Intracerebralno (moždano) krvarenje je lokalno krvarenje iz krvnih žila u parenhim mozga. Uzrok je najčešće hipertenzija. Tipični simptomi su naglo nastali neurološki deficit, obično praćen glavoboljom, mučninom, te poremećajem svijesti. Dijagnoza se postavlja pomoću MR ili CT. Liječenje uključuje kontrolu krvnog tlaka, kontrolu ostalih vitalnih parametara te ponekad i kirurški zahvat.
Većina intracerebralnih krvarenja javlja se u području bazalnih ganglija, moždanih hemisfera, malog mozga i ponsa. Intracerebralno krvarenje može pojaviti u drugim dijelovima moždanog debla ili u srednjem mozgu.
Etiologija
Intracerebralno krvarenje obično je posljedica prsnuća male, aterosklerozom promijenjene krvne žile, najčešće uslijed kronične hipertenzije. Hipertenzivno intracerebralno kvarenje najčešće je veliko, izolirano i smrtonosno. Ostali promjenjivi čimbenici rizika koji doprinose hipertenzivnom intracerebralnom krvarenju na bazi ateroskleroze uključuje pušenje, pretilost i visoko rizična dijeta (npr. s visokim udjelom zasićenih masti, trans masti i kalorija). Upotreba simpatomimetičkih droga, posebice kokaina, može izazvati hipertenzivne krize i posljedično moždano krvarenje.
Rjeđe, uzrok intracerebralnog krvarenja je aneurizma, arteriovenska ili druga malformacija ( link ), trauma, mikotična aneurizma, infarkt mozga (hemoragijski infarkt), primarni ili metastatski tumor, poremećaj koagulacije, diskrazija krvi, disekcija intrakranijske arterije, Moyamoya bolest, krvarenje uslijed vaskulitisa.
Vaskularne tvorbe u mozgu
|
Najčešće vaskularne tvorbe u mozgu su arteriovenske malformacije i aneurizme.
Arteriovenske malformacije (AVM): AVM su poput klupka zapletene, proširene krvne žile u kojima arterije utječu izravno u vene. Najčešće se javljaju na račvištu moždanih arterija, obično unutar parenhima frontalno-parijetalne regije, frontalnog režnja, u lateralnom dijelu malog mozga, te okcipitalnom režnju . AVM se također mogu nastati i u duri. Mogu krvariti ili pritiskati moždani parenhim izazivajući pri tome epileptičke napadaje ili ishemijske lezije.
Neuroradiološke pretrage ih najčešće otkriju kao slučajan nalaz; nativni CT ili CT s kontrastom obično ih može otkriti ako je AVM > 1 cm, ali dijagnoza se potvrđuje MR-om. Katkada, intrakranijalni šumovi mogu ukazati na AVM. Konvencionalna angiografija potrebna je za postavljanje konačne dijagnoze kako bi se utvrdilo je li AVM operabilna.
Površinske AVM > 3 cm u promjeru obično se obliteriraju metodama mikrokirurgije, radiokirurgije i endovaskularne kirurgije. AVM koje su smještene duboko ili su < 3 cm u promjeru zbrinjavaju se stereotaksijskom radiokirurgijom, endovaskularno (npr. embolizacijom ili trombozom preko intra-arterijskog katetera), ili koagulacijom protonskim snopom. (također vidi Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations from the Stroke Council, American Stroke Association.)
|
|
Aneurizme: Aneurizme su žarišna proširenja arterija. Javljaju se u oko 5% populacije.
Uobičajeni čimbenici koji pridonose uključuju arteriosklerozu, hipertenziju i nasljedne bolesti vezivnog tkiva (npr Ehlers-Danlos sindrom, pseudoxanthoma elasticum, autosomno dominantni sindrom policističnih bubrega). Povremeno, septički embolusi uzrokuju mikotičke aneurizme.
Moždane aneurizme su u većini slučajeva vrećastog (sakularnog) oblika i promjera < 2,5 cm; ponekad mogu biti male, multiple, tankih stijenki ili septirane (bobičaste).
Većina aneurizme javlja se uzduž srednje ili prednje moždane arterije ili na granama koje tvore Willisov krug, pogotovo u na bifurkacijama. Mikotične (gljivične) aneurizme obično nastaju distalno prvog grananja račvanja arterija Willisovog kruga.
|
|
Mnoge aneurizme su asimptomatske, no neke od njih izazivaju simptome kompresije na okolne strukture. Pareza očnih mišića, dvoslike, otok ili bol u orbiti mogu predstavljati pritisak a 3., 4., 5., odnosno 6. kranijalni živac. Gubitak vida te bitemporalni defekti vidnog polja mogu ukazivati na kompresiju u području optičke hijazme.
Aneurizme mogu krvariti u subarahnoidni prostor, uzrokujući subarahnoidalno krvarenje. Prije rupture/prsnuća, aneurizme povremeno mogu izazvati prijeteće (upozoravajuće) glavobolje zbog bolnog rasta aneurizme ili curenja krvi iz aneurizme u subarahnoidalni prostor. Prsnuće aneurizme uzrokuje naglu i jaku glavobolju poput udara groma.
Neuroradiološke pretrage mogu prikazati aneurizme i kao slučajni nalaz.
Dijagnoza zahtijeva angiografiju, CT angiografija ili magnetska angiografija mozga.
Ako je asimptomatska aneurizma u prednjoj cirkulaciji < 7 mm, ona rijetko rupturira i ne zahtijeva hitno liječenje. Ove aneurizme se mogu pratiti serijskim snimanjem neuroradiološkim metodama. Ako su aneurizme veće, u stražnjoj cirkulaciji, ili uzrokuju simptome zbog krvarenja ili kompresije živčanih/moždanih struktura, endovaskularno liječenje, ako je moguće, treba pokušati.
|
|
Lobarna (površinska) intracerebralna krvarenja (krvarenja u moždanim režnjevima, izvan bazalnih ganglija) obično su posljedica angiopatije uslijed nakupljanja amiloida u stijenke krvnih žila (cerebralna amiloidna angiopatija) prvenstveno zahvaća stariju populaciju. Lobarna krvarenja mogu biti višestruka i znaju se ponavljati.
Patofiziologija
Krv u moždanom krvarenju ima efekt mase koji se može širiti te vršiti kompresiju na okolne strukture, uzrokujući disfunkciju neurona. Velika krvarenja uzrokuju povećanje intrakranijskog tlaka. Ako se radi o supratentorijalnom krvarenju s povišenim intrakranijskim tlakom i edemom može nastupiti transtentorijalna hernijacija mozga, mozga. ( vidi: Hernijacija mozga.), kompresija moždanog debla te sekundarno krvarenje u mezencefalonu i ponsu.
Ako krvarenje prodre u ventrikularni sustav (intraventrikularno krvarenje), krv može izazvati akutni hidrocefalus. Krvarenja smještena u malom mozgu mogu svojom ekspanzijom blokirati ventrikularni sustav izazivajući pri tome akutni hidrocefalus ili širiti se u moždano deblo. Krvarenja u području malog mozga koja su > 3 cm u promjeru mogu uzrokovati pomak mediosagitalne linije ili hernijaciju.
Hernijacija, hematomi ponsa i mezencefalona, intraventrikularna krvarenja, akutni hidrocefalus, disekcija u moždano deblo može prouzročiti poremećaj svijesti, komu i smrt.
Simptomi i znakovi
Tipični simptomi su naglo nastala glavobolja, često tijekom neke aktivnosti. Međutim, glavobolja može biti blaga ili odsutna u starijih osoba. Gubitak svijesti je čest i to u roku nekoliko minuta. Česta prateća pojava su mučnina, povraćanje, smetenost i fokalni ili generalizirani epileptički napadaji (fokalni ili generalizirani).
Neurološki deficit naglo nastaje i brzo napreduje. Velika krvarenja u hemisferama velikog mozga uzrokuju hemiparezu, ona smještene u stražnjoj lubanjskoj jami uzrokuju deficite moždanog debla ili malog mozga (npr. konjugiranu devijaciju bulbusa, oftalmoplegiju, punktiformne zjenice, komu, poremećaje disanja).
Velika krvarenja su fatalna kod oko 50% bolesnika u roku od par dana. Kod onih koji prežive moždano krvarenje, dolazi do popravljanja stanja svijesti te do postupne redukcije neurološkog deficita do određenog stupnja koji se nastupa kako se krv resorbira iz moždanog parenhima. Neki od bolesnika imaju začuđujuće mali neurološki deficit naspram veličine hematoma jer moždano krvarenje manje oštećuje moždani parenhim od ishemije (infarkta).
Manja krvarenja mogu izazvati fokalne neurološke ispade s manjim poremećajem svijesti, s minimalnom glavoboljom i mučninom. Manja krvarenja mogu imitirati ishemijski moždani udar.
Dijagnoza
Dijagnoza se može postaviti na temelju kliničke slike kao što je naglo nastala glavobolja, uz neurološki deficit i poremećaj stanja svijesti, posebno kod bolesnika s faktorima rizika.
Intracerebralno krvarenje treba razlikovati od
Razina glukoze u krvi treba odrediti odmah.
Potrebno je odmah učiniti CT ili MR. Neuroradiološke pretrage imaju dijagnostičku vrijednost. Ako neuroradiološka obrada ne pokaže krvarenje, a u slučaju kliničke sumnje na subarahnoidalno krvarenje potrebno je učiniti lumbalnu punkciju. CT angiografija, učinjeno je nekoliko sati nakon početka krvarenja, može pokazati ekstravazaciju kontrasta u području ugruška ("Spot" znak - mjesto krvarenja); ovaj nalaz pokazuje da krvarenje nije zaustavljeno te da će se proširiti što je povezano s lošim ishodom.
Liječenje
Liječenje uključuje suportivne mjere i kontrolu promjenjivih čimbenika rizika.
Antikoagulantna i antiagregacijska terapija je kontraindicirana. Ako je bolesnik koristio antikoagulanse, učinci se poništavaju davanjem svježe smrznute plazme, koncentrata protrombinskog kompleksa, vitamina K, ili koncentrata trombocita. Hemodijaliza može ukloniti oko 60% dabigatrana.
Kao što je preporučeno od strane American Heart Association i American Stroke Association u smjernicama iz 2015. godine, krvni tlak se može sigurno spustiti na vrijednost razinu sistoličkog krvnog tlaka od 140 mm Hg, ako je sistolički krvni tlak između 150 mm Hg i 220 mm Hg, a akutna antihipertenzivna terapija nije kontraindicirana (1). Ako je sistolički krvni tlak > 220 mmHg, hipertenzija može se agresivno liječiti pomoću kontinuirane IV infuzije; u takvim slučajevima, sistolički krvni tlak mora se tada često kontrolirati. Daje se nikardipin 2,5 mg/h IV u početnoj dozi, potom se doza povećava za 2,5 mg/ h svakih 5 minuta do maksimalne doze od 15 mg/h ako je potrebno kako bi se spustilo krvni tlak za 10 do 15%.
Bolesnicima kod kojih su hematomi smješteni cerebelarno >3 cm u promjeru i uzrokuju pomak medijalne linije, u većini slučajeva je potrebna kirurška evakuacija. Kirurško uklanjanje velikih hemisferalnih hematoma velikog mozga također može biti od vitalnog značaja, no ponovno krvarenje se javlja u većini slučajeva, ponekad pogoršavajući neurološki deficit. Rano uklanjanje duboko smještenih moždanih krvarenja je rijetko, jer je smrtnost velika kao i težina neurološkog deficita. Antikonvulzivni lijekovi ne koriste se profilaktički; oni se koristiti samo ako su pacijenti imali epileptički napadaj.
Literatura
-
1. Hemphill JC, Greenberg SM, Anderson CS, et al: Smjernice za zbrinjavanje spontanog intracerebralno krvarenje: smjernica za zdravstvene djelatnike iz American Heart Association / American Stroke Association. Stroke 46:2032–2060, 2015. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000069.
Ključne točke
-
Uz intracerebralno krvarenje, jaki i iznenadni simptomi (npr iznenadna glavobolja, gubitak svijesti, povraćanje) su česti, ali glavobolja može biti odsutna (osobito kod starijih osoba), a mala krvarenja mogu oponašati ishemijski moždani udar.
-
Odmah učiniti CT ili MR te odrediti razinu glukoze.
-
Osnovna suportivna skrb uključuje neutralizaciju učinka antikoagulantne terapije i smanjuje vrijednosti krvnog tlaka, ako sistolički krvni tlak > 150 mm Hg; ako je sistolički BP> 220 mm Hg, potrebno je agresivno sniženje krvnog tlaka kontinuiranom infuzijom nikardipina.
-
Razmotrite neurokirurški evakuacijski zahvat za velika lobarna krvarenja i krvarenja u malom mozgu > 3 cm.