Uganuća gležnja su česta, a uglavnom su rezultat okretanja stopala prema unutra (inverzija). Gležanj je najčešće bolan, otečen i osjetljiv, najviše s anterolateralne strane. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom i ponekad rentgenski. Liječenje je zaštita, odmor, led, kompresija i elevacija (PRICE) uz rano lagano opterećenje kod blažih ozljeda, a imobilizacija i fizikalna terapija kod srednje teških i teških uganuća. Neka teža uganuća liječe se kirurški.
(Vidi Pregled uganuća i ostalih ozljeda mekih tkiva.)
Najvažniji ligamenti gležnja su:
-
Deltoidni (jaki, medijalni ligament)
-
Anteriorni i posteriorni talofibularni (lateralni ligament)
-
Kalkaneofibularni (lateralni ligament— vidi: Ligamenti skočnog zgloba.)
Inverzija (okretanje stopala prema unutra ) dovodi do razdora lateralnog ligamenta, a obično počinje s razdorom prednjeg talofibularnog ligamenta. Većina razdora je rezultat inverzije. Teška uganuća 2. i 3. stupnja nekad dovode do kronične nestabilnosti zgloba i stvaraju uvjete za dodatna uganuća. Inverzija može dovesti i do frakture svoda talusa, s ili bez uganuća gležnja.
Everzija (okretanje stopala prema van) dovodi do ozljeda s medijalne strane. Zbog izrazito snažnog deltoidnog ligamenta, kod takvih ozljeda često dolazi do avulzijskog prijeloma medijalnog maleola, a ne do istegnuća ligamenata. Međutim, everzija može uzrokovati i uganuće. Everzija dovodi do kompresije na lateralnu stranu zgloba koja u kombinaciji s dorzifleksijom može dovesti do prijeloma distalne fibule ili do razdora sindezmotskih ligamenata između tibije i fibule, proksimalno do gležnja što se naziva visoko istegnuće gležnja. Ponekad se everzijske sile prenose na fibulu i dovode do prijeloma glavice fibule ispod koljena (Maisonneuve prijelom).
Rekurentna uganuća gležnja mogu oštetiti propriocepciju gležnja i biti predisponirajući čimbenik za buduće prijelome. Većina uganuća gležnja je blaga (1. ili 2. stupnja).
Znakovi i simptomi
Uganuća gležnja su bolna, dovode do oticanja i ponekad mišićnog spazma. Lokacija boli i oticanja varira s vrstom ozljede:
-
Inverzijska uganuća: maksimalna bol je s anterolateralne strane gležnja
-
Everzijska uganuća: maksimalna bol je iznad deltoidnog ligamenta
-
Maisonneuve prijelom: maksimalna bol je iznad proksimalne fibule, a bol se javlja i s medijalne, a ponekad i lateralne strane gležnja.
-
Uganuća 3. stupnja (kompletni razdori, koji često uključuju medijalni i lateralni ligament): bol je difuzna (gležanj ponekad poprima oblik jajeta).
Općenito, osjetljivost je maksimalna iznad oštećenih ligamenata i to više nego iznad kosti. Ako je osjetljivost veća iznad kosti, nego iznad ligamenta, obično se radi o prijelomu.
Kod blažih (prvi stupanj) uganuća gležnja, bol i otečenost su minimalni, ali je gležanj slab uz veću sklonost ponovnoj ozljedi. Cijeljenje traje satima ili danima.
Kod srednje teških do teških uganuća (2. stupanj), gležanj je otečen, vidljiv je hematom, a hodanje teško i bolno. Cijeljenje traje danima do tjednima.
Kod vrlo teških uganuća (3. stupanj), cijeli gležanj je otečen uz vidljiv hematom. Gležanj je nestabilan i ne može podnijeti opterećenje. Živci također mogu biti oštećeni. Cijeljenje traje 6-8 tjedana.
Dijagnoza
Dijagnoza uganuća gležnja postavlja se primarno klinički. Nije potrebno raditi rentgen kod svih bolesnika.
Ako nije moguća procjena ozljede (zbog mišićnog spazma ili boli), gležanj se imobilizira na nekoliko dana i ponovno pregleda nakon što popuste bol i spazam.
Važno je stres testiranje zbog procjene cjelovitosti ligamenta. Međutim, ako bolesnik ima značajnu bol i oticanje ili spazam, pregled se odgađa dok se ne isključi prijelom rentgenom. Bol i spazam mogu otežati i procjenu stabiliteta zgloba, stoga je potreban ponovni pregled nakon nekoliko dana. Gležanj se može imobilizirati dok ponovni pregled ne bude moguć.
Test prednje ladice izvodi se radi procjene stabilnost prednjeg talofibularnog ligamenta i olakša razlikovanja istegnuća 2. i 3. stupnja lateralnog ligamenta. Kod ovog testa bolesnik sjedi ili leži u supinacijskom položaju s blago savinutim koljenom. Ispitivač jednom rukom drži distalnu tibiju da spriječi njen pomak prema naprijed, a drugom obuhvaća petu i povlači ju prema naprijed.
Na visoka uganuća gležnja treba posumnjati kada je ozljeda nastala everzijom i kada se bol javlja u everziji uz osjetljivost distalnog tibiofibularog zgloba, proksimalno od krova talusa.
Ako nalaz upućuje na istegnuće deltoidnog ligamenta ili visoko uganuće gležnja, potrebno je isključiti prijelom proksimalne fibule.
Uganuća gležnja treba razlikovati od avulzijskog prijeloma baze 5. metakarpalne kosti, ozljede Ahilove tetive i prijeloma krova talusa jer simptomi mogu biti slični.
Rentgen
Potrebno je napraviti anteroposteriorne, lateralne i kose (Mortise) rentgenske slike kako bi se isključili klinički značajni prijelomi. Klinički kriteriji (Ottawa pravila) koriste se u odluci je li potreban rentgen. Ovi kriteriji koriste se kako bi se rentgen ograničio na bolesnike koji vjerojatnije imaju prijelom koji zahtjeva specifično liječenje. Rentgen gležnja je potreban ako bolesnik ima bol u gležnju uz jedno od sljedećeg:
-
dob > 55
-
nemogućnost opterećenja gležnja bez pomoći odmah nakon ozljede ili u hitnom prijemu (4 koraka), s ili bez šepanja.
-
osjetljivost kosti unutar 6 cm od stražnjeg ruba bilo kojeg maleola
Ako je prisutan Maisonneuve prijelom, na rentgenskoj slici se vidi proširen Mortisov prostor.
Uganuća koja su bolna nakon 6 tjedana treba dodatno procijeniti (MR) zbog otkrivanja moguće previđene ili suptilne ozljede, kao što je prijelom krova talusa, visoko uganuće gležnja ili druge komplicirane ozljede gležnja.
Liječenje
-
RICE (rest, ice, compression, and elevation) i rana mobilizacija za blaža uganuća
-
Imobilizacija i/ili kirurški zahvat za srednje do srednje teške ozljede.
Većina uganuća gležnja cijeli uz minimalnu intervenciju i ranu mobilizaciju. Udlaga olakšava bol, ali nema utjecaja na konačni ishod. Štake se koriste kod svih uganuća dok hod ne postane normalan.
Dodatno liječenje ovisi o težini uganuća:
-
Blaga uganuća (1. stupnja): RICE uz opterećenje i mobilizaciju čim to bolesnik može tolerirati (obično kroz nekoliko dana)
-
Srednje teška uganuća (2. stupnja): PRICE, uključujući imobilizaciju gležnja u neutralnom položaju sa stražnjom udlagom ili komercijalnom čizmom, nakon čega slijedi mobilizacija i fizikalna terapija.
-
Teška uganuća (3. stupnja): imobilizacija (gipsom), kirurško liječenje i fizikalna terapija
Visoka uganuća gležnja se uglavnom imobiliziraju gipsom na nekoliko tjedana.
Ključne točke
-
Prije postavljanja dijagnoze uganuća gležnja, treba razmotriti avulzijski prijelom 5. metatarzalne kosti, ozljedu Ahilove tetive ili prijelom krova talusa.
-
Potrebno je koristiti Ottawa pravila kod odluke o tome je li potreban rentgen.
-
Procijeniti stabilnost zgloba stres testom (testom prednje ladice), ali ako je potrebno, odgoditi testiranje dok se ne smanji oticanje i bol.
-
Poticati ranu mobilizaciju kod blažih uganuća.