Abdominalna bol je učestala i često nedosljedna pojava. Međutim, akutna i teška abdominalna bol gotovo je uvijek simptom intraabdominalne bolesti. Može biti bol koja ukazuje na potrebu za operacijom i mora se odmah obratiti pažnja: Gangrena i perforacija crijeva se mogu dogoditi < 6 sata od početka simptoma u određenim uvjetima (npr, prekid dotoka krvi u crijeva zbog stiskajuće opstrukcije ili arterijska embolija). Abdominalna bol je od osobitog značenja u pacijenata koji su vrlo mladi ili vrlo stari, kod zaraženih HIV- om ili kod onih koji uzimaju imunosupresivnu terapiju (uključujući kortikosteroide).

Ljudi na bol različito reagiraju pa opisivanje abdominalne boli ima svoja ograničenja. Dok neki, osobito stariji bolesnici, bol podnose stoički, drugi pak pretjeruju sa svojom simptomatologijom. Novorođenčad, mlađa djeca te neki stariji ljudi mogu imati problema u lokaliziranju boli.

Termin akutni abdomen odnosi se na abdominalne simptome i znakove takvog intenziteta i ozbiljnih poremećaja da se u obzir mora uzeti i moguće operativno liječenje.

Gastrointestinalni trakt

Patofiziologija

Patofiziologija akutne abdominalne boli

Visceralna bol potječe od abdominalne ovojnice koja je inervirana autonomnim živčanim vlaknima i odgovor je uglavnom na osjet rastezanja i kontrakcije mišića, a ne rezanja, kidanja ili lokalnog podraživanja. Za visceralnu bol je tipično da je neodređena, tupa te povezana s mučninom. Teško ju je lokalizirati, a obično se opaža na mjestu embrionalnog smještaja zahvaćene strukture. Strukture gornjeg dijela probavne cijevi (želudac, dvanaesnik, jetra i gušterača) izazivaju bol u gornjem abdomenu. Tvorbe srednjeg dijela probavne cijevi (tanko crijevo, proksimalno debelo crijevo i crvuljak) uzrokuju periumbilikalnu bol. Dijelovi zadnjeg crijeva (distalni kolon i genitourinarni sustav) izazivaju bol u donjem abdomenu.

Somatska bol dolazi od parijetalnog peritoneuma koji je inerviran somatskim živcima, a isti odgovaraju na podražaj kod infektivnog, kemijskog ili drugog upalnog procesa. Somatska bol je oštra i dobro ograničena.

Odražena bol je bol koja se osjeća na mjestu udaljenom od izvorišta i rezultat je konvergencije živčanih vlakana u kralježničnoj moždini. Uobičajeni primjeri odražene boli su bol u lopatici zbog žučnih kolika, bol u preponi zbog bubrežnih kolika i bol u ramenu zbog podražaja dijafragme krvlju ili infekcijom.

Peritonitis

Peritonitis je upala peritonealne šupljine. Najozbiljniji slučaj je perforacija gastrointestinalnog trakta, koja odmah uzrokuje kemijsku upalu ubrzo praćenu infekcijom intestinalnih organizama. Peritonitis može nastati i od bilo kojeg abdominalnog uzroka koji stvara značajnu upalu (npr, apendicitis, divertikulitis, strangulacija intestinalna opstrukcija, pankreatitis, upalna bolest zdjelice, mezenterična ishemija). Intraperitonealna krv iz bilo kojeg izvora (eg, ruptura aneurizme, trauma, operacija, ektopična trudnoća) je nadražajna i uzrokuje peritonitis. Teški peritonitis izaziva i barij i nikad ga se ne bi smjelo davati pacijentu kod kojeg se sumnja na perforaciju u gastrointestinalnom sustavu. Međutim, u vodi topljiva kontrastna sredstva mogu se koristiti. Peritonealno-sistemski spojevi (šantovi), drenovi, kateteri za dijalizu unutar peritonealne šupljine te ascites pogoduju razvoju infektivnog peritonitisa.

Rijetko dolazi do razvoja spontanog bakterijskog peritonitisa u kojem je peritonealna šupljina inficirana bakterijom koja se prenosi krvlju. Spontana bakterijska upala potrbušnice javlja prvenstveno u bolesnika s cirozom i ascitesom.

Peritonitis izaziva pomak tekućine u peritonealnu šupljinu i crijeva što vodi teškoj dehidraciji i elektrolitskom disbalansu. Akutni respiratorni distres sindrom se može brzo razviti. Slijede zatajenje bubrega, jetre i diseminirana intravaskularna koagulacija. Bez liječenja, unutar nekoliko dana dolazi do smrtnog ishoda.

Etiologija

Etiologija akutne boli u abdomenu

Mnogi intraabdominalni poremećaji izazivaju bol u abdomenu (vidi sliku Lokacija abdominalne boli i mogući uzroci); neki su banalni, ali neki su odmah životno ugrožavajući, koji zahtijevaju brzu dijagnozu i operaciju. Oni uključuju rupturu aneurizme abdominalne aorte (AAA), perforiranu ovojnicu, mezenteričnu ishemiju, i rupturu ektopične trudnoće. Ostali (npr, intestinalna opstrukcija, apendicitis, ozbiljna upala gušterače) su također ozbiljni i zahtijevaju hitno zbrinjavanje. Nekoliko ekstraabdominalnih poremećaja uzrokoju također abdominalnu bol (vidi tablicu Ekstra-Abdominalni uzroci boli u trbuhu).

Bolovi u trbuhu kod novorođenčadi, dojenčadi i male djece imaju brojne uzroke koji se ne susreću u odraslih. Ti uzroci uključuju nekrotizirajući enterokolitis, mekonijski peritonitis, stenozu pilorusa, volvulus crijeva s malrotatcijom, imperforirani anus, intususepciju, i crijevnu opstrukciju uzrokovanu atrezijom.

Evaluacija

Evaluacija akutne abdominalne boli

Obrada blagih ili teških bolova vrši se istim slijedom, s time što se u slučaju teških bolova terapija ponekad daje istodobno s dijagnostičkim postupcima uz konzultaciju kirurga. Anamneza i fizikalni pregled obično isključuju većinu mogućih uzroka, s time da se konačna dijagnoza potvrđuje razumnom laboratorijskom obradom i slikovnim metodama. Prvo je potrebno isključiti uzroke koji ugrožavaju život, a tek zatim se usredotočiti na manje ozbiljne dijagnoze. U teškim slučajevima s abdominalnim bolovima, hitna eksplorativna laparotomija može biti najvažnija dijagnostička metoda. Kod lakših bolesnika najbolje rješenje može biti pomni nadzor i dijagnostička obrada.

Anamneza

Detaljna anamneza najčešće sugerira i dijagnozu (vidi tablicu Anamneza bolesnika s akutnom boli u abdomenu). Od posebne važnosti je lokacija boli (vidi sliku Lokacija abdominalne boli i mogući uzroci) i karakteristike boli, prijašnje slične tegobe i povezani simptomi. Daljnja obrada ovisi o popratnim simptomima poput žgaravice, mučnine, povraćanja, proljeva, opstipacije, žutice, melene, hematurije, hematemeze, gubitka na težini i pojave sluzi ili krvi u stolici. Anamneza uzimanja lijekova bi trebala uključiti detalje poput propisane terapije te uzimanja nedozvoljenih tvari i alkohola. Mnogi lijekovi uzrokuju smetnje u gastrointestinalnom traktu. Prednizon ili imunosupresivi mogu zakočiti upalni odgovor na perforaciju ili peritonitis, što rezultira lakšim bolovima i nižim leukocitima, nego što bi se to očekivalo. Antikoagulansi mogu povećati rizik od krvarenja i stvaranja hematoma. Alkohol pogoduje razvoju pankreatitisa.

Važno je utvrditi prethodne bolesti i abdominalne operacije. Žene treba pitati da li su trudne.

Fizikalni pregled

Važan je opći izgled. Sretan pacijent koji se dobro osjeća rijetko ima ozbiljan problem, za razliku od anksioznog, blijedog, tahipnoičnog ili onog s bolovima. Potrebno je provjeriti krvni tlak, puls, stanje svijesti kao i druge znakove periferne prokrvljenosti. Ipak, u žarištu pregleda je abdomen pa se počinje s inspekcijom i auskultacijom. Prilikom rektalnog pregleda i pregleda zdjelice (u žena) bitno je locirati osjetljivost, mase i prisutnost krvi.

Palpacija se započinje nježno, dalje od mjesta najjače bolnosti, otkriva područje osobite osjetljivosti koje bolesnik čuva, područje tvrdoće ili otpora (što sve upućuje na nadražaj peritoneuma) te svaku tvorbu. "Defans" je nevoljna kontrakcija abdominalne muskulature i nešto je sporija i suzdržanija od brzog, voljnog izbjegavanja koje pokazuju osjetljive ili anksiozne osobe. "Rebound" je pojava nevoljnog trzanja nakon što liječnik naglo odmakne ruku od abdomena. Ingvinalna regija kao i sva mjesta postoperacijskog reza treba palpirati da se isključi hernija.

Upozoravajući znakovi

Određeni znakovi bude sumnju u ozbiljniju etiologiju:

• Jaka bol

• Znakovi šoka (npr. tahikardija, hipotenzija, hiperhidorza, konfuzija)

• Znakovi peritonitisa

• Abdominalna distenzija

Interpretacija simptoma, znakova i nalaza

Distenzija, pogotovo kod operacijskih rezova, timpanizam prilikom perkusije, peristaltika visokog tona ili pretakajuća peristaltika, sugerira na opstrukciju crijeva.

Snažna bol abdomena kod bolesnika s "tihim" abdomenom koji leži najmirnije moguće sugerira na peritonitis; lokacija napetosti sugerira etiologiju (npr, gornji desni kvadrant sugerira na kolecistitis, desni donji kvadrant na apendicitis) ali ne mora biti dijagnostički.

Bol u leđima praćena šokom upućuje na rupturu abdominalne aorte, posebno ukoliko je prisutna osjetljiva, pulsativna masa.

Stanje šoka i vaginalno krvarenje kod trudnih žena sugerira na rupturu ektopične trudnoće.

Ekhimoza kostovertebralnog kuta (Grey Turner znak) ili oko pupka (Cullenov znak) sugerira na hemoragični pankreatitis ali nisu toliko osjetljivi za ovaj poremećaj.

Anamneza je uvijek sugestivna (vidi tablicu Anamneza bolesnika s akutnom boli u abdomenu). Blaga do umjerena bol u prisustvu aktivne peristaltike normalnog auskultatotnog nalaza sugerira ne-kirurški poremećaj (npr. gastroenteritis), ali također može biti rana manifestacija ozbiljnijeg poremećaja. Bolesnik koji se "vrti" po krevetu da nađe udoban položaj vrlo vjerojatno ima opstruktivni mehanizam boli (npr. bubrežne ili žučne kolike).

Vjerojatnije je da će do opstrukcije uzrokovane priraslicama doći kod stanja s prethodnom abdominalnom operacijom. Generalizirana ateroskleroza povećava mogućnost infarkta miokarda, aneurizme abdominalne aorte, i mezenterične ishemije. Infekcija HIV-om čini infektivne uzroke vjerojatnijima.

Pretrage

Pretrage se odabiru na temelju kliničke sumnje.

• Test urina na trudnoću za sve žene generativne dobi

• Odabrane slikovne pretrage na temelju pretpostavljanje dijagnoze

Standardne pretrage (npr. kompletna krvna slika, biokemija, analiza urina) se često rade, ali su zbog loše specifičnosti od slabe koristi; pacijenti koji su zapravo bolesni mogu imati normalne nalaze. Patološki nalazi ne daju specifičnu dijagnozu (posebno se piurija i hematurija mogu naći kod raznovrsnih bolesti), a mogu se naći i bez teže bolesti. Izuzetak su serumske lipaze koje jasno ukazuju na akutni pankreatitis. Brzi test na trudnoću treba provesti u svih žena generativne dobi, jer će negativan nalaz isključiti ektopičnu trudnoću.

Kad se sumnja na perforaciju ili opstrukciju potrebno je učiniti niz RTG nativnih snimki abdomena u ležećem i stojećem položaju te RTG prsnog koša u stojećem položaju (ako bolesnik nije u stanju stajati treba uraditi nativni RTG abdomena na lijevom boku i anteroposteriorni RTG prsnog koša). Ove standardne RTG snimke rijetko imaju dijagnostičku vrijednost kod drugih stanja pa ih ne treba zatražiti po automatizmu. Ako se sumnja na bolest bilijarnog trakta, ektopičnu trudnoću ili apendicitis u djece, treba učiniti ultrazvučni pregled. Ultrazvuk može otkriti i aneurizmu abdominalne aorte, ali ne sa sigurnošću i rupturu. Kad se sumnja na bubrežne kamence metoda izbora je spiralni CT bez kontrasta. CT s kontrastom dijagnostički rješava oko 95% slučajeva jakih bolova u abdomenu, što je značajno smanjilo broj negativnih laparotomija. Ipak, u bolesnika s jasnim simptomima i znakovima ne može se dopustiti da napredne dijagnostičke pretrage odgađaju operaciju.

Liječenje

Liječenje akutne abdominalne boli

Neki kliničari smatraju da ublažavanje bolova prije postavljanja dijagnoze utječe na njihovu sposobnost procjene. Umjerene doze intravenskih analgetika (npr. fentanil 50-100 mcg, morfij 4-6 mg) ipak ne maskiraju peritonealne znakove i često, smanjujući anskioznost i nelagodu, omogućuju jednostavniji pregled.

Ključne poruke

• Prvo potražiti uzroke koji ugrožavaju život.

• Isključiti trudnoću u žena generativne dobi.

• Tražiti znakove peritonitisa, šoka, i opstrukcije.

• Krvni testovi su od minimalne vrijednosti.