Utrnulost

    Autor: Michael C. Levin, MD
    Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.
    Prijevod: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.

    Pojam "utrnulost" može biti korišten od strane pacijenata koji opisuju različite simptome, uključujući gubitak osjeta, poremećaj osjeta, slabost ili paralizu. Međutim,utrnulost je zapravo poremećaj osjeta, koji može biti djelomičan (hipoestezija) ili potpun (anestezija).

    Utrnulost može uključivati 3 glavne osjetna modaliteta s istim ili različitim stupnjevima:

    • Lagani dodir

    • Osjet boli i temperature

    • Osjet položaja i vibracije

    Utrnulost je često popraćena trncima koji nisu vezani za osjetilni podražaj (parestezije). Ostale pojave (npr. bol, ekstremiteta slabost/kljenut, ne-osjetna disfunkcija kranijalnih živaca) također mogu biti prisutni ovisno o uzroku.

    Štetni učinci kronične utrnulosti uključuju

    • Teškoće hodanje i vožnje

    • Povećan rizik padanja

    Osim toga, infekcije, dijabetičko stopalo i ozljede možda neće biti prepoznate, a što može dovesti do zakašnjelog liječenja.

    Patofiziologija

    Anatomija

    Osjetilna područja mozga povezana su s kranijalnim živcima ili leđnom moždinom preko osjetnih putova. Osjetni vlakna izlaze iz leđne moždine kako bi tvorili živčane korijene (osim C1 - vidi sliku - Spinalni živac). Ovih 30 dorzalnih (stražnjih) osjetnih korjenova povezani su s pripadajućim prednjim (ventralnim) korjenovima kako bi oblikovali spinalni živac. Grane vratnih i lumbosakralnih spinalnih živaca pridružuju se distalnije kako bi tvorili pleksuse koji se zatim granaju u živčane trunkuse Interkostalni mišići ne čine pleksuse; ovi živci odgovaraju njihovom segmentu u leđnoj moždini. Pojam periferni živac se odnosi na dio spinalnog živca distalno od korijena i pleksusa.

    Spinalni živac.

    Živčani korjenovi s najudaljenijih dijelova leđne moždine spuštaju u kičmeni stup ispod završetka leđne moždine i formiraju "cauda-u equina-u". "Cauda equina" odgovorna je za osjet u nogama, pubično, perianalno i sakralno (sjedno područje - jahaće hlače).

    Kralježnička moždina podijeljena je u funkcionalne dijelove (razine) koji otprilike odgovaraju polazištima 31 para korjenova spinalnih živaca. Područje kože inervirani su odgovarajućim spinalnim živcem, odgovara dermatomu koji je povezan s pripadajućim segmentom leđne moždine).

    Osjetni dermatomi.

    (Preneseno iz Keegan JJ, Garrett FD, Anatomical Record 102:409–437, 1948; uz dozvolu Wistar instituta, Philadelphia, Pennsylvania.)

    Mehanizmi

    Utrnulost se može dogoditi ako nastupi disfunkcijom bilo gdje duž osjetnog puta od osjetnih receptora do kore velikog mozga. Mogući mehanizmi obuhvaćaju:

    Etiologija

    Postoje mnogi uzroci utrnulosti. Iako ima nekih preklapanja, dijeljenjem uzroke temelje na uzorku utrnulosti može biti korisna.

    Neki uzroci utrnulosti

    Uzrok

    Nalazi koji upućuju na

    Dijagnostički pristup

    * Samo jedan cijeli ud može biti zahvaćen; trup može biti zahvaćen .

    †Sindrom Conusa medullarisa je oblik transverzne / poprečna mijelopatija na razini L1. Nalazi su slične onima u sindromu cauda-e equina-e.

    ‡Nalazi može biti bilateralan.

    OA = osteoartritis.

    Jednostrana utrnulost oba uda *

    Kortikalna disfunkcija (npr, moždani udar, tumor, multipla skleroza, degenerativni poremećaji mozga)

    Istostrani gubitak osjeta lica i tijela uz gubitak kortikalnog osjeta (npr. agrafoestezija astereognozija, ekstinkcija)

    Obično neosjetni neurološki deficiti (npr. slabost/kljenut, hiperrefleksija, ataksija)

    MR ili CT

    Disfunkcija talamusa ili gornjih dijelova moždanog debla(npr. moždani udar, tumor, apsces)

    Istostrani gubitak osjeta lica i tijela

    Često prisutni deficiti kranijalnih živaca (npr. okulomotorni živca na strani suprotnoj od utrnulosti u nekim moždanim udarima koji zahvaćaju gornje dijelove moždanog debla)

    MR (poželjan za dijagnostiku disfunkcije moždanog debla) ili CT

    Disfunkcija donjih dijelova moždanog debla (npr. moždani udar, tumor, degenerativni poremećaji mozga)

    Poremećaj osjeta lica i tijela na suprotnim stranama (ukrižena distribucija između lica i tijela)

    Često deficiti kranijalnih živaca

    MR

    Obostrana utrnulost udova ili trupa

    Transverzna / poprečna mijelopatija† (primjerice, kompresije kičmene moždine, transverzni mijelitis)

    Gubitak osjeta, motorike i refleksa ispod određenog segmenta leđne moždine

    Autonomna disfunkcija (npr. disfunkcija crijeva, mjehura, ili erektilna disfunkcija; anhidroza)

    MR

    Disfunkcija stražnjih funikula leđne moždine (npr. multipla skleroza, nedostatak vitamina B12, tabes dorsalis - sifilis)

    Nesrazmjerni gubitak osjeta vibracija i položaja

    Kod nedostatka vitamina B12, nalaz je obostran i simetričan (najčešće zbog disfunkcije leđne moždine, iako periferna neuropatija može doprinijeti simptomima)

    MR

    Razina vitamin B12, analiza likvora na broj stanica i proteine, testiranje na sifilis ( likvor i krvni testovi)

    Kompresija cauda-e equina-e naziva se i sindrom Cauda-e equina-e† (Primjerice, zbog hernija diska ili zbog metastaza u leđnoj moždini ili kralješku/ima)

    Utrnulost perinealne regije (jahaće hlače)

    Česta je retencija ili inkontinencija urina ili stolice i / ili gubitka refleksa sfinktera (npr. analnog refleksa ili refleksa bulbokavernozusa)

    MR

    polineuropatije kao što su

    • Aksona polineuropatija (npr. povezane s lijekovima, šećernom bolesti, kroničnom bubrežnom bolesti, metaboličkim poremećajima)

    • Demijelinizacijska polineuropatija (npr. Guillain-Barre-ov sindrom, kronična upalna demijelinizacijska polineuropatija, toksična ili lijekom povezana demijelinizacijska polineuropatija)

    Obostrane, otprilike simetrične, uglavnom distalne distribucije (čarape i rukavice) prisutne parestezija i osjetni deficiti

    Ponekad slabost / kljenut i hiporefleksija (primjerice, u demijelinizacijskim polineuropatijama)

    Elektrodijagnostički testovi:

    Laboratorijsko ispitivanje se temelji na sumnji na određeni poremećaj

    Višestruke mononeuropatije također se naziva mononeuritis multiplex (primjerice, povezane su s bolestima vezivnog tkiva, infekcijama, ili metaboličkih poremećaja kao što je šećerna bolest)

    Utrnulost s ili bez boli

    Obično je motorni deficit i odsutnost refleksa prisutan u inervacijskom području više od 2 periferna živca, ponekad su zahvaćeni živci sekvencijalno (te se ne mogu klinički razlikovati od distribucije tipa čarapa i rukavica)

    Obično elektrodijagnostičkom testiranje i laboratorijska ispitivanja su temeljena na suspektnom poremećaju

    Utrnulost dijela jednog uda

    Radikulopatije ‡ (primjerice, hernija diska, kompresija kosti zbog OA ili RA, karcinomatozni meningitis, infektivne radikulopatije)

    Bol (ponekad poput električnog udara), osjetna i često motora sa / bez deficita u refleksima u distribuciji korijena živca (vidi tablicu Simptomi najčešćih radikulopatija prema segmentu leđne moždine)

    Bol se može pogoršavati pomicanjem kralježnice ili Valsalvinim manevrom

    MR ili CT

    Ponekad elektrodijagnostičko testiranje

    Pleksopatija (npr. brahijalna ili lumbalna pleksopatija, brahijalni neuritis, kompresivni sindrom gornjeg torakalnog otvora)

    Osjetni deficiti, bol i motorički deficiti u dijelu udova (ponekad na većini uda) u distribuciji većoj nego što uzrokovaju radikulopatije ili mononeuropatije.

    Elektrodijagnostički testovi:

    MR, osim ako je uzrok trauma ili sumnja na brahijalni neuritis

    Mononeuropatija (npr. karpalni, kubitalni, radijalni ili tarzalni tunel/kanal, kljenut ulnarnog, radijalnog ili peronealnog živca)

    Utrnulost (s ili bez boli) i motorički refleksni deficiti u distribuciji jednog perifernog živca

    Klinička procjena

    Ponekad elektrodijagnostičko testiranje

    Procjena

    Budući da tako mnogo poremećaji mogu uzrokovati utrnulost, potrebna je sekvencijalna procjena.

    • Prvo, distribucija utrnulosti koristi se kako bi lokalizirali dio živčanog sustava koji je zahvaćen.

    • Zatim, druga klinička obilježja, osobito učestalost pojave, povezane neurološke simptome i znakove, te simetrija-uska diferencijalna dijagnoza i tako vođena daljnja pitanja i testovi za dijagnosticiranje uzroka određenih poremećaja.

    Iako se u praksi određeni elementi anamneze selektivno traže (npr. bolesnika sa sindrom tipičnim moždanim udarom obično se ne pita opširno o čimbenicima rizika za polineuropatije i obrnuto), mnogi od potencijalno relevantnih sastavnica anamneze predstavljene su ovdje u informativne svrhe.

    Dijagnoza se zasniva na podacima iz anamneze, kliničkog pregleda i odabranim laboratorijskim pretragama. Anamneza:

    Anamneza - sadašnja bolest treba uključivati otvoreno pitanje pacijentu da opiše utnulost. Nastup simptoma, trajanje, tijek treba doznati. Najvažnije su

    • Lokacija utrnulosti

    • Pridruženi neurološki simptomi (npr. pareza/kljenut, dizestezije, disfunkcija sfinktera kao što je inkontinencija ili retencija, disfazija, gubitka vida, dvoslike, disfagija, spoznajne smetnje)

    Tražiti moguće precipitirajuće uzroke (npr. kompresije udom, trauma, nedavna intoksikacije ili spavanje u nezgodnom položaju, simptomi infekcije) su tražili.

    Pregled po sustavima treba identificirati simptome mogućih uzroka poremećaja. Neki primjeri su

    • Bol u leđima i/ili vratu : Osteoartritis ili RA-povezane hernija diska ili kompresije leđne moždine

    • Groznica i / ili osip: Infektivna neuropatija, infektivna radikulopatija, infekcije mozga, ili reumatske bolesti

    • Glavobolja: tumor mozga, moždani udar ili encefalopatija

    • Bol u zglobovima: Reumatske bolesti

    • Pothranjenosti: nedostatak vitamina B12

    • Prekomjerni unos žive plodovima mora: polineuropatija

    Povijest bolesti trebaju se identificirati poznate stanja koja mogu uzrokovati utrnulost, osobito sljedeće:

    • Šećerna bolest ili kronična bolest bubrega: polineuropatija

    • Infekcije, kao što su HIV, sifilis ili borelioza: Infektivne periferne neuropatije ili infekcije mozga

    • Koronarna bolest, fibrilacija atrija, ateroskleroza ili pušenje: moždani udar

    • Osteoartritis ili RA: radikulopatije

    Obiteljska anamneza treba uključivati podatke o svim obiteljskim neurološkim poremećajima. Lijekovi i socijalna anamneza treba uključivati popis svih lijekova i tvari te profesionalnu izloženost toksinima.

    Klinički pregled:

    Kompletni neurološki pregled je potreban, s naglaskom na ispitivanja motorike, osjeta i refleksa u zahvaćenoj regiji. U principu, ispitivanje refleksa je najobjektivnija metoda pregleda; ispitivanje osjeta najviše je subjektivno; često, područje gubitka osjeta se ne može precizno definirati.

    Upozoravajući znakovi

    Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

    • Iznenadna pojava utrnulosti (npr. u roku od nekoliko minuta ili sati)

    • Iznenadna ili brza pojava slabosti / kljenuti (npr. u roku od nekoliko sati ili dana)

    • Dispneja - zaduha

    • Znakovi sindroma Cauda-e equina-e ili conusa medullarisa (npr. anestezija perianalne regije - jahaće hlače, inkontinencija, gubitak analnog refleksa)

    • Neurološki deficiti ispod određenog segmenta leđne moždine

    • Gubitak osjeta na licu i tijelu (na istoj strani ili suprotnim stranama)

    Interpretacija nalaza

    Anatomski uzorak simptoma ukazuje na mjesto oštećenja, ali često nije specifičan. Općenito,

    • Utrnulost dijela udova: oštećenje perifernog živčanog sustava

    • Jednostrana utrnulost oba uda (s ili bez zahvaćenosti trupa ): oštećenje mozga

    • Obostrana utrnulost ispod određene razine / dermatoma: poprečna / transverzna mijelopatija (oštećenje leđne moždine)

    • Obostrana utrnulost koja ne odgovara određenoj razini / dermatomu: polineuropatija, multipla mononeuropatija, ili difuzni poremećaji leđne moždine ili mozga

    Više specifičnih uzoraka oštećenja obuhvaćaju sljedeće:

    • Raspodjela tipa čarapa i rukavica: Kada su motorni znakovi minimalni ili odsutni, obično kod aksonalne polineuropatije; udružena s kljenuti i spasticitetom (npr. hiperrefleksija, povećan tonus, ekstenzorni plantarni odgovor), ponekad cervikalna spondiloza ili demijelinizirajuća polineuropatije ili demijelinizirajuća ozljeda leđne moždine

    • Raspodjela u jednom dermatomu: oštećenje korijena živca(radikulopatija)

    • Raspodjela u jednom udu s oštećenjima više od jednog živca ili korijena: ozljeda pleksusa (pleksopatija)

    • Više povezanih ili nepovezanih oštećenja perifernih živaca: Multipla mononeuropatija

    • Neravnomjerni gubitak osjeta vibracije i položaja: oštećenje dorzalnih kolumni leđne moždine ili demijelinizacijska periferna neuropatija

    • Raspodjela u obliku jahačkih hlača: sindrom conusa medullarisa ili kompresija cauda-e equina-e (sindrom caudae equinae)

    • Raspodjela koja zahvaća lice i tijelo (tj. kontralateralni ispadi lica i tijela ): oštećenje nisko u moždanom deblu

    • Raspodjela koja zahvaća istostrani ispad u području lica i tijela: viša oštećenja moždanog debla, talamusa, ili kortikalna oštećenja

    Nalazi koji ukazuju zahvaćenost više anatomskim područja (npr. zahvaćenost mozga i leđne moždine) upućuju na višestruka oštećenja (npr. multipla skleroza, metastatski tumori, multifokalne degenerativne bolesti mozga ili poremećaje leđne moždine) ili više od jednog uzročni poremećaja.

    Razvoj simptoma na početka bolesti upućuje na vjerojatnu patofiziologiju:

    • Gotovo trenutna (obično sekundi, povremeno minuta): ishemijski ili traumatski uzroci

    • Sati ili dani: Zarazni ili toksično-metabolički uzroci

    • Dani do nekoliko tjedana: zarazni, toksično-metabolički ili imunološki uzroci

    • Tjedni ili mjeseci: Neoplastični ili degenerativni uzroci

    Stupanj simetrije također ukazuje na oštećenja.

    • Simetrična zahvaćenost: sustavni uzrok (npr. metaboličke, toksične, nuspojave lijekova, zarazne ili postinfektivne uzroke, manjak vitamina).

    • Jasno asimetrična zahvaćenost: strukturne promjene (npr. tumor, trauma, moždani udar, kompresija pleksusa ili perifernog živca, žarišna ili multifokalna degenerativni poremećaj).

    Nakon što je utvrđeno: sijelo/mjesto oštećenja, razvoj simptoma i stupanj simetrije, postavljenje dijagnoza je pojednostavljeno, tako da se usmjerenjem na kliničke značajke može lakše postaviti. Na primjer, ako inicijalna procjena upućuje na aksonu polineuropatiju, naknadna evaluacija usmjerava se na značajke svake od mnogih mogućih nuspojava lijekova, toksina i bolesti koje mogu uzrokovati ove polineuropatije.

    Testiranje - dijagnostika

    Ispitivanje je potrebno, osim ako je dijagnoza klinički očita te je izabran konzervativni način liječenja (primjerice, u nekim slučajevima sindroma karpalnog tunela, za herniju diska ili traumatske neuropraksije). Izbor dijagnostike temelji na anatomskoj lokaciji mogućeg oštećenja:

    • Periferni živci ili korijeni živaca: Ispitivanje brzine provodljivosti živaca i elektromiografija (elektrodijagnostičko testiranje)

    • Mozak ili leđna moždina: MRI

    Elektrodijagnostički testovi mogu pomoći razlikovati neuropatije i pleksopatije (lezije distalnije od korijena živca) i više proksimalne lezije (npr. radikulopatije) i između vrsta polineuropatije (npr. aksonalna i demijelinizacijska, nasljedne i stečene).

    Ako klinička slika ukazuju na strukturna oštećenja mozga ili leđne moždine ili radikulopatije, MR je obično iniciran. CT je obično drugi izbor, ali može biti osobito koristan ako MRI nije dostupan dovoljno brzo (primjerice, u hitnim slučajevima).

    Nakon što je lezija lokalizirana, naknadno dijagnostika može se usredotočiti na određene bolesti (primjerice, metaboličke, infektivne, toksične, autoimune ili druge sistemske bolesti). Primjerice, ako nalazi ukazuju na polineuropatiju, dijagnostika obuhvaća KKS, elektrolite, parametre bubrežne funkcije, brzi plazma reaginski test, GUK natašte, hemoglobin A1C, vitamin B12, folnu kiselinu, TSH i obično imunoelektroforezu i elektroforezu serumskih proteina (osobito ako je prisutna bolna neuropatija). Serumska imunoelektroforeza i elektroforeza serumskih proteina mogu pomoći u dijagnosticiranju multiplog mijeloma i multiple skleroze.

    Liječenje

    Liječenje se usmjerava na osnovni poremećaj koji je uzrokovao utrnulost.

    Bolesnici s neosjetljivim stopalima, osobito ako imaju oslabljenu cirkulaciju, trebaju poduzeti mjere opreza kako bi se spriječila i prepoznala ozljeda. Odgovarajuće čarape i cipele potrebne su pri hodanju, i obuća mora biti pregledana prije obuvanja kako bi se uklonila skrivena strana tijela. Stopala treba pregledati često za ulkuse i znakove infekcije. Bolesnici s neosjetljivim rukama ili prstima trebaju biti oprezan pri rukovanju potencijalno vrućim ili oštrim predmetima.

    Bolesnici s difuznim gubitkom osjeta ili gubitak osjeta položaja trebali bi biti upućeni fizioterapeutu radi vježbi hoda i ravnoteže. Mjere opreza za sprječavanje pada treba poduzeti.

    Sposobnost vožnje treba pratiti.

    Ključne točke

    • Koristite otvoreno pitanje kako bi pacijenti opisali svoju utrnulost.

    • Anatomsko uzorak i vremenski tijek simptoma pomaže suziti popis mogućih dijagnoza.

    • Ako je dio uda utrnut, razmotrite oštećenje perifernog živca, pleksusa ili korijena živca.

    • Ako su oba uda utrnula na jednoj strani tijela, s ili bez trnjenja trupa, razmotrite oštećenje mozga.

    • Ako pacijenti imaju obostranu utrnulost ispod određenog segmenta leđne moždine, a posebice s motornim deficitom uz promjenu u refleksima, razmotrite poprečnu/ transverznu mijelopatija.

    • Ako pacijenti imaju obostranu utrnulost koje ne odgovara segmenta leđne moždine, razmotrite polineuropatije, multiplu mononeuropatiju, ili difuzne lezije leđne moždine ili mozga.

    • Ako se utrnulost javlja u distribuciji čarapa-rukavica, razmotrite aksonu polineuropatiju.

    • Ako se utrnulost javlja gotovo trenutačno u odsutnosti traume, upućuje na akutni ishemijski događaja.

    • Razmotriti potrebu za elektrodijagnostičke testove pri sumnji na oštećenje perifernog živčanog sustava i MRI za uzroke vezane za SŽS.

    Politika privatnosti