Primarni glaukom otvorenog kuta je sindrom oštećenja vidnog živca povezan s otvorenim očnim kutom i povišenim ili ponekad prosječnim očnim tlakom (IOT). Simptomi se pojavljuju kasno i uključuju gubitak vidnog polja. Dijagnoza se postavlja pomoću oftalmoskopije, gonioskopije, pretrage vidnog polja, mjerenja centralne debljine rožnice i očnog tlaka. Liječenje uključuje topičke lijekove (npr. analoge prostaglandina, β- blokatore), a često je potreban laserski ili incizijski kirurški zahvat kako bi se poboljšalo otjecanje očne vodice.
(Vidi također Pojmovnik.)
Etiologija
Glaukom primarno orvorenog kuta
Iako glaukom otvorenog kuta može imati brojne uzroke(vidi tablici Glaukom otvorenog kuta:Klasifikacija), 60 do 70% slučajeva u SAD-u nemaju identificiran uzrok i nazvani su glakomom otvorenog kuta. Obično su zahvaćena oba oka, ali u pravilu nisu zahvaćena jednako.
Glaukom otvorenog kuta: podjela na temelju mehanizama opstrukcije otjecanja *vrsta | načini | primjeri |
|---|
* Citirani klinički primjeri citirani; nije uključen popis glaukoma. |
Adapted from Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996, p. 720; with permission. |
trabekulamo |
|---|
idiopatska | izvanstanična tekućina | glaukom uzrokovan kortikosteroidima juvenilni glaukom pseudoeksfolijacija Glaukom primarno orvorenog kuta |
opstrukcija | crvene krvne stanice | glaukom "stanica duhova" hemoragijski glaukom |
makrofagi | hemolitički glaukom melanomalitički glaukom fakolitički glaukom |
od malignih stanica | juvenilni ksantogranulom maligni tumori neurofibromatoza Nevus OTA |
od čestica pigmenta | eksfolijativni sindrom (kapsularni glaukom) pigmentni glaukom uveitis |
od proteina | glaukom uzrokovan lećom uveitis |
s obzirom na druge načine | viskoelastična sredstva krvarenje u staklastom tijelu |
promjene | zbog edema | opekline lužinom iritis ili uveitis uzrokuje trabekulitis skleritis ili episkleritis |
zbog ozljede | recesija kuta |
zbog intraokularne stranih tijela | halkoza hemosideroza |
posttrabekularno |
|---|
Schlemmovog kanala | Česticama ili kolapsom stijenki kanala | Dobne promjene regulacije arterijskog tlaka crvene krvne stanice Trauma |
Smanjen protok u vodenim venama | povećani episkleralni venski tlak | karotidno-kavernozna fistula tromboza kavernoznog sinusa idiopatsko episkleralno povećanje venskog tlaka tumori medijastinuma inflitrativna oftalmopatija (tirotrofički egzoftalmus) retrobulbami tumori Sturge-Weber sindrom opstrukcija (začepljenje) gornje šuplje vene |
Čimbenici rizika za glaukom primarno otvorenog kuta uključuju
U populaciji afričkog podrijetla, glaukom je teži i razvija se u ranijoj životnoj dobi, a vjerojatnost nastanka sljepoće je 6 do 8 puta veća.
Patofiziologija
Glaukom primarno orvorenog kuta
IOT može biti povišen ili unutar prosječnog raspona.
U primarnom glaukomu otvorenog kuta, postoji abnormalnost izvanstaničnog matriksa u dijelu trabekularne mreže (TM) koji je neposredno uz Schlemmov kanal (nazvan jukstakanalikularni TM) sličan ubrzanom starenju; također se može smanjiti celularnost trabekularne mreže.
Glaukom visokog tlaka
Dvije trećine pacijenata s glaukomom ima povišen (>21 mmHg) očni tlak. Otjecanje očne vodice je otežano, dok je njezino stvaranje od strane cilijarnog tijela normalno. Mehanizmi glaukoma sekundarno otvorenog kuta nisu prisutni. Sekundarni mehanizmi uključuju razvojne anomalije, ožiljke uzrokovane ozljedom ili infekcijom te začepljenje kanala pigmentom šarenice (sindrom pigmentne disperzije) ili abnormalnim naslagama bjelančevina (npr. pseudoeksfolijativni sindrom).
Glaukom normalnog ili niskog tlaka
U barem 1/3 pacijenata s glaukomom, vrijednost IOT-a je unutar prosječnih vrijednosti ali postoje promjene na glavi vidnog živca i oštećenje vidnog polja karakteristične za glaukom. U tih je pacijenata incidencija vazospastičnih bolesti (npr. migrena, Raynaudov sindrom) veća nego u općoj populaciji, ukazujući da vaskularne bolesti kompromitiraju dotok krvi do vidnog živca. Glaukom s prosječnim vrijednostima IOT-a učestaliji je u populaciji azijskog podrijetla.
Simptomi i znakovi
Glaukom primarno orvorenog kuta
Rani simptomi glaukoma primarno otvorenog kuta su rijetki. Obično pacijent postane svjestan gubitka vida samo kad je atrofija vidnog živca vidljiva; promjene na vidnim živcima su u pravilu asimetruične što doprinosi kasnom prepoznavanju glaukoma primarno otvorenog kuta. Međutim, u slučaju kad postoji ispad donjeg dijela vidnog polja, neki se pacijenti žale da, primjerice, promaše stepenicu, primjećuju da im prilikom čitanja nedostaju dijelovi riječi ili imaju teškoće pri vožnji.
Nalazi pri pregledu uključuju gonioskopski neopstruiran, otvoreni očni kut uz karakterističan izgled glave vidnog živca i ispade vidnog polja. IOT može biti normalan ili povišen, no skoro je uvijek veći u oku s većim oštećenjem vidnog živca.
Izgled vidnog živca
Glava vidnog živca (odnosno, disk) ima izgled blago okomito izduljenog kruga sa središnjim udubljenjem (ekskavacijom). Neuroretinali rub je tkivo između ruba ekskavacije i ruba diska a građen je od aksona ganglijskih stanica mrežnice.
Normalan optički živac
Optički živac je normalno neznatno vertikalno izdužen krug(disk) sa centralnom udubinom(ekskavacija). Stanice optičkog živca sadržavaju neuroretinalni rub, tkivo između eskavacije i ruba diska.
Photo courtesy of Douglas Rhee, MD
Karakteristične promjene glave vidnog živca uključuju
Povećani omjer ekskavacije i promjera glave vidnog živca (omjer se povećava tijekom vremena)
Stanjivanje neuroretinalnog ruba
lokalizrano stanjenje s "urezivanjem" ruba
Krvarenje u sloju živčanih vlakna koje prelazi rub glave vidnog živca (tj. krvarenja nalik procjepu, iverici)
Vertikalno povećanje ekskavacije
Savijanje krvnih žila (znak bajonete)
Samo stanjenje neuroretinalnog ruba (vidnog živca ili sloja živčanih vlakana mrežnice) tijekom vremena može biti dijagnostički važan za glaukom bez obzira na IOT ili nalaz vidnog polja i predstavlja početni znak oštećenja u 40 do 60% slučajeva. U drugim slučajevima, početni je znak glaukomskog oštećenja neka promjena u vidnom polju.
Mogu se prikazati tamne pruge klinastog oblika, koje odražavaju oštećenje sloja živčanih vlakana mrežnice.
Glaukom (Umjeren)
Umjereni glaukom u desnom oku prikazuje stanjenje neuroretinalnog ruba sa povećanim c/d omjerom, vertikalnom elongacijom, oštećenjem ruba i tamnim područjima, klinastog oblika koje karakterizira oštećenje živćanog sloja mrežnice.
Photo courtesy of Douglas Rhee, MD.
Glaukom (Uznapredovali)
Ova slika prikazuje znakove uznapredovalog glaukoma uključujući izrazito povećanje čašice (potpuno čašicu) i peripapilarnu atrofiju koja oponaša neuroretinalni rub.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Glaukom (Krvarenje optičkog diska)
Ova slika prikazuje Drance(krhotinsko) krvarenje koje prečazi rub optičkog diska na 4 sata.
Photo courtesy of Douglas Rhee, MD.
Ispadi vidnog polja
Promjene vidnog polja kao posljedica oštećenja vidnog živca su
"Nazalna stepenica" (engl. nasal step) ne prelazi horizontalni meridijan tj. zamišljenu horizontalnu liniju između gornjih i donjih dijelova vidnog polja)
Lučni skotomi protežu se nazalno od slijepe pjege
Temporalni klinasti defekt
Paracentralni skotomi
Suprotno tome, ispadi proksimalnijih vidnih putova (odnosno onih koji vode iz koljenaste jezgre do okcipitalnog režnja) zahvaćaju kvadrante ili polovice vidnog polja; stoga, gubitci vidnog polja ne prelaze vertikalni meridijan.
Dijagnoza
Glaukom primarno orvorenog kuta
Dijagnoza glaukoma primarno otvorenog kuta temelji se na pregledu, no slični se nalazi mogu naći kod drugih neuropatija vidnog živca (npr. neuropatije uslijed ishemije, infekcije citomegalo virusom, manjka vitamina B12).
Prije postavljanja dijagnoze glaukoma normalnog tlaka potrebno je isključiti slijedeće čimbenike:
Netočno očitane vrijednosti IOT-a
Velike dnevne fluktuacije (uzrok su povremeno normalnih vrijednosti IOT-a)
Optic nerve damage caused by previously resolved glaucoma (eg, a previously elevated IOP due to corticosteroid use or uveitis)
Intermitentni (povremeni) glaukom zatvorenog kuta
Ostali očni ili neurološki poremećaji koji uzrokuju slična oštećenja vidnog polja
Mjeri se centralna debljina rožnice kako bi se pravilno interpretirali rezultati mjerenja IOT-a.
Fotografiranje i podrobno crtanje glave vidnog živca pomažu kod kasnijih usporedbi nalaza. Učestalost kontrolnih pregleda se razlikuje, od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, ovisno o suradljivosti pacijenta, razvijenosti glaukoma i odgovora na liječenje.
Liječenje
Glaukom primarno orvorenog kuta
Smanjuje IOT-a 20 do 40%
Liječenje započinje jednim lijekom (npr. analozima prostaglandina kao što su latanoprost ili tafluprost, β -blokatorima kao što je timolol)
Ponekad liječenje započinje laserskom trabekuloplastikom ili filtracijskim operativnim zahvatom
Gubitak vida izazvan glaukomom je nepovratan. Cilj je sprječavanje daljnjeg oštećenja vidnog živca i ispada vidnog polja, snižavanjem IOT-a. Cilj je postići vrijednost tlaka nižu za 20 do 40% od vrijednosti prije početka terapije (IOT kod kojeg su nastupila oštećenja). U pravilu, ukoliko je postojeće oštećenje veće, potreban je niži ciljni IOT. Ako oštećenje napreduje, IOT je potrebno dodatno sniziti.
Liječenje obično započinje lijekovima, te se ukoliko ciljni IOT nije postignut, prelazi na liječenje laserom i potom na incizijski kirurški zahvat. Kirurški zahvat može biti početno liječenje ako je IOT izuzetno visok, ako pacijent ne želi koristiti ili ima problema s pridržavanjem terapije lijekovima te ako postoji uznapredovalo oštećenje vidnog polja.
Medikamentno liječenje
Mnogobrojni lijekovi su dostupni(vidi tablicu Lijekovi za liječenje glaukoma). Prednost se daje lijekovima za topičku primjenu. Najpopularniji su analozi prostaglandina i β–blokatori (osobito timolol). Drugi su lijekovi α2–selektivni adrenergički agonisti, kolinergički agonisti i inhibitori kar-boanhidraze. Oralni inhibitori karboanhidraze su učinkoviti, no primjenu im ograničavaju neželjene popratne pojave.
Pacijente koji koriste topičke antiglaukomske lijekove, treba podučiti pasivnom zatvaranju oka uz okluziju suznog kanala kako bi se smanjila sistemska apsorpcija i s njom povezane neželjene popratne pojave, premda je učinkovitost ovih postupaka dvojbena. Pacijenti koji ne podnose ukapavanje neposredno na spojnicu mogu kapnuti kap na nos, medijalno od medijalnog kantusa a potom nagnuti glavu malo prema oku kako bi ta kap u njega skliznula.
U pravilu se za ocjenu učinkovitosti primjene lijeka započinje samo na jednom oku (pokus jednim okom) ili na oba oka
Lijekovi za liječenje glaukomalijek | doza / frekvencija | mehanizam djelovanja na oko | komentari |
|---|
*β1-selektivni. |
†*miotici se rijetko koriste |
‡ Samo za akutnu upotrebu. |
§α2–selektivni lijekovi jači su od apraklonidina. |
analozi prostaglandina (topički) |
|---|
Bimatoprost | 1 kap prije spavanja | Povećavaju uveoskleralno otjecanje više nego što utječu na konvencionalno (trabekulokanalikularno) otjecanje očne vodice | Povećana pigmentacija šarenice i kože Possible worsening of uveitis Rast i zadebljanje trepavica Bol u mišićima, zglobovima i leđima Osip |
Latanoprost | 1 kap prije spavanja |
Tafluprost | 1 kap prije spavanja |
Travoprost | 1 kap prije spavanja |
β-blokatori (topički) |
|---|
Timolol | 1 kap jednom ili dva puta dnevno | Smanjuju stvaranje očne vodice; ne utječu na veličinu zjeničnog otvora | Sistemski neželjene popratne pojave su bronhospazam, depresija, umor, konfuzija, erektilna disfunkcija, gubitak kose, bradikardija. One se mogu razviti podmuklo i mogu se pripisati starenju ili drugim zbivanjima. |
Betaksolol | 1 kap jednom ili dva puta dnevno* |
Karteolol | 1 kap jednom ili dva puta dnevno |
Levobetaksolol | 1 kap dva puta dnevno* |
Levobunolol | 1 kap jednom ili dva puta dnevno |
Metipranolol | 1 kap jednom ili dva puta dnevno |
Inhibitori karboanhidraze (oralno ili IV) |
|---|
Acetazolamid | 125–250 mg četiri puta dnevno (ili 500 mg dva puta dnevno putem kapsula s produljenim otpuštanjem) ili 500 mg IV odjednom | Smanjenje stvaranja očne vodice | Koristi se kao pomoćna terapija Uzrokuje zamor, promjene osjeta okusa, anoreksiju, depresiju, parestezije, poremećaj elektrolita, bubrežne kamence i krvne diskrazije Eventualno mučnina, proljev, gubitak težine |
Metazolamid | 25-50 mg oralno dva ili tri puta dnevno |
Inhibitori karboanhidraze (topički) |
|---|
Brinzolamid | 1 kap dva do tri puta dnevno | Smanjenje stvaranja očne vodice | Mala vjerojatnost pojave sistemskih učinaka, ali može uzrokovati neugodan okus u ustima i/ili osip |
Dorzolamid | 1 kap dva do tri puta dnevno |
Inhibitor Rho kinaze |
|---|
Netarsudil | 1 kap prije spavanja | Povećava konvencionalno otjecanje vodene tekućine | Može se razviti konjunktivalna hiperemija (crvenilo), verticillata rožnice, subkonjunktivalna petehijalna krvarenja |
Miotici, izravno djelovanje (kolinergički agonisti, topički)†† |
|---|
Karbahol | 1 kap dva do tri puta dnevno | Uzrokuju miozu, povećavaju otjecanje vodene tekućine | Manje učinkovit kao monoterapija od beta-blokatora Moguća potreba za snažnijim lijekovima u pacijenata s tamnijim očima Ometa adaptaciju na tamu |
Pilokarpin | 1 kap dva do četiri puta dnevno |
Miotik, neizravno djelovanje (inhibitori kolinesteraze, topički)†† |
|---|
Ehotiofate jodid | 1 kap jednom ili dva puta dnevno | Uzrokuje miozu, povećava otjecanje očne vodice | Vrlo dugo djelovanje: ireversibilna inhibicija; može izazvati kataraktu i ablaciju mrežnice; treba izbjegavati kod glaukoma zatvorenog kuta zbog ekstremne mioze; ometa adaptaciju na tamu Sistemski učinci (npr, znojenje, glavobolja, tremor, višak proizvodnje sline, proljev, grčevi u trbuhu, mučnina) češći su nego s izravnim djelovanjem miotika Mogu i dalje biti opcija kod pseudofaknih pacijenata |
Osmotski diuretici (oralno, IV) |
|---|
Glicerin | 1-1,5 g / kg tjelesne težine (može se ponoviti 8-12 h kasnije) | Uzrokuje povećanje osmolarnosti seruma, što izvlači tekućinu iz oka | Primjenjuje se kod glaukoma zatvorenog kuta Ima popratne sistemske pojave Rijetko može uzrokovati moždano krvarenje i akutnu dekompenzaciju (zatajenje) srca Neučinkovit je kod pacijenata s umjerenim do razvijenim zatajenjem bubrega |
Manitol | 0,5-2,0 g / kg tjelesne težine IV tijekom 30-45 minuta (može se ponoviti 8-12 h kasnije) |
α2-selektivni adrenergični agonisti (topički) |
|---|
Apraclonidine | 1 kap dva do tri puta dnevno | Smanjuje stvaranje očne vodice; može povećati uveoskleralno otjecanje očne vodice; može uzrokovati midrijazu | Uz apraklonidin, visoka stopa alergijskih reakcija i tahifilaksije; manje zajedničkog s brimonidinom koji može uzrokovati suha usta i kontraindiciran je u djece <2 god Sistemski učinci (npr, hipertenzija, tahikardija) rjeđe se javlja nego kod neselektivnih agonista |
Brimonidin | 1 kap dva do tri puta dnevno§‡ |
Kirurški zahvati
Kirurški zahvati kod glaukoma primarno otvorenog kuta i glaukoma normalnog tlaka su laserska trabekuloplastika, filtracijski postupci te, ponekad, postupci koji pospješuju putove otjecanja očne vodice.
Selektivna laserska trabekuloplastika (SLT) koristi pulsirajući dvofrekventni neodimijski:itrij-aluminij-granatni laser. SLT i argon laserska trabekuloplastika (ALT) jednako su učinkovite u početku, ali SLT može imati veću učinkovitost u kasnijim tretmanima. SLT je obično početni tretman za pacijente koji ne reagiraju ili ne podnose terapiju lijekovima.
Trabekuloplastika argonskim laserom (ALT) također se može uzeti u obzir za kirurško liječenje glaukoma. Laserska energija se primjenjuje na 180º ili 360º u trabekularnoj mreži kako bi se pospješilo otjecanje očne vodice. Nakon 2 do 5 godina, oko 50% bolesnika treba dodatni hipotenzivni lijek ili novi kirurški zahvat zbog nedostatne kontrole IOT-a.
Filtracijski kirurški zahvat najčešći je zahvat u kirurgiji glaukoma. Na limbusu bjeloočnice se napravi rupica (trabekulektomija), koja se prekriva skleralnim poklopcem (režanj nepotpune debljine sklere), koji kontrolira otjecanje očne vodice u subkonjunktivalni prostor, stvarajući filtracijski jastučić. Popratne pojave filtracijske operacije glaukoma su ubrzani razvoj katarakte, niski očni tlak (hipotonija) i prolazno nakupljanje tekućine u koroidalnom prostoru (tj. efuzija žilnice) u perioperativnom periodu. Nakon trabekulektomije, moguća je pojava bakterijskog endoftalmitisa i te pacijente treba podučiti da hitno jave liječniku bilo kakav znak ili simptom infekcije filtracijskog jastučića (blebitis) ili endoftalmitisa (npr. pogoršanje vidne oštrine, konjunktivalna hiperemija, bol).
Kirurški ostupci djelomične debljine premošćuju putove otjecanja očne vodice, za razliku od postupaka pune debljine, koji čine izravan put otjecanja između prednje očne sobice i subkonjinktivalnog prostora.
Ab externo pristup (vanjski pristup), obuhvaća viskokanalostomiju, duboku sklerotomiju i kanaloplastiku, uključuje duboku disekciju veću od > 98% debljine skleralnog poklopca, ostavljajući prozor Descemetove membrane i / ili unutarnji zid Schlemmovog kanala i trabekularnu mrežu netaknutim. Kanal se proširi korištenjem viskoelastične otopine (u viskokanalostomiji) ili mikrokatetera (u kanaloplastici). Duboka sklerotomija općenito ovisi o formiranju filtracijskog jastučića.
Ab interno pristup (pristup kroz prednju očnu sobicu), koristi uređaj za uklanjanje (npr sa ab interno trabekulektomija) ili premoštavanje (npr, pomoću stentova) trabekularne mreže, stvarajući direktnu komunikaciju između prednje očne sobice i sabirnih kanalića ili između prednje očne sobice i suprahorioidalnog prostora. Filtracijski jastučić nije formiran.
Općenito su ti postpci sigurniji, ali manje učinkoviti od trabekulektomije.
Ključne točke
Glaukom primarno otvorenog kuta obično je povezan s povišenim IOT-om, ali se može pojaviti i normalna vrijednost IOT-a.
Oštećenje vida zbog glaukoma je nepovratno.
Dijagnostičku obradu treba započeti oftalmoskopijom, mjerenjem IOT-a te ispitivanjem vidnog polja.
Cilj je smanjiti IOT za 20 do 40% od početne vrijednosti.
Liječenje je potrebno započeti s jednim lijekom(npr. analozima prostaglandina poput latanoprosta ili tafluprosta, beta-blokatorima poput timolola).
Ako liječenje lijekovima nije učinkovito ili ako je oštećenje vidnog polja uznapredovalo, potrebno je razmotriti kirurški zahvat.