Prsnuće plodovih ovoja prije započetog spontanog porođaja smatra se prijevremenim. Dijagnoza se postavlja klinički. Porođaj se preporuča kada gestacijska dob je ≥ 34 tjedana i općenito je indiciran za infekcije ili fetalnu ugroženost, bez obzira na gestacijsku dob.
Prijevremeno prsnuće plodovih ovoja (engl. premature rupture of membranes = PROM) se može dogoditi u terminu ili ranije (zvano prijevremeni PROM).
Prijevremeni PROM stvara sklonost prijevremenom porodu.
PROM povećava rizik od sljedećeg:
Najčešći uzročnici infekcije su streptokoki grupe B i Escherichia coli. Ostali uzročnici iz rodnice mogu također uzrokovati infekciju.
PROM može povećati rizik od intraventrikularnog krvarenja novorođenčadi; intraventrikularno krvarenje može uzrokovati neurorazvojni invaliditet (primjerice, cerebralna paraliza).
Dugotrajni prijevremeni PROM prije održivosti fetalnog života (na < 24 tjedana) povećava rizik od deformacija ekstremiteta (npr. nenormalno zglobno pozicioniranje) i plućne hipoplazije zbog otjecanja plodove vode (tzv Potterova sindroma).
Razdoblje između PROM–a i početka spontanih trudova (razdoblje latencije) i poroda je različito i obrnuto proporcionalno s gestacijskom dobi. U terminu, > 90% žena s PROM započinju porođaj u roku od 24 sata; s 32 do 34 tjedana, prosječni period latencije je oko 4 dana.
Simptomi i znakovi
Ukoliko ne dođe do komplikacija, jedini simptom je istjecanje ili nagla navala tekućine iz rodnice.
Vrućica, obilan iscjedak iz rodnice, bol u trbuhu i tahikardija fetusa, osobito ako je nesrazmjerna majčinoj temperaturi, jako ukazuju na infekciju.
Dijagnostika
-
Ako izgleda da plodova voda istječe iz cerviksa ili ako se vidi fetalni verniks ili mekonij, može se pretpostaviti o kojoj se dijagnozi radi.
-
manje točni pokazatelji uključuju tekućinu iz rodnice koja stvara fenomen paprati nakon što se osuši na predmetnom staklu ili mijenja bolju lakmus papira u plavu (ukazujući na lužnatost, i stoga na plodovu vodu— normalni sadržaj rodnice je kiseo).
-
Ultrazvučna pretraga kojom se dokazuje oligohidramnij ukazuje na dijagnozu.
Za potvrđivanja PROM–a, procjenu otvorenosti cerviksa, uzimanje plodove vode za uzgoj u kulturi i pretrage zrelosti fetusa te briseve cerviksa za uzgoj u kulturi, izvodi se pregled u sterilnim spekulima. Ginekološki pregled, osobito više njih, povećava mogućnost infekcije i bolje ih je izbjegavati.
Fetalni položaj treba procijeniti. Ako sumnjamo na subklinički razvoj korioamnionitisa, amniocenteza može potvrditi infekciju.
Dijagnoza PROM-a je moguća ako je prisutan jedan od sljedećih znakova:
Ostali, manje točni pokazatelji uključuju tekućinu iz rodnice koja stvara fenomen paprati nakon što se osuši na predmetnom staklu ili mijenja bolju lakmus papira u plavu (ukazujući na lužnatost, i stoga na plodovu vodu— normalni sadržaj rodnice je kiseo). Rezultati Nitrazine testa mogu biti lažno pozitivan ako krv, sperma, alkalni antiseptici, ili urin kontaminiraju uzorak ili ako žena ima bakterijske vaginoze. Oligohidramnij, otkriven ultrazvukom, sugerira dijagnozu.
Ako je dijagnoza upitna, indigo karmin boja može se instilirati pomoću ultrazvučno-vođene amniocenteze. Pojava plave boje na vaginalni tampon ili uložak potvrđuje dijagnozu.
Ako je fetus je vitalan, žene se obično hospitaliziraju za serijsku procjenu fetusa.
Liječenje
-
Porođaj ako je fetus ugrožen, postoje znakovi infekcije ili kod gestacijske dobi > 34 tjedana
-
Inače, relativno mirovanje, monitoring, antibiotici, a ponekad i kortikosteroidi.
Prilikom postupka je potrebno odmjeravanje opasnosti od infekcije kod odgađanja poroda naprama opasnostima od nezrelosti fetusa kad je porod neminovan. Nema pravilnog pristupa, no općenito, kad postoje znakovi ugroženosti ili infekcije fetusa (npr. trajno zabrinjavajući rezultati testiranja fetusa, bolnost maternice uz vrućicu) trudnoću treba dovršiti što prije; u drugim slučajevima, porod se može odgađati različito dugo ako su fetalna pluća još nezrela ili ako bi on mogao započeti spontano (odnosno, kasnije tijekom trudnoće).
Neki kliničari rutinski induciraju porod kad je gestacijska dob >34 tj.
Kada je nejasna prikladna terapija, mogu se učiniti testovi detekcije amnijske tekućine za procjenu zrelosti pluća i prema tome sugerirati daljnju moguću terapiju; uzorak se može dobiti iz vagine ili amniocenteze.
Ekspektativan postupak
Prilikom ekspektativnog pristupa, obavezno je mirovanje u krevetu a krvni tlak i tjelesna temperatura se moraju mjeriti ≥3 puta/dan ≥
Sedam dana se primjenjuju antibiotici, obično ampicilin i eritromicin; oni produljuju latentno razdoblje i smanjuju opasnost od novorođenačke sepse.
U trudnoćama od < 34 tjedana, treba dati kortikosteroide da se ubrza fetalna zrelost pluća. Dodatne doze kortikosteroida mogu se razmotriti ako:
Kortikosteroidi bi također trebali biti razmotreni u gestacijskoj dobi od 34 tjedna do 0 dana do 36 tjedana 6 dana ako su žene izložene riziku od porođaja u roku od 7 dana i kortikosteroidi nisu aplicirani (1).
Intravenski magnezij sulfat treba uzeti u obzir u trudnoća <32 tjedana; in utero izloženost lijeku izgleda da bi smanjilo rizik od ozbiljnih neuroloških funkcija (npr zbog intraventrikularnog krvarenja), uključujući cerebralnu paralizu, kod novorođenčadi.
Korištenje tokolize (lijekovi koji zaustavljaju kontrakcije maternice) za upravljanje prijevremenim PROM-om je sporno; njihova uporaba mora se odrediti od slučaja do slučaja.
Literatura
-
1. American College of Obstetricians and GynecologistsAmerican College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 713 Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130 (2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231. Obstet Gynecol doi: 10.1097/AOG.0000000000002231.
Ključne točke
-
Ako izgleda da plodova voda istječe iz cerviksa ili ako se vidi fetalni verniks ili mekonij, može se pretpostaviti o kojoj se dijagnozi radi.
-
Ostali, manje točni pokazatelji uključuju tekućinu iz rodnice koja stvara fenomen paprati nakon što se osuši na predmetnom staklu ili mijenja bolju lakmus papira u plavu (ukazujući na lužnatost, i stoga na plodovu vodu— normalni sadržaj rodnice je kiseo) te oligohidramnij.
-
Potrebno je uzeti u obzir indukciju porođaja u slučaju fetalne ugroženosti, infekcije ili potvrđene fetalne zrelosti pluća ili ako je gestacijska dob > 34 tjedna.
-
Ako porođaj nije blizu, preporučuje se mirovanje i terapija antibioticima.
-
U trudnoćama od < 34 tjedana, kortikosteroidi se trebaju dati da se ubrza fetalna zrelost pluća.
-
Ako trudnoća je <34 tjedna, daju se kortikosteroidi za ubrzanje fetalne zrelosti pluća, i ako je trudnoća je <32 tjedana, razmislite o magnezij sulfat kako bi se smanjio rizik od teške neurološke disfunkcije.