Glaukom primarno orvorenog kuta

Autor: Douglas J. Rhee, MD
Urednik sekcije: prof. dr. sc. Zoran Vatavuk, dr. med.
Prijevod: prof. dr. sc. Katia Novak Lauš, dr. med.

Primarni glaukom otvorenog kuta je sindrom oštećenja vidnog živca povezan s otvorenim očnim kutom i povišenim ili ponekad prosječnim očnim tlakom (IOT). Simptomi se pojavljuju kasno i uključuju gubitak vidnog polja. Dijagnoza se postavlja pomoću oftalmoskopije, gonioskopije, pretrage vidnog polja, mjerenja centralne debljine rožnice i očnog tlaka. Liječenje uključuje topičke lijekove (npr. analoge prostaglandina, β- blokatore), a često je potreban laserski ili incizijski kirurški zahvat kako bi se poboljšalo otjecanje očne vodice.

(Vidi također Pojmovnik.)

Etiologija

Premda glaukom otvorenog kuta ima brojne uzroke (vidi tablicu), u 60 do 70% slučajeva se uzrok ne može otkriti (glaukom primarno otvorenog kuta). Obično su zahvaćena oba oka, ali u pravilu nisu zahvaćena jednako.

Glaukom otvorenog kuta: podjela na temelju mehanizama opstrukcije otjecanja *

vrsta

načini

primjeri

* Citirani klinički primjeri citirani; nije uključen popis glaukoma.

Prilagođeno iz Ritch R, Shields MB, Krupin T: The Glaucomas, ed. 2. St. Louis, Mosby, 1996., str. uz odobrenje.

trabekulamo

idiopatska

—

kronični glaukom otvorenog kuta

juvenilni glaukom

opstrukcija

od eritrocita

glaukom "stanica duhova"

hemoragijski glaukom

makrofagi

hemolitički glaukom

melanomalitički glaukom

fakolitički glaukom

od malignih stanica

juvenilni ksantogranulom

maligni tumori

neurofibromatoza

Nevus OTA

od čestica pigmenta

eksfolijativni sindrom (kapsularni glaukom)

pigmentni glaukom

uveitis

od proteina

glaukom uzrokovan lećom

uveitis

lijekovima

glaukom uzrokovan kortikosteroidima

s obzirom na druge načine

viskoelastična sredstva

krvarenje u staklastom tijelu

promjene

zbog edema

opekline lužinom

iritis ili uveitis uzrokuje trabekulitis

skleritis ili episkleritis

zbog ozljede

recesija kuta

zbog intraokularne stranih tijela

halkoza

hemosideroza

posttrabekularno

opstrukcija

Schlemmovog kanala

začepljenje kanala (npr. srpastima eritrocitima)

kolaps kanala

drugo

povećani episkleralni venski tlak

karotidno-kavernozna fistula

tromboza kavernoznog sinusa

idiopatsko episkleralno povećanje venskog tlaka

tumori medijastinuma

inflitrativna oftalmopatija (tirotrofički egzoftalmus)

retrobulbami tumori

Sturge-Weber sindrom

opstrukcija (začepljenje) gornje šuplje vene

Čimbenici rizika za glaukom primarno otvorenog kuta uključuju

U populaciji afričkog podrijetla, glaukom je teži i razvija se u ranijoj životnoj dobi, a vjerojatnost nastanka sljepoće je 6 do 8 puta veća.

Patofiziologija

IOT može biti povišen ili unutar prosječnog raspona.

Glaukom visokog tlaka

Dvije trećine pacijenata s glaukomom ima povišen (>21 mmHg) očni tlak. Otjecanje očne vodice je otežano, dok je njezino stvaranje od strane cilijarnog tijela normalno. Mehanizmi glaukoma sekundarno otvorenog kuta nisu prisutni. Sekundarni mehanizmi uključuju razvojne anomalije, ožiljke uzrokovane ozljedom ili infekcijom te začepljenje kanala pigmentom šarenice (sindrom pigmentne disperzije) ili abnormalnim naslagama bjelančevina (npr. pseudoeksfolijativni sindrom).

Glaukom normalnog ili niskog tlaka

U barem 1/3 pacijenata s glaukomom, vrijednost IOT-a je unutar prosječnih vrijednosti ali postoje promjene na glavi vidnog živca i oštećenje vidnog polja karakteristične za glaukom. U tih je pacijenata incidencija vazospastičnih bolesti (npr. migrena, Raynaudov sindrom) veća nego u općoj populaciji, ukazujući da vaskularne bolesti kompromitiraju dotok krvi do vidnog živca. Glaukom s prosječnim vrijednostima IOT-a učestaliji je u populaciji azijskog podrijetla.

Simptomi i znakovi

Rani simptomi glaukoma primarno otvorenog kuta su rijetki. Obično pacijent postane svjestan gubitka vida samo kad je atrofija vidnog živca vidljiva; promjene na vidnim živcima su u pravilu asimetruične što doprinosi kasnom prepoznavanju glaukoma primarno otvorenog kuta. Međutim, u slučaju kad postoji ispad donjeg dijela vidnog polja, neki se pacijenti žale da, primjerice, promaše stepenicu, primjećuju da im prilikom čitanja nedostaju dijelovi riječi ili imaju teškoće pri vožnji.

Nalazi pri pregledu uključuju gonioskopski neopstruiran, otvoreni očni kut uz karakterističan izgled glave vidnog živca i ispade vidnog polja. IOT može biti normalan ili povišen, no skoro je uvijek veći u oku s većim oštećenjem vidnog živca.

Izgled vidnog živca

Glava vidnog živca (odnosno, disk) ima izgled blago okomito izduljenog kruga sa središnjim udubljenjem (ekskavacijom). Neuroretinali rub je tkivo između ruba ekskavacije i ruba diska a građen je od aksona ganglijskih stanica mrežnice.

Karakteristične promjene glave vidnog živca uključuju

  • Povećani omjer ekskavacije i promjera glave vidnog živca (omjer se povećava tijekom vremena)

  • Stanjivanje neuroretinalnog ruba

  • lokalizrano stanjenje s "urezivanjem" ruba

  • Krvarenje u sloju živčanih vlakna koje prelazi rub glave vidnog živca (tj. krvarenja nalik procjepu, iverici)

  • Vertikalno povećanje ekskavacije

  • Savijanje krvnih žila (znak bajonete)

Samo stanjenje neuroretinalnog ruba (vidnog živca ili sloja živčanih vlakana mrežnice) tijekom vremena može biti dijagnostički važan za glaukom bez obzira na IOT ili nalaz vidnog polja i predstavlja početni znak oštećenja u 40 do 60% slučajeva. U drugim slučajevima, početni je znak glaukomskog oštećenja neka promjena u vidnom polju.

Mogu se prikazati tamne pruge klinastog oblika, koje odražavaju oštećenje sloja živčanih vlakana mrežnice.

Ispadi vidnog polja

Promjene vidnog polja kao posljedica oštećenja vidnog živca su

Suprotno tome, ispadi proksimalnijih vidnih putova (odnosno onih koji vode iz koljenaste jezgre do okcipitalnog režnja) zahvaćaju kvadrante ili polovice vidnog polja; stoga, gubitci vidnog polja ne prelaze vertikalni meridijan.

Dijagnoza

  • Ispitivanje vidnog polja

  • Oftalmoskopija

  • Mjerenje centralne debljine rožnice i IOT

  • Isključenje drugih optičkih neuropatija

Dijagnoza glaukoma primarno otvorenog kuta temelji se na pregledu, no slični se nalazi mogu naći kod drugih neuropatija vidnog živca (npr. neuropatije uslijed ishemije, infekcije citomegalo virusom, manjka vitamina B12).

Prije postavljanja dijagnoze glaukoma normalnog tlaka potrebno je isključiti slijedeće čimbenike:

  • Netočno očitane vrijednosti IOT-a

  • Velike dnevne fluktuacije (uzrok su povremeno normalnih vrijednosti IOT-a)

  • Oštećenje vidnog živca kao posljedica pethodno izliječenog glaukoma (npr prethodno povišen IOT uzrokovan kortikosteroidima ili uveitisom)

  • Intermitentni (povremeni) glaukom zatvorenog kuta

  • Ostali očni ili neurološki poremećaji koji uzrokuju slična oštećenja vidnog polja

Mjeri se centralna debljina rožnice kako bi se pravilno interpretirali rezultati mjerenja IOT-a.

Fotografiranje i podrobno crtanje glave vidnog živca pomažu kod kasnijih usporedbi nalaza. Učestalost kontrolnih pregleda se razlikuje, od nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci, ovisno o suradljivosti pacijenta, razvijenosti glaukoma i odgovora na liječenje.

Liječenje

Gubitak vida izazvan glaukomom je nepovratan. Cilj je sprječavanje daljnjeg oštećenja vidnog živca i ispada vidnog polja, snižavanjem IOT-a. Cilj je postići vrijednost tlaka nižu za 20 do 40% od vrijednosti prije početka terapije (IOT kod kojeg su nastupila oštećenja). U pravilu, ukoliko je postojeće oštećenje veće, potreban je niži ciljni IOT. Ako oštećenje napreduje, IOT je potrebno dodatno sniziti.

Liječenje obično započinje lijekovima, te se ukoliko ciljni IOT nije postignut, prelazi na liječenje laserom i potom na incizijski kirurški zahvat. Kirurški zahvat može biti početno liječenje ako je IOT izuzetno visok, ako pacijent ne želi koristiti ili ima problema s pridržavanjem terapije lijekovima te ako postoji uznapredovalo oštećenje vidnog polja.

Medikamentno liječenje

Dostupno je mnoštvo lijekova (vidi tablicu). Prednost se daje lijekovima za topičku primjenu. Najpopularniji su analozi prostaglandina i β–blokatori (osobito timolol). Drugi su lijekovi α2–selektivni adrenergički agonisti, kolinergički agonisti i inhibitori kar-boanhidraze. Oralni inhibitori karboanhidraze su učinkoviti, no primjenu im ograničavaju neželjene popratne pojave.

Pacijente koji koriste topičke antiglaukomske lijekove, treba podučiti pasivnom zatvaranju oka uz okluziju suznog kanala kako bi se smanjila sistemska apsorpcija i s njom povezane neželjene popratne pojave, premda je učinkovitost ovih postupaka dvojbena. Pacijenti koji ne podnose ukapavanje neposredno na spojnicu mogu kapnuti kap na nos, medijalno od medijalnog kantusa a potom nagnuti glavu malo prema oku kako bi ta kap u njega skliznula.

U pravilu se za ocjenu učinkovitosti primjene lijeka započinje samo na jednom oku (pokus jednim okom) ili na oba oka

Lijekovi za liječenje glaukoma

lijek

doza / frekvencija

mehanizam djelovanja na oko

komentari

*β1-selektivni.

†*miotici se rijetko koriste

‡‡Nepovratno; mogu biti kataraktogeni; povećan rizik od ablacije mrežnice.

§α2–selektivni lijekovi jači su od apraklonidina.

analozi prostaglandina (topički)

Bimatoprost

1 kap prije spavanja

Povećavaju uveoskleralno otjecanje više nego što utječu na konvencionalno (trabekulokanalikularno) otjecanje očne vodice

Povećana pigmentacija šarenice i kože

Moguće pogoršanje kliničke slike uveitisa

Rast i zadebljanje trepavica

Bol u mišićima, zglobovima i leđima

Osip

Latanoprost

1 kap prije spavanja

Tafluprost

1 kap prije spavanja

Travoprost

1 kap prije spavanja

β-blokatori (topički)

Timolol

1 kap jednom/ dva puta na dan

Smanjuju stvaranje očne vodice; ne utječu na veličinu zjeničnog otvora

Sistemski neželjene popratne pojave su bronhospazam, depresija, umor, konfuzija, erektilna disfunkcija, gubitak kose, bradikardija.

One se mogu razviti podmuklo i mogu se pripisati starenju ili drugim zbivanjima.

Betaksolol

1 kap jednom/ dva puta na dan *

Karteolol

1 kap jednom/ dva puta na dan

Levobetaksolol

1 kap dva puta na dan *

Levobunolol

1 kap jednom / dva puta na dan

Metipranolol

1 kap jednom / dva puta na dan

Inhibitori karboanhidraze (oralno ili IV)

Acetazolamid

125–250 mg četiri puta dnevno (ili 500 mg dva puta dnevno putem kapsula s produljenim otpuštanjem) ili 500 mg IV odjednom

Smanjenje stvaranja očne vodice

Koristi se kao pomoćna terapija

Uzrokuje zamor, promjene osjeta okusa, anoreksiju, depresiju, parestezije, poremećaj elektrolita, bubrežne kamence i krvne diskrazije

Eventualno mučnina, proljev, gubitak težine

Metazolamid

25-50 mg dva ili tri puta na dan

Inhibitori karboanhidraze (topički)

Brinzolamid

1 kap dva ili tri puta na dan

—

Mala vjerojatnost pojave sistemskih učinaka, ali može uzrokovati neugodan okus u ustima i/ili osip

Dorzolamid

1 kap dva-tri puta na dan

Miotici, izravno djelovanje (kolinergički agonisti, topički)††

Karbahol

1 kap dva ili tri puta na dan

Uzrokuje miozu, povećava otjecanje očne vodice

Kao monoterapija je manje učinkovit od β–blokatora

Moguća potreba za snažnijim lijekovima u pacijenata s tamnijim očima

Ometa adaptaciju na tamu

Pilokarpin

1 kap dva do četiri puta na dan

Miotik, neizravno djelovanje (inhibitori kolinesteraze, topički)††

Ehotiofate jodid

1 kap jednom / dva puta na dan‡‡

Uzrokuje miozu, povećava otjecanje očne vodice

Vrlo dugo djelovanje: ireversibilna inhibicija; može izazvati kataraktu i ablaciju mrežnice; treba izbjegavati kod glaukoma zatvorenog kuta zbog ekstremne mioze; ometa adaptaciju na tamu

Sistemski učinci (npr, znojenje, glavobolja, tremor, višak proizvodnje sline, proljev, grčevi u trbuhu, mučnina) češći su nego s izravnim djelovanjem miotika

Mogu i dalje biti opcija kod pseudofaknih pacijenata

Osmotski diuretici (oralno, IV)

Glicerin

1-1,5 g / kg tjelesne težine (može se ponoviti 8-12 h kasnije)

Uzrokuje povećanje osmolarnosti seruma, što izvlači tekućinu iz oka

Primjenjuje se kod glaukoma zatvorenog kuta

Ima popratne sistemske pojave

Rijetko može uzrokovati moždano krvarenje i akutnu dekompenzaciju (zatajenje) srca

Neučinkovit je kod pacijenata s umjerenim do razvijenim zatajenjem bubrega

Manitol

0,5-2,0 g / kg tjelesne težine IV tijekom 30-45 minuta (može se ponoviti 8-12 h kasnije)

α2-selektivni adrenergični agonisti (topički)

Apraclonidine

1 kap dva - tri puta na dan

Smanjuje stvaranje očne vodice; može povećati uveoskleralno otjecanje očne vodice; može uzrokovati midrijazu

Uz apraklonidin, visoka stopa alergijskih reakcija i tahifilaksije; manje zajedničkog s brimonidinom koji može uzrokovati suha usta i kontraindiciran je u djece <2 god

Sistemski učinci (npr, hipertenzija, tahikardija) rjeđe se javlja nego kod neselektivnih agonista

Brimonidin

1 kap dva- tri puta na dan§

Kirurški zahvati

Kirurški zahvati kod glaukoma primarno otvorenog kuta i glaukoma normalnog tlaka su laserska trabekuloplastika, filtracijski postupci te, ponekad, postupci koji pospješuju putove otjecanja očne vodice.

Argon laser trabekuloplastikom (ALT) se može započeti liječenje u pacijenata kod kojih medikamentozna terapija nije postigla željeni učinak ili koji ne toleriraju liječenje lijekovima Laserska energija se primjenjuje na 180º ili 360º u trabekularnoj mreži kako bi se pospješilo otjecanje očne vodice. Nakon 2 do 5 godina, oko 50% bolesnika treba dodatni hipotenzivni lijek ili novi kirurški zahvat zbog nedostatne kontrole IOT-a.

Selektivna laserska trabekuloplastika (SLT) koristi pulsirajući neodimij:itrij–aluminijski laser dvostruke frekvencije. SLT i ALT su u početku jednako učinkoviti, no prilikom naknadnog liječenja SLT može biti učinkovitija. SLT se može razmotriti kao inicijalno liječenje.

Filtracijski kirurški zahvat najčešći je zahvat u kirurgiji glaukoma. Na limbusu bjeloočnice se napravi rupica (trabekulektomija), koja se prekriva skleralnim poklopcem (režanj nepotpune debljine sklere), koji kontrolira otjecanje očne vodice u subkonjunktivalni prostor, stvarajući filtracijski jastučić. Popratne pojave filtracijske operacije glaukoma su ubrzani razvoj katarakte, niski očni tlak (hipotonija) i prolazno nakupljanje tekućine u koroidalnom prostoru (tj. efuzija žilnice) u perioperativnom periodu. Nakon trabekulektomije, moguća je pojava bakterijskog endoftalmitisa i te pacijente treba podučiti da hitno jave liječniku bilo kakav znak ili simptom infekcije filtracijskog jastučića (blebitis) ili endoftalmitisa (npr. pogoršanje vidne oštrine, konjunktivalna hiperemija, bol).

Kirurški ostupci djelomične debljine premošćuju putove otjecanja očne vodice, za razliku od postupaka pune debljine, koji čine izravan put otjecanja između prednje očne sobice i subkonjinktivalnog prostora.

Ab externo pristup (vanjski pristup), obuhvaća viskokanalostomiju, duboku sklerotomiju i kanaloplastiku, uključuje duboku disekciju veću od > 98% debljine skleralnog poklopca, ostavljajući prozor Descemetove membrane i / ili unutarnji zid Schlemmovog kanala i trabekularnu mrežu netaknutim. Kanal se proširi korištenjem viskoelastične otopine (u viskokanalostomiji) ili mikrokatetera (u kanaloplastici). Duboka sklerotomija općenito ovisi o formiranju filtracijskog jastučića.

Ab interno pristup (pristup kroz prednju očnu sobicu), koristi uređaj za uklanjanje (npr sa ab interno trabekulektomija) ili premoštavanje (npr, pomoću stentova) trabekularne mreže, stvarajući direktnu komunikaciju između prednje očne sobice i sabirnih kanalića ili između prednje očne sobice i suprahorioidalnog prostora. Filtracijski jastučić nije formiran.

Općenito su ti postpci sigurniji, ali manje učinkoviti od trabekulektomije.

Ključne točke
Politika privatnosti