Narkolepsija

Autor: Richard J. Schwab, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.
Prijevod: Marina Milošević, dr. med.

Narkolepsija je karakterizirana kroničnom pretjeranom dnevnom pospanošću, sa iznenadnim gubicima tonusa mišića (katapleksija). Ostali simptomi uključuju paralizu spavanja i hipnagogne i hipnopomne halucinacije. Dijagnoza se postavlja polisomnografijom i MSLT testom (testiranje multiplih latencija usnivanja). Liječi se modafinilom, raznim stimulansima ili natrijevim oksibatom za pretjeranu dnevnu pospanost te sa određenim antidepresivima za pridružene simptome.

(Vidi također Pristup pacijentu s poremećajem spavanja i budnosti.)

Uzrok narkolepsije je nepoznat. U Europi, Japanu i SAD-u, incidencija je 0,2 na 1,6 / 1000. Narkolepsija jednako pogađa oba spola.

Narkolepsija je povezana s specifičnim HLA haplotipovima, ali ne smatra se da je uzrok genetski. Podudarnost u blizanaca je niska (25%) što upućuje na značajnu ulogu vanjskih čimbenika, koji su često okidač bolesti. Postoji deficit neuropeptida hipokretina–1 u likvoru životinja koje imaju narkolepsiju i kod većine ljudi s narkolepsijom, što upućuje da uzrok može biti HLA povezano autoimuno razaranje neurona koji sadrže hipokretin u lateralnom hipotalamusu.

Narkolepsija je karakterizirana disregulacijom REM faze spavanja. Stoga, REM prodire u budno stanje i u prijelaz između budnosti i spavanja. Mnogi simptomi narkolepsije su rezultat posturalne paralize mišića i živopisnih snova koji karakteriziraju REM.

Postoje dva tipa:

  • Tip 1: Narkolepsija zbog nedostatka hipokretina koja je praćena katapleksijom (trenutna slabost ili paraliza mišića provocirana iznenadnom emocionalnom reakcijom).

  • Tip 2: Narkolepsija s normalnom razinom hipokretina bez katapleksije.

Kleine-Levineov sindrom, je vrlo rijedak poremećaj koji se javlja u dječaka adolescenata i koji sliči narkolepsiji. Kleine-Levineov sindrom uzrokuje epizodičnu hipersomniju i hiperfagiju. Etiologija je nejasna, a može biti i autoimuni odgovor na infekciju.

Simptomi i znakovi

Glavni simptomi narkolepsije su

  • Pretjerana dnevna pospanost (EDS)

  • Katapleksija

  • Hipnagogne i hipnopomne halucinacije

  • Paraliza spavanja

  • Poremećaj noćnog sna (zbog povećanih reakcija razbuđivanja)

Oko 10% pacijenata ili svih 5 navedenih simptoma.

Simptomi se obično javljaju u adolescentnoj i ranoj odrasloj dobi bez prethodnih bolesti, iako nastupu može prethoditi bolest, stresor ili period deprivacije spavanja. Jednom kad se javi, narkolepsija perzistira tijekom cijelog života; ne utječe na trajanje životnog vijeka.

Pretjerana dnevna pospanost (EDS)

Pretjerana dnevna pospanost se može javiti u bilo koje vrijeme. Epizode spavanja variraju od nekoliko do brojnih tijekom dana, svaka moće trajati nekoliko minuta ili sati. Pacijenti mogu odoljeti spavanju samo privremeno, a mogu se lako razbuditi kao iz normalnog sna. Spavanje se javlja za vrijeme monotonih radnji (npr. čitanje, gledanje televizije, prisustvovanje sastancima) no može se pojaviti za vrijeme vršenja složenih radnji (npr. vožnja, govor, pisanje, jelo).

Pacijenti također mogu imati “napadaje spavanja“—epizode spavanja koje se javljaju bez prethodnog upozorenja. Pacijenti se mogu osjećati svježe kad se probude, no mogu ponovno zaspati nakon nekoliko minuta.

Noćni san može biti nezadovoljavajući i prekidan živopisnim, zastrašujućim snovima.

Posljedice uključuju nisku produktivnost, povrede međuljudskih odnosa, slabu koncentraciju, nisku motivaciju, depresiju, dramatično smanjenje kvalitete života te potencijal za tjelesne ozljede (posebno zbog sudara motornih vozila).

Katapleksija

Trenutačna mišićna slabost ili paraliza nastaju bez gubitka svijesti; evocira se iznenadnim emocionalnim reakcijama, kao što su veselje, ljutnja, strah, radost ili, često, iznenađenje.

Slabost može biti ograničena na ekstremitete (npr. pacijenti mogu ispustiti štap kad riba zagrize mamac) ili može uzrokovati nagle padove nakon smijanja (kao "pao na pod od smijeha") ili ljutnje. Katapleksija može također zahvaćati druge mišiće: Vilica može pasti, mišići lica mogu treperiti, oči se zatvoriti, glava može klimati, a govor može biti nerazumljiv. Ovi napadaji podsjećaju na gubitak tonusa koji se javlja tijekom REM faze sna.

Katapleksija se javlja u oko jedne trećine pacijenata.

Paraliza spavanja

Pacijenti trenutno izgube sposobnost pomicanja prilikom usnivanja ili nepostredno nakon buđenja. Ove povremene epizode mogu biti vrlo zastrašujuće. One podsjećaju na motoričku inhibiciju tijekom REM faze sna.

Paraliza spavanja se javlja u oko jedne četvrtine pacijenata, ali isto i kod zdrave djeca i rjeđe u zdravih odraslih.

Hipnagogne i hipnopomne halucinacije

Hipnagogni fenomeni su posebno živahne vidne ili slušne halucinacije koje se javljaju prilikom usnivanja, a kad se javljaju neposredno nakon buđenja nazivaju se hipnopomne halucinacije. Teško ih je razlikovati od razlučuju od intenzivnog sanjanja, a na neki način su slične živopisnim snovima koji su normalni u REM fazi spavanja.

Hipnagogne halucinacije se javljaju u otprilike jedne trećine pacijenata, uobičajene su kod zdrave djece, a povremeno se javljau i u zdravih odraslih.

Poremećeno noćno spavanje

Spavanje je često poremećeno povećanim brojem reakcija razbuđivanja u pacijenata sa narkolepsijom što vjerojatno pogoršava pretjeranu dnevnu pospanost.

Dijagnoza

  • polisomnografija

  • Testiranje multiplih latencija usnivanja (MSLT)

Često se dijagnoza postavlja sa zakašnjenjem od 10 godina.

Podatak o ranijoj katapleksiji snažno upućuje na dijagnozu narkolepsije kod pacijenata sa pretjeranom dnevnom pospanošću.

Kod pacijenata sa pretjeranom dnevnom pospanošću, noćna polisomnografija MSLT može potvrditi dijagnozu narkolepsije onda kada nalazi uključuju sljedeće.

  • Pojava REM faze odmah po nastupu spavanja u najmanje 2 do 5 prilika za san tijekom dana plus jedna koja prethodi noćnom polisomnografskom snimanju.

  • Prosječna latencija spavanja (vrijeme potrebno za usnivanje) ≤ 8 min

  • Bez ostalih dijagnostičkih abnormalnosti na noćnoj polisomnografiji.

Narkolepsiju tip 1 se dijagnosticira ako pacijenti imaju katapleksiju; tip 2 se dijagnosticira ako pacijenti nemaju katapleksiju.

Održavanje budnosti nije test za dijagnosticiranje narkolepsije, no može biti pokazatelj učinkovitosti liječenja.

Drugi poremećaji koji mogu uzrokovati kroničnu pretjeranu dnevnu pospanost uglavnom se dijagnosticiraju uz pomoć povijesti bolesti i fizikalnog pregleda; snimanje mozga, krvni testovi i testovi iz urina mogu potvrditi dijagnozu. Ovi poremećaji uključuju lezije koje utječu na hipotalamus i gornji dio moždanog debla, povišen intrakranijalni tlak i neke oblike encefalitisa. Hipotireoidizam, hiperglikemija hipoglikemija, anemija, uremija, hiperkapnija, hiperkalcemija, jetreno zatajenje, i poremećaji koji uključuju napadaje mogu također uzrokovati pretjeranu dnevnu pospanost sa ili bez hipersomnije. Akutna, relativno kratka pretjerana dnevna pospanost i hipersomnija obično prate akutne sistemske poremećaje poput gripe.

Liječenje

  • Modafinil

  • Metilfenidat i njegovi derivati, derivati amfetamina, ili natrijev oksabat.

  • Određeni antidepresivi koji su supersori REM faze

Neke pacijente koji imaju povremene epizode paralize spavanja ili hipnagognih i hipnopomnih halucinacija, rijetke ili parcijalne katapleksije i umjerenu dnevnu pospanost ne treba liječiti. Za druge, koriste se stimulansi i antikataplektički lijekovi. Pacijenti bi trebali imati dovoljno noćnog sna, a uzeti kratke periode drijemanja (<30 min) uvijek u isto vrijeme (u pravilu poslijepodne).

Modafinil, dugo-djelujući lijek koji potiče budnost, može pomoći pacijentima sa blagom do umjerenom dnevnom pospanošću. Mehanizam djelovanja je nepoznat. Modafinil se obično daje u dozi od 100–200 mg ujutro. Doza se može povećavati do 400 mg po potrebi. Ako učinak ne traje do navečer, a mala druga doza (npr. 100 mg) u podne ili 1 poslijepodne se može koristiti iako ova doza ponekad interferira sa noćnim spavanjem.

Nuspojave modafinila uključuju mučninu i glavobolju, koje se smanjuju manjim početnim dozama i postepenom titracijom. Modafinil može smanjiti učinkovitost oralnih kontraceptiva i ima potencijal za zloporabu, iako je nizak. Rijetko se mogu javiti ozbiljni osip i Stevens-Johnsonov sindrom kod pacijenata koji uzimaju modafinil. Ako se razviju ozbiljne reakcije, lijek treba odmah prekinuti.

Armodafinil, R-enantiomer modafinila, ima slične dobrobiti i nuspojave, ali dulje traje; doza je 150 ili 250 mg peroralno jednom ujutro.

Metilfenidat ili derivati amfetamina se koriste ako pacijenti ne reagiraju ili ne toleriraju modafinil. Doza metilfenidata je 5 do 15 mg po peroralno dvaput ili triput na dan. Može se uzimati metamfetamin od 5 do 20 mg peroralno dvaput ili dekstroamfetamin od 5 mg peroralno dvaput do 20 mg triput na dan. Metilfenidat i derivati amfetamina su dostupni u dugodjelujućim pripravcima stoga se mogu dozirati jednom na dan kod brojnih pacijenata. Međutim, ovi stimulansi imaju značajne nuspojave, uključujući agitaciju, hipertenziju, tahikardiju, infarkt miokarda (zbog vazokonstrikcije), promjene apetita, poremećaje raspoloženja (npr. manične reakcije); potencijal za zloupotrebu je visok.

Pemoline, unatoč tome što manje izaziva ovisnost od amfetamina, ne preporučuje se zbog hepatotoksičnosti. Jetreni enzimi se moraju kontrolirati svakih 2 tjedna.

Natrijev oksabat se također može koristiti u liječenju pretjerane dnevne pospanosti i katapleksije; on je lijek izbora za katapleksiju. Doza od 2,25 g peroralno se uzima u vrijeme spavanje, kad je pacijent u krevetu, a zatim u istoj dozi od 2,5 do 4 sata kasnije. Maksimalna doza je 9 g na noć. Nuspojave uključuju glavobolju, mučninu, vrtoglavicu, nazofaringitis, pospanost, povraćanje, urinarnu inkontinenciju, a ponekad mjesečarenje. Natrijev oksabat je klasificirana kao droga III i ima potencijal za zloupotrebu. Kontraindiciran je kod pacijenata sa deficitom sukcinil semialdehid dehidrogenaze i mora se oprezno koristiti kod pacijenata sa neliječenim poremećajem respiratornog sustava.

Triciklični antidepresivi (posevice klomipramin, imipramin i protriptilin) i SSRI (npr. venlafaksin, fluoksetin), su se ranije koristili za liječenje katapleksije, paralize spavanja, hipnagognih i hipnopomnih halucinacija; međutim, podaci o učinkovitosti ovih lijekova su ograničeni.

Ključne točke
Politika privatnosti