Blastomikoza je plućna bolest do koje dolazi nakon udisanja spora dimorfne gljve Blastomyces dermatitidis; povremeno se gljive šire hematogeno, uzrokujući izvanplućnu bolest. Simptomi su posljedica pneumonije ili diseminacije u multiple organe, najčešće u kožu. Dijagnoza se postavlja klinički i/ili pomoću RTG–a pluća, a potvrđuje laboratorijskom identifikacijom uzročnika. Liječi se itrakonazolom, flukonazolom ili amfotericinom B.
U Sjevernoj Americi, endemska područja za blastomikozu su:
Rjeđe, infekcija se javlja na Bliskom istoku i u Africi.
Imunokompetentni ljudi mogu biti inficirani. Iako blastomikoza može biti češća i težeg kliničkog tijeka u imunokomoromitiranog domaćina, manje je oportunistička infekcija u odnosu na histoplazmozu i kokcidiodomikozu.
B. dermatitidis raste kao plijesan na sobnoj temperaturi u tlu obogaćenom životinjskim izlučevinama te u vlažnom, trulom i kiselom organskom materijalu, često u blizini rijeka.
Udahnute spore se u plućima pretvaraju u velike (15-20 μm) invazivne kvasnice, koje tvore karakteristične pupoljke sa širokom bazom.
Nakon što dospije u pluća, infekcija može
Hematogena diseminacija dovodi do žarišnih infekcija brojnih organa, uključujući kožu, prostatu, epididimis, testise, bubrege, kralješke, krajeve dugih kostiju, supkutana tkiva, mozak, sluznicu usta ili nosa, štitnjaču, limfne čvorove i koštanu srž.
Simptomi i znakovi
Plućna
Plućna blastomikoza može biti asimptomatska, a može se manifestrati i kao akutna, samoograničavajuća bolest koja obično ostaje neprepoznata. Također može imati indolentni, podmukao početak s razvojem u kroničnu, progresivnu infekciju. Simptomi su produktivan ili suhi isprekidani kašalj, bol u prsištu, dispneja, vrućica, zimica i hladan znoj.
Pleuralni izljev se javlja povremeno. Neki bolesnici imaju brzo napredujuće infekcije, a može se razviti i sindrom akutnog respiratornog distresa.
Izvanplućna
U slučaju ekstrapulmonalne diseminirane blastomikoze, simptomi ovise o zahvaćenom organu.
Kožne lezije su najčešće mjesto diseminacije; mogu biti solitarne ili multiple, a mogu se javiti sa ili bez klinički uočljivog zahvaćanja pluća. Papule ili papulopustule obično se pojavljuju na izloženim površinama i polako se šire. Bezbolni apscesi, veličine od glavice pribadače pa do 1 mm u promjeru, razvijaju se na vanjskim rubovima koji se šire. Na površini se mogu stvoriti nepravilne, bradavičaste papile. Ponkad se mogu formirati i bule. Kako se lezije povećavaju, središta zacijeljuju, tvoreći atrofične ožiljke. Potpuno razvijene pojedinačne lezije izgledaju kao izdignute verukozne krpice, obično široke ≥2 cm sa strmim, grimizno crvenim rubom okruženim apcesom. Bakterijska superinfekcija može dovesti do ulceriranja.
Slike ekstrapulmonalne blastomikoze
Ako dođe do lezija kostju, okolna područja mogu oticati uz toplinu i bol.
Genitalne lezije se manifestiraju bolnim otokom epididimisa, dubokom perinealnom nelagodom ili osjetljivošću prostate na palpaciju pri rektalnom pregledu.
Zahvaćanje središnjeg živčanog sustava može se manifestirati kao moždani apsces, epiduralni apsces ili meningitis.
Dijagnoza
Također je potrebno učiniti RTG snimku srca i pluća. Mogu se vidjeti žarišni ili difuzni infiltrati, ponekad kao mrljasta bronhopneumonija koja se širi iz hilusa. Ovi se nalazi moraju razlikovati od drugih uzroka pneumonije (npr. ostale mikoze, TBC i tumori).
Kožne lezije mogu se pogrešno zamijeniti za sporotrihozu, TBC, jodizam ili bazocelularni karcinom. Genitalne lezije mogu nalikovati na TBC.
Potrebno je učiniti kulturu inficiranog materjala; one su definitivne kada su pozitivne. Budući da kultivacija Blastomyces može predstavljati ozbiljnu prijetnju biosigurnosti laboratorijskom osoblju, laboratorij mora biti prethodno obaviješten o sumnji na bolest. Karakterističan mikroskopski izgled organizama (uzročnika) također često ima dijagnostičku vrijednost.
Serologija nije osjetljiva, no može biti korisna ako je pozitivna.
Test antigena u urinu je koristan, no križna reaktivnost s Histoplasma je visoka.
Liječenje
Itrakonazol za blagu do umjerenu bolest.
Za teške, po život opasne infekcije, amfotericin B.
(Vidi također Antifungalni lijekovi).
Neliječena blastomikoza obično sporo napreduje i rijetko je na koncu fatalna.
Liječenje ovisi o težini infekcije.
Blaga i umjerena bolest liječi se itrakonazolom 3x200 mg po kroz 3 dana, nakon čega slijedi 1-2x200 mg po kroz 6-12 mj. Čini se da je flukonazol manje učinkovit, ali 1x400-800 mg PO može se primijeniti u bolesnika s blagim oblikom bolesti koji ne podnose itrakonazol.
Za teške, po život opasne infekcije, amfotericin B IV je obično učinkovit. guidelines Smjernice Američkog društva za infektivne bolesti preporučuju lipidnu formulaciju amfotericina B u dozi od od 1x3-5 mg/kg ili amfotericin B deoksikolat 1x0,7-1,0 mg/kg kroz 1-2 tj ili do poboljšanja.
Liječenje se mijenja u oralni itrakonazol nakon poboljšanja; doza je 3x200 mg tijekom 3 dana, zatim 2x200 mg tijekom ≥ 12 mjeseci.
Bolesnici s blastomikozom središnjeg živčanog sustava, trudnice i imunokompromitirani bolesnici liječe se s IV amfotericinom B (poželjno liposomalnim amfotericinom B), koristeći isti režim doziranja kao i za život opasne infekcije.
Vorikonazol, isavukonazol i posakonazol su aktivni protiv B. dermatitidis, ali njihova uloga još nije definirana.
Ključne točke
Udisanjem spora dimorfne gljive Blastomyces , može doći do plućne bolesti, a rjeđe do diseminirane infekcije (posebice kože).
U Sjevernoj Americi, blastomikoza je endemska u regijama oko Velikih jezera i u dolinama Ohio i rijeke Mississippi (do srednjeg Atlantika i jugoistočnih država).
Dijagnoza se postavlja pomoću kulture inficiranog materijala; serološka ispitivanja su specifična, ali nedovoljno osjetljiva.
Za blagu do umjerenu bolesti, koristi se itrakonazol.
Za teške bolesti, koristi se amfotericin B.