Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom je sistemski nekrotizirajući vaskulitis malih i srednje velikih krvnih žila, karakteriziran ekstravaskularnim granulomima, eozinofilijom te infiltracijom tkiva eozinofilima. Javlja se kod ljudi s astmom nastalom u odrasloj dobi, alergijskim rinitisom, nosnom polipozom ili njihovovom kombinacijom. Dijagnoza se najbolje potvrđuje biopsijom. Liječi se primarno kortikosteroidima uz još jedan imunosupresiv.
(Vidi također Pregled vaskulitisa.)
Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom (EGPA) javlja se u oko 3 ljudi na milijun stanovnika. Medijan dobi pri nastupu bolesti je 48.
EGPA karakteriziraju ekstravaskularni nekrotizirajući granulomi (obično bogati eozinofilima), eozinofilija i infiltracija tkiva eozinofilima. Međutim, ove abnormalnosti se ne javljaju uvijek skupa. Vaskulitis obično zahvaća male i srednje velike arterije. Bilo koji organ može biti zahvaćen, no pluća, koža, sinusi, krvožilni sustav, bubrezi, periferni živčani sustav, središnji živčani sustav, zlgobovi i gastrointestinalni (GI) trakt su najčešće zahvaćeni. Rijetko, plućni kapillaritis može uzrokovati alveolarno krvarenje.
Etiologija
Etiologija EGPA
Uzrok eozinofilne granulomatoze s poliangiitisom je nepoznat. Međutim, možeće je kako je uključen alergijski mehanizam, s tkivom koje je izravno oštećeno eozinofilima i produktima degranulacije neutrofila. Čini se da aktivacija T limfocita pomaže u održavanju eozinofilne upale. Sindrom se javlja kod pacijenata s astmom nastalom u odrasloj dobi, alergijskim rinitisom, nosnom polipozom ili njihovom kombinacijom. Antineutrofilna citoplazmatska protutitijela (ANCA) su prisutna u 30 do 40% slučajeva.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi EGPA
Sindrom ima 3 faze koje se mogu preklapati:
-
Prodromalna faza: Može trajati godinama. Pacijenti imaju alergijski rinitis, nosnu polipozu, astmu, ili njihovu kombinaciju.
-
2. faza: Eozinofilija periferne krvi i tkiva je tipična. Klinička prezentacija, koja može nalikovati Löfflerovom sindromu, uključuje kroničnu eozinofilnu pneumoniju i eozinofilni gastroenteritis.
-
3. faza: Razvija se vaskulitis potencijalno opasan po život. Disfunkcija organa i sustavni simptomi (npr. vrućica, slabost, gubitak tjelesne težine, umor) su česti u ovoj fazi.
Međutim, faze ne moraju nužno uzastopno slijediti jedna drugu te vremenski interval između njih uvelike varira.
Različiti organi i sustavi mogu biti zahvaćeni:
-
Respiratorni: Astma, često s nastupom u odrasloj dobi, javlja se kod većine pacijenata te je obično teška uz ovisnost o kortikosteroidima. Sinusitis je čest, ali nije destruktivan, bez teške nekrotizirajuće upale. Pacijenti mogu biti kratkog daha. Prolazni mrljasti plućni infiltrati su uobičajeni.
-
Neurološki: Neurološke manifestacije su vrlo česte. Multipla mononeuropatija (mononeuritis multiplex) javlja se u do tri četvrtine pacijenata. Zahvaćenost središnjeg živčanog sustava je rijetka, ali može uključivati hemiparezu, zbunjenost, konvulzije i komu, sa ili bez pareze kranijalnih živaca ili dokaza cerebralnog infarkta.
-
Kožni: Koža je zahvaćena u oko polovine bolesnika. Noduli i papule pojavljuju se na ekstenzornoj strani ekstremiteta. Uzrokovani su ekstravaskularnim palisadnim granulomatoznim lezijama s centralnom nekrozom. Mogu se razviti purpura ili eritematozne papule, zbog leukocitoklastičnog vaskulitisa sa ili bez izražene eozinofilne infiltracije.
-
Mišićno-koštani: Mogu se javiti artralgije, mijalgije ili čak artritis.
-
Srčani: Zahvaćenost srca, jedan od glavnih uzroka smrtnosti, uključuje zatajivanje srca zbog miokarditisa i endomiokardijalne fibroze, vaskulitisa koronarnih arterija (moguće s infarktom miokarda), poremećaja zalistaka i perikarditisa. Predominantni histopatološki nalaz je eozinofilni miokarditis.
-
Probavni: Do jedna trećina pacijenata se prezentira s gastrointestinalnim simptoma (npr. bol u trbuhu, proljev, krvarenje, akalkulozni kolecistitis) zbog eozinofilnog gastroenteritisa ili mezenterijalne ishemije uzrokovanih vaskulitisom.
-
Bubrežni: Bubrezi su pogođeni rjeđe nego u drugim vaskulitisima povezanim s antineutrofilnim citoplazmatskim protutijelima. Tipično se javlja pauci-imuni (malo ili skoro ništa imunokompleksa), fokalni segmentni nekrotizirajući glomerulonefritis s formiranjem polumjeseca; eozinofilna ili granulomatozna upala bubrega je rijetkost.
Kožni vaskulitis (Donji ekstremiteti)
Ova slika prikazuje višestruke ekhimoze i purpuru nogu.
© Springer Science+Business Media
Zahvaćenost bubrega, srca ili neurološkog sustava ukazuju na lošiju prognozu.
Dijagnoza
Dijagnosticiranje EGPA
Chapel Hill Consensus konferencija 2012 (1) definirala je eozinofilnu granulomatozu s poliangiitisom (EGPA) kao eozinofilima bogatu i nekrotizirajuću granulomatoznu upalu koja zahvaća respiratornii trakt s nekrotizirajućim vaskulitisom malih i srednje velikih krvnih žila povezanu s astmom i eozinofilijom. Criteria for classification Kriteriji za klasifikaciju Američkog reumatološkog društva sastoje se od sljedećeg:
-
Astma
-
Eozinofilija od> 10% u perifernoj krvi
-
Paranazalni sinusitis
-
Plućni infiltrati, ponekad prolazni
-
Histološki dokaz vaskulitisa s ekstravaskularnim eozinofilima
-
Multipla mononeuropatija ili polineuropatija
Ako je ≥ 4 kriterija prisutno, osjetljivost je 85%, a specifičnost 99.7%.
Pretrage služe za postavljanje dijagnoze i procjenu zahvaćenosti organa te za razlikovanje EGPA od drugih eoizinofilnih poremećaja (npr. parazitarne infekcije, reakcije na lijekove, akutna eozinofilna pneumonija i kronična eozinofilna pneumonija, alergijska bronhopulmonalna aspergiloza, hipereozinofilni sindrom). Na dijagnozu EGPA se posumnja na temelju kliničke slike i rezultata rutinskih laboratorijskih pretraga, ali uobičajeno je potrebna potvrda biopsijom pluća ili drugog zahvaćenog tkiva.
Rade se krvne pretrage i radiogram grudnih organa, no rezultati nisu dijagnostički. Kompletna krvna slika s diferencijalnom krvnom slikom se radi kako bi se provjerilo postojanje eozinofilije, koja u nekih pacijenata ujedno može biti i pokazatelj aktivnosti bolesti. IgE, razina C-reaktivnog proteina i sedimentacija eritrocita (SE) se određuju periodički kako bi se prcijenila aktivnost upale. Analiza mokraće i kreatinin se rade za probir bubrežne bolesti i praćenje njene težine. Mjere se razine elektrolita.
Čine se serološke pretrage te se u do 40 % pacijenata registriraju antineutrofilna citoplazmatska protutijela; ako se detektira ANCA, radi se enzimski povezani imunosorbentni test (ELISA) za provjeru postojanja specifičnih protutijela. Perinuklearna ANCA (p-ANCA) s antitijelima protiv mijeloperoksidaze je najčešći rezultat, ali ANCA nije specfična niti osjetljiva pretraga za EGPA.
Test antineutrofilnih citoplazmatskih protutijela (ANCA).
Iako se koriste kao biljeg aktivnost bolesti, eozinofilija, IgE, ANCA, SE i C-reaktivni protein prate aktivnost bolesti i predviđaju egzacerbacije sa značajnim ograničenjima
Rendgenska snimka grudnih organa često pokazuje prolazne mrljaste plućne infiltrate.
2D ultrazvuk srca treba napraviti kod svih bolesnika na početku te ponoviti tijekom vremena ako se razviju simptomi i/ili znakovi zatajenja srca.
Biopsija najdostupnijeg zahvaćenog tkiva treba biti učinjena ako je moguće.
Literatura
-
1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Artritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715
Liječenje
Liječenje EGPA
Sistemski kortikosteroidi uz jedan imunosupresiv su osnova liječenja eozinofilne granulomatoze s poliangiitisom (EGPA) jer sami kortikosteroidi često ne održavaju remisiju, čak i ako ne postoje loši prognostički čimbenici. Druge imunosupresive (npr ciklofosfamid, metotreksat, azatioprin) se može dodati, ovisno o težini i vrsti zahvaćenog organa koristeći iste opće kriterije za liječenje granulomatoza s poliangiitisom ili mikroskopski poliangiitisom. U retrospektivnoj studiji provedenoj na 41 pacijenata s EGPA liječenih rituksimabom, 49% pacijenata je bilo u remisiji nakon 12 mjeseci i rituksimab je smanjio potrebu za kortikosteroidima. Ovi rezultati su bolji u usporedbi s drugim terapijama. Pokazalo se da mepolizumab, u dozi od 300 mg subkutano svaka 4 tjedna, smanjuje stopu relapsa kod blage do umjerene, relapsirajuće ili refraktorne EGPA. Korist je bila pretežno u gornjem i donjem respiratornom traktu, uključujući aktivnu astmu (1). Učinak mepolizumaba nije poznat u bolesnika s teškim manifestacijama, uključujući srčanu bolest.
Zahvaćenost srca koja se očituje miokarditisom sa zatajivanjem srca glavni je uzrok smrti u EGPA.
Literatura
-
Wechsler ME, Akuthota P, Jayne D, et al: Mepolizumab ili placebo za eozinofilnu granulomatozu s poliangiitisom. N Engl J Med 376(20):1921-1932, 2017. doi:10.1056/NEJMoa1702079
Ključne poruke
-
Eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom je rijetki vaskulitis malih i srednje velikih krvnih žila.
-
Faze uključuju simptome gornjeg respiratornog trakta i piskanje (weezing), eozinofilnu penumoniju i gastroenteritis te po život opasan vaskulitis.
-
Faze se mogu pojaviti jedna za drugom ili u periodima, a mogu se preklapati.
-
Mogu biti zahvaćeni srce i živčani sustav, što ukazuje na lošu prognozu.
-
Dijagnosticirajte prema kliničkim kriterijima, uz rutinske laboratorijske pretrage te ponekad biopsiju.
-
Učinite 2D ultrazvuk srca kod svih bolesnika.
-
Liječite kortikosteroidima i drugim imunosupresivima na temelju težine bolesti te koristite iste kriterije za liječenje granulomatoze s poliangiitisom ili mikroskopskog poliangiitisa.
-
Razmotrite liječenje rituksimabom zbog njegove moguće visoke stope odgovora na terapiju i smanjene potrebe za kortikosteroidima.
-
Razmotrite mepolizumab u recidivirajućoj ili refraktornoj bolesti, primarno s manifestacijama gornjeg i/ili donjeg respiratornog trakta.
Više informacija
Sljedeća literatura na engleskom jeziku može biti korisna: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.