Oralni kontraceptivi (OK) oponašaju hormone jajnika. Nakon unosa inhibiraju oslobađanje gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) iz hipotalamusa, čime se inhibira oslobađanje hormona hipofize koji stimuliraju ovulaciju. Oralni kontraceptivi također utječu na sluznicu maternice i uzrokuju zgusnuće cervikalne sluzi što ju čini nepristupačnom za spermu. Ako se koriste dosljedno i ispravno, oralni kontraceptivi učinkovit su oblik kontracepcije.
Mogu se koristiti u bilo kojem trenutku u životu žene, sve do menopauze.
OHK mogu biti kombinacija estrogena i progestina ili samo progestin.
Kombinirani oralni kontraceptivi
Kod većine kombiniranih oralnih kontraceptiva aktivna pilula (estrogen uz progestin) se uzima svaki dan tijekom 21 ili 24 dana. Zatim se uzima neaktivna pilula (placebo) tijekom 4 do 7 dana kako bi se omogućilo krvarenje. U nekim proizvodima placebo pilula sadrži željezo i folate (folnu kiselinu); u drugima ta pilula nije uistinu neaktivna te sadrži 10 mcg etinil estradiola.
Većina kombiniranih oralnih kontraceptiva sadrži od 10 do 35 mikrograma etinil estradiola. Ova doza se smatra niskom. OK s niskim dozama poželjniji su od onih s visokim dozama (50 mcg estrogena) jer su jednako djelotvorni a imaju manje nuspojava, izuzev veće incidencije nepravilnog vaginalnog krvarenja tijekom prvih par mjeseci korištenja. Jedan novi proizvod koristi estradiol valerat umjesto etinil estradiola. Doze estrogena i progestina jednake su tijekom mjeseca u nekim kombiniranim OK (monofazne pilule), a promjenjive u drugima (multifazne pilule).
Svi kombinirani OK imaju sličnu djelotvornost: stopa trudnoća nakon 1 god. iznosi 0,3% uz savršenu primjenu i oko 8% uz tipičnu (odnosno nedosljednu) primjenu.
Međutim, kombinirani oralni kontraceptivi moraju se koristiti s oprezom kod nekih ženaUS Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. Primjena kombiniranih OK kontraindicirana je u sljedećim slučajevima:
-
<21 dana nakon poroda ili <42 dana nakon poroda ako je visok rizik tromboembolijskog incidenta
-
Pušenje >15 cigareta / dan u žena >35 g
-
Aktivni ili preboljeni karcinom dojke
-
Teška dekompenzirana ciroza, hepatocelularni adenom ili karcinom jetre
-
Venska tromboembolija (duboka venska tromboza ili plućna embolija), trombogena mutacija ili SLE s nepoznatim ili pozitivnim statusom antifosfolipidnih antitijela
-
Migrena s aurom ili migrene bilo koje vrste u žena >35 god
-
Hipertenzija
-
Ishemijska bolest srca
-
Peripartalna kardiomiopatija
-
Dijabetes dulje od 20 godina ili s prisutnom vaskularnom bolešću (npr neuropatija, nefropatija, retinopatija),
-
Malapsortivna barijatrijska operacija u anamnezi
-
Poremećaji srčanih zalistaka s komplikacijama
-
Transplantacija solidnih organa s komplikacijama
-
Trenutna ili liječena bolest žučnog mjehura ili kolestaza povezana s korištenjem kontraceptiva u anamnezi
-
Hipertrigliceridemija
-
Akutni virusni hepatitis
Oralni kontraceptivi samo s progestinom
Da bi bili djelotvorni, oralni kontraceptivi s progestinom moraju se svaki dan uzeti u isto doba dana. Ne sadrže neaktivne tablete. OK s progestinom primarno pružaju djelotvornu kontraceptivnu zaštitu zgušnjavanjem cervikalne sluzi i sprječavanjem prolaska sperme kroz cervikalni kanal i materište. U nekim ciklusima ovi kontraceptivi suprimiraju ovulaciju no ovo djelovanje im nije primarni mehanizam djelovanja. Probojno krvarenje česta je nuspojava. Oralni kontraceptivi s progestinom često se propisuju kada žene žele koristiti oralnu kontracepciju ali su istodobno kontraindicirani estrogeni. Stope trudnoća sa savršenom i tipičnom uporabom OK s progestinom slične su onima s kombiniranim OK.
Neželjeni učinci
Iako oralni kontraceptivi mogu imati neke neželjene učinke, ukupni rizik tih događaja je malen.
OK mogu izazvati probojno krvarenje (koje može prestati kad se doza estrogena poveća) ili amenoreju koja može prestati kad se smanji doza progestina.
Kod malog broja žena, ovulacija ostaje inhibirana i nekoliko mjeseci nakon prestanka primjene OK. OK ne utječu nepovoljno na ishod trudnoće ako dođe do začeća tijekom ili nakon njihove primjene.
Estrogeni povećavaju stvaranje aldosterona i uzrokuju zadržavanje natrija, što može dovesti do reverzibilnog porasta krvnog tlaka i tjelesne težine (do oko 2 kg), ovisno o dozi. Dobitak na težini može biti praćen nadutošću, edemima i bolnošću dojki.
Većina progestina koji se rabe u OK su srodni s 19–nortestosteronom i imaju androgeni učinak; Učinak norgestimata, etonogestrela i desogestrela slabije je androgen od učinka levonorgestrela, noretindrona, noretindron acetata i etinodiol diacetata. Androgeni učinci mogu obuhvaćati akne, razdražljivost i anabolički učinak koji dovodi do povećanja težine. Ako žena dobije više od 4,5 kg/god, trebalo bi primijeniti OK sa slabijim androgenim djelovanjem. Novija 4. generacija antiandrogenih progestina uključuje dienogest i drospirenon (povezan sa spironolaktonom, diuretikom).
Incidencija duboke venske tromboze i tromboembolije (npr. plućna embolija) povećava se sa povećanjem doze estrogena. Kod OK koji sadrže 10 do 35 mikrograma estrogena, rizik je 2 do 4 puta veći nego inače. Međutim, ovaj povećani rizik je još uvijek znatno niži od rizika povezanog s trudnoćom. Mnogi progestini u kombiniranim OK također mogu utjecati na taj rizik. Čini se da je kod oralnih kontraceptiva koji sadrže levonorgestrel smanjen taj rizik, a kod onih koji sadrže drospirenon ili desogestrel povećan. Rizik je vjerojatno povećan zbog povećanje proizvodnje faktora zgrušavanja u jetri i te pojačane adhezije trombocita. Ako se sumnja na duboku vensku trombozu ili plućnu emboliju kod žene koja koristi OK odmah se mora zaustaviti korištenje kontraceptiva dok se ne učine pretrage koje će potvrditi ili isključiti dijagnozu. Također, uzimanje oralnih kontraceptiva treba prekinuti na barem jedan mjesec prije i nakon bilo koje velike operacije koja zahtijeva dugotrajnu imobilizaciju. Žene s idiopatskom venskom tromboembolijom u obiteljskoj anamnezi ne bi smjele koristiti OK koje sadrže estrogen.
Rizik raka dojke nije povećak kod trenutnog uzimanja OK ni kod ranije uporabe OK u žena između 35 i 65 godina. Rizik također nije povećan u skupinama visokog rizika (npr. žena s određenim dobroćudnim poremećajima dojke ili s rakom dojke u obiteljskoj anamnezi).
Rizik od raka vrata maternice blago je povećan u žena koje su koristile OK > 5 god, ali se taj rizik smanjuje na početnu razinu 10 godina nakon prestanka korištenja OK. Nejasno je da li je ovaj rizik povezan s djelovanjem hormona ili ponašanjem (npr. nekorištenjem mehaničke zaštite).
Premda je korištenju OHK pripisivana povećana opasnost od moždanog udara, čini se kako nisko dozažni kombinacijski OHK ne povećavaju opasnost u zdravih žena s normalnim krvnim tlakom koje ne puše. Ipak, ako se pojave žarišni neurološki simptomi, afazija ili drugi simptomi koji mogu prethoditi moždanom udaru, primjenu OK treba prekinuti.
Učinci OHK na CNS obuhvaćaju mučninu, povraćanje, glavobolju, depresiju i poremećaje spavanja.
Premda progestini mogu izazvati reverzibilnu, o dozi ovisnu, otpornost na inzulin, primjena OK koje sadrže nisku dozu progestina rijetko izaziva hiperglikemiju.
Razina lipoproteina visoke gustoće u serumu (HDL) može se sniziti kad se primjenjuju OK s visokom dozom progestina, no obično se povisuje s primjenom OK koji sadrže nisku dozu progestina i estrogen. Estrogen u OHK povećava razinu triglicerida i može pogoršati već postojeću hipertrigliceridemiju. Promjena serumskih razina većine drugih metabolita nema kliničkog značaja. Kapacitet tiroksin-vezujućeg globulina može biti povećana u korisnica OK; međutim, razine slobodnog tiroksina i TSH te funkcija štitnjače nisu pogođeni.
Razina piridoksina, folata, većine ostalih B vitamina, askorbinske kiseline, kalcija, mangana i cinka se smanjuje; raste razina vitamina A. Niti jedan od tih učinaka nije klinički značajan te se suplementacija vitamina ne savjetuje uz uporabu OK.
Ako se razvije kolestaza kod žena koje su ranije koristile oralne kontraceptive onda ih te žene ne bi trebale ponovno koristiti. Žene koje su imale kolestazu u trudnoći (idiopatska ponavljana žutica trudnoće) mogu razviti žuticu uz uzimanje OK te se oni koriste oprezno kod ovih žena. Novija ispitivanja pokazuju da oralni kontraceptivi niskih doza ne povećavaju rizik od razvoja žučnih kamenaca.
Rijetko se razvijaju dobroćudni adenomi jetre koji mogu spontano prsnuti. Incidencija se povećava kako se povećavaju vrijeme korištenja i doza; adenomi se najčešće spontano povlače nakon što se zaustavi korištenje OK.
Melasma
se javlja u nekih žena; izraženija je kod izlaganja suncu i nestaje polagano nakon što se prestanu koritisti OK. Budući da se teško liječi, primjenu OK treba prekinuti čim se melazma pojavi. OK ne povećavaju opasnost od malignog melanoma.
Prednosti
Kombinirani oralni kontraceptivi imaju neke vrlo važne zdravstvene koristi. Smanjuju opasnost od pojave raka endometrija i raka jajnika za oko 50% tijekom bar 20 godina nakon prestanka uzimanja. Također smanjuju opasnost pojave dobroćudnih tumora jajnika, abnormalnog krvarenja iz maternice, dismenoreje, osteoporoze. premenstrualnog sindroma, anemije uslijed manjka željeza, dobroćudnih poremećaja dojke i funkcionalnih cista jajnika. Smanjuju vjerojatnost i ektopične trudnoće i salpingitisa koji mogu smanjiti plodnost.
Interakcije lijekova
Premda OK mogu usporiti metabolizam određenih lijekova (npr. meperidina), ti učinci nemaju kliničkog značaja.
Neki lijekovi mogu inducirati jetrene enzime (npr. citokrom P-450 enzime) koji ubrzavaju pretvorbu OK u biološki slabije aktivne metabolite. Ženama koje uzimaju ove lijekove ne treba davati OK istodobno, osim ako su druge kontracepcijske metode nedostupne ili neprihvatljive. Ovi lijekovi uključuju određene antikonvulzive (najčešće fenitoin, karbamazepin, barbiturate, primidon, topiramat i okskarbazepin), ritonavirom potaknuti inhibitori proteaza, rifampicin i rifabutin. Lamotrigin se ne smije koristiti s OK, jer oni mogu smanjiti razinu lamotrigina i utjecati na kontrolu konvulzivnih epizoda.
Primjena
Prije nego što se započne s korištenjem oralnih kontraceptiva kliničari trebaju uzeti detaljnu medicinsku, socijalnu i obiteljsku anamnezu kako bi provjerili da li postoje kontraindikacije za korištenje. Mjeri se arterijski tlak i radi se urinski test na trudnoću. Kombinirani oralni kontraceptivi bi trebali biti propisani samo ako ako je tlak uredan, a rezultat testa urina na trudnoću negativan. Fizikalni pregled nije potreban, iako se često radi po početku uzimanja OK. Međutim, fizikalni pregled preporuča se u roku od 1 godine nakon početka korištenja OK. Kontrolni pregled za 3 mjeseca može bii koristan kako bi se raspravilo o mogućim neželjenim učincima te kako bi se provjerile vrijednosti arterijskog tlaka. Oralni kontraceptivi mogu biti propisani odjednom u trajanju od 13 mjeseci.
Uzimanje oralnih kontraceptiva može započeti isti dan po propisivanju lijeka (često se to naziva metoda za brzo pokretanje). Dan u tjednu i vrijeme u menstrualnom ciklusu nisu važni kod početka uzimanja oralnih kontraceptiva. Međutim, ako se krene s uzimanjem OK > 5 dana nakon prvog dana menstruacije, žene bi trebale koristiti rezervnu kontracepcijsku metodu (npr kondome) tijekom prvih 7 dana korištenja OK.
OK s progestinom moraju se uzeti svaki dan u isto vrijeme. Ako > 27 h prođe između doza, žene bi trebale koristiti rezervnu kontracepcijsku metodu tijekom 7 dana uz uzimanje OK.
Kod uzimanja kombiniranih OK, vrijeme uzimanja nije toliko bitno. Ipak, ako se propusti uzeti pilula kombiniranog OK, preporučuje se uzeti 2 pilule sljedeći dan. Ako se propusti uzeti pilula 2 dana, treba nastaviti uzimanje OK svaki dan i treba koristiti rezervnu kontracepcijsku metodu tijekom 7 dana. Ako žene zaborave uzeti tabletu 2 dana a imale su nezaštićeni seks unutar 5 dana prije nego što su propustile uzeti tabletu, mogu razmisliti o uzimanju hitne kontracepcije.
Vrijeme početka uzimanja kombiniranih OK nakon trudnoće varira:
-
Nakon spontanog ili induciranog pobačaja u prvom trimestru: Započeti odmah
-
Nakon abortusa ili porođaja između 12. i 28. tj. gestacije: Započeti unutar 1 tjedna
-
Nakon porođaja iznad 28. tj gestacije: Ne započeti prije 21 dana nakon porođaja jer je opasnost od tromboembolije dodatno povećana u postpartalnom razdoblju.
-
Ako žene isključivo doje (hranjenje na zahtjev, uključujući noćno hranjenje i izostanak nadohrane) ili ako je njihov rizik za vensku tromboemboliju povećan (npr zbog nedavnog carskog reza): Odgoditi korištenje 42 dana.
U 98% žena koje isključivo doje i u kojih se nije još pojavila menstruacija trudnoća se ne javlja unutar 6 mjeseci od porođaja, čak i kada se ne koristi kontracepcija. Međutim, ovim ženama se često savjetuje da započnu uzimati kontracepciju 3 mjeseca nakon porođaja. .
Samo se OK s progestinom mogu koristiti odmah nakon porođaja.
Ako žena ima poremećaj jetre u anamnezi, prije propisivanja OK mora se dokazati da je funkcija jetre uredna. U žena s rizikom za dijabetes (npr. one koji imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu, koje su imale gestacijski dijabetes, koje su rodile makrosomnu djecu, ili one koji imaju fizičke znakove otpornosti na inzulin, kao što je acantosis nigricans) potrebno je mjerenje GUK-a i GUK profila svake godine. Primjena nisko dozažnih OK nije kontraindicirana kod abnormalnih nalaza glukoze ili lipida, osim ako su trigliceridi >2,8 mmol/L (>250 mg/dl). Većina žena s dijabetesom može uzimati OK; izuzetak su one koje imaju vaskularne komplikacije (npr neuropatija, retinopatija, nefropatija) i one koje boluju od dijebetesa dulje od 20 godina.
Ključne točke
-
Svi kombinirani oralni kontraceptivi (estrogen uz progestin) su jednako učinkoviti; formulacije s niskim dozama estrogena su poželjne, jer imaju manje neželjenih učinaka.
-
Oralni kontraceptivi samo s progestinom mogu uzrokovati nepravilna krvarenja i moraju se uzeti u isto vrijeme svaki dan.
-
Žene mogu uzimati OK kontinuirano do menopauze ako nemaju kontraindikacije.
-
Kombinirani oralni kontraceptivi povećavaju rizik od tromboembolijskih incidenata, no taj rizik je manji do onog povezanog s trudnoćom.
-
Kombinirani oralni kontraceptivi ne povećavaju ukupni rizik od raka dojke.
-
Prije nego što se propišu OK uzme se detaljna anamneza; fizikalni pregled nije potreban no trebao bi biti učinjen unutar 1 godine od početka korištenja OK.