Botulizam je bolest koje nastaje zbog toksina koji proizvodi Clostridium botulinum, a koji zahvaća periferne živce. Botulizam se može javiti bez prisutnosti bakterije, ako se toksin proguta, ubrizga ili udahne. Simptomi uključuju simetričnu paralizu kranijalnih živaca praćenu simetričnom silaznom slabošću i mlohavom paralizom bez poremećaja osjeta. Dijagnoza se postavlja klinički i laboratorijskom identifikacijom toksina. Liječi se suportivnim mjerama i antitoksinom.
(Vidi također Pregled anaerobnih bakterija i Pregled klostridijskih infekcija.)
C. botulinum je jedna od nekoliko vrsta klostridija koji uzrokuju bolest u ljudi. Botulizam je rijetka, po život opasna bolest koja se javlja kada se botulinum toksin hematogeno širi i ireverzibilno ometa oslobađanje acetilkolina na perifernim živčanim završecima. Botulizam je hitno stanje u medicini, a ponekad i hitnost u javnom zdravstvu.
C. botulinum stvara 8 antigenski različitih tipova neurotoksina (tipovi A do H). Pet od tih toksina (tip A, B, E, i rijetko F i H) mogu utjecati na ljude. Tipovi A i B botulinum toksina su vrlo toksični proteini, otporni na razgradnju želučanom kiselinom i gastrointestinalnim enzimima. Oko 50% hranom stečenog botulizma u SAD–u uzrokuje toksin tipa A, a slijede ga tip B i E. Toksin tipa A pretežno se pojavljuje zapadno od rijeke Mississippi, tip B u istočnim državama SAD-a, a tip E na Aljasci i u području Velikih jezera (tip E je često povezan s konzumacijom ribe i ribljih proizvoda). Tip H botulinum toksina je najpotentniji poznati toksin.
Botulizam se može javiti kada se neurotoksin C. botulinum proizvodi in vivo ili kada je sam toksin stečen preko vanjskih izvora.
Toksin koji in vivo proizvodi C. botulinum uzrokuje sljedeće oblike bolesti:
U botulizmu rane, neurotoksin se proizvodi u inficiranom tkivu.
U dojenačkom botulizmu i u crijevnom botulizmu u odraslih ljudi, spore se progutaju i neurotoksin se zatim proizvodi u gastrointestinalnom traktu. Crijevni botulizam u odraslih se obično javlja samo u osoba s oštećenjem imunosti.
Unos već proizvedenog neurotoksina uzrokuje sljedeće oblike bolesti:
-
botulizam dobiven hranom
-
ijatrogeni botulizam
-
inhalacijski botulizam
Botulizam prenesen hranom nastaje nakon konzumiranja hrane u kojoj je već proizveden toksin.
U ijatrogenom botulizmu, toksin tipa A se injicira u terapijske svrhe, kako bi smanjio pojačanu mišićnu aktivnost; rijetko, botulizam se može javiti i nakon kozmetičkih injekcija botulinum toksina.
U inhalacijskom botulizmu, toksin postaje dio aerosola, slučajno ili namjerno, kada se koristi kao biološko oružje; aerosolizirani toksin se ne pojavljuje u prirodi.
C. botulinum spore su vrlo otporne na toplinu, pa mogu nekoliko sati preživjeti kuhanje na 100° C. Ipak, uništava ih izlaganje vlažnoj toplini, na temperaturi od 120° C tijekom 30 minuta. Toksini se, naprotiv, lako uništavaju toplinom, pa kuhanje hrane na 80 °C tijekom 30 minuta štiti od botulizma. C. botulinum može producirati toksin tip E i na nižim temperaturama, pa i na 3 °C, tj. primjerice na temperaturi kakva je unutar hladnjaka i vakumiranim pakiranjima sušene ribe).
Izvori toksina
Najčešći izvor ingestiranog toksina je hrana konzervirana u domaćinstvu, osobito hrana niske razine kiselosti (npr. pH >4.5) ali i industrijski pripremljena hrana uzrokuje oko 10% epidemijskih slučajeva. Povrće (no obično ne rajčica), riba, voće i začini su najčešći prijenosnici, ali to mogu biti i govedina, mliječni proizvodi, svinjetina, perad i druge vrste hrane. Od epidemija uzrokovanih morskim plodovima, tip E uzrokuje oko 50% slučajeva: tip A i B uzrokuju ostale slučajeve. Posljednjih godina registrirani su slučajevi bolesti uzrokovani nekonzerviranom hranom pripremljenom u restoranima (npr. pečeni krumpiri zamotani u foliju, sjeckani češnjak u ulju, sendviči s hamburgerom i sirom).
Ponekad se toksin apsorbira kroz oči ili oštećenja kože i, u takvim slučajevima, može uzrokovati ozbiljnu bolest.
C. botulinum spore su uobičajene u okolišu; većina slučajeva dojenačkog botulizma uzrokovani su gutanjem spora, tipično iz meda.
Spore također mogu ući u tijelo pri injekciji droge nesteriliziranom iglom, što može dovesti do botulizma rane. Ubrizgavanje kontaminiranog crnog katran heroina u mišić ili pod kožu je najrizičnije; uz botulizam može uzrokovati i plinsku gangrenu.
Ako botulinum toksin uđe u krvotok, dolazi do botulizma, bez obzira na način kako je toksin stečen.
Simptomi i znakovi
Najčešći simptomi i znakovi botulizma uključuju
Smanjen ili potpuno izgubljen refleks zjenica na svjetlo. Zbog disfagije može nastati aspiracijska pneumonija. Neurološki simptomi su karakteristično obostrani i simetrični, a počinju zahvaćanjem moždanih živaca, nakon čega slijedi silazna slabost ili paraliza.
Nema poremećaja osjeta, a svijest obično ostaje očuvana.
Pojavljuje se progresivna slabost respiratornih mišića, te mišića ekstremiteta i trupa, u smjeru odozgo prema dolje. Nema vrućice, a puls je normalan ili usporen, osim ako istovremeno ne nastane druga infekcija. Opstipacija je česta nakon pojave neuroloških poremećaja.
Glavne komplikacije botulizma uključuju
Botulizam uzrokovan hranom
Botulizam prenesen hranom počinje naglo, obično 18 do 36 sati nakon unošenja toksina, premda inkubacija može varirati od 4 sata do 8 dana. Mučnina, povraćanje, grčevi u trbuhu i proljev često prethode neurološkim simptomima.
Botulizam rane
Botulizam rane očituje se neurološkim simptomima, kao i botulizam prenesen hranom, ali nema gastrointestinalnih simptoma niti podataka koji bi ukazivali na hranu kao mogući izvor. Anamnestički podatak o ozljedi ili o dubokoj ubodnoj rani (osobito u povezanosti s injekcijom droga) u prethodna dva tjedna može upućivati na dijagnozu.
Na koži treba pažljivo potražiti moguća oštećenja i apscese uzrokovane intravenskim injiciranjem droga.
Dijagnoza
Botulizam se može zamijeniti za Guillain–Barréov sindrom (Miller-Fisher varijanta), poliomijelitis, moždani udar, miasteniju gravis, paralizu u sklopu krpeljnog meningoencefalitisa, te za otrovanje teškim metalima, kurareom ili alkaloidima beladone. Elektromiografija u većini slučajeva pokazuje karakteristično pojačani odgovor na brzu ponavljanu stimulaciju.
Kod botulizma prenesenog hranom važan je dijagnostički pokazatelj povezanost neuromuskularnih poremećaja i konzumacija sumnjive hrane. Dijagnozu pojednostavljuje istodobna pojava bolesti kod barem dva bolesnika koji su jeli istu hranu, a potvrđuje ju dokaz toksina C. botulinum u serumu ili stolici. Pronalaženjem toksina u sumnjivoj hrani potvrđuje se izvor.
U botulizmu rane, pronalazak toksina u serumu ili izolacija C. botulinum organizama u anaerobnoj kulturi potvrđuju dijagnozu.
Testovi za toksine mogu se učiniti samo u određenim laboratorijima koji se mogu pronaći putem lokalnih zdravstvenih autoriteta ili putem Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC).
Liječenje
Svakoga za koga se zna ili sumnja da je konzumirao kontaminiranu hranu treba pažljivo promatrati. Primjena aktivnog ugljena može biti od koristi. Bolesnici sa izraženim simptomima često imaju oslabljene reflekse dišnih putova, pa ako se ugljen koristi, potrebno ga je davati kroz želučanu sondu, a dišni put treba zaštititi endotrahealnim tubusom s balonom.
Najveća životna prijetnja je
Bolesnike s botulizmom treba hospitalizirati, pažljivo nadzirati te im serijski mjeriti vitalni kapacitet. Progresivna paraliza onemogućuje bolesnike u izražavanju znakova otežanog disanja kada im se vitalni kapacitet smanjuje. Respiratorna insuficijencija zahtijeva liječenje u jedinici intenzivne skrbi, gdje su dostupni intubacija i mehanička ventilacija. Poboljšanje takvog suportivnog liječenja smanjilo je mortalitet na < 10%.
Preporučuje se prehrana putem nazogastrične sonde, jer se time
-
pojednostavljuje unos kalorija i tekućine
-
stimulira crijevna peristaltika, čime se eliminira C. botulinum iz probavnog sustava
-
omogućuje davanje majčinog mlijeka kod dojenčadi.
-
Osim toga, izbjegavaju se moguće infektivne i vaskularne komplikacije parenteralne prehrane.
Bolesnici s botulizmom rane zahtijevaju debridman rane i parenteralnu primjenu antibiotika kao što su penicilin ili metronidazol.
Antitoksin
Novi heptavalentni konjski protuotrov (A do G) je dostupan u SAD-u; zamjenio je stariji trovalentni antitoksin. Protuotrov ne inaktivira toksin koji je već vezan na neuromuskularnom spoju; dakle, već postojeći neurološki poremećaj ne može se brzo otkloniti. (Potpuni oporavak ovisi o regeneraciji živčanih završetaka, što može trajati tjednima ili mjesecima.) Protuotrov može usporiti ili zaustaviti napredovanje bolesti. U bolesnika s botulizmom rane, protuotrov može smanjiti komplikacije i smrtnost.
Treba ga dati što je moguće ranije nakon kliničke dijagnoze botulizma, a ne čekati rezultate kulture. Mala je vjerojatnost da će antitoksin biti djelotvoran ako se primjeni nakon više od 72 h od početka simptoma.
Jedna 20- ili 50-ml bočica heptavalentnog antitoksina, razrjeđena u omjeru 1:10, daje se odraslima polaganom infuzijom; doza i brzina infuzije se prilagođavaju dobi za dojenčad i djecu. Sve bolesnike kojima je potreban protuotrov potrebno je prijaviti državnim zdravstvenim autoritetima, koje zatim mogu zatražiti protuotrov od CDC-a, koji je jedini izvor; liječnici ne mogu dobiti antitoksin izravno iz CDC-a.
Budući da je protuotrov izveden iz konjskog seruma, postoji rizik od anafilakse ili serumske bolesti. (Za mjere opreza, vidi: Preosjetljivost na lijekove; za liječenje, vidi: Liječenje.)
Heptavalentni konjski protuotrov se ne preporuča za dojenčad mlađu od 1 godine. Humani botulinum globulin je dostupan za dojenčad; nabavlja se od Programa za liječenje i prevenciju botulizma dojenčadi (IBTPP, eng. Infant Botulism Treatment and Prevention Program - [510] 231 - 7600; vidi također IBTPP web stranica). Doza je 75 mg / kg IV, te se daje polako.
Prevencija
S obzirom da čak i male količine C. botulinum toksina mogu izazvati tešku bolest, valja oprezno rukovati s materijalima za koje se sumnja da sadrže toksin. Postoje i toksoidi za aktivnu imunizaciju osoba koje rade s C. botulinum ili njenim toksinima. Detalji o prikupljanju i rukovanju uzorcima mogu se dobiti od državnih zdravstvenih autoriteta ili od CDC–a.
Vrlo je važno pravilno konzerviranje i adekvatno kuhanje hrane konzervirane u domaćinstvu. Konzerviranu hranu koja je prokvarena, te oštećene ili napuhnute konzerve treba ukloniti.
Ključne točke
-
Botulizam se može razviti nakon unošenja otrova hranom, zbog proizvodnje toksina iz klostridijske infekcije rane, ili, u dojenčadi, nakon gutanja i enterične kolonizacije C. botulinum spora.
-
Botulizam može nastati i od umjetnog botulinum toksina koji se ubrizgava u terapijske svrhe ili iz kozmetičkih razloga, ili se udiše (u obliku aerosola).
-
Botulinum toksin blokira otpuštanje acetilkolina na perifernim živčanim završecima i izaziva bilateralno simetričnu, silaznu slabost, počevši od kranijalnih živaca.
-
Osjet i stanje svijesti ostaju nepromijenjeni.
-
Kuhanje uništava botulinum toksin, ali ne i spore.
-
Za dijagnozu se mogu koristiti testovi za toksine.
-
U terapiji se koristi konjski antitoksin dobiven od CDC-a preko državnog odjela za zdravlje.