Oralni kontraceptivi (OHK) oponašaju hormone jajnika. Nakon unosa inhibiraju oslobađanje gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH) iz hipotalamusa, čime se inhibira oslobađanje hormona hipofize koji stimuliraju ovulaciju. Oralni kontraceptivi također utječu na sluznicu maternice i uzrokuju zgusnuće cervikalne sluzi što ju čini nepristupačnom za sjeme. Ako se koriste dosljedno i ispravno, oralni kontraceptivi učinkovit su oblik kontracepcije.
Mogu se koristiti bilo kada, sve do menopauze.
OHK mogu biti kominacija estrogena i progestina ili samo progestin.
Kontinuirano kombinirani oralni kontraceptivi
Kod većine kombiniranih oralnih kontraceptiva aktivna pilula (estrogen uz progestin) se uzima svaki dan tijekom 21 ili 24 dana. Zatim se uzima neaktivna pilula (placebo) tijekom 4 do 7 dana kako bi se omogućilo krvarenje. U nekim proizvodima placebo pilula sadrži željezo i folate (folnu kiselinu); u drugima ta pilula nije uistinu neaktivna te sadrži 10 mcg etinil estradiola. Kombinirani OHK-ovi također su dostupni u proizvodima produljenog ciklusa (s 84 aktivne tablete, jedna se uzima svaki dan, nakon čega slijedi 7 dana placebo tableta) ili kao proizvodi za kontinuiranu upotrebu (aktivne tablete svaki dan, bez placebo tableta).
Većina kombiniranih oralnih kontraceptiva sadrži od 10 do 35 mikrograma etinil estradiola. Ova doza se smatra niskom. OHK s niskim dozama poželjniji su od onih s visokim dozama (50 mcg estrogena) jer su jednako djelotvorni, a imaju manje nuspojava, izuzev veće incidencije nepravilnog vaginalnog krvarenja tijekom prvih par mjeseci korištenja. Umjesto etinil eestradiola se može koristiti estradiol valerat. Doze estrogena i progestina mogu biti jednake kroz cijeli mjesec (monofazne) ili se mogu razlikovati (multifazne).
Svi kombinirani OHK imaju sličnu djelotvornost: stopa trudnoća nakon 1 god. iznosi 0,3% uz savršenu primjenu i oko 8% uz tipičnu (odnosno nedosljednu) primjenu.
Ipak, kombinirani OHK moraju u nekih žena moraju biti upotrijebljeni s oprezom (za više informacija vidi US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016 i Update to US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016:Updated recommendations for the use of contraception among women at high risk for HIV infection). Primjena kombiniranih OHK kontraindicirana je u sljedećim slučajevima:
-
<21 dana nakon poroda ili <42 dana nakon poroda ako je visok rizik tromboembolijskog incidenta
-
Pušenje >15 cigareta / dan u žena >35 g
-
Aktivni ili preboljeni karcinom dojke
-
Teška dekompenzirana ciroza, hepatocelularni adenom ili karcinom jetre
-
Venska tromboembolija (duboka venska tromboza ili plućna embolija), trombogena mutacija ili SLE s nepoznatim ili pozitivnim statusom antifosfolipidnih antitijela
-
Migrena s aurom ili migrene bilo koje vrste u žena >35 god
-
Hipertenzija
-
Ishemijska bolest srca
-
Peripartalna kardiomiopatija
-
Dijabetes dulje od 20 godina ili s prisutnom vaskularnom bolešću (npr. neuropatija, nefropatija, retinopatija),
-
Poremećaji srčanih zalistaka s komplikacijama
-
Transplantacija solidnih organa s komplikacijama
-
Trenutna ili liječena bolest žučnog mjehura ili kolestaza povezana s korištenjem kontraceptiva u anamnezi
-
Hipertrigliceridemija
-
Akutni virusni hepatitis
Tablete koje sadrže samo progestin
Da bi bili djelotvorni, oralni kontraceptivi s progestinom moraju se svaki dan uzeti u isto doba dana. Ne sadrže neaktivne tablete. Progestinski OHK pružaju efikasnu kontracepciju primarno zgušnjavajući cervikalnu sluz i onemogućujući prolazak sperme kroz cervikalni kanal i kavum maternice kako bi nastupila oplodnja. U nekim ciklusima ovi kontraceptivi suprimiraju ovulaciju no ovo djelovanje im nije primarni mehanizam djelovanja. Probojno krvarenje česta je nuspojava. Progestinski OHK su često pripisivani kada pacijentica želi OHK, a estrogen je kontraindiciran. Stupanj trudnoće s dobrom i uobičajenom upotrebom samo progestinskih OHK je slična onoj s kombiniranim OHK.
Neželjeni učinci
Neželjeni učinci oralnih kontraceptiva
Iako oralni kontraceptivi mogu imati neke neželjene učinke, ukupni rizik tih događaja je malen.
OHK mogu izazvati probojno krvarenje (koje može prestati kad se doza estrogena poveća) ili amenoreju koja može prestati kad se smanji doza progestina.
Kod malog broja žena, ovulacija ostaje inhibirana i nekoliko mjeseci nakon prestanka primjene OHK. OHK ne utječu nepovoljno na ishod trudnoće ako dođe do začeća tijekom ili nakon njihove primjene.
Estrogeni povećavaju sintezu aldosterona i uzrokuju zadržavanje natrija što može rezultirati o dozi ovisnom porastu krvnog tlaka i tjelesne težine (do oko 2 kg). Dobitak na težini može biti praćen nadutošću, edemima i bolnošću dojki.
Većina progestina korištenih u OHK povezani su s 19-nortestosteronom i imaju androgeni učinak. Učinak norgestimata, etonogestrela i desogestrela slabije je androgen od učinka levonorgestrela, noretindrona, noretindron acetata i etinodiol diacetata. Androgeni učinci mogu obuhvaćati akne, razdražljivost i anabolički učinak koji dovodi do povećanja težine. Ako žena dobije više od 4,5 kg/god, trebalo bi primijeniti OHK sa slabijim androgenim djelovanjem. Noviji antiandrogeni progestini 4. generacije uključuju dienogest i drospirenon (sličan diuretiku spironolaktonu).
Incidencija duboke venske tromboze i tromboembolije (npr. plućna embolija) povećava se sa povećanjem doze estrogena. S OHK koji sadrže 10 do 35 mcg estrogena rizik je 2 do 4 puta veći od bazalnog. Međutim, ovaj povećani rizik je još uvijek znatno niži od rizika povezanog s trudnoćom. Široka raznolikost progestina u kombiniranim OHK također mogu utjecati na spomenuti rizik. Čini se da je kod oralnih kontraceptiva koji sadrže levonorgestrel smanjen taj rizik, a kod onih koji sadrže drospirenon ili desogestrel povećan. Rizik je vjerojatno povećan zbog povećane proizvodnje faktora zgrušavanja u jetri i pojačane adhezije trombocita. Ako se sumnja na duboku vensku trombozu ili plućnu emboliju kod žene koja koristi OHK odmah se mora zaustaviti korištenje kontraceptiva dok se ne učine pretrage koje će potvrditi ili isključiti dijagnozu. Također, uzimanje oralnih kontraceptiva treba prekinuti na barem jedan mjesec prije i nakon bilo koje velike operacije koja zahtijeva dugotrajnu imobilizaciju. Žene s opterećenom obiteljskom anamnezom na idiopatski venski tromboembolizam ili znanom trombotskom bolešću ne bi smjele koristiti OHK koji sadrže estrogen.
Rezultati studija se razlikuju po pitanju OHK i rizika za razvoj raka dojke. Neke su studije otkrile mali povećani rizik kod trenutačnih ili nedavnih korisnika (1).
Rizik od raka vrata maternice blago je povećan u žena koje su koristile OHK > 5 god, ali se taj rizik smanjuje na početnu razinu 10 godina nakon prestanka korištenja OHK. Nejasno je da li je ovaj rizik povezan s djelovanjem hormona ili ponašanjem (npr. nekorištenjem mehaničke zaštite).
Učinci OHK na SŽS obuhvaćaju mučninu, povraćanje, glavobolju, depresiju i poremećaje spavanja. Premda je korištenju OHK pripisivana povećana opasnost od moždanog udara, čini se kako nisko dozažni kombinacijski OHK ne povećavaju opasnost u zdravih žena s normalnim krvnim tlakom koje ne puše. Ipak, ako se pojave žarišni neurološki simptomi, afazija ili drugi simptomi koji mogu prethoditi moždanom udaru, primjenu OHK treba prekinuti. Pušači stariji od 35 godina ne bi trebali koristiti kontraceptive koji sadrže estrogene zbog povećanog rizika od infarkta miokarda i/ili moždanog udara.
Iako progestini mogu uzrokovati reverzibilni, o dozi ovisnu insulinsku rezistanciju, upotreba OHK s niskom dozom progestina rijetko uzrokuje hiperglikemiju.
Razine lipoproteina visoke gustoće (HDL) može se sniziti kod upotrebe OHK s visokom dozom progestina dok se inače povećaju kod upotrebe OHK s niskim dozama progestina i estrogena. Estrogen u OHK povećava razinu triglicerida i može pogoršati već postojeću hipertrigliceridemiju. Promjena serumskih razina većine drugih metabolita nema kliničkog značaja. Kapacitet tiroksin-vezujućeg globulina može biti povećan u korisnica OHK; međutim, razine slobodnog tiroksina i TSH te funkcija štitnjače nisu pogođeni.
Razina piridoksina, folata, većine ostalih B vitamina, askorbinske kiseline, kalcija, mangana i cinka se smanjuje; raste razina vitamina A. Niti jedan od tih učinaka nije klinički značajan te se suplementacija vitamina ne savjetuje uz uporabu OHK.
Ako se razvije kolestaza ili žutica u pacijentice koja je koristila OHK, njih se više ne preporuča uzimati u budućnosti. Žene koje su imale kolestazu u trudnoći (idiopatska ponavljana žutica trudnoće) mogu razviti žuticu uz uzimanje OHK te se oni koriste oprezno kod ovih žena.
Rizik od razvoja žučnih kamenaca se ne povećava primjenom niskih doza OHK.
Rijetko se razvijaju dobroćudni adenomi jetre koji mogu spontano prsnuti. Incidencija se povećava kako se povećavaju vrijeme korištenja i doza; adenomi se najčešće spontano povlače nakon što se zaustavi korištenje OHK.
Melasma se javlja u nekih žena; izraženija je kod izlaganja suncu i nestaje postupno nakon prestanka upotrebe OHK. Budući da se teško liječi, primjenu OHK treba prekinuti čim se melazma pojavi. OHK ne povećavaju opasnost od malignog melanoma.
Upućivanje na nuspojave
Prednosti
Benefiti oralnih kontraceptiva
Kombinirani oralni kontraceptivi imaju neke vrlo važne zdravstvene koristi. Kombinacija visokih i niskih doza OHK smanjuje rizik od
Također smanjuju rizik za razvoj funkcionalnih cisti jajnika, benignih tumora jajnika, nenormalnih krvarenja iz maternice zbog ovarijske disfunkcije, dismenoreje, premenstrualnog sindroma, anemije zbog manjka željeza i benignih bolesti dojke. Salpingitis koji može narušiti sposobnost za oplodnju javlja se rjeđe u korisnica OHK.
Interakcije lijekova
Interakcije lijekova s OHK
Premda OHK mogu usporiti metabolizam određenih lijekova (npr. meperidina), ti učinci nemaju kliničkog značaja.
Neki lijekovi mogu inducirati jetrene enzime (npr. citokrom P-450 enzime) koji ubrzavaju pretvorbu OHK u biološki slabije aktivne metabolite. Ženama koje uzimaju ove lijekove ne treba davati OHK istodobno, osim ako su druge kontracepcijske metode nedostupne ili neprihvatljive. Ovi lijekovi uključuju određene antikonvulzive (najčešće fenitoin, karbamazepin, barbiturate, primidon, topiramat i okskarbazepin), ritonavirom potaknuti inhibitori proteaza, rifampicin i rifabutin. Lamotrigin se ne smije koristiti s OHK, jer oni mogu smanjiti razinu lamotrigina i utjecati na kontrolu konvulzivnih epizoda.
Primjena
Početak upotrebe oralnih kontraceptiva
Prije nego što se započne s korištenjem oralnih kontraceptiva kliničari trebaju uzeti detaljnu medicinsku, socijalnu i obiteljsku anamnezu kako bi provjerili da li postoje kontraindikacije za korištenje. Mjeri se arterijski tlak i radi se urinski test na trudnoću. Kombinirani oralni kontraceptivi bi trebali biti propisani samo ako ako je tlak uredan, a rezultat testa urina na trudnoću negativan. Fizikalni pregled nije potreban, iako se često radi po početku uzimanja OHK. Međutim, fizikalni se pregled preporuča u roku od 1 godine nakon početka korištenja OHK. Kontrolni pregled za 3 mjeseca može biti koristan kako bi se raspravilo o mogućim neželjenim učincima te kako bi se provjerile vrijednosti arterijskog tlaka. Oralni kontraceptivi mogu biti propisani odjednom u trajanju od 13 mjeseci.
Uzimanje oralnih kontraceptiva može započeti isti dan po propisivanju lijeka (često se to naziva metoda za brzo pokretanje). Dan u tjednu i vrijeme u menstrualnom ciklusu nisu važni kod početka uzimanja oralnih kontraceptiva. Međutim, ako se krene s uzimanjem OHK > 5 dana nakon prvog dana menstruacije, žene bi trebale koristiti rezervnu kontracepcijsku metodu (npr kondome) tijekom prvih 7 dana korištenja OHK.
OHK s progestinom moraju se uzeti svaki dan u isto vrijeme. Ukoliko pauza između dvije doze progestinskih OHK prijeđe više od 27 sati potrebno je koristiti dodatnu metodu kontracepcije kroz 7 dana zajedno s OHK.
Kod uzimanja kombiniranih OHK, vrijeme uzimanja nije toliko bitno. Ipak, ako se propusti uzeti pilula kombiniranog OHK, preporučuje se uzeti 2 pilule sljedeći dan. Ako se propusti uzeti pilula 2 dana, treba nastaviti uzimanje OHK svaki dan i treba koristiti rezervnu kontracepcijsku metodu tijekom 7 dana. Ako žene zaborave uzeti tabletu 2 dana, a imale su nezaštićeni spolni odnos unutar 5 dana prije nego što su propustile uzeti tabletu, mogu razmisliti o uzimanju hitne kontracepcije.
Vrijeme početka uzimanja kombiniranih OHK nakon trudnoće varira:
Nakon spontanog ili induciranog pobačaja u prvom trimestru: Započeti odmah
Za pobačaj od 12 tjedana trudnoće i prijevremeni porod do 28 tjedana trudnoće: započeti unutar 1 tjedna ako žene nemaju druge značajne čimbenike rizika za tromboemboliju
Nakon porođaja nakon > 28 tjedana: Ne počinje prije > 21 dana nakon poroda jer je rizik od tromboembolije dodatno povećan tijekom postporođajnog razdoblja (međutim, treba odgoditi za 42 dana ako žene isključivo doje [hranjenje na zahtjev uključujući noćna hranjenja i bez hranjenja drugu hranu] ili ako je njihov rizik od venske tromboembolije povećan [npr. zbog nedavnog poroda carskim rezom]
U 98% žena koje isključivo doje i u kojih se nije još pojavila menstruacija trudnoća se ne javlja unutar 6 mjeseci od porođaja, čak i kada se ne koristi kontracepcija. Međutim, ovim ženama se često savjetuje da započnu uzimati kontracepciju 3 mjeseca nakon porođaja. .
Progestinske OHK se može ordinirati odmah po porođaju.
Ako žena ima poremećaj jetre u anamnezi, prije propisivanja OHK mora se dokazati da je funkcija jetre uredna. U žena s rizikom za dijabetes (npr. one koji imaju pozitivnu obiteljsku anamnezu, koje su imale gestacijski dijabetes, koje su rodile makrosomnu djecu, ili one koje imaju fizičke znakove inzulinske rezistencije, kao što je acantosis nigricans) potrebno je mjerenje GUK-a i GUK profila svake godine. Primjena nisko dozažnih OHK nije kontraindicirana kod abnormalnih nalaza glukoze ili lipida, osim ako su trigliceridi >2,8 mmol/L (>250 mg/dl). Većina žena s dijabetesom može uzimati OHK; izuzetak su one koje imaju vaskularne komplikacije (npr neuropatija, retinopatija, nefropatija) i one koje boluju od dijebetesa dulje od 20 godina.
Ključne točke
Sve kombinacije estrogensko-progestinskih oralnih kontraceptiva (OHK) su podjednako učinkovite. Oblici s niskim dozama estrogena su preporučljive zbog manje nuspojava.
Progestinske OHK mogu prouzročiti nepravilna krvarenja i moraju biti uzete svaki dan u isto vrijeme.
Žene mogu uzimati OHK kontinuirano do menopauze ako nemaju kontraindikacije.
Kombinirani oralni kontraceptivi povećavaju rizik od tromboembolijskih incidenata, no taj rizik je manji do onog povezanog s trudnoćom.
Kombinirani oralni kontraceptivi ne povećavaju ukupni rizik od raka dojke.
Prije nego što se pripiše OHK potrebna je detaljna anamneza; fizikalni pregled nije potreban no trebao bi biti učinjen unutar 1 godine od početka korištenja OHK.