Poremećaji sjemena uključuju kvalitativne i kvantitativne poremećaje stvaranja i defekte izbacivanja sjemena. Dijagnoza se postavlja pretragom sjemena i genetičkom pretragom. Najučinkovitije liječenje je obično oplodnja in vitro pomoću intracitoplazmatske injekcije spermija.
(Vidi također Pregled neplodnosti.)
Patofiziologija
Spermatogeneza se zbiva neprekidno. Svakoj zametnoj stanici je potrebno 72 do 74 dana da u potpunosti sazrije. Spermatogeneza je najučinkovitija na 34°C. Unutar sjemenih kanalića, Sertolijeve stanice upravljaju sazrijevanjem, a Leydigove stanice stvaraju potrebni testosterone. U sjemenim mjehurićima se normalno stvara fruktoza i izlučuje kroz ejakulatorne kanale.
Mogu nastati poremećaji spermija
-
Neadekvatna količina sperme - premalo (oligozoospermija) ili bez (azoospermija)
-
Nedostaci u kvaliteti sperme, kao što je abnormalna pokretljivost ili struktura
Etiologija
Poremećena spermatogeneza
Spermatogeneza može biti poremećena (vidi tablicu Uzroci poremećaja spermatogeneze) zbog navedenog, što rezultira neadekvatnim količinama ili nedostatcima u kvaliteti sjemena:
Uzroci poremećene spermatogeneze
Poremećeno izbacivanje sjemena
Izbacivanje sjemena može biti poremećeno zbog retrogradne ejakulacije u mokraćni mjehur
Retrogradna ejakulacija događa se često zbog:
Izbacivanje sjemena može biti poremećeno zbog:
-
Opstrukcija vas deferensa
-
prirođeni obostrani nedostatak vas deferensa ili epididimisa, često u muškaraca s mutacijama gena transmembranskog regulatora prijenosa cistične fibroze (CFTR)
-
Odsustvo obaju sjemenih mjehurića
Gotovo svi ljudi sa simptomatskom cističnom fibrozom imaju prirođeno odsutna oba vas deferensa, ali je bilateralni nedostatak moguć i kod muškaraca s CFTR mutacijamaCTFR koje ne uzrokuju simptomatsku cističnu fibrozu.
Drugi uzroci
Muškarci s mikrodelecijama koje pogađaju Y kromosom, prije svega u AZFc (azoospermija faktor c) regiji, mogu razviti oligospermiju putem različitih mehanizama, ovisno o specifičnoj deleciji.
Drugi rijedak mehanizam neplodnosti je uništenje ili inaktivacija spermija putem protutijela na spermij, koje obično stvara muškarac.
Dijagnoza
Kad su parovi neplodni, muškarca treba uvijek obraditi na poremećaje sjemena. Anamneza i tjelesni pregled se usmjeravaju na moguće uzroke (npr. mokraćno–spolne poremećaje). Volumen svakog testisa treba utvrditi; normalno je 20 do 25 ml. Trebalo bi učiniti analizu sjemena.
Ako se otkrije oligospermija ili azoospermija, trebalo bi poduzeti genske pretrage. Ovi testovi su
-
Standardna kariotipizacija
-
PCR označenih kromosomskih dijelova (za otkrivanje mikrodelecija koje pogađaju Y kromosom)
-
Evaluacija mutacija CFTR gena
Partnericu muškarca s mutacijom CFTR gena bi također trebalo testirati kako bi se isključilo stanje nosioca cistične fibroze prije nego što se za oplodnju upotrijebi muškarčevo sjeme.
Analiza sjemena
Prije pretrage sjemena, muškarcu se savjetuje da se tijekom 2 do 3 dana suzdrži od ejakulacije. Međutim, podaci pokazuju da dnevna ejakulacija ne smanjuje broj spermija kod muškaraca, osim ako postoji problem. Budući da se broj spermija razlikuje, za ispitivanje su potrebna ≥ 2 uzorka dobivena u razmaku od ≥ 1 tjedna osim; svaki se uzorak dobiva masturbacijom u staklenu posudu, po mogućnosti u laboratorijskim uvjetima. Posuda bi trebala biti sterilna ako se sjeme sprema. Ako je ovaj postupak težak, muškarac može kod kuće upotrijebiti kondom; kondom ne smije sadržavati lubrikante ni kemijska sredstva. Nakon što se ostavi na sobnoj temperaturi 20 do 30 min., ejakulat se evaluira (see table Semen Analysis).
Moguće je učiniti dodatna mjerenja pokretljivosti spermija pomoću kompjutora (npr. linearna brzina spermija); međutim, njihova povezanost sa plodnošću nije jasna.
Analiza spermija
|
Faktor
|
Normalna vrijednost
|
Donja referentna vrijednost (5. percentila)
|
|
Volumen
|
2 do 6 ml
|
1,5 ml
|
|
Viskoznost
|
Započinje se razrjeđivati nakon 30 min; potpuno je rijedak nakon 1 h
|
—
|
|
Bruto i mikroskopski izgled
|
Mutan, bjelkast, sadrži ≤ 1 - 3 leukocita /vidno polje velikog povećanja
|
—
|
|
pH
|
7–8
|
—
|
|
Broj spermija
|
> 20 milijuna / ml
|
15 milijuna / ml
|
|
Pokretljivost spermija nakon 1 i 3 sata
|
> 50% pokretljivih
|
40% pokretljivih
|
|
Postotak spermija s normalnom morfologijom
|
>5.5% pomoću strogih mjerila SZO iz 1999
|
4% pomoću strogih mjerila SZO iz 2010
|
|
fruktoza
|
Prisutna (pokazuje da je najmanje jedan ejakulacijski kanal prohodan)
|
—
|
Ukoliko muškarac bez hipogonadizma ili prirođene odsutnosti vas deferensa ima volumen ejakulata <1 ml, mokraća se analizira na nalaz spermija nakon ejakulacije. Neproporcionalno velik broj spermija u mokraći nasuprot onome u sjemenu ukazuje na retrogradnu ejakulaciju.
Ostali testovi
Endokrina evaluacija je opravdana ako je analiza sjemena nenormalna, a osobito ako je koncentracija spermija < 10 milijuna / ml. Minimalna inicijalna procjena treba uključivati
Ako je razina testosterona niska, serumski luteinizirajući hormon (LH) i prolaktin također treba izmjeriti. Muškarci s abnormalnim spermatogeneze često imaju normalne razine FSH, ali svako povećanje FSH je jasan pokazatelj nenormalan spermatogeneze. Povišenje razine prolaktina zahtijeva evaluaciju postojanja tumora koji uključuje prednji režanj hipofize ili može ukazivati na uzimanje raznih prepisanih ili slobodnih lijekova.
Ukoliko uobičajene pretrage oba partnera ne objašnjavaju neplodnost, u obzir dolaze posebne pretrage sjemena koje su dostupne u nekim centrima za neplodnost, te se može razmišljati o oplodnji in vitro ili transferu gamete u jajovod. Oni uključuju sljedeće:
-
Imunološki testovi otkrivaju protutijela na spermije
-
Hipoosmotski test bubrenja mjeri strukturnu cjelovitost staničnih membrana spermija
-
Test hemizone i penetracije spermija određuje sposobnost spremija da in vitro oplodi jajnu stanicu.
Korisnost ovih specijaliziranih testova je sporna i nedokazana.
Ako je potrebno, biopsijom testisa se može razlikovati opstruktivna od neopstruktivne azoospermije.
Liječenje
Osnovni se genitourinarni poremećaji liječe.
U muškaraca s brojem spermija od 10 do 20 milijuna/ml a bez endokrinih poremećaja, može se pokušati s primjenom klomifen citrata (25 do 50 mg PO jednom/dan tijekom 25 dana/mj. kroz 3 do 4 mj.). Klomifen, kao antiestrogen, može potaknuti stvaranje spermija i povećati njihov broj. Međutim, nije jasno poboljšava li pokretljivost ili građu spermija, a povećana plodnost nije potvrđena.
Ako broj spermija iznosi <10 milijuna/ml ili klomifen bude neuspješan u muškaraca s normalnom pokretljivošću spremija, najučinkovitije liječenje je obično oplodnja in vitro injekcijom pojedinačnog spermija u pojedinačne jajne stanice (odnosno intracitoplazmatska injekcija spermija). Kao druga mogućnost ponekad se pokušava intrauterina oplodnja pomoću ispranih uzoraka sjemena, a vremenski podešena tako da se podudara s ovulacijom. Ako uopće do trudnoće dođe, to se obično zbiva do 6. ciklusa liječenja.
Smanjeni broj i živahnost spermija ne moraju onemogućiti trudnoću. In such cases, fertility may be enhanced by controlled ovarian stimulation of the woman plus artificial insemination or assisted reproductive techniques (eg, in vitro fertilization, intracytoplasmic sperm injection).
Ako muški partner ne može stvoriti dovoljno plodnog sjemena, par može razmisliti o oplodnji pomoću sjemena davaoca. Opasnost od AIDS–a i drugih spolno prenosivih bolesti je svedena na najmanju mjeru smrzavanjem sjemena davaoca ≥6 mj., nakon čega se davaoci ponovno testiraju na infekciju prije nego što se oplodnja provede. U SAD-u, CDC preporučuje odgodu prikupljanja sjemena za 6 mjeseci ako se donatorima dijagnosticira Zika virus ili su živjeli ili putovali u područje s aktivnim prijenosom Zika virusa.
Ključne točke
-
Oštećenje spermatogeneze ili smanjeno izbacivanje sjemena može rezultirati manjkom količine ili kvalitete sjemena.
-
Dijagnosticiranje poremećaja sjemena počinje od analize sjemena i ponekad genetskog testiranja.
-
Treba ispraviti podležeći genitourinarni poremećaj ako postoji, ili liječiti klomifenom ili in vitro oplodnjom i intracitoplazmatskom injekcijom spermija.