Trauma kralježnice može izazvati ozljedu kralježnične moždine i/ili kralježaka. Occasionally, the spinal nerves are affected. The anatomy of the spinal column is reviewed elsewhere.
Ozljeda kralježnične moždine može biti:
(Vidi također Pristup ozlijeđenom bolesniku.)
Etiologija
Ozljeda kralježnične moždine
U SAD-u se godišnje dogodi >12 000 ozljeda kralježnične moždine ili 40 slučajeva na 1 000 000 stanovnika godišnje.
Najčešći uzroci su:
-
prometne nesreće (48%)
-
padovi (16%)
Ostatak se pripisuje tjelesnim napadima (12 %), bavljenju sportom (10 %) i ozljedama na radu. Više od 80% bolesnika su muškarci.
Kod starijih pacijenata padovi su najčešći uzrok. Osteoporoza i degenerativne bolesti zglobova mogu povećati rizik od ozljeda moždine pri manjim silama zbog angulacija koje formiraju degenerativno promijenjeni zglobovi, osteofita koji oštećuju moždinu i krhkih kostiju zbog kojih vrlo lako nastaju frakture kroz kritične strukture.
Do ozljeda kralježnične moždine dolazi kada tupa sila ošteti kralješke, ligamente ili diskove uzrokujući nagnječenje, zgnječenje ili razdor tkiva moždine, te kod penetrantnih ozljeda moždine (npr. metkom ili nožem). Takve ozljede mogu dovesti do i oštećenja krvnih žila te ishemije ili hematoma (tipično ekstraduralnog) što izaziva dodatno oštećenje. Sve vrste ozljeda mogu izazvati edem moždine koji dodatno smanjuje dotok krvi i oksigenaciju. Oštećenje može biti posljedica pretjeranog otpuštanja neurotransmitera iz oštećenih stanica, upalnog imunosnog odgovora s otpuštanjem citokina, nakupljanja slobodnih radikala i apoptoze.
Ozljede kralježnice
Ozljede kralježnice mogu biti:
-
Prijelomi, koji mogu zahvatiti trupove, lamine, pedikule te spinozne, zglobne i transverzalne nastavke kralježaka
-
Dislokacije, koje tipično zahvaćaju zglobne fasete
-
Subluksacije, kod kojih je moguća ruptura ligamenata bez ozljede kosti
U području vrata, prijelomi stražnjih dijelova kralježaka i dislokacije mogu oštetiti vertebralne arterije uzrokujući sindrom nalik na moždani udar.
Nestabilne ozljede kralježnice su one kod kojih je cjelovitost kosti i ligamenata poremećena u tolikoj mjeri da može dovesti do slobodnog pokretanja ulomaka, s mogućnošću pritiska na kralježničnu moždinu ili njezinu krvnu opskrbu te izazvati pogoršanje neurološke funkcije ili bol. Do takvih pomaka može doći čak i prilikom promjene položaja bolesnika (npr. zbog prijevoza, za vrijeme početne obrade). Stabilni prijelomi kralježnice ne dovode do slobodnog pokretanja ulomaka.
Compression Fracture of a Lumbar Vertebra
This coronal (frontal) view from a CT shows a fracture through the superior aspect of the body of the 2nd lumbar vertebra.
Living Art Enterprises, LLC /SCIENCE PHOTO LIBRARY
Specifične ozljede u pravilu ovise o mehanizmu nastanka ozljede. Fleksijske ozljede mogu izazvati klinaste prijelome trupa kralješka ili prijelome spinoznih nastavaka. Greater flexion force may cause bilateral facet dislocation, or if the force occurs at the level of C1 or C2, odontoid fracture, atlanto-occipital or atlantoaxial subluxation, or both fracture and subluxation. Rotacijska ozljeda može izazvati jednostrano iščašenje malih zglobova kralježnice. Ekstenzijske ozljede mogu uzrokovati prijelom stražnjeg luka. Kompresivne ozljede mogu uzrokovati raspad tijela kralježaka.
Ozljede kaude ekvine
Donji kraj kralježnične moždine (conus medullaris) se obično nalazi na razini L1 kralješka. Spinalni živci ispod te razine čine tzv. konjski rep (kauda ekvina). Ozljede kralježnice ispod ove razine mogu nalikovati na ozljede kralježnične moždine, osobito na conus medullaris sindrom (vidi tablicu Sindromi kralježnične moždine).
Simptomi i znakovi
Glavne znakove ozljede moždine određuje razina ozljede, pri čemu je neurološka funkcija iznad razine ozljede uredna, a ispod je nema ili je znakovito smanjena. Mišićna snaga se procjenjuje pomoću standardne ljestvice te boduje od 0 do 5. Specifične manifestacije ovise o točnoj razini (vidi tablicu Učinci ozljede leđne moždine prema mjestu ozljede) i radi li se o potpunoj ili nepotpunoj ozljedi leđne moždine. Priapism may occur in the acute phase of spinal cord injury.
Osim motoričkih i osjetnih funkcija, znakovi ozljede gornjeg motoneurona su važan znak kod ozljeda moždine. Ovi znakovi uključuju pojačane duboke tetivne reflekse i tonus mišića, plantarni ekstenzorni odgovor (ekstenzija nožnog palca), klonus (najčešće se izvodi u području gležnja naglom dorzifleksijom stopala) i Hoffmanov refleks (izvodi se tako da se snažno kratkotrajno flektira i pusti distalna falanga srednjeg prsta ruke, a pozitivan odgovor je fleksija distalne falange palca).
Ozljede kralježaka, kao ostali prijelomi i iščašenja, su bolne, ali bolesnici zaokupljeni drugim bolnim ozljedama (npr. prijelomima dugih kostiju) ili čija je razina svijesti promijenjena zbog intoksikacije ili ozljede glave, se ne moraju žaliti na bol u području kralježnice.
Učinci ozljede leđne moždine prema mjestu ozljedeMjesto ozljede* | Moguće posljedice† |
*Skraćenice se odnose na kralješke. Moždina je kraća od kralježnice te se niz kralježnicu segmenti moždine i razine kralježaka sve više razilaze. |
††Prijapizam, smanjeni tonus rektuma i promjene u kaudalnoj refleksnoj aktivnosti mogu biti posljedica ozljede moždine na bilo kojoj razini. |
Na ili iznad C5 | Respiratorna paraliza Kvadriplegija |
Između C5 i C6 | Paraliza nogu, zapešća i šaka oslabljena abdukcija ramena i fleksija lakta Gubitak brahioradijalnog tetivnog refleksa |
Između C6 i C7 | Paraliza nogu, zapešća i šaka, ali obično su mogući pokreti ramena i fleksija lakta Gubitak refleksa bicepsa |
Između C7 i C8 | Paraliza nogu i šaka Gubitak refleksa tricepsa |
Od C8 do T1 | Kod transverzalnih lezija, Hornerov sindrom (ptoza, konstrikcija zjenica, anhidroza lica) Paraliza nogu |
Između T1 i T12 | Paraliza mišića nogu iznad i ispod koljena |
Od T12 do L1 | Paraliza ispod koljena |
Cauda equina (obično od L2 do S5) | hiporefleksijska ili arefleksijska pareza donjih ekstremiteta obično bol i hiperestezija u distribuciji zahvaćenih korjenova živaca obično gubitak kontrole crijeva i mjehura |
Od S3 do S5 ili conus medullaris na L1 | Potpuni gubitak kontrole nad crijevima i mjehurom Smanjen perinealni osjet (sedlasta anestezija) Različiti stupnjevi slabosti nogu ovisno o mjestu lezije i pridruženoj ozljedi |
Potpuna ozljeda moždine
Potpuna ozljeda moždine:
Trenutačna, potpuna, flakcidna paraliza (uključujući gubitak tonusa analnog sfinktera)
Gubitak svih osjeta i arefleksija
Autonomna disfunkcija ispod razine ozljede
Visoka ozljeda cervikalne kralježnice (razina C5 ili iznad) pogađa mišiće koji kontroliraju disanje, što uzrokuje respiratornu insuficijenciju. Može se razviti ovisnost o mehaničkoj ventilaciji, osobito kod bolesnika s ozljedama na razini C3 ili iznad. Autonomna disfunkcija uslijed ozljede u vratnom dijelu kralježnice može dovesti do bradikardije i hipotenzije, što se naziva neurogenim šokom. Za razliku od drugih oblika šoka, koža ostaje topla i suha. Arrhythmias and blood pressure instability may develop. Kod osoba s visokom ozljedom kralježnične moždine česti uzrok smrti je pneumonija, osobito kod onih koji ovise o mehaničkoj ventilaciji.
Mlohava paraliza se tijekom nekoliko sati ili dana pretvara u spastičnu paralizu s facilitacijom miotatskih refleksa, do čega dolazi zbog gubitka silazne inhibicije. Ako je funkcija lumbosakralnog dijela moždine očuvana, kasnije se javlja spazam fleksornih mišića uz povratak autonomne funkcije.
Nepotpuna ozljeda moždine
Kod nepotpunih ozljeda kralježnične moždine, javlja se ispad osjetnih i motoričkih funkcija, a miotatski refleksi mogu biti facilitirani. Gubitak osjeta i motorike može biti prolazan ili trajan, ovisno o etiologiji ozljede. Gubitak funkcije uslijed nagnječenja može biti privremen, ili trajniji uslijed jačeg nagnječenja ili laceracije. Ponekad, brzo oticanje moždine može izazvati potpunu neurološku disfunkciju nalik onoj kod potpunog presijecanja moždine. Ovo se naziva spinalnim šokom (ne smije se zamijeniti sa spinalnim neurogenim šokom). Simptomi se povlače za jedan do nekoliko dana, ali rezidualno oštećenje često zaostaje.
Manifestacije ovise o tome koji je dio moždine zahvaćen, a razlikuje se nekoliko sindroma (vidi tablicu Sindromi leđne moždine).
Brown–Séquardov sindrom nastaje uslijed poprečnog presijecanja polovice leđne moždine. Bolesnici imaju ipsilateralnu spastičnu paralizu i gubitak proprioceptivnog osjeta ispod razine ozljede te kontralateralan gubitak osjeta boli i temperature.
Sindrom prednje moždine nastaje zbog direktne ozljede prednjeg dijela moždine ili prednje spinalne arterije. Nastaje gubitak osjeta boli i motorike bilateralno ispod razine lezije. Funkcija stražnjeg dijela moždine (osjet vibracije i propriocepcije) je očuvana.
Sindrom centralne moždine obično nastaje u bolesnika sa suženim spinalnim kanalom (prirođeno ili degenerativno) nakon hiperekstenzijske ozljede. Motorička funkcija ruku je oštećena jače nego nogu. Ako su zahvaćene stražnje kolumne, izgubljen je osjet položaja, vibracije i laganog dodira. Ako su zahvaćeni spinotalamički putovi, izgubljen je osjet boli, temperature te često laganog ili grubog dodira. Krvarenje u kralježničnu moždinu uzrokovano traumom (hematomijelija) je obično ograničeno na sivu tvar u vratnom dijelu, dovodeći do znakova oštećenja donjeg motornog neurona (mišićne slabosti i propadanja, fascikulacija i oslabljenih tetivnih refleksa u rukama), koje je obično trajno. Motorička slabost je često proksimalna i praćena selektivnim oštećenjem osjeta boli i temperature.
Oštećenje kaude ekvine
Gubitak motorike i/ili osjeta, obično djelomičan, očituje se u distalnom dijelu donjih udova. Senzorni simptomi su bilateralni, ali obično asimetrični te zahvaćaju jednu stranu više nego drugu. Osjet je obično oslabljen u perinealnom području (“sedlasta anestezija”). Oštećenje funkcije crijeva i mokraćnog mjehura može se očitovati kao inkontinencija ili retencija. Men may have erectile dysfunction, and women diminished sexual response. Tonus analnog sfinktera je oslabljen, a bulbokavernozni i kutani analni refleks su abnormalni. Ovi znakovi mogu nalikovati onima kod sindroma medularnog konusa.
Komplikacije ozljede leđne moždine
Posljedice ovise o težini i visini ozljede. Ako se ozljeda nalazi iznad ili u razini C5, disanje može biti ugroženo. Smanjena pokretljivost povećava rizik od krvnih ugrušaka, infekcija mokraćnog sustava, kontraktura, atelektaze, pneumonije i dekubitusa. Može se razviti spastičnost. Kardiovaskularna nestabilnost je uobičajena nakon ozljede cervikalne kralježnice, a povezana je s neurogenim šokom i autonomnom disrefleksijom koja se javlja kao odgovor na određene okidače kao što su bol ili pritisak na tijelo. Kronična neurogena bol se može očitovati kao pečenje ili bockanje.
Dijagnoza
Ozljede leđne moždine prilikom trauma nisu uvijek očite. Ozljeda kralježnice i leđne moždine mora se uzeti u obzir u bolesnika s:
Ozljedama koje uključuju glavu
Prijelomima zdjelice
Penetrantnim ozljedama u području kralježnice
Ozljedama koje su zadobivene u prometnim nesrećama
Teškim tupim ozljedama
Ozljedama koje se odnose na pad s visine ili skokove u vodu
Kod starijih pacijenata, ozljeda leđne moždine se mora uzeti u obzir i nakon manjih padova.
Također, spinalne ozljede treba uzeti u obzir u bolesnika s promijenjenim senzorijem, lokaliziranom napetošću u području leđa, drugim bolnim ozljedama koje odvlače pozornost ili kompatibilnim neurološkim deficitom.
Dijagnostika ozljeda kralježnice i leđne moždine uključuje procjenu funkcije živaca, uključujući reflekse, motoriku i osjet te slikovnu dijagnostiku.
Manifestacije ozljede mogu se opisati koristeći ASIA (Američka udruga za ozljede kralježnice) skalu oštećenja ili sličan instrument (pogledajte tablicu Skala oštećenja ozljede kralježnice).
Skala oštećenja ozljede kralježnice*Razina | Deficit |
* Prema Američkoj udruzi za ozljede kralježnice (ASIA). |
A | Potpuno: nema motoričke ili osjetne funkcije, uključujući sakralne segmente S4–S5. |
B | Nepotpuno: Senzorna, ali ne i motorička funkcija je očuvana ispod zahvaćene neurološke (leđne moždine) razine, uključujući sakralne segmente S4-S5. |
C | Nepotpuno: motorička funkcija je očuvana ispod neurološke razine, a više od polovice ključnih mišića ispod neurološke razine ima stupanj mišićne snage od < 3. |
D | Nepotpuno: motorička funkcija je očuvana ispod neurološke razine, a najmanje polovica ključnih mišića ispod neurološke razine ima mišićni stupanj ≥ 3. |
E | Normalno: Motorne i senzorne funkcije su normalne. |
Ispitivanje funkcije živaca
Ispituje se motorička funkcija svih ekstremiteta. Ispitivanje osjeta treba obuhvaćati i osjet na lagani dodir (funkciju stražnjih rogova), bockanje (prednji spinotalamički trakt) i položaj. Otkrivanje razine osjeta je najbolje izvoditi od distalnog prema proksimalnom dijelu te ispitivanjem torakalnih korijenova na leđima čime se izbjegava zavaravanje cervikalnim ogrtačem. Priapism indicates spinal cord damage. Rektalni tonus može biti smanjen, a miotatski refleksi mogu biti živahni ili odsutni.
Slikovne pretrage
Tradicionalno se snimaju nativne RTG snimke svih ozlijeđenih područja. CT se izvodi na područjima koja su abnormalna na RTG snimkama ili onima koja su klinički sumnjiva. Međutim, CT se sve više koristi kao primarna dijagnostička metoda za ozljede kralježnice jer ima bolju dijagnostičku preciznost te se u brojnim traumatološkim centrima može brzo učiniti.
MR pomaže identificirati vrstu i lokalizaciju ozljede leđne moždine. Najtočnija je slikovna dijagnostička metoda za prikaz leđne moždine i drugih mekih tkiva, ali nije uvijek dostupna.
Fractured Cervical Vertebra
This CT shows a fracture (arrow) through the 7th cervical vertebra just posterior to the vertebral body.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cervical Vertebral Body Fracture
This lateral view of the cervical spine shows a fracture of the inferior, anterior aspect of the 6th vertebral body (arrow).
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
If a fracture passes through the transverse foramen of a cervical vertebrae, a vascular study is usually warranted (typically, CT angiography) to rule out a dissection of the vertebral artery.
Prognoza
Transekcija leđne moždine dovodi do nepopravljive ozljede i trajnog gubitka neurološke funkcije ispod mjesta ozljede. Avulzija korijena živca također uzrokuje trajni gubitak funkcije; manje teške traumatske ozljede od kompresije ili rastezanja živčanog tkiva mogu rezultirati oporavkom funkcije, ovisno o stupnju ozljede aksona, endoneurija i epineurija. (Vidi Seddonovu klasifikaciju [1] i Sunderlandovu klasifikaciju [2].) Povratak pokreta i osjeta tijekom prvog tjedna nakon ozljede nagoviješta uspješan oporavak. Disfunkcija zaostala nakon 6 mjeseci je vjerojatno trajna, ali Američka udruga za ozljede kralježnice (ASIA) stupanj se može poboljšati za jedan stupanj u razdoblju do godinu dana nakon ozljede. Nova istraživanja pokazuju povratak određenih funkcija kod kompletnih ozljede leđne moždine nakon stimulacije leđne moždine.
Literatura
1. Seddon HJ: Three types of nerve injury. Brain 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237
2. Sunderland S: A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain 74(4):491–516, 1951. https://doi.org/10.1093/brain/74.4.491
Liječenje
Imobilizacija
Održavanje oksigenacije i perfuzije leđne moždine
Potporno liječenje
Kirurška stabilizacija, ako je potrebna
Dugotrajna simptomatska njega i rehabilitacija
Hitna skrb
Smjernice za liječenje akutnih ozljeda vratne kralježnice i ozljeda kralježnične moždine dostupne su od strane Američkog udruženja neuroloških kirurga i Kongresa neuroloških kirurga (1).
Važan cilj je spriječiti sekundarne ozljede kralježnice ili leđne moždine.
Kod nestabilnih ozljeda, pokretima fleksije ili ekstenzije kralježnice može doći do nagnječenja ili presijecanja moždine. Neprikladno premještanje uslijed ozljede kralježnične moždine može ubrzati nastanak paraplegije, kvadriplegije, čak i dovesti do smrti.
Pacijentima kod kojih se postavi sumnja na spinalnu ozljedu, treba odmah imobilizirati kralježnicu; vrat se drži rukom ravno (inline stabilizacija) tijekom endotrahealne intubacije. Kralježnicu je potrebno potpuno imobilizirati što je prije moguće na ravnoj, tvrdoj dasci uz fiksiranje tijela mekanim podmetačima ili sličnim podlogama, kako bi se održao položaj bez pretjeranog pritiska. Za imobilizaciju vratne kralježnice treba koristiti kruti ovratnik. Bolesnike s ozljedama torakalnog ili lumbalnog dijela kralježnice se može premještati u sjedećem ili ležećem položaju. One s ozljedama vratne kralježnice koje bi mogle uzrokovati poteškoće pri disanju se mora premještati u ležećem položaju, uz održavanje prohodnosti dišnih putova i izbjegavanje pritiska na prsni koš. Bolesnike je poželjno premjestiti u traumatološki centar.
Zdravstvenu skrb treba usmjeriti na izbjegavanje hipotenzije i hipoksije, koje mogu dovesti do daljnjeg oštećenja moždine. Mnogi stručnjaci zagovaraju održavanje blago povišenog krvnog tlaka sa srednjim arterijskim tlakom (MAP) ≥ 85 do 90 mmHg 5 do 7 dana, kako bi se poboljšala perfuzije kralježnične moždine i smanjila učestalost hipotenzijskih epizoda koje mogu negativno utjecati na oporavak (1, 2, 3). Ciljani MAP može se postići nadoknadom volumena kristaloidima i/ili koloidima, vazopresorima ili kombinacijom. Ozljede iznad T6–T7, jer ugrožavaju simpatički izlaz na torakalne kardiopulmonalne živce, liječe se vazopresorima koji imaju kronotropne i inotropne učinke kao što su norepinefrin i dopamin. Lezije ispod T7 mogu dovoljno reagirati na čiste vazokonstriktore kao što je fenilefrin. Saturacija kisika treba se održavati na ≥90% kako bi se spriječila ishemija leđne moždine. Kod ozljeda vratnog dijela kralježnice iznad C5, koje kompromitiraju aktivnost freničnog živca, obično je potrebna intubacija i respiratorna potpora.
Velike doze kortikosteroida, započete unutar 8 sati nakon ozljede leđne moždine, dugo su se koristile u pokušajima poboljšanja ishoda kod tupih ozljeda, no brojna randomizirana klinička istraživanja kod odraslih nisu samo propustila dokazati bilo kakvu dodatnu kliničku korist, već su također dokumentirala povećani rizik od infekcije rane, plućne embolije, sepse, i smrti (1). Stoga je upotreba kortikosteroida u opadanju, a Američko udruženje neurokirurga/Kongres ga rutinski ne preporučuje, iako je to pitanje i dalje donekle kontroverzno. Alternativno, smjernice AO Spine predlažu 24-satnu infuziju visoke doze metilprednizolona (bolus od 30 mg/kg + 5,4 mg/kg/sat tijekom 23 sata) za pacijente koji se jave unutar 8 sati od ozljede. Ova se preporuka temelji na sustavnom pregledu sva 3 randomizirana klinička ispitivanja koja su pokazala umjerenu korist za pacijente koji stignu u bolnicu ubrzo nakon ozljede bez povećanja komplikacija (4).
Ozljede se liječe mirovanjem, analgeticima i mišićnim relaksansima, uz kirurški zahvat kada je potrebno, sve dok se edem i lokalizirana bol ne povuku. Additional general treatment for trauma patients is provided as necessary.
Nestabilne ozljede se imobiliziraju dok kosti i meka tkiva ne zacijele u odgovarajućem položaju. Ponekad je potreban operativni zahvat fuzije i unutarnje fiksacije. Bolesnici s nepotpunom ozljedom moždine pokazuju značajno neurološko poboljšanje nakon dekompresije. Kod bolesnika s potpunom ozljedom moždine, povratak neuroloških funkcija ispod razine ozljede je malo vjerojatan. Stoga je cilj kirurškog zahvata stabilizacija kralježnice, kako bi se osigurala rana mobilizacija.
Može biti potrebno olakšanje kompresije uzrokovane fragmentima kosti, epiduralnim hematomom ili akutnim nepravilnim položajem. Mnogi kirurzi preporučuju manualnu redukciju čak i prije magnetske rezonance (ili operacije) za translatorno-rotacijsku ili distrakcijsku ozljedu vratne kralježnice koja uzrokuje aktivnu kompresiju moždine. Međutim, općenito, pacijenti s jasnim neurološkim deficitima uzrokovanim traumom kralježnice trebaju biti podvrgnuti MR procjeni kako bi se definirala ozljeda mekog tkiva i isključila bilo kakva aktivna kompresivna patologija prije bilo kakve kirurške intervencije. Rana operacija omogućava raniju mobilizaciju i rehabilitaciju. Nedavne retrospektivne i prospektivne studije su pokazale da je optimalno vrijeme kirurške dekompresije za nepotpune ozljede moždine unutar 24 sata od ozljede. Kod potpunih ozljeda, operacija se ponekad obavlja u prvih nekoliko dana, ali nije sigurno da vrijeme zahvata utječe na ishod. Jedino randomizirano kontrolirano ispitivanje do sada koje je istraživalo vrijeme operacije za ozljedu leđne moždine analiziralo je zajedno nepotpune i potpune ozljede moždine. Ta je studija pokazala bolji neurološki ishod nakon 6 mjeseci ako je operacija dekompresije obavljena unutar 24 sata od ozljede (4).
Ostali invazivni tretmani koji se još istražuju uključuju postavljanje lumbalne drenaže za preusmjeravanje cerebrospinalne tekućine (CSF) za ozljedu leđne moždine i kiruršku duroplastiku tijekom operacije dekompresije. Obje tehnike imaju za cilj smanjiti povećani intratekalni tlak likvora (i rezultirajuću sekundarnu ozljedu) uzrokovan kontuzijom i edemom leđne moždine.
Njega obuhvaća prevenciju mokraćnih i plućnih infekcija te nastanka dekubitusa, primjerice okretanjem nepokretnog bolesnika svaka 2 sata (kad je potrebno, na Strykerovom okviru). Potrebna je profilaksa duboke venske tromboze. Kod nepokretnih bolesnika kod kojih je antikoagulantna terapija kontraindicirana, u obzir dolazi ugradnja filtera u donju šuplju venu.
Dugotrajna skrb nakon ozljede leđne moždine
Spastičnost se kod nekih bolesnika može dobro kontrolirati lijekovima. Spastičnost prouzročena ozljedom kralježnične moždine u pravilu se liječi baklofenom 5 mg PO 3×/dan (najviše 80 mg u 24 sata) i tizanidinom 4 mg PO 3×/dan (najviše 36 mg u 24 sata). Kada su peroralni lijekovi neučinkoviti, baklofen se može dati intratekalno u dozi od 50–100 μg 1×/dan.
Rehabilitacija je potrebna za što potpuniji oporavak. Najbolji je timski pristup, kombinacija fizikalne terapije, aktivnosti za poboljšanje vještina i savjetovanje, čime se pokušavaju osigurati društvene i emocionalne potrebe. Rehabilitacijski tim treba voditi liječnik koji je educiran i iskusan u području rehabilitacije (fizijatar). Tim uključuje medicinske sestre, socijalne radnike, nutricioniste, psihologe, fizikalne i radne terapeute, rekreacijske terapeute i savjetnike za odabir struke.
Fizikalna terapija se usmjerava na vježbe za jačanje mišića, vježbe pasivnog istezanja za prevenciju kontraktura i pravilnu upotrebu pomoćnih sredstava, poput štaka, hodalica ili invalidskih kolica, koje mogu biti potrebne za bolju mobilnost. Uče se strategije za kontrolu spastičnosti, autonomne disrefleksije i neurogene boli.
Radna terapija se usmjerava na obnavljanje motoričkih vještina. Bladder and bowel management programs teach toileting techniques, which may require intermittent catheterization. Često je potrebna stimulacija crijeva laksativima u određenim vremenskim intervalima.
Strukovna rehabilitacija obuhvaća obnavljanje grubih i finih motoričkih vještina te kognitivnih sposobnosti kako bi se odredila mogućnost zapošljavanja. Strukovni savjetnik potom pomaže pri pronalaženju mogućih zaposlenja i određuje potrebu za pomoćnom opremom i prilagodbama radnog mjesta. Rekreacijski terapeuti na sličan način otkrivaju i olakšavaju sudjelovanje u hobijima, sportskim i drugim aktivnostima.
Emocionalna skrb se usmjerava na borbu protiv depersonalizacije i gotovo neizbježne depresije do koje dolazi nakon gubitka kontrole nad vlastitim tijelom. Emocionalna skrb je vrlo važna za uspjeh svih drugih sastavnica rehabilitacije i mora biti praćena naporima da se bolesnika poduči, a obitelj i prijatelje ohrabri na aktivno uključivanje.
Eksperimentalno liječenje
Liječenje koje potiče regeneraciju živaca i smanjuje nastanak ožiljnog tkiva je još u fazi istraživanja. Takvi postupci uključuju injekcije polimerskih masa na mjesto ozljede, autolognih, inkubiranih makrofaga, humanih embrionskih matičnih stanica-oligodendrocita, neuralnih matičnih stanica i trofičkih faktora. Istražuju se matične stanice, a mnoge studije na životinjama su pokazale obećavajuće rezultate. Nekoliko kliničkih studija na ljudima su u faza I i II kliničkih ispitivanja.
Implantacija epiduralnog stimulatora za poboljšanje voljnih pokreta nakon ozljede leđne moždine je još jedan modalitet liječenja koji se ispituje. Tijekom epiduralne stimulacije, električni impulsi se dostavljaju na površinu leđne moždine ispod razine ozljede.
Literatura
1. Hadley MN, Walters BC, Aarabi A, et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery 72 (Dodatak 3): 1–259, 2013. https://doi.org/10.1227/NEU.0b013e318276ee7e
2. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al: Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data. J Neurotrauma 32(24):1958–1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778
3. Vale FL, Burns J, Jackson AB, et al: Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: Results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg 87(2):239–246, 1997. doi: 10.3171/jns.1997.87.2.0239
4. Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al: A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J7(3 Suppl):203S-211S, 2017. doi: 10.1177/2192568217703085
5. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al: Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One 7(2):e32037, 2012. doi:10.1371/journal.pone.0032037
Ključne točke
Osim kod pacijenata kod kojih postoji očita spinalna ozljeda, sumnja na ozljedu kralježnične moždine treba postojati kod bolesnika koji imaju visok rizik nastanka spinalne ozljede, uključujući manje padove kod starijih osoba, osobe s promijenjenim senzorijem, neurološkim deficitima koji upućuju na ozljedu moždine ili lokaliziranu spinalnu bolnost.
Kako bi se osiguralo prepoznavanje nepotpune ozljede leđne moždine, treba napraviti testove motoričke i osjetne funkcije (uključujući i lagani dodir, ubod iglom i propriocepciju) i provjeriti mišićnu snagu u ekstremitetima.
Odmah imobilizirati kralježnicu u bolesnika s rizikom.
Dogovoriti hitan CT ili MR ako je dostupan.
Organizirati operaciju unutar 24 sata od ozljede ako pacijenti imaju nepotpune ozljede moždine.
Ireverzibilne ozljede moždine liječiti multimodalnom rehabilitacijom i lijekovima koji kontroliraju spastičnost.
Više informacija