Inzulinom je rijedak tumor ß–stanica gušterače koji pojačano luči inzulin. Glavni simptom je hipoglikemija natašte. Dijagnoza se postavlja pomoću 48 ili 72–satnog testa gladovanja s mjerenjem glukoze i razine inzulina, nakon čega se radi endoskopski ultrazvuk. Liječenje je kirurško kad god je to moguće. Lijekovi koji blokiraju sekreciju inzulina (npr. diazoksid, oktreoid, blokatori Ca kanala, ß–blokatori, fenitoin) daju se bolesnicima koji ne reagiraju na kiruršku terapiju.

Inzulinomi su vrsta endokrinih tumora gušterače koji nastaju iz stanica otočića. Od svih inzulinoma, 80% ih je solitarno te se mogu izliječiti kirurški, ukoliko se identificiraju. Samo 10% inzulinoma je maligno. Inzulinom se javlja u 1/250.000 osoba, u prosječnoj dobi od 50 godina, izuzev kod multiple endokrine neoplazije (MEN) tipa I (oko 10% inzulinoma), kad se javljaju u dvadesetim godinama života. Inzulinomi udruženi s MEN 1 su češće multipli.

Ponavljajuća primjena egzogenog inzulina može izazvati napadaje hipoglikemije, oponašajući inzulinom.

(Pregled endokrinih tumora gušterače.)

Razinu glukoze u serumu treba mjeriti tijekom trajanja simptoma. Ukoliko se utvrdi hipoglikemija (glukoza <40 mg/dl [2,78 mmol/ L]), treba odrediti razinu inzulina u istom uzorku. Hiperinzulinemija >6 (jed./ml (42 pmol/L) upućuje da je uzrok inzulin, kao i odnos inzulina u serumu i glukoze u serumu >0,3 ((jed./ml)/(mg/dl).

Inzulin se secernira kao proinzulin, koji se sastoji od α i β lanca povezanih C–peptidom. Obzirom da se farmaceutski inzulin sastoji samo od β lanca, potajno uzimanje inzulina može se otkriti mjerenjem razine C–peptida i proinzulina. U bolesnika s inzulinomom, vrijednost C–peptida je ≥0,2 nmol/L a proinzulina ≥5 pmol/L. Ove vrijednosti su normalne ili niske u bolesnika koji potajice uzimaju inzulin.

Budući da mnogi bolesnici nemaju simptome (stoga i nema hipoglikemije) u trenutku obrade, za postavljanje dijagnoze potrebna je hospitalizacija radi izvođenja 48– ili 72–satnog testa gladovanja. U gotovo svih (98%) bolesnika s inzulinomom, simptomi se razvijaju unutar 48 sati gladovanja; kod 70-80 % bolesnika simptomi se razvijaju unutar 24 sata. Hipoglikemija kao uzrok simptoma obilježena je Whippleovim trijasom:

• simptomi se javljaju za vrijeme gladovanja.

• simptomi se javljaju u prisutnosti hipoglikemije.

• nestaju nakon uzimanja ugljikohidrata

Razine hormona se određuju kako je opisano iznad, odnosno kada bolesnici imaju simptome.

Ukoliko nakon produženog gladovanja nema Whippleova trijasa, a vrijednost glukoze u plazmi iznosi >50 mg/dl (>2,78 mmol/L) nakon noćnog gladovanja, treba učiniti C–peptid supresijski test. Tijekom infuzije inzulina (0,1 j./kg/h), bolesnici s inzulinomom ne uspijevaju suprimirati vrijednosti C–peptida na normalne razine (≤1,2 ng/ml [≤0,40 nmol/L]).

Endoskopski ultrazvuk ima osjetljivost > 90% i pomaže lokalizirati tumor. PET se također može koristiti. CT se nije pokazao korisnim, a arteriografija ili selektivna kateterizacija portalne i splenične vene obično je nepotrebna.

• Kirurška resekcija

• Diazoksid ili ponekad oktreotid za liječenje hipoglikemije

• Kemoterapija:

Ukupna stopa kirurškog izlječenja iznosi 90%. Mali, samostalni inzulinom, na ili blizu površine gušterače obično se može enukleirati kirurški. Ukoliko se unutar tijela ili repa gušterače nalazi solitaran velik ili dubok adenom, ukoliko postoje višestruke lezije u tijelu ili repu (ili oboje), ili ukoliko se ne nađe inzulinom (neuobičajena pojava), treba učiniti distalnu subtotalnu pankreatektomiju. U <1% slučajeva, inzulinom je ektopično lokaliziran u peripankreatičnom području stijenke duodenuma ili u periduodenalnom području te se može naći samo upornim traganjem prilikom operacije. Pankreatikoduodenektomija (Whippleova operacija) radi se kod resektabilnih malignih inzulinoma proksimalnog dijela gušterače. Totalna pankreatektomija se radi ukoliko se prethodna subtotalna pankreatektomija pokazala neadekvatnom.

Ukoliko hipoglikemija potraje, može se koristiti diazoksid počevši s 1,5 mg/kg per os 2×/dan zajedno s natriuretikom. Doze se mogu povisiti do 4 mg/kg. Analog somatostatina, oktreotid (100–500 μg subkutano 2–3×/dan) je promjenjive učinkovitosti pa njegovu upotrebu treba razmatrati u bolesnika s kontinuiranom hipoglikemijom, refraktornom na diazoksid. Bolesnici koji pokazuju odgovor na ovu terapiju mogu se prebaciti na dugodjelujući oktreotid koji se daje u dozi od 20–30 mg IM jednom mjesečno. Bolesnicima koji primaju oktreotid može biti potrebna nadomjesna terapija enzimima gušterače zbog toga što oktreotid suprimira sekreciju enzima gušterače. Drugi lijekovi koji imaju slab i varijabilan učinak na sekreciju inzulina su verapamil, diltiazem i fenitoin.

Ukoliko simptomi nisu pod kontrolom, može se pokušati s kemoterapijom, ali je odgovor ograničen. Streptozocin pokazuje 30–40%–tni odgovor, a kad se kombinira s 5–fluorouracilom, 60%–tni odgovor traje do 2 godine. Drugi lijekovi su doksorubicin, klorozotocin i interferon. Novije kemoterapije za inzulinom, koje su još uvijek u fazi istraživanja su terapija na bazi temozolomida, everolimus ili sunitinib.

• Samo oko 10% inzulinoma je maligno, ali svi uzrokuju hipoglikemiju natašte.

• Razine glukoze i inzulina mjere se tijekom trajanja simptoma (bilo spontanih ili induciranih gladovanjem tijekom boravka u bolnici).

• Endoskopski ultrazvuk ima osjetljivost >90% za lociranje tumora; PET se također može koristiti, ali CT nije koristan.

• Oko 90% inzulinoma može se ukloniti kirurški.

• Kontrola simptoma hipoglikemije pomoću diazoksida ili ponekad oktreotida.