Akutno zatajenje jetre

Autor: Steven K. Herrine, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Davor Štimac, dr. med.
Prijevod: Luka Vranić, dr. med.

Akutno zatajenje jetre najčešće je uzrokovano lijekovima i virusima hepatitisa. Vodeći simptomi su žutica, koagulopatija i encefalopatija. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje je uglavnom suportivno, ponekad s transplantacijom jetre i/ili specifičnom uzročnom terapijom (npr, N-acetylcysteine za otrovanje paracetamolom).

(Vidi također Struktura jetre i funkcija i Evaluacija bolesnika s poremećajem jetre.)

Zatajenje jetre može se klasificirati na nekoliko načina, iako niti jedan sustav nije univerzalno prihvaćen (vidi tablicu).

Klasifikacija zatajenja jetre *

Težina bolesti

Opis

Česti nalazi

*Nijedan klasifikacijski sustav nije opće prihvaćen.

Akutno (fulminantno)

Portosistemna encefalopatija razvija se unutar

  • 2 tjedna nakon pojave žutice

  • 8 tjedana u bolesnika bez prethodne bolesti jetre

Često edem mozga

Subakutno (subfulminantno)

Encefalopatija se razvija unutar 6 mjeseci, ali kasnije nego u akutnom zatajenju jetre.

Zatajenje bubrega, portalna hipertenzija (češća nego u akutnom zatajenju jetre)

Kronično

Encefalopatija se razvija nakon 6 mjeseci.

Često uzrokovano cirozom

Etiologija

Sveukupno gledajući najčešći uzroci akutnog zatajenja jetre su

  • Virusi

  • Lijekovi i toksini

U zemljama u razvoju, virusni hepatitis se obično smatra najčešćim uzrokm; u razvijenim zemljama, najčešći uzrok su toksini.

Sveukupno gledajući najčešći uzrok je hepatitis B, često s hepatitis D koinfekcijom; hepatitis C nije čest uzrok. Drugi mogući virusni uzročnici su citomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus, humani herpes virus 6, Parvovirus B19, virus varicella-zoster, virus hepatitisa A (rijetko), hepatitis E virus (pogotovo infekcija tijekom trudnoće) i virusi koji uzrokuju hemoragijsku groznicu ().

Najčešći toksin je paracetamol; toksičnost je ovisna o dozi. Predisponirajući čimbenici za nastanak paracetamolom uzokovanog zatajenja jetre su prethodne bolesti jetre, kronični alkoholizam i uporaba lijekova koji induciraju P-450 citokrom (npr antikonvulzivi). Ostali toksini su amoksicilin/klavulanat, halotan, spojevi željeza, isoniazid, NSAIR, neki spojevi u biljnim proizvodima, i gljiva Zelena pupavka ( vidi: Oštećenje jetre lijekovima). Neke nuspojave na lijekove su idiosinkratične.

Manje česti uzroci su

  • Krvožilni poremećaji

  • Metabolički poremećaji

U vaskularne uzroke ubrajaju se tromboza vene hepatike (Budd-Chiarijev sindrom), ishemijski hepatitis, tromboza portalne vene i sindrom opstrukcije jetrenog sinusa (poznat i pod nazivom veno-okluzivna bolest jetre), koji može biti uzrokovan ili lijekom ili toksinom. Metabolički uzroci su akutna masna jetra u trudnoći, HELLP sindrom (hemoliza, povišene vrijednosti jetrenih enzima i niski trombociti), Reyeov sindrom, i Wilsonova bolest. U ostale uzroke spadaju autoimuni hepatitis, infiltracija jetre metastazama, toplinski udar i sepsa. Uzrok se ne može utvrditi u do 20% slučajeva.

Patofiziologija

U akutnom zatajenju jetre, dolazi do multiorganskog zatajivanja vrlo često iz nepoznatih razloga, odnosno nepoznatim mehanizmima. U pogođene sustave ubrajaju se

Simptomi i znakovi

Karakteristične manifestacije su promijenjeno stanje svijesti (obično zbog portosistemsne encefalopatije), krvarenje, purpura, žutica, i ascites. Ostali simptomi mogu biti nespecifični (npr, slabost, anoreksija) ili proizlaze iz kauzalnog poremećaja. Fetor hepatikus (zadah na pljesan ili slatkastog mirisa) i motorička disfunkcija su uobičajeni. Tahikardija, tahipneja i hipotenzija mogu se javiti sa ili bez sepse. Znakovi moždanog edema mogu biti somnolencija, koma, bradikardija i hipertenzija. Bolesnici s infekcijom ponekad imaju simptome infektivne bolesti (npr, kašalj, dizurija), ali ovi simptomi mogu biti odsutni.

Dijagnoza

  • Produženo protrombinsko vrijeme i / ili klinička slika encefalopatije u bolesnika s hiperbilirubinemijom i povišenim vrijednostima aminotransferaza

  • Za utvrditi uzrok: anamneza upotrebe lijekova, izloženosti toksinima, seroloških testovi na virusne hepatitise određivanje markera za autoimune hepatitise i drugi testovi s obzirom na kliničku sumnju

Na akutno zatajenje jetre treba posumnjati kod bolesnika s akutnom žuticom, neobjašnjivim krvarenjem ili promijenjenim stanjem svijesti (sugerirajući na encefalopatiju) ili ako se kliničko stanje bolesnika s poznatom bolesti jetre naglo narušava u bilo kojem smislu.

Laboratorijske pretrage kojima se utvrđuje prisutnost i težina zatajenja jetre su određivanje laboratorijskih vrijednosti enzima jetre i bilirubina i određivanje protrombinskog vremena. Akutno zatajenje jetre se obično smatra konačnom dijagnozom ukoliko se protrombinsko vrijeme produži > 4 sekunde ili ako je INR> 1,5 u bolesnika koji imaju klinički i / ili laboratorijski dokaz akutne ozljede jetre. Dokazi ciroze jetre upućuju na to da je zatajenje jetre kronično.

Bolesnicima s akutnim zatajenjem jetre treba napraviti obradu na komplikacije. Obrada započinje već pri prvim kontaktom s bolesnikom a uključuje kompletnu krvnu sliku, određivanje serumskih elektrolita (uključujući kalcij, fosfat i magneziji), parametre bubrežne funkcije i analizu urina. Ako se dijagnoza akutnog zatajenja jetre potvrdi treba izvaditi acido-bazni status, serumske amilaze i lipaze te odrediti krvnu grupu. Preporučuje se i određivanje amonijaka iz seruma za postavljanje dijagnoze encefalopatije ili praćenje njene težine. Ukoliko bolesnici imaju znakove hiperdinamske cirkulacije i tahipneju, treba učiniti hemokulturu, urinokulturu i analizu ascitesa te slikati rendgenogram grudnih organa kako bi se isključila infekcija. Ako bolesnik ima promijenjeno stanje svijesti ili ako dolazi do njegova pogoršanja, posebno u onih s koagulopatijom, CT mozga treba učiniti isključilo intrakranijalno krvarenje.

Da bi se utvrdio uzrok akutnog zatajenja jetre, kliničari trebaju uzeti anamnezu uzimanja lijekova, uključujući i one na recept i lijekove u slobodnoj prodaji, biljnih proizvoda i dodataka prehrani. Testovi koji se rutinski izvode da bi se utvrdio uzrok jesu

  • Serološki testovi na virusne hepatitise (npr IgM antitijela na virus hepatitisa A [IgM anti-HAV], hepatitis B površinski antigen [HBsAg], IgM antitijela na hepatitis B antigen jezgre [IgM anti-HBcAg] antitijela na virus hepatitisa C [anti- HCV])

  • Autoimune markere (npr antinuklearna antitijela [ANA], antitijela na glatku muskulaturu, vrijednosti imunoglobulina u serumu)

Ostali testovi vrše se na osnovu nalaza i kliničke sumnje, poput sljedećih:

Bolesnike treba pomno nadzirati zbog mogućih komplikacija (npr. suptilne promjene vitalnih znakova kompatibilne s infekcijom), a prag za provođenje ispitivanja treba biti nizak. Na primjer, liječnici ne bi trebali pretpostavljati da je uzrok promjienjenog stanja svijesti encefalopatija nego bi u takvim slučajevima trebali učiniti CT mozga i mjerenje vrijednosti glukoze u krvi. Rutinske laboratorijske testove (primjerice, svakodnevno određivanje protrombinskog vremena, serumskih elektrolita, parametara bubrežne funkcije, glukoze u krvi i acido-baznog statusa) treba svakodnevno ponavljati u većini slučajeva. Ponekad određene testove treba provoditi još češće (npr mjerenje glukoze u krvi svaka 2 h u bolesnika s teškom encefalopatijom).

Prognoza

Predviđanje prognoze bolesti može biti teško. Važne prediktivne varijable su

Različiti bodovni sustavi (npr. King's College kriteriji ili Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II [APACHE II] bodovni sustav) mogu predvidjeti prognozu u populacijama bolesnika, ali nisu jako precizni u predviđanju kod pojedinca.

Liječenje

Kad god je to moguće, bolesnika treba liječiti u jedinici za intenzivnu njegu u kliničkom centru u kojem se provodi transplantacija jetre. Bolesnici bi trebali biti prevezeni u najkraćem mogućem roku, zbog toga što pogoršanje kliničkog stanja može biti naglo i brzo, a rizik od nastanka komplikacija bolesti (npr. krvarenje, aspiracija, šok u pogoršanju) postaje sve veći kako zatajenje jetre napreduje.

Intenzivna suportivna terapija je glavni oblik liječenja. Lijekove koji mogu pogoršati kliničke manifestacije akutnog zatajenja jetre (npr hipotenzija, sedacija) treba izbjegavati ili koristiti u najnižim mogućim dozama.

Kod hipotenzije i akutne ozljede bubrega, cilj liječenja je povećavanje perfuzije tkiva na najveću moguću razinu. Liječenje uključuje intravensku nadoknadu tekućina i empirijsku primjenu antibiotika, sve dok se ne isključi sepsa. Ukoliko hipotenzija perzistira usprkos nadoknadi kristaloidnim tekućinama u dozi od 20 mL / kg, liječnici bi trebali razmotriti mjerenje tlaka u pulmonalnoj arteriji za daljne praćenje i korekciju intravenske nadoknade tekućina. Ako hipotenzija i dalje perzistira, unatoč adekvatnim tlakovima punjenja, treba razmotriti uporabu vazopresora (npr dopamina, adrenalina ili noradrenalina).

Kod encefalopatije, uzglavlje kreveta mora biti povišeno na 30 ° kako bi se smanjio rizik od aspiracije; intubaciju treba uzeti u obzir što ranije. Prilikom odabira lijekova i njihovih doza, potrebno je smanjiti sedativne učinke lijekova koliko je god to moguće kako bi se mogla pratiti težina encefalopatije. Propofol se uobičajeno koristi kao lijek za indukciju za endotrahealnu intubaciju, jer smanjuje intrakranijski tlak te ima vrlo kratko djelovanje što omogućuje brzi oporavak od sedacije. Laktuloza može biti korisna kod encefalopatije, međutim ne primjenjuje se per os ili putem nazogastrične sonde kod bolesnika s promijenjenim stanjem svijesti, osim ako su nisu intubirani; doza je 50 ml svakih 1-2 h per os sve dok bolesnici nemaju ≥ 2 stolice / dan ili 300 ml u 1 L fiziološke otopine rektalno. Potrebno je poduzeti mjere liječenja kojima se izbjegava povećanje intrakranijalnog tlaka (ICP) ali i smanjenje tlaka cerebralne perfuzije:

  • Izbjeći nagle poraste intrakranijalnog tlaka: Potrebno je izbjeći podražaje koji bi mogli potaknuti Valsalvin manevar (npr. lidokain se daje prije endotrahealne sukcije kako bi se spriječilo refleks povraćanja).

  • Privremeno smanjiti cerebralni protok krvi: Manitol (0,5 do 1 g / kg, ponavlja se jednom ili dva puta u slučaju potrebe) može se dati da bi izazvao osmotsku diurezu, a osim toga kratka hiperventilacija se također može koristiti, osobito kada se sumnja na hernijaciju.

  • Za praćenje ICP-a: Nije još poznato da li i kada rizik od praćenja ICP (npr. infekcije, krvarenja) prevagnjuje prednosti, a koje su mogućnosti praćenja i detekcije moždanog edema rano u tijeku bolesti i mogućnost da se pomoću mjerenja tlaka korigira nadoknada tekućine i vazopresorna terapija; neki stručnjaci preporučuju praćenje intrakranijalnog tlaka u slučaju teške encefalopatije. Ciljevi liječenja su intrakranijalni tlak <20 mm Hg i tlak perfuzije mozga > 50 mm Hg.

Napadaji se tretiraju fenitoinom; benzodiazepini se izbjegavaju ili se koriste samo u malim dozama, jer uzrokuju sedaciju.

Infekcija se liječi s antibakterijskim i / ili antifungalnim lijekovima; liječenje se započinje čim se prvi znak infekcije pojavi kod bolesnika (npr. vrućica; lokalizirani simptomi infekcije; pogoršanje hemodinamike, promijenjeno stanje svijesti ili pogoršanje bubrežne funkcije). Budući da se znakovi i simptomi infekcije preklapaju sa znakovima akutnog zatajenja jetre, infekcija je često pretretirana dok se čekaju rezultati kultura.

Deficit elektrolita se često mora liječiti nadoknadom natrija, kalija, fosfata ili magnezija.

Hipoglikemija se liječi s kontinuiranom infuzijom glukoze (npr. 10% dekstroze), a glukoza u krvi se treba često pratiti zato što encefalopatija može prikriti simptome hipoglikemije.

Koagulopatija se liječi pripravcima svježe smrznute plazme ako dođe do krvarenja, ako se planira invazivni postupak, ili eventualno ako se radi o teškoj koagulopatiji (npr. INR> 7). Inače, primjenu svježe smrznute plazme treba izbjegavati, jer može dovesti do volumnog preopterećenja i pogoršanja moždanog edema. Osim toga, kada se koristi, liječnici ne mogu pratiti promjene u protrombinskom vremenu koje su važne jer protrombinsko vrijeme je marker težine akutnog zatajenja jetre, te stoga predstavlja jedan od kriterija za transplantaciju. Rekombinantni faktor VII se ponekad koristi umjesto ili uz svježe smrznutu plazmu u bolesnika s volumnim preopterećenjem. Međutim njegova uloga se tek razvija. H2 blokatori mogu spriječiti krvarenje iz probavnog sustava.

Nutritivna potpora može biti nužna ako bolesnik ne može jesti. Restrikcija unosa proteina je nepotrebna; preporučuje se 60 g / dan.

Akutno predoziranje paracetamolom liječi se N-acetilcisteinom. Budući da se kronično trovanje paracetamolom teško dijagnosticira, liječenje s N-acetilcisteinom treba uzeti u obzir kada nema jasnog uzroka akutnog zatajenja jetre. Nije poznato ima li N-acetilcistein ima blagi blagotvorni učinak na bolesnik s akutnim zatajenjem jetre prouzročenog nekim drugim uzrokom, međutim ispitivanja su u tijeku.

Transplantacija jetre rezultira prosječnim jednogodišnjim preživljenjem od oko 80%. Prema tome, transplantacija se preporučuje u slučaju kada je prognoza bez transplantacije loša. Međutim, teško je predvidjeti klinički tijek akutnog zatajenja jetre, a bodovni sustavi kao što su King's College criteria i APACHE II, nisu dovoljno osjetljivi i specifični da bi se koristili kao jedini kriteriji za transplantaciju; prema tome koriste se kao pomoćni alat u kliničkoj procjeni (npr. na temelju čimbenika rizika).

Ključne poruke
Politika privatnosti