Pojam "utrnulost" može biti korišten od strane pacijenata koji opisuju različite simptome, uključujući gubitak osjeta, poremećaj osjeta, slabost (kljenut) ili paralizu. Međutim,utrnulost je zapravo poremećaj osjeta, koji može biti djelomičan (hipoestezija) ili potpun (anestezija).
Utrnulost može uključivati tri glavna osjetna modaliteta s istim ili različitim stupnjevima:
Utrnulost je često popraćena trncima koji nisu vezani za osjetilni podražaj (parestezije). Ostale pojave (npr. bol, ekstremiteta slabost/kljenut, neosjetna disfunkcija kranijalnih živaca) također mogu biti prisutni ovisno o uzroku.
Štetni učinci kronične utrnulosti uključuju
-
Smetnje hodanja i vožnje
-
Povećan rizik od padova
Osim toga, infekcije, dijabetičko stopalo i ozljede možda neće biti prepoznate, a što može dovesti do zakašnjelog liječenja.
Patofiziologija
Patofiziologija utrnulosti
Anatomija
Osjetilna područja mozga povezana su s kranijalnim živcima ili kalježničnom moždinom preko osjetnih putova. Osjetna vlakna napuštaju kralježničnu moždinu povezuju se izvan kralježnične moždine kako bi formirali dorzalne živčane korijene (izuzev C1—vidi sliku Spinalni živci). Ovih 30 dorzalnih (stražnjih) osjetnih korjenova povezani su s pripadajućim prednjim (ventralnim) korjenovima kako bi oblikovali spinalni živac. Grane vratnih i lumbosakralnih spinalnih živaca pridružuju se distalnije kako bi tvorili pleksuse koji se zatim granaju u živčane trunkuse Interkostalni mišići ne čine pleksuse; ovi živci odgovaraju njihovom segmentu u leđnoj moždini. Pojam periferni živac se odnosi na dio spinalnog živca distalno od korijena i pleksusa.
Živčani korjenovi s najudaljenijih dijelova kralježnične moždine spuštaju se duž kralježnice ispod završetka kralježnične moždine i formiraju "cauda-u equina-u". "Cauda equina" odgovorna je za osjet u nogama, pubično, perianalno i sakralno (sjedno područje - jahaće hlače).
Kralježnička moždina podijeljena je u funkcionalne dijelove (razine) koji otprilike odgovaraju polazištima 31 para korjenova spinalnih živaca. Područje kože koje je inervirano većinom od određenog spinalnog živca odgovara dermatomu tog spinalnog segmenta (vidi sliku Osjetni dermatomi ).
Mehanizmi
Utrnulost se može dogoditi ako nastupi disfunkcijom bilo gdje duž osjetnog puta od osjetnih receptora do kore velikog mozga. Mogući mehanizmi obuhvaćaju:
Ishemiju (npr. infarkt mozga, infarkt kralježnične moždine, vaskulitis)
Demijalinizacijske bolesti (npr. multipla skleroza, Guillain-Barré-ov sindrom)
Mehanička kompresija živca (npr. od tumora ili hernijacije diska [nukleus pulpozus], u sindromu karpalnog kanala)
Infekcije (npr, HIV, guba / lepra)
Toksini ili lijekovi (npr. teški metali, neki kemoterapijski lijekovi)
metaboličke bolesti (npr. šećerna bolest, kronična bolest bubrega, deficijencija tiamina, deficijencija B12 vitamina)
Imunološki posredovani poremećaji (npr. postinfekcijska upala, kao što je transverzni mijelitis)
Degenerativni poremećaji (npr. nasljedne neuropatije)
Etiologija
Etiologija utrnulosti
Postoje mnogi uzroci utrnulosti. Iako ima nekih preklapanja, dijeljenjem uzroke temelje na uzorku utrnulosti može biti korisna (vidi tablicu ♦Neki uzroci utrnulosti♦).
Neki uzroci utrnulostiUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup* |
* Klinički pregled se uvijek radi, ali se spominje u ovom stupcu samo kada to može biti jedini način postavljanja dijagnoze. |
* Samo jedan cijeli ud može biti zahvaćen; trup može biti zahvaćen . |
†Sindrom conusa medullarisa je oblik transverzne / poprečna mijelopatija na razini L1. Nalazi su slične onima u sindromu cauda-e equina-e. |
‡Nalazi može biti bilateralan. |
CSF= cerebrospinalni likvor |
Jednostrana utrnulost oba uda * |
|---|
Kortikalna disfunkcija (npr. moždani udar, tumor, multipla skleroza, neurodegenerativni poremećaji mozga) | Gubitak osjeta lica i tijela suprotan od mjesta lezije uz gubitak kortikalnog osjeta (npr. agrafoestezija astereognozija, ekstinkcija) Obično neosjetni neurološki deficiti (npr. slabost/kljenut, hiperrefleksija, ataksija) | MR ili CT |
Disfunkcija gornjeg (rostralnog) dijela moždanog debla ili talamusa (npr. moždani udar, tumor, apsces) | Gubitak osjeta lica i tijela na strani suprotnoj od mjesta lezije Često prisutni deficiti kranijalnih živaca (npr. okulomotorni živca na strani suprotnoj od utrnulosti u nekim moždanim udarima koji zahvaćaju gornje (rostralne) dijelove moždanog debla) | MR (poželjan za dijagnostiku disfunkcije moždanog debla) ili CT |
Disfunkcija donjih (kaudalnih) dijelova moždanog debla (npr. moždani udar, tumor, neurodegenerativni poremećaji mozga) | Gubitak osjeta lica na strani ipsilateralnoj u odnosu na leziju i osjeta tijela izgubljen na strani kontralateralnoj u odnosu na leziju (ukrižena distribucija lice-tijelo) Često deficiti kranijalnih živaca | MR |
Obostrana utrnulost udova ili trupa |
|---|
Transverzna mijelopatija‡ (npr. kompresija kralježnične moždine, transverzni mijelitis) | Gubitak osjeta, motorike i refleksa ispod određenog segmenta kralježnične moždine Autonomna disfunkcija (npr. disfunkcija crijeva, mjehura, ili erektilna disfunkcija; anhidroza) | MR |
Disfunkcija dorzalnih kolumni kralježnične moždine (eg, multipla skleroza, deficijencija B12 vitamina , tabes dorsalis) | Nesrazmjerni gubitak osjeta vibracije i pozicije Kod deficijencije B12 vitamina, nalaz je obostran i simetričan (najčešće zbog disfunkcije kralježnične moždine, iako periferna neuropatija može doprinijeti simptomima) | MR Razina vitamina B12, analiza likvora na broj stanica i proteine, testiranje na sifilis ( likvor i krvne pretrage) |
Kompresija caudae equinae— sindrom caudae equinae † (npr. zbog hernijacije diska ili spinalne metastaze ili metastaze kralješka) | Utrnulost perinealne regije (jahaće hlače) Česta je retencija ili inkontinencija urina ili stolice i / ili gubitka refleksa sfinktera (npr. analnog refleksa ili refleksa bulbokavernozusa) | MR |
Sindrom centralnog dijela kralježnične moždine (npr. zbog traume, tumora, ili sirinksa) | Utrnulost i slabost se disproporcionalno zahvaća oba gornja uda | MR |
Polineuropatije kao što su | Obostrane, otprilike simetrične, uglavnom distalne distribucije (čarape i rukavice) prisutne parestezija i osjetni deficiti Ponekad slabost / kljenut i hiporefleksija (primjerice, u demijelinizacijskim polineuropatijama) | Elektrodijagnostički testovi Laboratorijsko ispitivanje se temelji na sumnji na određeni poremećaj |
Višestruke mononeuropatije također se nazivaju mononeuritis multiplex (primjerice, povezane su s bolestima vezivnog tkiva, infekcijama, ili metaboličkih poremećaja kao što je šećerna bolest) | Utrnulost sa ili bez boli Obično je motorni deficit i odsutnost refleksa prisutan u inervacijskom području više od 2 periferna živca, ponekad su zahvaćeni živci sekvencijalno (te se ne mogu klinički razlikovati od distribucije tipa čarapa i rukavica) | Obično elektrodijagnostičkom testiranje i laboratorijska ispitivanja su temeljena na suspektnom poremećaju |
Utrnulost dijela jednog uda |
|---|
Radikulopatije‡ (primjerice, hernija diska, kompresija kosti zbog osteoartritisa ili reumatoidnog artritisa, karcinomatoza meninga, infektivna radikulopatija) | Bol (ponekad poput električnog udara), osjetni i često motorni deficit sa / bez razilike u refleksima u distribuciji korijena živca (vidi tablicu Simptomi najčešćih radikulopatija prema segmentu kralježnične moždine) Bol se može pogoršavati pomicanjem kralježnice ili Valsalvinim manevrom | MR ili CT Ponekad elektrodijagnostičko testiranje |
Pleksopatija (npr. brahijalna ili lumbalna pleksopatija, brahijalni neuritis, kompresivni sindrom gornjeg torakalnog otvora - thoracic outlet sindrom) | Osjetni deficiti, bol i motorički deficiti u dijelu uda (ponekad na većini uda) u distribuciji većoj nego što uzrokovaju radikulopatije ili mononeuropatije. | Elektrodijagnostički testovi MR, osim ako je uzrok trauma ili sumnja na brahijalni neuritis |
Mononeuropatija (npr. karpalni, kubitalni, radijalni ili tarzalni tunel/kanal, pareza/lezija ulnarnog, radijalnog ili peronealnog živca) | Utrnulost (sa ili bez boli) i motorički i refleksni deficiti u distribuciji jednog perifernog živca | Ponekad je dovoljan samo klinički pregled Ponekad elektrodijagnostičko testiranje |
Procjena
Procjena utrnulosti
Budući da tako mnogo poremećaji mogu uzrokovati utrnulost, potrebna je sekvencijalna procjena.
Prvo, distribucija utrnulosti koristi se kako bi lokalizirali dio živčanog sustava koji je zahvaćen.
Zatim, druga klinička obilježja, osobito učestalost pojave, povezane neurološke simptome i znakove, te simetrija-uska diferencijalna dijagnoza i tako vođena daljnja pitanja i pretrage za dijagnosticiranje uzroka određenih poremećaja.
Iako se u praksi određeni elementi anamneze selektivno traže (npr. pacijenta sa tipičnim sindromom moždanog udara obično se ne pita opširno o čimbenicima rizika za polineuropatije i obrnuto), mnogi od potencijalno relevantnih sastavnica anamneze predstavljene su ovdje u informativne svrhe.
Anamneza
Anamneza - sadašnja bolest treba uključivati otvoreno pitanje pacijentu da opiše utnulost. Nastup simptoma, trajanje i tijek treba doznati. Najvažnije je
Lokacija utrnulosti
Pridruženi neurološki simptomi (npr. pareza/kljenut, dizestezije, disfunkcija sfinktera kao što je inkontinencija ili retencija, disfazija, gubitka vida, dvoslike, disfagija, spoznajne smetnje)
Tražiti moguće precipitirajuće uzroke (npr. kompresije uda, trauma, nedavna intoksikacija ili spavanje u nezgodnom položaju, simptomi infekcije).
Pregled po sustavima treba identificirati simptome mogućih uzroka poremećaja. Neki primjeri su
Bol u leđima i/ili vratu : Osteoartritis ili reumatoidni artritis i povezana hernija diska ili kompresije kralježnične moždine
Vrućica i / ili osip: Infektivna neuropatija, infektivna radikulopatija, infekcije mozga, ili reumatske bolesti
Glavobolja: tumor mozga, moždani udar ili encefalopatija
Bol u zglobovima: Reumatske bolesti
Pothranjenosti: Deficijencija B12 vitamina
Prekomjerni unos žive plodovima mora: Toksična polineuropatija
Anamneza - dosadašnje bolesti trebaju se identificirati poznata stanja koja mogu uzrokovati utrnulost, osobito sljedeće:
Šećerna bolest ili kronična bolest bubrega: Polineuropatija
Infekcije, kao što su HIV, sifilis ili borelioza: Infektivne periferne neuropatije ili infekcije mozga
Koronarna bolest, fibrilacija atrija, ateroskleroza ili pušenje: Moždani udar
Karcinom (osobito karcinom pluća): Paraneoplastična anti-Hu subakutna senzorna ili motorna neuropatija
Osteoartritis ili RA: Radikulopatije
Obiteljska anamneza treba uključivati podatke o svim obiteljskim neurološkim poremećajima. Lijekovi i socijalna anamneza treba uključivati popis svih lijekova i tvari te profesionalnu izloženost toksinima. Na primjer, suplementi B6 (piridoksin), kada se uzimaju u prekomjernim količinama, mogu uzrokovati paralizirajući gubitak tjelesnih osjeta.
Klinički pregled:
Kompletni neurološki pregled je potreban, s naglaskom na ispitivanja motorike, osjeta i refleksa u zahvaćenoj regiji. U principu, ispitivanje refleksa je najobjektivnija metoda pregleda; ispitivanje osjeta najviše je subjektivno; često, područje gubitka osjeta se ne može precizno definirati.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Iznenadna pojava utrnulosti (npr. u roku od nekoliko minuta ili sati)
Iznenadna ili brza pojava slabosti / kljenuti (npr. u roku od nekoliko sati ili dana)
Dispneja - zaduha
Znakovi sindroma caudae equinae ili conusa medullarisa (npr. anestezija perianalne regije - jahaće hlače, inkontinencija, gubitak analnog refleksa)
Neurološki deficiti ispod određenog segmenta kralježnične moždine
Gubitak osjeta na licu i tijelu (na istoj strani ili suprotnim stranama)
Interpretacija nalaza
Anatomski uzorak simptoma ukazuje na mjesto oštećenja, ali često nije specifičan. Općenito,
Utrnulost dijela udova: oštećenje perifernog živčanog sustava
Jednostrana utrnulost oba uda (s ili bez zahvaćenosti trupa ): Oštećenje mozga
Obostrana utrnulost ispod određene razine / dermatoma: Poprečna / transverzna mijelopatija (oštećenje kralježnične moždine)
Obostrana utrnulost koja ne odgovara određenoj razini / dermatomu: Polineuropatija, multipla mononeuropatija, ili difuzni poremećaji kralježnične moždine ili mozga
Više specifičnih uzoraka oštećenja obuhvaćaju sljedeće:
Raspodjela po tipu čarapa i rukavica: Kada su motorni znakovi minimalni ili odsutni, obično kod aksonalne polineuropatije; udružena sa slabošću i spasticitetom (npr. hiperrefleksija, povećan tonus, ekstenzorni plantarni odgovor), ponekad cervikalna spondiloza ili demijelinizirajuća polineuropatije ili demijelinizirajuća ozljeda kralježnične moždine
Raspodjela u jednom dermatomu: Oštećenje korijena živca(radikulopatija)
Raspodjela u jednom udu s oštećenjima više od jednog živca ili korijena: Ozljeda pleksusa (pleksopatija)
Više povezanih ili nepovezanih oštećenja perifernih živaca: Višestruka (multipla) mononeuropatija
Neravnomjerni gubitak osjeta vibracije i pozicije: Oštećenje dorzalnih kolumni kralježnične moždine ili demijelinizacijska periferna neuropatija
Raspodjela u obliku jahačih hlača: Sindrom conusa medullarisa ili kompresija caudae equinae (sindrom caudae equinae)
Raspodjela koja zahvaća lice i tijelo (tj. kontralateralni ispadi lica i tijela ): Oštećenje donjeg (kaudalnog) dijela moždanog debla
Raspodjela koja zahvaća istostrani ispad u području lica i tijela: Viša (rostralna) oštećenja moždanog debla, talamusa, ili kortikalna oštećenja
Obostrana utrnulost u obliku rta na vratu i ramenima: Središnja vratna abnormalnost kralježnične moždine, obično sirinks
Nalazi koji ukazuju zahvaćenost više anatomskim područja (npr. zahvaćenost mozga i kralježnične moždine) upućuju na višestruka oštećenja (npr. multipla skleroza, metastatski tumori, multifokalne degenerativne bolesti mozga ili poremećaje leđne moždine) ili više od jednog uzročni poremećaja.
Razvoj simptoma na početka bolesti upućuje na vjerojatnu patofiziologiju:
Gotovo trenutna (obično sekundi, povremeno minuta): Ishemijski ili traumatski uzroci
Sati ili dani: Infektivni ili toksično-metabolički uzroci
Dani do nekoliko tjedana: Infektivni, toksično-metabolički ili imunološki uzroci
Tjedni do mjeseci: Neoplastični, ili degenerativni, ili povremeno infektivni zbog kronične infekcije središnjeg živčanog sustava (SŽS) (npr. gljivične infekcije)
Stupanj simetrije također ukazuje na oštećenja.
Simetrična zahvaćenost: Sustavni uzrok (npr. metabolički, toksični, nuspojave lijekova, infektivni ili postinfektivni uzrok, manjak vitamina).
Jasno asimetrična zahvaćenost: Strukturne promjene (npr. tumor, trauma, moždani udar, kompresija pleksusa ili perifernog živca, žarišni ili multifokalni degenerativni poremećaj).
Nakon što je definirana lokacija oštećenja, razvoj simptoma, stupanj simetrije, popis mogućih dijagnoza znatno se smanjuje, a kliničkim značajkama se mogu praktično razlikovati (vidi tablicu Neki uzroci utrnulosti). Na primjer, ako inicijalna procjena upućuje na aksonu polineuropatiju, naknadna evaluacija usmjerava se na značajke svake od mnogih mogućih nuspojava lijekova, toksina i bolesti koje mogu uzrokovati ove polineuropatije.
Pretrage
Pretrage su potrebne, osim ako je dijagnoza klinički očita te je izabran konzervativni način liječenja (primjerice, u nekim slučajevima sindroma karpalnog tunela, za herniju diska ili traumatske neuropraksije). Izbor pretrage temelji se na anatomskoj lokaciji mogućeg oštećenja:
Elektrodijagnostički testovi mogu pomoći razlikovati neuropatije i pleksopatije (lezije distalnije od korijena živca) i više proksimalne lezije (npr. radikulopatije) i između vrsta polineuropatije (npr. aksonalna i demijelinizacijska, nasljedne i stečene).
Ako klinička slika ukazuju na strukturna oštećenja mozga ili kralježnične moždine ili radikulopatije, MR je obično iniciran. CT je obično drugi izbor, ali može biti osobito koristan ako MR nije dostupan dovoljno brzo (primjerice, u hitnim slučajevima).
Nakon što je lezija lokalizirana, naknadno dijagnostika može se usredotočiti na određene bolesti (primjerice, metaboličke, infektivne, toksične, autoimune ili druge sistemske bolesti). Primjerice, ako nalazi ukazuju na polineuropatiju, dijagnostika obuhvaća kompletnu krvnu sliku (KKS), elektrolite, parametre bubrežne funkcije, brzi plazma reaginski test, GUK natašte, hemoglobin A1C, vitamin B12, folnu kiselinu, TSH i obično imunoelektroforezu i elektroforezu serumskih proteina (osobito ako je prisutna bolna neuropatija). Serumska imunoelektroforeza i elektroforeza serumskih proteina mogu pomoći u dijagnosticiranju multiplog mijeloma i multiple skleroze.
Liječenje
Liječenje utrnulosti
Liječenje se usmjerava na osnovni poremećaj koji je uzrokovao utrnulost.
Pacijenti s neosjetljivim stopalima, osobito ako imaju oslabljenu cirkulaciju, trebaju poduzeti mjere opreza kako bi se spriječila i prepoznala ozljeda. Odgovarajuće čarape i cipele potrebne su pri hodanju, i obuća mora biti pregledana prije obuvanja kako bi se uklonila skrivena strana tijela. Stopala treba pregledati često za ulkuse i znakove infekcije. Pacijenti s neosjetljivim rukama ili prstima trebaju biti oprezan pri rukovanju potencijalno vrućim ili oštrim predmetima.
Pacijenti s difuznim gubitkom osjeta ili gubitak osjeta pozicije trebali bi biti upućeni fizioterapeutu radi vježbi hoda i ravnoteže. Mjere opreza za sprječavanje pada treba poduzeti.
Sposobnost vožnje treba pratiti.
Ključne točke
Koristite otvoreno pitanje kako bi pacijenti opisali svoju utrnulost.
Anatomski uzorak i vremenski tijek simptoma pomaže suziti popis mogućih dijagnoza.
Ako je dio uda utrnut, razmotrite oštećenje perifernog živca, pleksusa ili korijena živca.
Ako su oba uda utrnula na jednoj strani tijela, sa ili bez trnjenja trupa, razmotrite oštećenje mozga.
Ako pacijenti imaju obostranu utrnulost ispod određenog segmenta kralježnične moždine, a posebice s motornim deficitom uz promjenu u refleksima, razmotrite poprečnu/ transverznu mijelopatiju.
Ako pacijenti imaju obostranu utrnulost koje ne odgovara segmentu kralježnične moždine, razmotrite polineuropatije, multiplu mononeuropatiju, ili difuzne lezije kralježnične moždine ili mozga.
Ako se utrnulost javlja u distribuciji čarapa-rukavica, razmotrite aksonu polineuropatiju.
Ako se utrnulost javlja gotovo trenutačno u odsutnosti traume, upućuje na akutni ishemijski događaja.
Razmotriti potrebu za elektrodijagnostičke testove pri sumnji na oštećenje perifernog živčanog sustava i MR za uzroke vezane za SŽS.