Percepcija boli se razlikuje, što dijelom ovisi o drugim čimbenicima (npr. umoru, nesanici, anksioznosti, depresiji, mučnini). Izbor analgetika ovisi o intenzitetu i uzroku boli, što se utvrđuje isključivo razgovorom i opservacijom bolesnika. Bol olakšavamo primjerenim lijekom u odgovarajućoj dozi, premda agresivni pristup može uzrokovati smetenost i suženje svijesti. Najčešće korišteni lijekovi su aspirin, acetaminofen ili NSAR za blagu bol; oksikodon za umjerenu bol; hidromorfon, morfij ili fentanil za jaku bol ( vidi: Liječenje boli).

Kod umirućeg pacijenta, prikladna i ekonomična je oralna opioidna terapija. Sublingvalna primjena je također prikladna, jer ne zahtijeva gutanje. Dugodjelujući opioidi namijenjeni su liječenju protrahirane boli. Kliničari bi trebali propisati opioide u adekvatnim dozama i u kontinuitetu uz mogućnost dodatne primjene kratkodjelujućih opioida u svrhu kupiranja izraženije boli. Neutemeljeni strah javnosti i zdravstvenog osoblja od razvoja ovisnosti nepotrebno ograničava adekvatno davanje ovih lijekova. Redovito uzimanje može dovesti do farmakološke ovisnost, što kod umirućih bolesnika nije problem, ali treba paziti da se ne razvije nenamjerno sustezanje od lijeka. Ovisničko ponašanje je rijetko i obično se lako kontrolira. U iznimnim slučajevima kada opioide nije moguće primjeniti oralno ili sublingvalno, mogu se dati rektalno, IM, IV ili SC.

Nuspojave opioida su mučnina, smetenost, sedacija, konstipacija i depresija disanja. Na opioidima uzrokovanu konstipaciju treba djelovati profilaktički (vidi stranicu). Pacijenti obično razvijaju značajnu toleranciju na respiratornu depresiju i sedativne učinke morfina, uz mnogo manju toleranciju na analgetski učinak i konstipaciju. Ponekad se javljaju mioklonus, agitirani delirij, hiperalgezija i konvulzije. Navedeni neurotoksični učinci posljedica su nakupljanja toksičnih metabolita i povlače se supstitucijom opioida. Pacijenti s nuspojavama i ozbiljnom boli zahtijevaju konzultacije s palijativnom skrbi ili specijalistima za bol.

Kad stabilna doza opioida postane nedovoljna, razložno je povisiti dozu za 1,5–2 puta. U pravilu se ozbiljna depresija disanja ne javlja, osim ako nova doza nije znatno iznad dvostruke prethodne.

Davanje adjuvantnih (pomoćnih) lijekova za suzbijanje boli povećava udobnost pacijenta i smanjuje dozu i nuspojave opioida. Kortikosteroidi se koriste za smanjenje boli uslijed upale i edema. Triciklički antidepresivi (npr. nortriptilin, doksepin) pomažu pri kontroli neuropatske boli a doksepin ima i sedativni učinak. Neuropatske bolove smanjuje gabapentin u dozi od 300 do 1200 mg/dan. Metadon je učinkovit kod refrakerne ili neuropatske boli; a zbog oscilirajuće kinetike zahtijeva pažljivo praćenje. Benzodiazepini su korisni bolesnicima čije bolove pogoršava anksioznost.

Tešku lokaliziranu bol uspješno se kupira, uz minimalno nuspojava, lokalnim blokadama živaca, koje izvodi iskusan anesteziolog. Rabi se nekoliko tehnika lokalne anestezije. Ponekad se postavlja epiduralni ili intratekalni kateter za trajnu infuziju analgetika, kojima se nerijetko dodaju i anestetici.

Nekim bolesnicima pomažu tehnike modificiranja boli (npr. usmjerena imaginacija, hipnoza, akupunktura, relaksacija, biofeedback. Savjetovanje za nošenje sa stresom i anksioznošću je vrlo korisno, kao i duhovna potpora svećenika.

Reverzibilne uzroke treba tretirati posebno. Na primjer, stavljanje cijevi u prsni košu kod pneumotoraks ili drenaže pleuralnog izljeva omogućuje brzo olakšanje. Nadoknada kisika pomaže u ispravljanju hipoksemije. Nebulizirani albuterol i kortikosteroidi u oralnoj primjeni ili injekcijama olakšavaju bronhospazam i bronhijalnu upalu. Ukoliko je smrt blizu ili uzročno liječenje dispneje nije dostupno, pravilno simptomatsko liječenje osigurava udobnost pacijentu, bez obzira na uzrok. Ukoliko je u očekivanju smrti naglask na udobnosti, pulsna oksimetrija, ABS, EKG i snimci nisu indicirani. Udobnost se ostvaruje pozicioniranjem (npr. uzdignutim položajem), ventilatorom ili otvorenim prozorom i relaksacijskim tehnikama.

Opioidi su lijekovi izbora za dispneju pred kraj života. Morfin u sublingvalnoj dozi od 2–10 mg ili 2–4 mg SC svako 2–4 h smanjuje dispneju kod pacijenata bez ranije primjene opioida. Niske doze morfina slabe medularni odgovor na retenciju CO₂ ili na sniženje O₂ čime smanjuje dispneju i tjeskobu, bez značajne depresije disanja. Doza lijeka za smanjenje dispneje kod pacijenata koji su već ranije uzimali opioide mora biti dvostruko veća od uobičajene. Benzodiazepini mogu kontrolirati anksioznost koja prati zaduhu.

Kisik pruža psihološku udobnost pacijentima i članovima obitelji, čak i ako ne korigira hipoksemiju. Pacijenti su skloniji oksigenaciji putem nosne kanile. Maska za kisik može povećati uznemirenost umirućeg pacijenta. Fiziološka otopina koristi pacijentima s viskoznom sekrecijom.

Smrtonosno hroptanje je bučno disanje koje nastaje kao posljedica prolaska zraka kroz nakupljeni sekret u orofarinksu i bronhijama i često najavljuje smrt kroz nekoliko sati ili dana. To hroptanje nije znak nelagode umirućeg pacijenta, ali uznemiruje članove obitelji i njegovatelje. Za smanjenje hroptanja, njegovatelji trebaju ograničiti unos tekućine (npr., oralno, iv., enteralno) i položiti pacijenta bočno ili povišeno. Orofaringealna aspiracija je neučinkovita u dosezanju nakupljenog sekreta i može uzrokovati nelagodu. Na kongestiju dišnih putova najučinkovitije djeluju antikolinergici, kao što su skopolamin, glikopirolat ili atropin (npr. početna doza glikopirolata 0,2 mg sc q 4-6 h ili 0,2 do 0,4 mg po q 8 sati, uz povećanje doze). Nuspojave se uglavnom jave kod ponovljenih doza, a uključuju zamagljen vid, sedaciju, delirij, palpitacije, halucinacije, konstipaciju i retenciju urina. Glikopirolat ne prelazi krvno-moždanu barijeru i manje je neurotoksičan od ostalih antikolinergika.

Anoreksija i značajni gubitak tjelesne težine su uobičajeni kod umirućih pacijenata. Prihvaćanje slabog oralnog unosa za članove obitelji je posebno teško, jer znači prihvaćanje umiranja. Pacijentu treba nuditi omiljenu hranu kad god je moguće. Stanja koja mogu uzrokovati smanjenje unosa hrane i koja se mogu jednostavno liječiti--gastritis, konstipacija, zubobolja, oralna kandidijaza, bol i mučnina--trebaju se liječiti. Nekim bolesnicima pomažu sredstva koja potiču apetit, kao oralni kortikosteroidi (deksametazon 2–8 mg 2×/dan, prednizon 10–30 mg/dan) ili megestrol 160–480 mg PO 1×/ dan. Neposredno pred smrt pacijenta, članovi obitelji moraju prihvatiti da ni hrana ni hidracija nisu potrebni za održavanje udobnosti pacijenta.

Davanje infuzija i hranjenje preko sonde ne produžavaju život umirućih, a mogu pojačati neugodu ili ubrzati nastup smrti. Nuspojave umjetne prehrane kod umirućih pacijenata mogu uključivati plućnu kongestiju, upalu pluća, edem i bol povezanu s upalom. Obratno, dehidracija i ketoza zbog restrikcije kalorija u korelaciji su s analgetičkim učinkom i većom ugodom. Problem dehidracije pred smrt u vidu kserostomije, ublažavamo natopljenom gazom ili komadićima leda.

Oslabljeni i kahektični pacijenti mogu poživjeti čak nekoliko tjedana bez hrane uz minimalnu hidraciju. Članovima obitelji se pojasni da izostavljanje tekućine ne vodi trenutnoj smrti i ne ubrzava proces umiranja. Suportivna njega, uključujući dobru oralnu higijenu, je presudna za udobnost pacijenta tijekom tog vremena.

Mnogi teško oboljeli pacijenti imaju mučninu, često bez povraćanja. Mučninu pogoršavaju GI poteškoće (npr. gastritis, konstipacija), metabolički otkloni (npr. hiperkalcijemija, uremija), nuspojave lijekova, intrakranijska hipertenzija zbog tumora mozga ili psihosocijalni stres. Kada je to moguće, liječenje treba biti uzročno-npr., prekid NSAR i liječenje gastritisa H₂ blokatorima, uvođenje kortikosteroida pacijentu s poznatim ili sumnjom na metastaze na mozgu. Ako je mučnina posljedica distenzije želuca i regurgitacije, koristan je metoklopramid (PO ili SC) jer potiče kontrakcije i tonus želuca uz relaksaciju piloričkog sfinktera.

Ako je uzrok mučnine nepoznat, može koristiti nespecifično liječenje fenotijazinom (npr. prometazin 25 mg/dan PO, proklorperazin 10 mg prije jela ili za one koji lijekove ne mogu primati PO, 25 mg/dan rektalno). Antikolinergici, poput skopolamina i antihistaminika poput meklizina i difenhidramina u mnogih preveniraju rekurentnu mučninu. Učinkovitost se nerijetko povećava kombiniranjem niskih doza navedenih lijekova. Drugu liniju kod refrakterne mučnine čini haloperidol, koji se počinje davati u dozi od 1 mg PO ili SC/6–8 h, a potom titrira sve do 15 mg/dan. Antagonisti 5–HT3, npr. ondansetron ili granisetron obično intezivno suzbijaju mučninu uslijed kemoterapijom.

Bolovi i mučnina zbog intestinalne opstrukcije česti su u bolesnika s diseminiranim abdominalnim malignitetom. Nazogastrična sukcija uz IV primjenu tekućina su u liječenju takvih bolesnika obično od male koristi. Mučnina, bol i spazam crijeva mogu kontrolirati hiosciaminom (0,125–0,35 mg/4 h SC ili sublingualno), skopolaminom (1,5 mg u obliku naljepka), morfinom (SC ili rektalno), odnosno bilo kojim od već spomenutih antiemetika. Oktreotid, 150 μg SC ili IV/12 h inhibira GI sekreciju i intezivno smanjuje mučninu i bolnu distenziju trbuha. Kombiniranje oktreotida i antiemetika otklanja potrebu za nazogastričnom sukcijom. Kortikosteroidi (npr. deksametazon 4–6 mg 3×/dan IV, IM ili rektalno) privremeno rješavaju opstrukciju i smanjuju upalu uslijed opstrukcije na mjestu tumora. Infuzije tekućine mogu pogoršati opstruktivni edem.

Konstipacija je česta kod umirućih pacijenata zbog nepokretnosti, primanja opioida i antikolinergika te smanjenog unosa vlaknaste hrane i tekućine. Redovita stolica je važna za osjećaj udobnosti umirućih, bar do zadnjih nekoliko dana. Laksativi su korisni u prevenciji fekalne impakcije, osobito u bolesnika na opijatima. Redovito praćenje crijevne funkcije je bitno. Većini pacijenata je dovoljno dvaput dnevno dati blagi stimulativni laksativ (npr. kasantranol, sena). Ako stimulativni laksativ izaziva grčeve, može pomoći osmotski laksativ, kao što je laktuloza ili sorbitol u početnoj dozi od 15–30 ml dnevno, titrirana do zadovoljavajućeg učinka. Međutim, postoji širok izbor odgovarajućih laksativa bez prednosti u odabiru u ovoj kliničkoj situaciji (1).

Mekanu impakciju fekalija rješava se čepićima bisakodila ili klistiranjem slanom otopinom. Za tvrdu impakciju dolazi u obzir klistiranje mineralnim uljem, eventualno uz dodatak benzodiazepina (npr. lorazepam) ili analgetika, nakon čega se vrši digitalna evakuacija. Nakon uspješne evakuacije sadržaja, pacijentu je potrebna regeneracija crijeva za izbjegavanje recidiva.

Većina umirućih pacijenata je nepokretna, pothranjena, inkontinentna i kahektična te je izrazito sklona dekubitusima. Prevencija uključuje smanjenje pritiska okretanjem pacijenta ili premještanjem svaka 2 sata; specijalizirani madrac ili neprekidno napuhan zračni ovjes. Inkontinentne bolesnike treba držati što više suhima. Postavljanje trajnog katetera, sa svim njegovim nedaćama i rizikom infekcije je opravdano samo kad mijenjanje pelena uzrokuje bol ili kad pacijenti odnosno obitelj to izrazito traže.

Članovi obitelji i drugi posjetitelji smanjuju smetenost čestim držanjem pacijenta za ruku i ponavljanjem onoga što se događa i gdje se nalazi. Na tešku terminalnu agitiranost, refraktornu na druge mjere, djeluju barbiturati. Nakon korištenja tih lijekova pacijenti možda neće povratiti sposobnost za koherentnu interakciju, s čim je važno upoznati članove obitelji. Pentobarbital, barbiturat brzog nastupa i kratkog djelovanja, propisuje se u dozi od 100– 200 mg IM/4 h po potrebi. Fenobarbital, čije je djelovanje duže, može se dati PO, SC ili rektalno.

Kod trajne, klinički značajne depresije primjerena je terapija antidepresivima. SIPPS se uključuju kod pacijenata s očekivanim preživljavanjem duljim od 4 tjedna, koliko je potrebno za njihov učinak. Depresivnim pacijentima s dominantnom anksioznošću i nesanicom daju se sedativni triciklici prije spavanja. Izraženo povučenim pacijentima ili s prevladavajuće vegetativnim simptomima, uključuje se metilfenidat u početnoj dozi od 2,5 mg PO 1×/dan uz povišenje do 2,5–5 mg 2×/dan (u vrijeme doručka i objeda), po potrebi. Istom dozom metilfenidata postiže se nekoliko dana ili tjedana porasta energije pacijenata iscrpljenih i smetenih primjenom analgetika. Metilfenidat ima brz nastup učinka, no zna voditi agitiranosti. Budući da mu je djelovanje kratko i nuspojave su kratkotrajne.