Opće liječenje za sve bolesnike s dijabetesom (DM) uključuje promjene načina života, uključujući i prehranu i vježbe. Redovito praćenje razine glukoze u krvi je neophodno kako bi se spriječile komplikacije dijabetesa. (Vidi također Šećerna bolest.)

Bolesnici s tipom 1 šećerne bolesti se liječe inzulinom kao i prehranom i vježbanjem.

Pacijenti s dijabetesom tip 2 često se u početku liječe prehranom i vježbanjem. Ako te mjere nisu dovoljne za kontrolu glikemije, pacijentiu se može propisati oralni antihiperglikemici, injekcije agonista receptora peptida nalik glukagonu (GLP-1), inzulin, ili kombinacija ovih lijekova.

Kod nekih bolesnika s dijabetesom, renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) blokatori (ACE inhibitori ili blokatori angiotenzin II receptora), statini i aspirin se često daju za sprečavanje komplikacija.

Inzulin

Inzulin je potreban za sve bolesnike s tipom 1 DM ako postanu ketoacidotični bez njega; također je koristan za liječenje mnogih bolesnika s DM tip 2.

Nadoknada inzulina u tipu 1 DM bi idealno oponašala funkciju beta-stanica pomoću 2 vrste inzulina koji osiguravaju bazalnu i prandijalnu nadoknadu (fiziološka nadoknada); ovaj pristup zahtjeva pažnju na dijetu i vježbanje kao i vrijeme uzimanja i doze inzulina.

Kada je inzulin potreban za pacijente s DM tip 2, kontrola glikemije se često može postići s bazalnim inzulinom u kombinaciji s ne-inzulinskim antihiperglikemijskim lijekovima, iako prandijalni inzulin može biti potreban kod nekih bolesnika.

Osim uporabe regularnog inzulina, koji se daje IVkod hospitaliziranih bolesnika, inzulin se gotovo uvijek primjenjuje supkutano. Nedavno je postao dostupan inhalacijski pripravak inzulina.

Pripravci inzulina

Većina inzulinskih pripravaka su trenuntno rekombinantni humani inzulini koji uporabom kojih se eliminiraju nekad učestale alergijeske reakcije koje su bile posljedica ekstrakcije inzulina iz životinjskih tkiva. Brojni analozi su trenutno dostupni. Ti analozi su stvoreni modifikacijom humanog inzulina mjenjajući time brzinu apsorpcije, duljinu i vrijeme trajanja djelovanja.

Tipovi inzulina se obično kategoriziraju prema vremenu do početka i trajanju djelovanja (vidi tablicu Početak, vrhunac i trajanja djelovanja pripravaka humanog inzulina). Međutim, ovi pokazatelji znatno variraju, kako između bolesnika, tako i individualno, ovisno o nizu čimbenika (npr. mjesto i način injiciranja, količina potkožne masti, prokrvljenost mjesta injiciranja).

Brzodjelujući inzulini, uključuju lispro i aspart, brzo se apsorbiraju zbog zamjene aminokiselinskog para koja spriječava molekule inzulina da se udružuju u dimere i polimere. Do sniženja glukoze u plazmi dolazi već unutar 15 min te im je trajanje učinka kratko (većinom <4 h). Ovi inzulini su najbolji za korištenje uz obrok za kontrolu postprandijalnih skokova inzulina. Inhalacijski regularni inzulin je noviji brzodjelujući inzulin koji se uzima uz obroke.

Regularni inzulin iima blago sporiji početak djelovanja (30 do 60 min) od lispra i asparta ali ima dulje trajanje (6 to 8 h). To je jedina forma inzulina za intravensku primjenu.

Neutral protamine Hagedorn (NPH, ili inzulin izofan) je srednje-dugodjelujući; početak djelovanja mu je oko 2 h nakon injekcije, vršni učinak 4 do 12 h nakon injekcije i vrijeme djelovanja 18-26 h. Koncentrirani regularni inzulin U-500 ima slično vrijeme do vršne koncentracije i vrijeme djelovanja (vršno 4 do 8 h; trajanje 13 to 24 h) i može se primjenjivati 2-3 puta dnevno.

Dugodjelujući inzulini, inzulin glargine, inzulin detemir, i U-300 inzulin glargine, za razliku od NPH, nemaju značajniju vršnu koncentraciju i omogućuju stalni bazalni učinak kroz 24 h. Inzulin degludek (jedan od dugodjelujućuh inzulina) ima čak duže trajanje i do 40 h. On se dozira svakodnevno, a iako je potrebno 3 dana za postizanje stabilnog stanja, vrijeme doziranja je manje rigidno.

Kombinacije NPH-a i regularnog inzulina i inzulina lispro i NPL (neutral protamine lispro ili forma lispra modificirana da djeluje kao NPH) su komercijalno dostupni kao predmješani preparati (vidi tablicu Početak, vršno djelovanje i trajanje djelovanja preparata humanih inzulina). Druge predmješane formulacije uključuju NPA (neutral protamine aspart ili formu asparta modificiranu da djeluje kao NPH) s inzulin aspartom i formulaciju predmješanog degludeka i asparta.

Različite vrste inzulina mogu se uvući u istu štrcaljku za ubrizgavanje, ali se ne smiju miješati u boce osim kod proizvođača. Povremeno, miješani inzulini mogu utjecati na stope apsorpcije inzulina, što uzrokuje varijabilnost učinka i čini glikemijsku kontrolu manje predvidljivom, osobito ako je mješano > 1 h prije uporabe. Inzulin glargine se nikad ne bi trebao mješati sa drugim inzulinima.

Mnogi uređaju za aplikaciju već napunjenih inzulina su dostupni kao alternativa tradicionalnim iglama i bočicama. Inzulinske olovke mogu biti praktičnije za primjenu izvan kuće i mogu biti terapija izbora kod pacijenata sa problemima s vidom i manjkom manualne spretnosti. Uređaji za opružno samoinjiciranje (za korištenje s iglom) iz bočice pogodni su za bolesnike koji se boje uboda, a postoje i povećala za štrcaljke, koja su korisna osobama sa oštećenjem vida.

Inzulinske pumpe

Lispro, aspart ili regularni inzulin mogu se davati kontinuirano koristeći inzulinsku pumpu (1). Kontinuirana supkutana infuzija inzulina pumpom može eliminirati potrebu za višestrukim dnevnim injekcijama, omogućujući pri tome maksimalnu fleksibilnost prilikom planiranja obroka i značajno smanjujući vrijabilnost u razinama glukoze. Mane uključuju cijenu, mehaničke greške koje vode do ometanja aplikacije inzulina i nepraktičnost nošenja uređaja. Učestalo i pedantno samomonitoriranje i pažnja usmjerena prema funkciji pumpe su nužne za sigurno i učikovit korištenje inzulinske pumpe.

Prvi hibridni sustav dostave inzulina sa zatvorenom petljom je sad dostupan. Sustav zatvorene petlje ilii "umjetni Pankreas" ima algoritam koji automatski izračunava i dostavlja potrebne doze inzulina pomoću inzulinske pumpe,to se bazira na osnovu informacija kontinuiranog praćenja glukoze. Odobreni sustav još uvijek zahtijeva unos bolus doza od strane korisnika.

Referenca za inzulinske pumpe

• Peters AL, Ahmann AJ, Battelino T, et al: Tehnologija dijabetesa — Kontinuirana subkutana terapija infuzijom inzulina i kontinuirano praćenje glukoze u odraslih: Smjernica kliničke prakse endokrinog društva. J Clin Endocrinol Metab.J Clin Endocrinol Metab 101(3):1159–1165, 2016.

Komplikacije liječenja:

Najčešće komplikacija je

• Hipoglikemija

Manje česte komplikacije uključuju

• Hipokalemija

• Alergijske reakcije

• Opće alergijske reakcije

• Lokalni atrofija ili hipertrofija masnog tkiva

• Cirkulacija anti-inzulinskih antitijela

Hipoglikemija ije najčešća komplikacija inzulinskog liječenjakoja se češće pojavljuje kod pacijenata koji pokušavaju postići striktniju kontrolu glikemije te postići normoglikemiju. U simptome blage do umjerene hipoglikemije sapdaju glavobolja, znojenje, palpitacije, omaglica, zamućenje vida, nemir i smetenost. Teža hipoglikemija izaziva konvulzije i gubitak svijesti. U starijih bolesnika hipoglikemija zna uzrokovati afaziju ili hemiparezu pa može sličiti apopleksiji, a s druge strane zna izazvati moždani udar, infarkt miokarda ili iznenadnu smrt. Dugogodišnji dijabetičari tipa 1 često nisu svjesni hipoglikemija jer su im ugašeni autonomni simptomi (nijema hipoglikemija).

Pacijente valja podučiti prepoznavanju hipoglikemije jer se obično brzo i dobro suzbija uzimanjem šećera poput bombona, sokova ili tableta glukoze. U pravilu treba unijeti 10–15 g glukoze ili saharoze. Pacijenti bi trebali provjeriti razinu glukoze u 15 min nakon gutanja glukoze ili saharoze i uzeti dodatnih 15 g ako njihova razina glukoze nije > 80 mg / dl (4.4 mmol / L). Besvjesnim bolesnicima ili onima koji ne mogu gutati daje se glukagon, 1 mg SC ili IM, odnosno 50 ml 50% glukoze IV (25 g), na što se po potrebi nastavlja IV infuzija 5–10%–tne glukoze radi održavanja primjerene glikemije.

Hiperglikemija može pratiti hipoglikemiju ili zbog previše unesenog šećera ili zbog povišenju kontraregulatornih hormona uzrokovanog hipoglikemijom (glukagon, epinefrin, kortizol, hormon rasta). Previsoke doze inzulina prije spavanja mogu sniziti glukozu i uzrokovati kontraregulatorni odgovor, uzrokujući jutarnje hiperglikemije (Somogyi fenomen). Češći uzrok nejasne jutarnje hiperglikemije je međutim ranojutarnji porast hormona rasta (fenomen zore). U tom slučaju večernje doze inzulina bi se trebale povisiti prebaciti se na dužedjelujući pripravak ili ga kasnije dozirati.

Hpokalemija može biti uzrokovana intracelularnim pomakom kalija zbog inzulinom induciranom stimulacijom Na/K pumpe, ali to nije učestalo. Hipokalemija je učestalija u akutnim situacijama gdje je u podlozi deplecija zaliha kalija pa je posljedica intravenskog korištenja inzulina.

Lokalne alergijeske reakcije na mjestu injekcije inzulina pogotovo sa uporabom humanih inzulina, ali se i dalje mogu dogoditi kod pacijenata sa alergijem na lateks kojeg mogu sadržavati čepovi za bočice. Odmah nakon injekcije javlja se bolnost ili pečenje, koje slijede eritem, svrbež i otvrdnuće, što zna potrajati danima. Većina ovih reakcija spontano prolazi nakon nekoliko tjedana uzastopnog injiciranja i ne zahtijeva specifično liječenje, premda se ponekad daju antihistaminici za simptomatsko olakšanje.

Generalizirana alergijska reakcija je ekstremno rijetka sa humanim inzulinima ali se može dogoditi kada se inzulin ponovno uvodi nakon nekog vremena. Simptomi urtikarije, svrbeža, bronhospazma, angioedema i anafilaksije nastupaju 30 min–2 h nakon injekcije. Često je dovoljno dati jedan antihistaminik, no ponekad je neophodna primjena adrenalina i IV glukokortikoida. Ako je inzulinsko liječenje potrebno nakon generalizirane alergijske reakcije, kožno testiranje panelom pročišćenih inzulinskih preparata i desenzitizacija se trebaju učiniti.

Lokalna atrofija ili hipertrofija masnog tkiva na mjestu injekcije je relativno rijetko i pretpostavlja se da je to imunološka reakcija na komponente inzulinskih preparata. Oboje se može riješiti učestalim mjenjanjem mjesta injiciranja.

Cirkulirajuća anti-inzulinska protutijela su vrlo rijedak uzrok inzulinske rezistencije. Ovaj tip inzulinske rezistencije se može ponekad liječiti mijenjanjem inzulinskih preparata (npr, životinjskog za humani inzulin) i upotrebom kortikosteroida ukoliko je to potrebno.

Liječenje DM tipa 1 inzulinom:

Režimi su u rasponu od 2 puta dnevno korištenja predmješanih preparata (npr, podjeljene doze kratkodjelujućih i srednje dugodjelujućih inzulina) do sličnijih fiziološkom stanju basal-bolus režima koji koriste multiple dnevne injekcije (npr, pojedinačna doza bazala i variabilne prandijalne bolus doze brzodjelujućeg inzulina) ili inzulinske pumpe. Intenzivirana terapija se definira praćenjem glukoze ≥ 4 puta dnevno i ≥ 3 dnevne injekcije ili kontinuirana infuzija inzulina ,te je efikasnija od konvencionalne terapije (1 do 2 inzulinske injekcije dnevno sa ili bez praćenja glukoze) za prevenciju dijabetičke retinopatije, nefropatije i neuropatije. Takvo liječenje međutim prate češće epizode hipoglikemije i dobivanje na težini pa je učinkovito samo u bolesnika koji mogu i hoće preuzeti vrlo aktivnu ulogu u svom liječenju.

Generalno većina pacijenata sa tipom 1 dijabetesa mogu poočeti sa ukupnim dozama od 0.2 do 0.8 jedinica inzulina/kg/danu. Pretilima obično trebaju više doze. Fiziološka zamjena uključuje 40 to 60% dnevne doze inzulina u obliku srednje ili dugodjelujućeg preparata za pokrivanje bazalnih potreba, dok se ostatak daje kao brzodjelujući inzulin koji pokriva postprandijalne skokove glikemije. Ovaj pristup je najučinkovitij kada se doza inzulina brzog ili kratkog djelovanja prilagođava razinama glukoze u krvi prije jela i očekivanom sadržaju obroka. Faktor korekcije, također poznat kao inzulinski faktor osjetljivosti, je iznos za koji će jedna jedinica inzulina smanjiti pacijentaovu razinu glukoze u krvi tijekom 2 do 4 sata; ovaj faktor se često izračunava pomoću "pravila 1800" kada se inzulin brzog djelovanja koristi se za korekciju (1800 / ukupna dnevna doza od inzulina). Za regularne inzuline, "pravilo 1500" se može koristiti. Doza korekcije (trenutna razina glukoze - ciljna razina glukoze) / faktor korekcije) )je doza inzulina koje će smanjiti razinu glukoze u krvi u ciljani raspon. Ova doza korekcija se može dodati u prandijalnu dozu inzulina koja se računa po količini ugljikohidrata u obroku, koristeći omjer ugljikohidrata i inzulina (CIR). CIR često se izračunava pomoću "pravila 500" (500 / ukupna dnevna doza).

Za ilustraciju izračuna doze za ručak, pretpostavimo sljedeće:

• Predprandijalna glukoza iz prsta je 240 mg / dL (13.3 mmol/l)

• Ukupna dnevna doza inzulina: 30 jedinica bazalnog inzulina + 10 jedinica bolus inzulina po obroku = 60 jedinica dnevno

• Korektivni faktor (Faktor osjetljivosti na inzulin ): 1800-1860 = 30 mg / dL / jedinica (1.7 mmol/l/jed)

• Procijenjena količina ugljikohidrata nadolazećeg obroka: 50 g

• Omjer ugljikohidrata i inzulina (CIR): 500/60 = 8: 1

• Ciljna vrijednost glukoze: 120 mg / dL (6.7 mmol/l)

Doza prandijalnog inzulina = 50 g ugljikohidrata podijeljena 8 g / jedinica inzulina = 6 jedinica

Korekcijska doza = (240 mg / dl - 120 mg / dl) / 30 = faktor korekcije= 4 jedinice ((13.3 mmol/l - 6.7 mmol/l)/1.7 mmol/l = 4)

Ukupna doza prije ovog jela = prandijalna doza + korekcija doza = 6 + 4 = 10 jedinica brzodjelujućeg inzulina.

Takav pristup omogućava slobodniji životni stil jer bolesnik može preskočiti ili pomaknuti obroke a da ne poremeti euglikemiju. Ipak, ni jedna shema davanja inzulina se nije pokazala boljom od drugih pa ove preporuke vrijede tek za početno liječenje, nakon čega izbor ovisi o terapijskom odgovoru, o sklonostima bolesnika i preferencijama liječnika. Omjer ugljikohidrata i inzulina i faktor osjetljivosti se treba mijenjati ovisno o tome kako pacijent reagira na doze inzulina. Ovo podešavanje zahtijeva blisku suradnju sa stručnjakom za dijabetesom.

Liječenje DM tipa 2 inzulinom:

Liječenje DM tipa 2 inzulinom je isto varijabilno. Kod mnogih pacijenata razina glukoze je adekvatno kontrolirana s promjenama u načinu života i ne-inzulinskim antihiperglikemicima, ali inzulin treba dodati kada glukoza ostaje nedovoljno kontrolirana sa ≥ 3 lijekova. Iako rijetko, tipa 1 DM sa početkom u odrasloj dobi može biti uzrok. Inzulin bi trebao zamjeniti ne-inzulinske antihiperglikemike kod žena koje su zatrudnijele ili to namjeravaju. Korištenje oralne terapijje u kombinaciji inzulinom je najracionalnije sa bigvanidima i ostalim agensima koji povećavaju i inzulinsku osjetljivost. Režimi variraju od jedne injekcije dugo- ili srednjedugodjelujućeg inzulina (obično prije spavanja) do multiplih dnevnih injekcija kao u tipu 1 DM-a. Prednost se općenito daje što jednostavnijem programu. Zbog inzulinske rezistencije neki pacijenti sa tipom 2 DM-a zahtjevaju jako visoke doze (> 2 jedinice/kg/dan). Česta komplikacija je porast tjelesne težine, koji je poglavito posljedica suzbijanja glikozurije i poboljšanja metaboličke učinkovitosti.

Peroralni antihiperglikemici:

Oralni antihiperglikemici (vidi tablicu Karakteristike oralnih antihiperglikemika i Neke kombinacije oralnih antihiperglikemika po skupinama) su glavni način liječenja dijabetesa tipa 2 iskupa sa agonistima receptora peptida sličnog glukagonu 1 (GLP-1) . Inzulin se često dodaje kada ≥ 3 lijekova ne pružaju adekvatne kontrole glikemije. Peroralni antidijabetici:

• Poboljšavaju gušteračinu sekreciju inzulina (sekretagozi)

• Senzibiliziraju periferna tkiva na inzulin (senzitizatori)

• Narušavaju GI apsorpciju glukoze

• Povećavaju glikozuriju

Lijekovi sa drugačijim mehanizmima mogu djelovati sinergistički.

Sulfonilureje

Sulfonyureje su inzulinski sekretagozi. Oni smanjuju plazmatsku glukozu stimulirajući gušteračine beta-stanice na inzulinsku sekreciju i mogu sekundarno poboljšati perifernu i jetrenu inzulinsku senzitivnost smanjivanjem glukotoksičnosti. Prva generacija lijekova (vidi tablicu Neke kombinacije oralnih antihiperglikemika prema skupinama) će vjerojatnije uzrokovati nuspojave pa se rijeđe koriste. Sve sulfonilureje promoviraju hiperinzuilinemiju i dobitak na težini 2 do 5 kg, što s vremenom može potencirati inzulinsku rezistenciju te smanjiti njihovu korisnost. Sve također mogu uzrokovati hipoglikemije. Čimbenici rizika su dob > 65, korištenje dugodjelujući lijekovi (posebice klorpropamid, gliburid ili glipizid), pretjerana prehrane i vježbe, i bubrežna ili jetrena insuficijencija.

Hipoglikemija uzrokovane dugog djelovanja lijekova mogu trajati danima nakon prestanka tretmana, povremeno uzrokuje trajne neurološke smetnje, a mogu biti kobne. Zato neki stručnjaci savjetuju hospitalizaciju takvih hipoglikemičnih bolesnika, posebno ako su stariji. Klorpropamide također uzrokuje sindrom neprikladnog lučenja ADH. Većini bolesnika koji uzimaju samo SU kasnije trebaju dodatne lijekove za održavanje euglikemije, što znači da dolazi do iscrpljenja β–stanica. Međutim,pogoršanje sekrecije inzulina i inzulinske rezistencije je vjerojatno osobina dijabetesa kao bolesti nego lijeka koji se koristi za liječenje.

Kratkodjelujući inzulinski sekretagozi

Kratkodjelujući inzulinski sekretagozi (repaglinid, nateglinid) stimuliraju izlučivanje inzulina na način sličan Sulfonilurejama. Oni brže djeluju, međutiim, mogu stimulirati sekreciju inzulina više tijekom obroka nego inače. Zato su posebno učinkoviti u suzbijanju postprandijalne hiperglikemije, a rizik od hipoglikemije im je manji. Postoji mogućnost dobitka težine, iako je očito manje nego kod sulfonilureja. Bolesnici koji nisu pokazali zadovoljavajući odgovor na druge peroralne hipoglikemike vjerojatno neće povoljno reagirati ni na ove sekretagoge.

Bigvanidi

Bigvanidi snižavaju glikemiju smanjenjem proizvodnje glukoze u jetri (glukoneogeneza, glikogenoliza). Oni se smatraju perifernim inzulinskim sensitizatorima, ali njihova stimulacija perifernog unosa glukoze može biti jednostavno rezultat redukcije proizvodnje glukoze u jetri. Ovi lijekovi usto snižavaju lipide i apsorpciju nutrijenata iz crijeva, povećavaju osjetljivost β–stanica na glukozu i smanjuju razine PAI–1 s antitrombotskim učinkom. Metformin je jedini biguanid koji je komercijalno dostupan u SAD. Metformin je učikovit barem kao i sulfonilurejeu redukciji plazmatskih razina glukoze, rijetko uzrokuje hipoglikemije i siguran je za korištenje s drugim lijekovima i inzulinom. Osim toga, metformin ne povećava tjelesnu težinu, već ju smanjenjem apetita čak zna sniziti. S druge strane često uzrokuje probavne nuspojave (npr. dispepsija, proljev), koje se u većine ipak povlače dužim uzimanjem metformina. Ponekad uzrokuje malapsorpciju vitamina B12, ali je klinički značajna anemija rijetka.

Doprinos metformina potencijalno fatalnoj laktacidozi je prijeporan, ali je kontraindiciran u bolesnika sklonih acidemiji [zatajenje bubrega (kreatinin ≥124 μmol/L), kod srčanih dekompenzacija, hipoksija ili teških respiratornih bolesti, alkoholizma, drugih oblika metaboličke acidoze ili dehidracije]. Lijek treba uskratiti tijekom kirurškog zahvata, IV primjene radioloških kontrasta i svake ozbiljne bolesti. Mnogi bolesnici na metforminu kasnije trebaju dodatnu terapiju.

Tiazolidindioni

Tiazolidindioni (TZDs)smanjuju perifernu inzulinsku rezistenciju (inzulinski sensitizatori), ali njihov specifični mehanizam djelovanja nije dovoljno istražen. Vežu se za receptor stanične jezgre adipocita i drugih stanica, uključen je u transkripciju gena koji nadziru metabolizam glukoze i masti [peroksisomski proliferator–aktivirani receptor γ (PPARγ)]. TZD usto povećavaju razine HDL, snižavaju trigliceride, a pokazuju i protuupalne i antiaterosklerotske učinke. U snižavanju HbA1c komparabilni su metforminu i sulfonilurejama. TZD mogu biti korisni u liječenju nealkoholne masne bolesti jetre (NAFLD).

Premda je jedan TZD (troglitazon) uzrokovao niz akutnih zatajenja jetre, za dostupne lijekove nema podataka o hepatotoksičnosti. Ipak, povremeno praćenje funkcije jetre preporučuje. TZD mogu uzrokovati periferne edeme, pogotovo kod pacijenata koji uzimaju inzulin, i može pogoršati srčano zatajenje kod susceptibilnih pacijenata. Dobivanje na težini zbog retencije tekućine i povećanja masnog tkiva je često, a u nekih bolesnika izrazito (>10 kg). Roziglitazon može povećati rizik od zatajenja srca, angina, infarkta miokarda, moždanog udara i lomova. Pioglitazon može povećati rizik od raka mokraćnog mjehura (iako su podaci konfliktni), zatajenje srca, i lomova.

Alfa- glukozidaze inhibitori

Inhibitori alfa-glukozidaze (AGIS) kompetitivno inhibiraju crijevne enzime koji hidroliziraju prehrambene ugljikohidrati; ugljikohidrati se probavljaju i apsorbiraju sporije, a time se smanjuju postprandijalne razine glukoze u krvi. Slabije su djelotvorni od drugih peroralnih hipoglikemika, a bolesnici ih često prestaju uzimati zbog nuspojava poput dispepsije, flatulencije i proljeva. Unatoč tome ovi lijekovi su sigurni i mogu se koristiti u kombinaciji sa svim ostalim oralnim lijekovima i inzulinom.

Inhibitori dipeptidil peptidaze 4

Inhibitori dipeptidil peptidaze 4 (npr alogliptin, linagliptin, saksagliptin, sitagliptin) produžuju djelovanje endogenih peptida nalik glukagonu-1 (GLP-1) inhibirajući enzima dipeptidil peptidazu-4 (DPP-4), koji je uključen u razgradnji GLP-1. Postoji blagi porast rizika za pankreatitis s DPP-4 inhibitorima, ali se inače smatraju se sigurnoma i dobro se podnose. Smanjenje HbA1c-a je skromno sa DPP-4 inhibitorima.

Inhibitori suprijenosnika natrija i glukoze 2

Inhibitori suprijenosnika natrija i glukoze 2 (SGLT2i) (kanagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin) inhibiraju SGLT2 u proksimalnim tubulima bubrega, koji blokira resorpciju glukoze, time uzrokujući glikozuriju i snižavanje razine glukoze u krvi. SGLT2 inhibitori mogu uzrokovati skroman gubitak težine i sniženje krvnog tlaka. Empagliflozin se pokazao da smanjuuje kardiovaskularne događaje u pacijenata s dijabetesom i visokim rizikom za razvoj kardiovaskularnih bolesti.

Najčešće nuspojave su infekcije genitourinarnog trakta, naročito gljivične infekcije. Ortostatski simptomi se mogu također pojaviti. Bilo je izvještaja o dijabetičkoj ketoacidozi kod pacijenata s tipom 1 DM i DM tipom 2.

Dopaminski agonist

Bromokriptin je dopaminski agonist koji snižava HbA1c oko 0,5% nepoznatim mehanizmom. Iako je odobren za liječenje dijabetesa tipa 2, obično se ne koristi zbog mogućih štetnih učinaka.

Injektabiilni antihiperglikemici

Injektabilni antihiperglikemici osim inzulina su agonisti receptora peptida nalik glukagonu- 1 (GLP-1) i amilinski analozi, pramlintide (svidi tablicu Karakteristike injektabilnih ne-inzulinskih antihiperglikemika). Ti se lijekovi koriste u kombinaciji s drugim antihiperglikemicima.

GLP-1 agonisti

GLP-1 agonisti (eksenatid [inkretinski hormon], liraglutid, dulaglutide, albiglutide) poboljšavaju inzulinsku sekreciju ovisnu o glukozi i usporava pražnjenje želuca. GLP-1 agonisti mogu također smanjuju apetit i promicati mršavljenje i stimulirati proliferaciju beta-stanica. Formulacije su raspoložive za doziranje dvaput / dan, jednom / dan, jednom tjedno. Najčešći neželjeni učinci na GLP-1 agonisti su gastrointestinalni, posebno mučnine i povraćanja. GLP-1 agonisti takođe mogur uzrokovati blagi porast rizika od pankreatitisa. Oni su kontraindicirana u bolesnika s osobnom ili obiteljskom anamnezom medularnog karcinoma štitnjače jer je povećan rizik od ovog karcinoma je ustanovljen u ispitivanjima na glodavcima.

Amlinski analozi

Amilinski analog pramlinitid oponašaaAmilin, hormon beta-stanica gušterače koji pomaže regulirati razinu glukoze poslije obroka. Pramlintide suprimira postprandijalno lučenje glukagona usporava želučano pražnjenje i potiče osjećaj sitosti. Daje se injekcijom u kombinaciji sa obročnim inzulinom. Pacijentima sa dijabetesom tip 1 se daje 30 do 60 mcg sc prije obroka, a kod onih sa dijabetesom tip 2 se daje 120 mcg.

Dodatna terapija lijekovima za dijabetes

Farmakološke mjere za sprečavanje ili liječenje komplikacija dijabetesa melitusa (1) su od kritičnog značaja i uključuju

• ACE inhibitore ili blokatore receptora za angiotenzin II

• Aspirin

• Statine

ACE inhibitori ili ARB-i su indicirani za pacijente sa dokazanom ranom dijabetičkom nefropatijom (albuminurija), čak i bez prisutnosti hipertenzije te su dobar izbor za liječenje hipertenzije kod pacijenata s dijabetesom koji još ne pokazuju znakove oštećenja bubrežne funkcije.

ACE inhibitori također pomažu u prevenciji kardiovaskularnih događaja u bolesnika s dijabetesom.

Aspirin 81 do 325 mg jednom dnevno pruža kardiovaskularnu protekciju. Aspirin treba osobito koristiti kod dijabetičara s ≥ 10% 10-godišnjeg rizika za aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest (ASCVD) i kod nekih pacijenata s dijabetesom s intermedijarnim 10-godišnjim (5 do 10%) rizikom za ASCVD.

Statini su trenutno preporučeni prema smjernicama American Heart Association / American College of Cardiology za sve dijabetičara 40 do 75 godina. Koristi se terapija srednjeg do visokog intenziteta i ne postoje ciljne vrijednosti lipida (vidi tablicu Statini za prevenciju ASCVD kod dislipidemija). Za pacijente <40 ili> 75 godina, statini se daju na temelju individualne procjene omjera rizika i koristi za pacijenta te prema pacijentovim sklonostima. Pacijenati s dijabetesom tipa 2 imaju tendenciju da imaju visoke razine triglicerida i male, guste lipoproteina niske gustoće (LDL) i niske razine HDL; ti pacijenti bi trebali biti liječeni agresivnom terapijom.

Adjunctive drug therapy reference

• 1. Fox CS, Golden SH, Anderson C, et al: AHA/ ADA Scientific Statement: Update on prevention of cardiovascular disease in adults with type 2 diabetes mellitus in light of recent evidence. Circulation 132: 691–718, 2015.