome te mogu ažurirati dozu ART prema tjelesnoj težini ukoliko je potrebno.

    Cijepljenje

    Rutinski protokoli pedijatrijskog cijepljenja ( vidi: Kalendar cijepljenja) preporučuju se za djecu s HIV infekcijom uz nekoliko izuzetaka. Glavna iznimka su živa virusna i bakterijska cjepiva (npr. BCG) koja treba izbjegavati ili koristiti samo u određenim okolnostima (vidi tablicu). Osim toga, 1 do 2 mj nakon zadnje doze hepatitis B cjepiva, HIV-inficirana djeca trebaju biti testirana radi utvrđivanja postojanja zaštitne razine antitijela (≥ 10 mIU/mL) na površinski antigen hepatitisa B (HBsAg). HIV-zaraženu djecu i adolescente <18 god starosti treba cijepiti s 13-valentnim pneumokoknim konjugiranim cjepivom (PCV-13) te pneumokoknim polisaharidnim cjepivom (PPSV). Određene preporuke postekspozicijskog liječenja također se razlikuju. Nedavno je preporučena kvadrivalentna meningokokna konjugirana imunizacija za rutinsku i naknadnu uporabu kod djece, adolescenata i odraslih zaraženih HIV-om (vidi Savjetodavni odbor za prakse imunizacije) [ACIP] recommendations za primjenu meningokoknih konjugiranih cjepiva kod osoba koje imaju HIV).

    Živo oralno cjepivo protiv poliovirusa i živo atenuirano cjepivo protiv gripe se ne preporučuju; Međutim, cijepljenje inaktiviranim cjepivom protiv gripe treba davati godišnje.

    Živo cjepivo protiv ospica-zaušnjaka-rubeole (MPR) i varičela cjepivo se ne smiju davati djeci s manifestacijama teške imunosupresije. Međutim, MPR i virus varicella-zoster (VZV) cjepivo (odvojeno, ne u kombinaciji kao MPRV cjepivo, koje ima veći titar oslabljenog varicella virusa i sigurnost kojeg nije dokazana u ovoj skupini) mogu se dati asimptomatskim bolesnicima nakon rutinskog cijepljena i pacijentima koji su imali HIV simptome, ali koji nisu ozbiljno imunokompromitirani (tj, nisu u kategoriji 3 [vidi tablicu] te im je postotak CD4 + T-stanica ≥ 15%). MPR i VZV cjepiva bi trebalo primijeniti, ako je moguće, u dobi od 12 mj. u simptomatskih bolesnika, kako bi se povećala vjerojatnost imunološkog odgovora, odnosno, po mogućnosti prije nego što dođe do propadanja imunološkog sustava. Druga doza svakog se može dati već 4 tjedna kasnije u pokušaju induciranja serokonverzije što je ranije moguće, iako je tipično 3-mj interval između doza varičela cjepiva poželjan u neinficirane djece < 13 god. Ako je rizik izloženosti ospicama povećan, kao za vrijeme epidemije, cjepivo treba primijeniti u mlađoj životnoj dobi, npr. u dobi od 6 do 9 mj. života.

    Živo oralno rotavirusno cjepivo može se dati HIV-izloženoj ili zaraženoj dojenčadi prema rutinskom rasporedu. Podaci o sigurnost i učinkovitosti su ograničeni u simptomatske dojenčadi, ali vrlo je vjerojatna ukupna korist imunizacije, posebno u područjima gdje rotavirus uzrokuje značajnu smrtnost.

    BCG cjepivo se ne preporučuje u SAD-u, jer to je područje niske prevalencije tuberkuloze. Međutim, drugdje u svijetu, posebno u zemljama u razvoju gdje je učestalost TB visoka, BCG se rutinski koristi; mnoge od tih zemalja također imaju visoku prevalenciju HIV-a među ženama fertilne dobi. BCG kao živo bakterijsko cjepivo je uzrokovalo neke štetne učinke u HIV-zaražene djece, ali vjerojatno štiti HIV-om neinficirane, pa čak i neku HIV-om zaraženu djecu od stjecanja TB. Stoga SZO trenutno ne preporučuje BCG cijepljenje djece za koju se zna da su HIV-inficirani, čak i ako su asimptomatski. Međutim, BCG se može dati asimptomatskoj dojenčadi nepoznatog HIV statusa rođenoj od HIV-zaražene majke, ovisno o relativnoj učestalosti tuberkuloze i HIV-a u određenom području. BCG se također može dati asimptomatskoj dojenčadi rođenoj od majki nepoznatog statusa infekcije HIV-om.

    U nekim dijelovima svijeta djeca rutinski dobivaju cjepivo protiv žute groznice; trebalo bi ga ipak dati samo onima bez teške imunosupresije.

    Budući da djeca sa simptomatskom infekcijom HIV–om općenito slabo imunološki reagiraju na cjepiva, ukoliko su izložena bolesti protiv koje su cijepljeni, poput ospica ili tetanusa, treba ih smatrati podložnima, bez obzira što su cijepljena. Stoga, ako postoji indikacija, kod te djece treba provesti pasivnu imunizaciju intravenskim imunoglobulinom. Intravenske imunoglobuline također treba dati svim neimuniziranim članovima kućanstva koji su izloženi ospicama.

    Seronegativna djeca koja žive s osobom koja ima simptomatsku HIV infekciju bi trebala dobiti inaktivirano poliovirus cjepivo prije nego oralno polio cjepivo. Gripa (inaktivirano ili živo), MPR, vodene kozice i rotavirusno cjepivo mogu se normalno dati jer se ti cijepni virusi obično ne prenose cijepljenjem. Odrasli kontakti iz kućanstva bi se trebali godišnje cijepiti protiv gripe (inaktiviranim ili živim) kako bi se smanjio rizik prijenosa gripe HIV inficiranoj osobi.

    Razmatranja o Upotrebi Živih Cjepiva u Djece s HIV Infekcijom

    Živo cjepivo

    Komentari

    * Daje se prema uobičajenom rasporedu pedijatrijske imunizacije (vidi vidi: Preporuke cijepljenja za 0-6 godina god i vidi: Preporučeni kalendar cijepljenja za uzraste 7-18 god).

    AAP = Američka pedijatrijska akademija; ACIP = Savjetodavni odbor za imunizaciju prakse; MMRV = ospice-zaušnjaci-rubeola-vodenih kozica.

    BCG

    Ne preporučuje se u SAD-u; na međunarodnoj razini može se dati HIV-u izloženoj novorođenčadi nepoznatog HIV statusa (vidi stranicu)

    Oralni poliovirus

    Ne preporučuje se u SAD-u; umjesto toga inaktivirano polio cjepivo prema rutinskom rasporedu *

    Oslabljeno živo protiv influence

    Ne preporučuje se; umjesto njega inaktivirano cjepivo prema rutinskom rasporedu *

    Ospice-zaušnjaci-rubeola (MPR)

    Može se davati djeci s postotkom CD4+ T-stanica ≥ 15%

    Primjena s 12 mj starosti, slijedi druga doza u roku od 1-3 mj te se na taj način povećava vjerojatnost odgovora prije nego se javi HIV-inducirani imunološki pad.

    MPR plus odvojeno varicela-zoster (VZV) cjepivo ima prednost nad MPRV kako bi se smanjili štetni učinci

    Ako je rizik od izloženosti ospicama u porastu (npr. za vrijeme epidemije), daje se u ranijoj dobi (npr. 6-9 mj); Međutim, ova se doza ne smatra dijelom rutinskog rasporeda (tj. ponovno startanje s 12 mj)

    Rotavirus, živo oslabljeno

    Ograničeni dokazi do danas ukazuju da korist od cjepiva vrlo vjerojatno prevladava rizike

    Virus varicela-zoster (VZV)

    Može se dati djeci čiji je postotak CD4+ T-stanica ≥ 15%

    Primjena s 12 mj starosti, nakon čega slijedi 2. doza u roku od 1-3 mj što povećava vjerojatnost odgovora prije nego se javi HIV-inducirani imunološki pad

    MPR plus odvojeno VZV cjepivo ima prednost nad MPRV kako bi se smanjili štetni učinci

    Prijelaz u Skrb Odraslih

    Tranzicija HIV-zaraženih mladih iz pedijatrijske zdravstvene skrbi u model zdravstvene zaštite odraslih zahtijeva vrijeme i planiranje unaprijed. Ovaj proces je aktivan, postupan i ne znači samo jednokratno upućivanje u kliniku ili ured za odrasle. Pedijatrijski model zdravstvene zaštite ima tendenciju postavljanja obitelji u središte, a timska skrb uključuje multidisciplinarni tim liječnika, medicinskih sestara, socijalnih radnika i stručnjaka za mentalno zdravlje; perinatalno zaražene mlade je nekad takav tim pratio cijeli život.

    Za razliku od navedenog, tipični model zdravstvene zaštite odraslih ima tendenciju usmjeravanja na pojedinca, a zdravstveni djelatnici koji su u njega uključeni mogu biti smješteni u različite ordinacije te zahtijevaju višestruke posjete. Zdravstveni djelatnici u klinikama i ordinacijama za odrasle često imaju velik broj bolesnika, a posljedice kašnjenja ili propuštanja termina pregleda (koji mogu biti češći među adolescentima) su strože. Konačno, promjene u zdravstvenom osiguranju u adolescenciji ili mladoj odrasloj dobi mogu također otežati tranziciju medicinske skrbi. Planiranje prijelaza tijekom nekoliko mjeseci i zajednički razgovori i pregledi adolescenata s pedijatrijskim i adultnim stručnjakom mogu dovesti do mirnije i uspješnije tranzicije. Nekoliko izvora za tranziciju HIV-zaražene mladeži u zdravstvenu skrb za odrasle su sada dostupni u American Academy of Pediatrics (vidjeti Policy Statement: Transitioning HIV-Infected Youth Into Adult Health Care) i New York State Department of Health Institute AIDS (pristup www.hivguidelines.orgvidjeti Transitioning HIV-Infected Adolescents Into Adult Care).

    Prevencija

    Za postekspozicijsku prevenciju vidi vidi: Postekspozicijska profilaksa (PEP):.

    Prevencija perinatalnog prijenosa:

    Odgovarajuća prenatalna ART terapija pokušava poboljšati zdravlje majke, prekinuti prijenos s majke na dijete i minimalizirati intrauterinu toksičnost lijekova. U SAD–u i zemljama gdje su ARV lijekovi i HIV dijagnostika dostupni ARV terapija je standardna za sve trudnice zaražene HIV–om (vidi liječenje HIV infekcije u odraslih). Brzo HIV testiranje trudnica čiji je porod počeo, a koje nemaju dokumentacije o svom serološkom statusu, može zahtijevati hitnu proceduru testiranja.

    Svim HIV inficiranim trudnicama treba započeti kombiniranu ART kako bi se spriječio prijenos s majke na dijete, ali i zbog zdravlja same majke, čim se postavi dijagnoza HIV infekcije i čim su spremne prihvatiti ART. Trudnoća nije kontraindikacija za kombinacije ARV režima, primjena efavirenca nije više kontraindicirana tijekom 1. trimestra. Većina stručnjaka smatra kako HIV–om zaražena žena koja prima kombiniranu ARV terapiju kada ostane u drugom stanju treba nastaviti s liječenjem, čak i u 1. tromjesečju. Alternativa je ukidanje svih lijekova do početka 2. tromjesečja kada liječenje valja nastaviti.

    Kombinacija ARV peroralnog liječenja se nastavlja tijekom trudnoće, a intravenski ZDV se ordinira za vrijeme poroda, 2 mg/kg IV prvi sat, a zatim 1 mg/kg /h IV do poroda. Neki stručnjaci vjeruju da intravenski ZDV više nije potreban za žene na kombiniranoj ART kod kojih je postignuta razina HIV RNK viremije u plazmi <400 kopija/mL pred termin poroda; dok drugi preporučuju njegovu upotrebu bez obzira na stupanj virološke kontrole. U idealnom slučaju, kombinacija ART se nastavlja svim ženama nakon poroda, čak i onima koje nisu primale ART prije trudnoće.

    Za novorođenče rođeno na termin od majke s dobrom virološkom kontrolom uz primjenu ART-a (HIV virusna RNK u plazmi <400 kopija/ml) smatra se da ima nizak rizik od stjecanja HIV-a (<0,5 do 1%) i treba mu dati ZDV 4 mg/kg peroralno svakih 12 h prvih 4 do 6 tjedana života. Ovaj režim je okosnica dojenačke profilakse, koristi se za svu novorođenčad rođenu od HIV-om zaraženih žena, neovisno o njenom stupnju virološke kontrole. Međutim, ako je virološka kontrola slaba, razmatraju se dodatne intervencije.

    Dojenčad rođena od majki koje ne primaju ART, koje imaju ili nepoznato virusno opterećenje u plazmi ili virusno opterećenje ≥ 400 kopija/ml u vrijeme porođaja ili za koje se zna da su zaražene visoko ARV-rezistentnim HIV-om, smatraju se pod visokim rizikom stjecanja HIV-a (1 do 25%). U ovakvim situacijama preporučuje se elektivni carski rez prije početka poroda, ako je viremija majke > 1000 kopija/ml. Ako je porod već počeo upitan je doprinos carskog reza daljnjem smanjenju rizika prijenosa infekcije s majke na dijete . Ženama i njihovoj visokorizičnoj djeci daje se ZDV kao što je prethodno opisano (tj. žene dobivaju lijek intravenski tijekom poroda, a djeca peroralno). Dodatno, novorođenčadi treba dati dodatne ARV lijekove. Nažalost, za vrlo malo ARV lijekova (ponajprije zidovudin, nevirapin i lamivudin) se zna da su sigurni i učinkoviti za dojenčad postnatalne dobi <14 dana, a za još manje postoje podaci o doziranju kod prijevremeno rođene novorođenčadi. Rezultati recentnih kliničkih ispitivanja i mišljenja eksperata ukazuju da oralni ZDV koji se daje kroz 6 tjedana uz dodatak 3 odvojene doze nevirapina tijekom prvih nekoliko dana života ili kombinacija ZDV, lamivudina i nevirapina kroz 6 tjedana mogu značajno smanjiti rizik prijenosa s majke na dijete među visokorizičnom novorođenčadi žena koje nisu primale terapiju antepartalno. U takvim okolnostima treba se odmah savjetovati sa stručnjakom za pedijatrijsku ili majčinu infekciju HIV–om. Kliničari mogu nazvati i telefonsku liniju za savjetovanje o perinatalnom HIV-u: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) za pitanja o intervencijama za smanjenje vertikalnog prijenosa HIV-a i neonatalnoj dijagnozi.

    Premda konačna odluka o prihvaćanju ARV terapije ovisi o trudnici, treba naglasiti kako dokazana dobrobit terapije nadilazi teoretsku opasnost od toksičnosti za plod.

    Dojenje (ili doniranje bankama mlijeka) je kontraindicirano u žena zaraženih HIV–om u SAD-u i drugim zemljama u kojima su na raspolaganju sigurni i povoljni alternativni načini hranjenja. Također je kontraindicirana premastikacija hrane za dojenčad od strane majki zaraženih HIV-om. Međutim, u zemljama u kojima su zarazne bolesti i pothranjenost važni uzroci smrtnosti u ranom djetinjstvu, a sigurni mliječni pripravci nisu dostupni, korist koju dojenje pruža pri zaštiti od smrtnosti uzrokovane dišnim i probavnim infekcijama preteže nad rizikom od prijenosa HIV–a. U tim zemljama u razvoju, WHO preporuča zaraženim HIV-majkama nastavak dojenja prvih 6 mj života dojenčeta, a zatim brzi prelazak na hranu.

    Premastikacija (prethodno žvakanje) hrane, koju su prakticirale neke majke male dojenčadi, također je kontraindicirano kod HIV-om zaraženih žena.

    Prevencija prijenosa u adolescenciji:

    Budući da su adolescenti u posebnoj opasnosti od infekcije HIV–om, treba ih educirati, omogućiti im testiranje na HIV i informiranje o vlastitom serološkom statusu. Podučavanje bi trebalo obuhvatiti informacije o prijenosu, značenju infekcije i načinima prevencije, uključujući izbjegavanje visokorizičnog ponašanja i stupanje u sigurne spolne odnose (točna i dosljedna uporaba prezervativa) za one koji su spolno aktivni. Posebno treba ciljati adolescente s visokim rizikom od HIV infekcije, osobito adolescentne muškarce koji imaju seksualne odnose s drugim muškarcima i to crne rase i hispano porijekla, jer je to najbrže rastuća demografska skupina novih infekcija HIV-om među mladima; Međutim, svi adolescenti trebaju biti educirani o smanjenju rizika.

    U većini američkih država potreban je informirani pristanak za testiranje i pružanje podataka o serološkom statusu. Odluku u svezi otkrivanja HIV statusa seksualnom partneru bez pristanka pacijenta trebalo bi temeljiti na mogućnosti nasilja u obitelji prema pacijentu nakon informiranja partnera, vjerojatnosti da je partner u riziku prijenosa, postojanju razloga za pretpostavljanje rizika od strane partnera i poduzimanju mjera prevencije, o prisustvu pravnog zahtjeva da se takve informacije uskrate ili objave. Predekspozicijska profilaksa (PrEP - vidi također Sprječavanje prijenosa) s fiksnom kombinacijom doze tenofovir disoproksil fumarata plus emtricitabin (TDF/FTC) se češće koristi za HIV-negativnog partnera odrasle osobe zaražene HIV-om. Stariji adolescenti također mogu primati PrEP, iako su pitanja povjerljivosti i troškova (s mogućim nedostatkom naknade za osiguranje) složenija nego s odraslim PrEP-om. Za daljnju raspravu vidi www.hivguidelines.org ili www.aidsinfo.nih.gov.

    Prevencija oportunističkih infekcija

    Profilaktička terapija lijekovima preporučuje se u neke djece zaražene HIV-om za prevenciju Pneumocystis upala pluća i infekcija M. avium kompleksom. Podaci o profilaksi drugih oportunističkih infekcija, npr. citomegalovirusom, gljivičnim infekcijama i toksoplazmom, su ograničeni. Smjernice za prevenciju tih i drugih oportunističkih infekcija su također dostupne na www.aidsinfo.nih.gov.

    Profilaksa Pneumocystis upale pluća je indicirana kod

    • HIV-om zaražene djece ≥ 6 godina starosti s CD4+ < 200 stanica /mL ili postotkom CD4+ < 14%

    • HIV-om inficirane-djece 1 do <6 god starosti s CD4+ < 500 stanica /mL ili postotkom CD4+ <22%

    • HIV-om zaražene djece <12 mjeseci starosti, bez obzira na CD4+ broj ili postotak

    • Dojenčadi rođene od HIV-om zaraženih žena (s početkom od 4 do 6 tjedna starosti), dok se HIV infekcija vjerojatno ne isključi (dokumentacijom 2 negativna rezultata virološkog testiranja, 1 u ≥ 2 tjedna starosti i jedan na ≥ 4 tjedana starosti) ili do definitivnog isključena (dokumentacija 2 negativna rezultata virološkog ispitivanja, 1 na ≥ 1 mj starosti i 1 na ≥ 4 mj starosti) (Napomena: Za ove definicije isključenja HIV infekcije, dijete ne smije biti dojeno).

    Nakon imunološke rekonstitucije kombiniranom ART, prekid profilakse Pneumocystis pneumonije može se uzeti u obzir za HIV-om zaraženu djecu koja su primala kombiniranu ART >6 mj i čiji CD4+ postotak i CD4+ broj su ostali veći od prethodno opisanih pragova liječenja za > 3 uzastopna mjeseca. Posljedično, postotak i broj CD4+ treba ponovno procijeniti barem svaka 3 mj, a profilaksu treba ponovno uvesti ako se postignu originalni kriteriji.

    Lijek izbora za Pneumocystis profilaksu u bilo kojoj dobi je trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX) TMP 75 mg/SMX 375 mg/m2 po bid, 3 uzastopna dana/tjedno (npr ponedjeljak-utorak-srijeda); alternativni režimi su u istoj dozi 2 puta/dan svaki dan, ista doza 2 puta/dan svaki drugi dan ili dvostruka doza (TMP 150 mg/sulfametoksazol 750 mg/m2) po jednom dnevno tijekom 3 uzastopna dana /tjedno. Neki stručnjaci smatraju da je lakše koristiti doziranje na bazi težine (TMP 2,5 do 5 mg /SMX 12,5-25 mg/kg po bid).

    Za pacijente koji ne podnose TMP/SMX, alternativa je dapson 2 mg/kg (maksimalno 100 mg) po jednom dnevno, osobito za one dobi <5 god. Oralni atovakvon dnevno ili aerosolizirani pentamidin (300 mg putem posebno dizajniranih inhalatora za djecu ≥ 5 god) jednom mjesečno su dodatne alternative. Intravenski pentamidin se također primjenjivao, ali je manje učinkovit i toksičniji.

    Profilaksa Mycobacterium avium kompleks infekcija je indicirana kod

    • Djece ≥ 6 godina s brojem CD4+ < 50/mL

    • Djece od 2 do 6 god s brojem CD4+ <75/mL

    • Djece od 1 do 2 god s brojem CD4+ < 500/mL

    • Djeca < 1god s brojem CD4+ <750/mL

    Tjedno azitromicin ili dnevno klaritromicin je lijek izbora, a svakodnevno rifabutin je alternativa.

    Ključne Točke

    • Većina slučajeva HIV-a u dojenčadi i djece proizlaze iz prijenosa s majke na dijete prije ili tijekom poroda, ili dojenja u zemljama gdje nije dostupna sigurna i povoljna mliječna formula.

    • Antiretrovirusna terapija majke može smanjiti učestalost prijenosa s majke na dijete s oko 25% na <1%.

    • Dijagnosticiranje djece <18 mj pomoću kvalitativne analize RNK (npr transkripcijom posredovano pojačanje RNK) ili DNK PCR metode.

    • Dijagnosticiranje djece >18 mj koristeći 4. generaciju HIV-1/2 antigen/antitijelo kombiniranih imunoloških testova, nakon čega slijedi 2. generacija HIV-1/2 antitijela diferencirajućih testova i, ako je potrebno, HIV-1 kvalitativni RNK test.

    • Žurno liječiti svu djecu zaraženu HIV-om <12 mjeseci starosti; one od 1 do <6 godina starosti koji imaju stadij 3-definirajuće oportunističke infekcije ili broj CD4 <500 stanica/μL; i onih ≥ 6 godina starosti koji imaju stadij 3-definirajuće oportunističke infekcije ili broj CD4 <200 μL.

    • Liječiti svu djecu i adolescente zaražene HIV-om čim se pitanja prihvaćanja terapije detaljnije procijene i dogovore s djecom i njihovim skrbnicima.

    • Kombinirana ART se daje po mogućnosti pomoću kombiniranih pripravaka fiksnih doza, s ciljem povećanja adherencije.

    • Profilaksa oportunističkih infekcija na temelju dobi i broja CD4+.

    Više Informacija

    • Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV InfectionGuidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug Interactions)

    • Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents Living with HIVGuidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug Interactions)

    • HIV Clinical Resource

    • UNAIDS

    • HIV/AIDS Guidelines for Treatment and Care

    • PrEP for HIV Prevention

    • Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)

    • Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and AdolescentsGuidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents

    • Konzultacije o perinatalnom HIV-u i usluge upućivanja Hotline: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765)

    Politika privatnosti