Pravo na Medicare

Sljedeće skupine ispunjavaju uvjete za Medicare:

• Američki građani koji su ≥ 65g, i imaju pravo na pogodnosti iz okvira socijalne sigurnosti, mirovine civilne službe ili željeznice

• Ljudi svih dobi s krajnjim stadijem bubrežne bolesti koji zahtijevaju dijalizu ili transplantaciju ili oboljeli od amiotrofične lateralne skleroze

• Neki ljudi koji su < 65g s nekom invalidnošću

U 2016. godini oko 57 milijuna ljudi u SAD-u bilo je pokriveno Medicare-om; 85% je imalo ≥ 65 god.

Komponente Medicare-a

Vrsta i opseg usluga koje Medicare pokriva se redovito mijenjaju usporedo s novim zakonskim i regulatornim izmjenama (Trenutna informacija je dostupna www.medicare.gov). Svaka država ima zdravstveni program pomoći Državnog osiguranja, koji pacijenti mogu nazvati za pomoć u svrhu razumijevanja i odabira Medicare planova, razumijevanju obračuna, te ponašanje u slučaju odbijanja plaćanja ili žalbi.

Liječnici bi trebali razumjeti osnovna pravila Medicare-a, pružiti dokumentaciju koja se koristi za određivanje prava pacijenata, te upućivati prema pravnim i socijalnim službama za savjetovanje i podršku.

Ako je pacijentov zahtjev odbijen, pacijentu se izdaje Sažetak obavijesti Medicare-a koji pruža informacije o uslugama ili pomagalima koje Medicare ne pokriva. Uskraćivanje pokrivanja troškova može biti osporeno ukoliko se podnese žalba u roku od 120 dana od obavijesti. Osporavanje mora biti praćeno žalbom predanom na pravično saslušanje administrativnog foruma, na kojem osiguravajuće društvo koje se bavi žalbama Medicare-a revidira slučaj. Bolesnik ima pravo na saslušanje pred sucem ukoliko je nezadovoljan ishodom revizije.

Izvorni Medicare plan (ponekad se naziva plan plaćanje-po- usluzi ) ima 2 dijela:

Bolnička zdravstvena skrb

Prema Dijelu A, korisnik plaća samo učešće za prvih 60 dana punog pokrivanja razdoblja korištenja; učešće se određuje na godišnjoj razini (1316 $ u 2017.g). Ukoliko boravak u bolnici premašuje 60 dana, korisnik plaća dnevno suučešće koje iznosi jednu četvrtinu učešća (u 2017.g $329 po danu za dane 61-90). Ako boravak u bolnici prelazi 90 dana, korisnik plaća dnevno suučešće koje iznosi pola učešća ( u 2017.,$ 592 po danu za dane 91-150). 91. do 150. dan boravka u bolnici su označeni kao rezervni dani. Dio A povlastice uključuju 60 rezervnih dana za korištenje nakon što je razdoblje korištenja od 90 dana isteklo. Razdoblje od 90 dana korištenja se obnavlja svake godine, ali 60 rezervnih dana nije moguće ponovo koristiti, nego samo jednom tijekom životnog vijeka korisnika. Plaćanje se automatski realizira za te dodatne bolničke dane nakon isteka 90 dana korištenja, osim ako korisnik izabere da ne želi imati takvu uplatu ( štedeći time rezervne dane za neki kasniji put). Čak i ako su svi rezervni dani na raspolaganju, korisnik je odgovoran za sve troškove nastale nakon 150 dana.

Dio A obuhvaća gotovo sve medicinski nužne bolničke usluge, osim što pruža samo ograničenu pokrivenost troškova bolničke usluge vezane uz mentalno zdravlje. Dio A plaća poluprivatnu sobu ili, ako je medicinski neophodno, privatnu sobu, ali ne i dodatne sadržaje. Ostale pokrivene usluge uključuju planiranje otpusta i medicinske socijalne usluge, kao što su utvrđivanje prihvatljivih uvjeta za javne programe i upućivanje u društvene službe.

Sustav plaćanja unaprijed utvrđuje naknadu za bolničko zdravstvenu skrb temeljeno na grupi vezanoj uz dijagnoz (DRG) DRG se određuje prema korisnikovoj glavnoj dijagnozi s nekim prilagodbama vezanih uz dob, težinu bolesti, spol, komorbiditete i komplikacije. Bolnicama se nadoknađuje određeni iznos za određenu DRG bez obzira na njihove stvarne troškove u pružanju zdravstvene skrbi. Dakle, bolnička financijska dobit ili gubitak dijelom ovise o duljini boravka, troškovima dijagnostike i terapije za svakog pacijenta. U sistemu plaćanja unaprijed, financijski pritisak za rani otpust i ograničene intervencije može biti u sukobu s medicinskom procjenom. Kada pacijent ne može biti otpušten sigurno kući ili u dom za njegu jer nema kreveta na raspolaganju, Medicare obično plaća jedan relativno mali iznos po danu za neki alternativni način pružanja njege.

Stacionarna skrb u stručnoj ustanovi za njegu

Pokriće troškova kvalificirane medicinske njege i kvalificiranih usluga rehabilitacije je složeno i može se mijenjati svake godine. Ove usluge su pokrivene samo ako se započnu odmah ili kratko nakon otpusta iz bolnice. Razdoblje pokrivenosti je obično < 1 mjesec (specifično trajanja pokrića ovisi o dokumentiranom poboljšanju stanja ili razine funkcije pacijenta). U 2017. godini, prvih 20 dana su bili u potpunosti pokriveni; narednih 80 dana su bili pokriveni, ali je bilo potrebno plaćanje suučešća od 148 $ / dan. Korištenje je ograničeno na 100 dana po periodu korištenja.

Medicare-ov sustav plaćanja unaprijed upućuje pacijente u kvalificirane domove za njegu prema grupnom sistemu korištenja novčanih sredstava (RUGS III) koji se temelji na 7 kategorija:

• Posebna skrb

• Rehabilitacija

• Klinički složeni problemi

• Teški problemi u ponašanju

• Oštećeno rasuđivanje

• Oštećene tjelesne funkcije

• Potreba za proširenim uslugama

Ove kategorije odražavaju koliko će koštati određena vrsta i količina resursa za njegu pacijenta. Oni su podijeljeni prvenstveno na temelju funkcionalne ovisnosti pacijenta. Ovaj sustav se ažurira jednom godišnje. Cilj je povećati učinkovitost i izbjeći prekomjerno plaćanje za pacijente koji zahtijevaju malo njege. Plaćanje unaprijed po danu pokriva rutinske, pomoćne i kapitalne troškove skrbi za pacijenta u kvalificiranom domu za njegu.

RUGS III koristi podatke iz Minimalnog Seta Podataka (MDS) , propisanog kao jedinstven mjerni instrument za pacijente u kvalificiranim domovima za njegu. MDS zahtijeva stalnu reviziju bolesnika, omogućavajući povezivanje ishoda liječenja s RUGS kategorijama.

Zdravstvena njega u kući

Općenito, dio A pokriva određene medicinske usluge koje se pružaju u kući (npr povremena zdravstvena njega u kući, pomoćne usluge zdravstvene njege koje su povremene; fizikalna, govorna i radna terapija) ako su dio plana njege odobrenog od liječnika za pacijenta vezanog uz kuću. Međutim, iznos i trajanje pokrića je ograničeno. Nedavno uvođenje sustava plaćanja unaprijed, ograničava sada iznos pokrića troškova. Medicinske potrepštine su pokrivene ukoliko se naplaćuju putem službi za zdravstvenu skrb u kući.

Usluge za palijativne bolesnike

Skrbnička njega

Pomoć u aktivnostima svakodnevnog života (ADLs), kao što su jelo, oblačenje, odlazak na nuždu i kupanje, pokriveni su u kući samo ako je potrebna također i stručna pomoć (usluge stručne medicinske sestre ili terapeuta u sklopu plana kućne njege ovlaštenog od liječnika) Takva skrbnička njega u kvalificiranom domu za njegu je pokrivena kada je dio poslijebolničke akutne ili rehabilitacijske skrbi.

Pokrivene usluge

Dio B pokriva postotak od sljedećeg: troškove liječničkih usluga; vanbolničku zdravstvenu skrb (npr. skrb hitne službe, vanbolničke operacije, dijalizu), uz određena ograničenja; izvanbolniču fizikalnu, govornu i radnu terapiju; dijagnostičke preglede, uključujući i prijenosnu RTG službu u kući; protetiku i ortotiku ; i trajnu medicinsku opremu za kućnu uporabu. Ako se preporučuje operacija, Dio B pokriva dio troška mogućeg drugog mišljenja, te ako se ta mišljenja razlikuju, I trećemišljenje.

Dio B također pokriva medicinski nužne ambulantne usluge, određene usluge i pomagala koji nisu obuhvaćeni dijelom A (npr. vrećice kolostome, proteze), spinalne manipulacije od strane ovlaštenog kiropraktičara u slučaju subluksacije koja se vidi na rtg snimci, lijekove i stomatološke usluge ako su ocijenjeni da je potrebno medicinsko liječenje, usluge okuliste vezano uz leće za kataraktu, savjetovanje radi prestanka pušenja i usluge liječnika asistenta, medicinske sestre, kliničkog psihologa i kliničkih socijalnih radnika. Vanbolnička skrb mentalnog zdravlja, je uz određena ograničenja, pokrivena.

Lijekovi i biološki lijekovi koje si ne može davati sam bolesnik (npr. intravenski lijekovi), neki oralni lijekovi protiv malignih bolesti, kao i određeni lijekovi za hospicijske pacijente su pokriveni Dijelom B. Ipak, ako pacijent nije uključen u neki organizirani program za njegu, Dio B općenito ne pokriva vanbolničke lijekove.

Dio B pokriva neke preventivne usluge, uključujući mjerenje koštane mase, probir kolesterola u serumu, probir za aneurizme abdominalne aorte, usluge vezane uz dijabetes (probir, pomagala, edukacije u samokontroli, pregledi očiju i stopala), probir za kolorektalni karcinom, probir za karcinom prostate i testiranja na prostata specifični antigen, inicijalni fizikalni pregled ( zvan "Dobrodošli u Medicare" ), probir za glaukom , cijepljenja (na gripu, pneumokok, hepatitis B), mamografije i Papanicolaou (PAP) testiranje. Dio B ne obuhvaća rutinski pregled očiju, sluha, stopala ili stomatološke preglede i ne pokriva slušna pomagala.

Liječnička naknada

U okviru dijela B, liječnici mogu izabrati da će biti plaćani direktno od Medicare-a (dodjeljivanje), primajući 80% od dozvoljene naknade izravno iz programa, nakon što je učešće iz plaće realizirano. Ako lijiečnici prihvaćaju takvo dodjeljivanje, njihovi pacijenti su odgovorni samo za plaćanje učešća iz plaće. Liječnici koji ne prihvaćaju dodjeljivanje putem Medicare plaćanja (ili to rade selektivno) mogu naplatiti pacijentu do 115% dozvoljene naknade; pacijent dobiva povrat novca (80% od dozvoljene naknade) od Medicare-a. Liječnici mogu biti kažnjeni ako njihove naknade prelaze maksimalno dopuštene Medicare naknade. Liječnici koji ne prihvaćaju dodjeljivanje od strane Medicare-a moraju izdati pacijentima pismenu procjenu u vezi elektivne operacije, ako cijena iznosi > $500. U suprotnom, bolesnici kasnije mogu tražiti povrat novca od liječnika za bilo koji iznos plaćen preko dopuštene naknade.

Medicare isplate liječncima su kritizirane kao neadekvatne u odnosu na vrijeme koje je potrebno za fizikalni pregled i pregled psihičkog stanja pacijenta te dobivanje anamnestičkih podataka od članova obitelji. U siječnju 1992g. je stupio na snagu jedan Program za Medicare naknade zasnovan na listi relativne vrijednosti novčanih sredstava za liječničke usluge.

Pokriveni lijekovi

Programi se razlikuju u lijekovima koje pokrivaju kao i ljekarnama koje se mogu koristiti. Ipak, liste moraju sadržavati ≥ 2 učinkovita lijeka kategorije i klase lijekova koje su najčešće propisane za ljude koji koriste Medicare. Liste lijekova također moraju obuhvatiti sve dostupne lijekove za sljedećih 6 klasa: antikonvulzivi, antidepresivi, antiretroviralni lijekove, antitumorozni lijekovi, antipsihotici, i imunosupresivi. Liste lijekova se mogu mijenjati tijekom vremena (često jednom godišnje). Liste lijekova također moraju imati žalbeni postupak kojim lijekovi koji nisu na listi mogu biti odobreni, ukoliko je to potrebno.

Povlastice i troškovi

Troškovi u 2017. godini su sljedeći za osnovne povlastice (vidi također Costs for Medicare Drug Coverage na Medicare.gov):

• Premije: Premije se razlikuju prema programu i i prihodu, ali iznose u prosjeku oko $ 40 / mjesečno za osobe koje zarađuju ≤ $ 85.000 / god (≤ 170.000 $ ukoliko su u braku te se zajednički prijavljuju ); oni koji zarađuju više plaćaju dodatnih $ 12,10 do 69,30 $ / mj iznad premije programa .

• Godišnji odbici: Pacijenti plaćaju prvih $400 troška lijekova (neki programi nemaju odbitke).

• Participacije: Za sljedećih 3300 $ troška lijekova (nakon $ 400 odbitaka ), pacijenti plaćaju 25% troškova lijeka (participaciju). Dakle, iznos koji pacijenti plaćaju za prvih 3700 $ troška lijekova je 1225 $ ( 400 odbici+ 825 $ participacija).

• Jaz u pokriću (rupa u krafni ): Nakon prvih 3700 $ troškova za lijekove, osobe moraju plaćati veći postotak troškova lijekova (47,5% za originalne lijekove, 72% za generičke lijekove) do ukupnih troškova lijekova izravnim plaćanjem od 4550 $.

• Smanjena participacija: Kada se dosegne prag izravnog plaćanja, Medicare plaća većinu dodatnih troškova lijekova do kraja godine.

Troškovi za vijeme jaza u pokriću ( rupe u krafni) će se smanjivati svake godine barem do 2020. godine.

Mnoga društva nude proširene programe koji pružaju više pokrića (npr. manje odbitke s plaće ili participacije), iako ti programi imaju imaju više mjesečne premije. Određeni troškovi lijeka mogu se razlikovati ovisno o tome da li je lijek na listi lijekova i da li je recept podignut u ljekarni koja pripada mreži programa (ukoliko program ima mrežu) ).

Osobe s niskim prihodima i minimalnim sredstvima (npr,. oni koji imaju puno Medicaid pokriće, koji pripadaju jednom Medicare programu štednje, ili koji dobivaju Dopunski Prihod Osiguranja mogu imati pravo na financijsku pomoć kod premija, odbitaka i participacije. Osim kod pružanja pomoći u osiguranju, mnoge države imaju programe pomoći za državne apoteke u pomaganju plaćanja lijekova propisanih na recept, zasnovanih na kombinaciji potreba osobe, dobi i zdravstvenim poremećajima ;informacije o ovim programima dostupne su na Programu Pomoći Države u Zdravstvenom Osiguranju.