Intracerebralno (moždano) krvarenje je lokalno krvarenje iz krvnih žila u parenhim mozga. Uzrok je najčešće arterijska hipertenzija. Tipični simptomi su naglo nastali neurološki deficit, obično praćen glavoboljom, mučninom, te poremećajem svijesti. Dijagnoza se postavlja pomoću MRI ili CT-a. Liječenje uključuje kontrolu krvnog tlaka, kontrolu ostalih vitalnih parametara te ponekad i kirurški zahvat.
Većina intracerebralnih krvarenja javlja se u području bazalnih ganglija, moždanih hemisfera, malog mozga i ponsa. Intracerebralno krvarenje može pojaviti u drugim dijelovima moždanog debla ili u srednjem mozgu.
Etiologija
Etiologija intracerebralnog krvarenja
Intracerebralno krvarenje obično je posljedica prsnuća male, aterosklerozom promijenjene krvne žile, najčešće uslijed kronične arterijske hipertenzije. Hipertenzivno intracerebralno kvarenje najčešće je veliko, izolirano i smrtonosno. Drugi modificirajući čimbenici rizika koji utječu na aterosklerotsko-hipertenzivno intracerebralno krvarenje uključuju pušenje cigareta, pretilost, i dijeta visokog rizika (npr. s visokim udjelom zasićenih masti, trans masti i kalorija). Uporaba simpatomimetičkih droga, posebice kokaina, može izazvati hipertenzivne krize i posljedično moždano krvarenje.
Rjeđe, intracerebralno krvarenje je posljedica kongenitalnih aneurizmi, arteriovenskih malformacija, drugih vaskularnih malformacija, traume, mikotičnih aneurizmi, infarkta mozga (hemoragijski infarkt), primarnog ili metastatskog tumora mozga, prekomjerne antikoagulacije (iatrogene koagulopatije), diskrazije krvi, intrakranijalne arterijske disekcije, moyamoya bolesti, ili poremećaja krvarenja ili vaskulitisa.
Lobarna (površinska) intracerebralna krvarenja (krvarenja u moždanim režnjevima, izvan bazalnih ganglija) obično su posljedica angiopatije uslijed nakupljanja amiloida u stijenke krvnih žila (cerebralna amiloidna angiopatija) prvenstveno zahvaća stariju populaciju. Lobarna krvarenja mogu biti višestruka i znaju se ponavljati.
Patofiziologija
Patofiziologija intracerebralnog krvarenja
Krv u moždanom krvarenju ima efekt mase koji se može širiti te vršiti kompresiju na okolne strukture, uzrokujući disfunkciju neurona. Velika krvarenja uzrokuju povećanje intrakranijalnog tlaka. Pritisak od supratentorijskih krvarenja i pridruženi edem mogu uzrokovati transtentorijsku hernijaciju mozga, komprimirajući moždano deblo i često uzrokujući sekundarno krvarenje u mezencefalonu i ponsu.
Ako krvarenje prodre u ventrikularni sustav (intraventrikularno krvarenje), krv može izazvati akutni hidrocefalus. Krvarenja smještena u malom mozgu mogu svojom ekspanzijom blokirati ventrikularni sustav izazivajući pri tome akutni hidrocefalus ili širiti se u moždano deblo. Krvarenja u području malog mozga koja su > 3 cm u promjeru mogu uzrokovati pomak mediosagitalne linije ili hernijaciju.
Hernijacija, hematomi ponsa i mezencefalona, intraventrikularna krvarenja, akutni hidrocefalus, disekcija u moždano deblo može prouzročiti poremećaj svijesti, komu i smrt.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi intracerebralnog krvarenja
Tipični simptomi su naglo nastala glavobolja, često tijekom neke aktivnosti. Međutim, glavobolja može biti blaga ili odsutna u starijih osoba. Gubitak svijesti je čest i to u roku nekoliko minuta. Česta prateća pojava su mučnina, povraćanje, smetenost i fokalni ili generalizirani epileptički napadaji (fokalni ili generalizirani).
Neurološki deficit naglo nastaje i brzo napreduje. Velika krvarenja u hemisferama velikog mozga uzrokuju hemiparezu, ona smještene u stražnjoj lubanjskoj jami uzrokuju deficite moždanog debla ili malog mozga (npr. konjugiranu devijaciju bulbusa, oftalmoplegiju, punktiformne zjenice, komu, poremećaje disanja).
Velika krvarenja su fatalna kod oko 50% bolesnika u roku od par dana. Kod onih koji prežive moždano krvarenje, dolazi do popravljanja stanja svijesti te do postupne redukcije neurološkog deficita do određenog stupnja koji se nastupa kako se krv resorbira iz moždanog parenhima. Neki od pacijenata imaju začuđujuće mali neurološki deficit naspram veličine hematoma jer moždano krvarenje manje oštećuje moždani parenhim od ishemije (infarkta).
Manja krvarenja mogu izazvati fokalne neurološke ispade s manjim poremećajem svijesti, s minimalnom glavoboljom i mučninom. Manja krvarenja mogu imitirati ishemijski moždani udar.
Dijagnoza
Dijagoza intracerebralnog krvarenja
Dijagnoza se može postaviti na temelju kliničke slike kao što je naglo nastala glavobolja, uz neurološki deficit i poremećaj stanja svijesti, posebno kod pacijenata s čimbenicima rizika.
Intracerebralno krvarenje treba razlikovati od
Razina glukoze u krvi treba odrediti odmah.
Potrebno je odmah učiniti CT ili MR. Neuroradiološke pretrage imaju dijagnostičku vrijednost. Ako neuroradiološka obrada ne pokaže krvarenje, a u slučaju kliničke sumnje na subarahnoidalno krvarenje potrebno je učiniti lumbalnu punkciju. CT angiografija, učinjena nekoliko sati nakon početka krvarenja, može pokazati ekstravazaciju kontrasta u području ugruška ("Spot" znak - mjesto krvarenja); ovaj nalaz pokazuje da krvarenje nije zaustavljeno te da će se proširiti što je povezano s lošim ishodom.
Intracerebralno krvarenje
Hiperdenzitet u lijevoj strani mozga na ovom CT-u bez kontrasta odgovara intracerebralnom krvarenju.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Intracerebralno krvarenje u talamusu
CT snimka pokazuje krvarenje u talamusu. Intracerebralno krvarenje često se javlja u talamusu i unutar bazalnih ganglija.
Uz dozvolu izdavača From Furie K, et al. In Atlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Liječenje
Liječenje intracerebralnog krvarenja
Suportivne/potporne mjere
Kontrola čimbenika rizika
Ponekad je potrebna neurokirurška evakuacija (npr. za mnoga krvarenja u području malog mozga > 3 cm)
Liječenje intracerebralnog krvarenja uključuje suportivne mjere i kontrolu promjenjivih čimbenika rizika.
Antikoagulantna i antiagregacijska terapija je kontraindicirana. Ako je pacijent koristio antikoagulanse, učinci se poništavaju davanjem svježe smrznute plazme, koncentrata protrombinskog kompleksa, vitamina K, ili koncentrata trombocita. Hemodijaliza može ukloniti oko 60% dabigatrana.
Kao što je preporučeno od strane American Heart Association i American Stroke Association u smjernicama iz 2015. godine, krvni tlak se može sigurno spustiti na vrijednost razinu sistoličkog krvnog tlaka od 140 mmHg, ako je sistolički krvni tlak između 150 mmHg i 220 mmHg, a akutna antihipertenzivna terapija nije kontraindicirana (1). Ako je sistolički krvni tlak > 220 mmHg, hipertenzija može se agresivno liječiti pomoću kontinuirane IV infuzije; u takvim slučajevima, sistolički krvni tlak mora se tada često kontrolirati. Daje se nikardipin 2,5 mg/h IV u početnoj dozi, potom se doza povećava za 2,5 mg/h svakih 5 minuta do maksimalne doze od 15 mg/h ako je potrebno kako bi se spustilo krvni tlak za 10 do 15%.
Pacijentima kod kojih su hematomi smješteni cerebelarno >3 cm u promjeru i uzrokuju pomak medijalne linije, u većini slučajeva je potrebna kirurška evakuacija. Kirurško uklanjanje velikih hemisferalnih hematoma velikog mozga također može biti od vitalnog značaja, no ponovno krvarenje se javlja u većini slučajeva, ponekad pogoršavajući neurološki deficit. Rano uklanjanje duboko smještenih moždanih krvarenja je rijetko, jer je smrtnost velika kao i težina neurološkog deficita.
Antiepileptici se ne koriste profilaktički; oni se koristiti samo ako su pacijenti imali epileptički napadaj.
Literatura
1. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 46:2032–2060, 2015. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069.
Ključne točke
Uz intracerebralno krvarenje, jaki i iznenadni simptomi (npr. iznenadna glavobolja, gubitak svijesti, povraćanje) su česti, ali glavobolja može biti odsutna (osobito kod starijih osoba), a mala krvarenja mogu oponašati ishemijski moždani udar.
Odmah učiniti CT ili MR te odrediti razinu glukoze.
Osnovna suportivna skrb uključuje neutralizaciju učinka antikoagulantne terapije i smanjuje vrijednosti krvnog tlaka, ako sistolički krvni tlak > 150 mm Hg; ako je sistolički BP> 220 mm Hg, potrebno je agresivno sniženje krvnog tlaka kontinuiranom infuzijom nikardipina.
Razmotrite neurokirurški evakuacijski zahvat za velika lobarna krvarenja i krvarenja u malom mozgu > 3 cm.