Abdominalna bol je učestala i često nedosljedna pojava. Međutim, akutna i teška abdominalna bol gotovo je uvijek simptom intraabdominalne bolesti. U pojedinim stanjima može biti jedina indikacija za operaciju te je potrebno brzo djelovati. Gangrena i perforacija crijeva mogu nastati za manje od 6 h od početka simptoma u određenim stanjima (npr. prekid dotoka krvi u crijevu zbog začepljenja arterije embolusom). Abdominalna bol je od osobitog značenja u pacijenata koji su vrlo mladi ili vrlo stari, kod zaraženih HIV- om ili kod onih koji uzimaju imunosupresivnu terapiju (uključujući kortikosteroide).
Ljudi na bol različito reagiraju pa opisivanje abdominalne boli ima svoja ograničenja. Dok neki, osobito stariji bolesnici, bol podnose stoički, drugi pak pretjeruju sa svojom simptomatologijom. Novorođenčad, mlađa djeca te neki stariji ljudi mogu imati problema u lokaliziranju boli.
Pojam akutni abdomen skup je abdominalnih simptoma i znakova takve jačine ili značenja da bi poremećaj mogao zahtijevati i kiruršku intervenciju.
Patofiziologija
Visceralna bol potječe od autonomnim živčanim vlaknima inerviranih abdominalnih organa i odgovar je uglavnom osjet rastezanja i kontrakcije mišića, a ne rezanja, kidanja ili lokalnog podraživanja. Za visceralnu bol je tipično da je neodređena, tupa te povezana s mučninom. Teško ju je lokalizirati, a obično se opaža na mjestu embrionalnog smještaja zahvaćene strukture. Strukture gornjeg dijela probavne cijevi (želudac, dvanaesnik, jetra i gušterača) izazivaju bol u gornjem abdomenu. Tvorbe srednjeg dijela probavne cijevi (tanko crijevo, proksimalno debelo crijevo i crvuljak) uzrokuju periumbilikalnu bol. Dijelovi zadnjeg crijeva (distalni kolon i spolno-mokraćni sustav) izazivaju bol u donjem abdomenu.
Somatska bol dolazi od parijetalnog peritoneuma koji je inerviran somatskim živcima, a isti odgovaraju na podražaj kod infektivnog, kemijskog ili drugog upalnog procesa. Somatska bol je oštra i dobro ograničena.
Odražena bol je bol koja se osjeća na mjestu udaljenom od izvorišta i rezultat je konvergencije živčanih vlakana u kralježničnoj moždini. Uobičajeni primjeri odražene boli su bol u lopatici zbog žučnih kolika, bol u preponi zbog bubrežnih kolika i bol u ramenu zbog podražaja dijafragme krvlju ili infekcijom.
Peritonitis
Peritonitis je upala peritonealne šupljine. Najozbiljniji uzrok je perforacija u GI sustavu, a ista stvara trenutnu kemijsku upalu koju prati infekcija crijevnim mikroorganizmima. Peritonitis može proizići iz bilo kojeg abdominalnog stanja u kojem dolazi do stvaranja upale (npr. apendicitis, divertikulitis, strangulacija crijeva, pankreatitis, upalne bolesti zdjelice i mezenterijalna ishemija). Intraperitonealna krv iz bilo kojeg izvora (npr. rupturirana aneurizma, trauma, kirurški zahvat, ektopična trudnoća) podražuje i izaziva peritonitis. Teški peritonitis izaziva i barij i nikad ga se ne bi smjelo davati pacijentu kod kojeg se sumnja na perforaciju u GI sustavu. Međutim, u vodi topljiva kontrastna sredstva mogu se koristiti. Peritonealno-sistemski spojevi (šantovi), drenovi, kateteri za dijalizu unutar peritonealne šupljine te ascites pogoduju razvoju infektivnog peritonitisa.
Rijetko se javi i spontani bakterijski peritonitis kod kojeg do infekcije peritonealne šupljine dolazi bakterijama iz krvi. Spontana bakterijska upala potrbušnice javlja prvenstveno u bolesnika s cirozom i ascitesom.
Peritonitis izaziva pomak tekućine u peritonealnu šupljinu i crijeva što vodi teškoj dehidraciji i elektrolitskom disbalansu. Brzo se može razviti respiratorni distres sindrom. Slijede zatajenje bubrega, jetre i diseminirana intravaskularna koagulacija. Pacijentovo se lice objesi poput maske, dajući mu tipičan izgled, tzv. facies Hyppocratica. Smrt nastupa unutar nekoliko dana.
Etiologija
Mnogi intraabdominalni poremećaji mogu izazvati bol u trbuhu (pogledaj "Lokacija boli u trbuhu i mogući uzroci"); neki su trivijalni, dok su neki životno ugrožavajući i zahtjevaju brzu dijagnozu i operaciju. U takva stanja spadaju ruptura aneurizme abdominalne aorte (AAA), perforirani šuplji organ, mezenterijalna ishemija i rupturirana ektopična trudnoća. Drugi poremećaji (npr. opstrukcija crijeva, upala crvuljka, teški pankreatitis) su također ozbiljna i gotovo jednako hitna stanja. Teški ekstraabdominalni poremećaji također izazivaju bol u trbuhu (pogledaj "Ekstraabdominalni uzroci boli u trbuhu").
Lokacija boli u trbuhu i mogući uzroci
Ekstraabdominali uzroci boli u trbuhu
Bolovi u trbuhu kod novorođenčadi, dojenčadi i male djece imaju brojne uzroke koji se ne susreću u odraslih. Ti uzroci uključuju nekrotizirajući enterokolitis, mekonij peritonitis, stenozu pilorusa, volvulus crijeva s malrotatcijom, imperforirani anus, intususepciju, i crijevnu opstrukciju uzrokovanu atrezijom.
Procjena
Obrada blagih ili teških bolova vrši se istim slijedom, s time što se u slučaju teških bolova terapija ponekad daje istodobno s dijagnostičkim postupcima uz konzultaciju kirurga. Anamneza i fizikalni pregled obično isključuju većinu mogućih uzroka, s time da se konačna dijagnoza potvrđuje razumnom laboratorijskom obradom i slikovnim metodama. Prvo je potrebno isključiti uzroke koji ugrožavaju život, a tek zatim se usredotočiti na manje ozbiljne dijagnoze. U teškim slučajevima s abdominalnim bolovima, hitna eksplorativna laparotomija može biti najvažnija dijagnostička metoda. Kod lakših bolesnika najbolje rješenje može biti pomni nadzor i dijagnostička obrada.
Anamneza
Temeljita povijest obično ukazuje na dijagnozu (pogledaj "Anamneza bolesnika s akutnom boli u trbuhu). Od posebne važnosti su lokacija boli (pogledaj "Lokacija boli i trbuhu i mogući uzroci") i obilježja, povijest sličnih simptoma i popratnih simptoma. Daljnja obrada ovisi o popratnim simptomima poput žgaravice, mučnine, povraćanja, proljeva, opstipacije, žutice, melene, hematurije, hematemeze, gubitka na težini i pojave sluzi ili krvi u stolici. Anamneza uzimanja lijekova bi trebala uključiti detalje poput propisane terapije te uzimanja nedozvoljenih tvari i alkohola. Mnogi lijekovi uzrokuju smetnje u GI traktu. Prednizon ili imunosupresivi mogu zakočiti upalni odgovor na perforaciju ili peritonitis, što rezultira lakšim bolovima i nižim leukocitima, nego što bi se to očekivalo. Antikoagulansi mogu povećati rizik od krvarenja i stvaranja hematoma. Alkohol pogoduje razvoju pankreatitisa.
Anamneza bolesnika s akutnom boli u trbuhu
|
Pitanje
|
Mogući odgovori i indikacije
|
|
Gdje boli?
|
link
|
|
Opišite pobliže bol (karakter boli)?
|
Akutni valovi oštre boli koji "oduzimaju dah" (bubrežne ili žučne kolike)
Valovi tupe boli s povraćanjem (crijevna opstrukcija)
Bol tipa kolika koja postaje stalna (apendicitis, strangulatcijska opstrukcija crijeva, mezenterijalna ishemija)
Oštra, stalna bol, koja se pogoršava kretanjem (upala trbušne maramice)
Parajuća, razdiruća bol (disekcija aneurizme)
Tupa bol (upala slijepog crijeva, divertikulitis, pijelonefritis)
|
|
Da li ste imali slične smetnje prije?
|
Odgovor da potvrđuje recidivirajuće smetnje u sklopu ulkusne bolesti, žučnih kolika, divertikulitisa ili bolova u području jajnika u sredini menstruacijskog ciklusa
|
|
Da li je početak boli bio iznenadan?
|
Iznenadan početak: "poput paljenja prekidača svijetla" (perforirani ulkus, bubrežni kamenac, ruptura ektopične trudnoće, torzija ovarija ili testisa, neke rupture aneurizmi)
Manje iznenadan: većina ostalih uzroka
|
|
Koliko je bol jaka?
|
Jaka bol (perforiracija unutarnjeg organa, bubrežni kamenci, peritonitis, pankreatitis)
Bol koja nije u skladu sa fizikalnim nalazom (mezenterijalna ishemija)
|
|
Putuje li bol s jednog mjesta u tijelu na drugo?
|
Desna lopatica (bol potječe iz žučnog mjehura)
Regija lijevog ramena (prsnuta slezena, pankreatitis)
Pubis ili vagina (bubrežna bol)
Leđa (rupturirana aneurizma aorte, pankreatitis, ponekad perforirani ulkus)
|
|
Što olakšava bol?
|
Antacidi (ulkusna bolest)
Ležeći što je mirnije moguće (peritonitis)
|
|
Koji su bili popratni simptomi uz bol?
|
Povraćanje prethodi boli, a nakon toga proljev (gastroenteritis)
Odgođeno povraćanje, odsutni pokreti crijeva i flatus (akutna crijevna opstrukcija, odgoda se povećava s nižim mjestu opstrukcije)
Teško povraćanje prethodi intenzivnoj epigastričnoj boli, boli na lijevoj strani prsa ili boli u ramenu (perforacija jednjaka uzrokovana povraćenjem)
|
Važno je utvrditi prethodne bolesti i abdominalne operacije. Žene treba pitati da li su trudne.
Fizikalni pregled
Važan je opći izgled. Sretan pacijent koji se dobro osjeća rijetko ima ozbiljan problem, za razliku od anksioznog, blijedog, tahipnoičnog ili onog s bolovima. Potrebno je provjeriti krvni tlak, puls, stanje svijesti kao i druge znakove periferne prokrvljenosti. Ipak, u žarištu pregleda je abdomen pa se počinje s inspekcijom i auskultacijom. Prilikom rektalnog pregleda i pregleda zdjelice (u žena) bitno je locirati osjetljivost, mase i prisutnost krvi.
Palpacija se započinje nježno, dalje od mjesta najjače bolnosti, otkriva područje osobite osjetljivosti koje bolesnik čuva, područje tvrdoće ili otpora (što sve upućuje na nadražaj peritoneuma) te svaku tvorbu. "Defans" je nevoljna kontrakcija abdominalne muskulature i nešto je sporija i suzdržanija od brzog, voljnog izbjegavanja koje pokazuju osjetljive ili anksiozne osobe. "Rebound" je pojava nevoljnog trzanja nakon što liječnik naglo odmakne ruku od abdomena. Ingvinalnu regiju i sve postoperativne ožiljke treba ispalpirati zbog hernija.
Upozoravajući znakovi
Određeni znakovi bude sumnju u ozbiljniju etiologiju:
Interpretacija simptoma, znakova i nalaza
Distezija, pogotovo uz prisutnost kirurških ožiljaka, timpanizma i piskavu peristaltiku ili borborigme, snažno ukazuje na opstrukciju crijeva.
Jaka bol u bolesnika s nijemom abdomenom koji je ležao nepomično sugerira peritonitis; lokacija osjetljivosti sugerira etiologiju (npr. desni gornji kvadrant sugerira kolecistitis, donji desni kvadrant sugerira apendicitis), ali nije dovoljna za postavljanje dijagnoze.
Bol u leđima uz prisutnost šoka sugerira rupturiranu AAA, osobito ako postoji nježna, pulsirajuća masa.
Šok i vaginalno krvarenje u trudnica sugerira rupturu ektopične trudnoće.
Ponekad se kod hemoragičnog pankreatitisa u kostovertebralnom kutu (Gray-Turnerov znak) ili oko pupka (Cullenov znak) pojavi ekhimoza.
Povijest bolesti je često sugestivna (pogledaj tablicu "Anamneza bolesnika s akutnom boli u trbuhu") Blaga do umjerena bol u prisustvu aktivne peristaltike normalnog auskultatotnog nalaza sugerira ne-kirurški poremećaj (npr. gastroenteritis), ali također može biti rana manifestacija ozbiljnijeg poremećaja. Bolesnik koji se "vrti" po krevetu da nađe udoban položaj vrlo vjerojatno ima opstruktivni mehanizam boli (npr. bubrežne ili žučne kolike).
Vjerojatnije je da će do opstrukcije uzrokovane priraslicama doći kod stanja s prethodnom abdominalnom operacijom. Generalizirana ateroskleroza povećava rizik od infarkta miokarda, aneurizme abdominalne aorte i mezenterijalne ishemije. Infekcija HIV-om čini infektivne uzroke vjerojatnijima.
Pretrage
Pretrage se odabiru na temelju kliničke sumnje.
Standardne pretrage (npr. KKS, biokemija, analiza urina) se često traže, ali su zbog loše specifičnosti od slabe koristi; pacijenti koji su zapravo bolesni mogu imati normalne nalaze. Patološki nalazi ne daju specifičnu dijagnozu (posebno se piurija i hematurija mogu naći kod raznovrsnih bolesti), a mogu se naći i bez teže bolesti. Izuzetak su serumske lipaze koje jasno ukazuju na akutni pankreatitis. Brzi test na trudnoću treba provesti u svih žena generativne dobi, jer će negativan nalaz isključiti ektopičnu trudnoću.
Kad se sumnja na perforaciju ili opstrukciju potrebno je učiniti niz RTG nativnih snimki abdomena u ležećem i stojećem stavu te RTG prsnog koša u stojećem položaju (ako bolesnik nije u stanju stajati treba uraditi nativni RTG abdomena na lijevom boku i anteroposteriorni RTG prsnog koša). Ove standardne RTG snimke rijetko imaju dijagnostičku vrijednost kod drugih stanja pa ih ne treba zatražiti po automatizmu. Ako se sumnja na bolest bilijarnog trakta, ektopičnu trudnoću ili apendicitis u djece, treba učiniti ultrazvučni pregled. Ultrazvuk može otkriti i aneurizmu abdominalne aorte, ali ne sa sigurnošću i rupturu. Kad se sumnja na bubrežne kamence metoda izbora je spiralni CT bez kontrasta. CT s kontrastom dijagnostički rješava oko 95% slučajeva jakih bolova u abdomenu, što je značajno smanjilo broj negativnih laparotomija. Ipak, u bolesnika s jasnim simptomima i znakovima ne može se dopustiti da napredne dijagnostičke pretrage odgađaju operaciju.
Liječenje
Neki kliničari smatraju da ublažavanje bolova prije postavljanja dijagnoze utječe na njihovu sposobnost procjene. Umjerene doze intravenskih analgetika (npr. fentanil 50-100 mcg, morfij 4-6 mg) ipak ne maskiraju peritonealne znakove i često, smanjujući anskioznost i nelagodu, omogućuju jednostavniji pregled.
Ključne poruke
-
Prvo potražiti uzroke koji ugrožavaju život.
-
Isključiti trudnoću u žena generativne dobi.
-
Tražiti znakove peritonitisa, šoka, i opstrukcije.
-
Krvni testovi su minimalne vrijednosti.