Traumatska ozljeda mozga

Autori: James E. Wilberger, MD

Gordon Mao, MD

Urednik sekcije: dr. sc. Lana Videc Penavić, dr. med.

Prijevod: Bruna Bodulica, dr. med.

Traumatska ozljeda mozga tjelesna je ozljeda moždanog tkiva koja privremeno ili trajno oštećuje moždanu funkciju. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje radiološki (primarno kompjuteriziranom tomografijom) Početno liječenje sastoji se od zbrinjavanja dišnog puta, održavanja odgovarajuće ventilacije, oksigenacije i krvnog tlaka. Neurokirurški zahvat često je potreban u bolesnika s težim ozljedama u svrhu postavljanja monitora za praćenje i liječenje povišenog intrakranijalnog tlaka, dekompresiju mozga u slučaju povišenog intrakranijalnog tlaka, ili u svrhu uklanjanja intrakranijalnog krvarenja. U prvih nekoliko dana nakon ozljede, održavanje adekvatne moždane perfuzije i oksigenacije važno je da bi se spriječio nastanak komplikacija. Posljedično, mnogi bolesnici zahtijevaju rehabilitaciju.

U SAD-u, kao i u većem dijelu svijeta, traumatska ozljeda mozga čest je uzrok smrti i invalidnosti.

Uzroci traumatske ozljede mozga uključuju

Padove (osobito kod starijih osoba i male djece)
Sudare motornih vozila i drugi uzroci vezanih uz promet (npr. sudari s biciklom, s pješacima)
napadi
Sportske aktivnosti (npr., ozljede glave vezane uz sport)

Patologija

Strukturna oštećenja mogu biti makroskopska ili mikroskopska, ovisno o mehanizmu djelovanju i jačini sila; Bolesnici s lakšim ozljedama ne moraju imati značajnije strukturne promjene. Klinička slika može se razlikovati po težini i posljedicama. Ozljede se obično svrstavaju u otvorene i zatvorene.

Otvorene ozljede obuhvaćaju prodiranje kroz meki oglavak i kosti lubanje (te obično kroz moždane ovojnice i priležeće moždano tkivo). Obično su uzrokovane metcima ili oštrim predmetima, no prijelom lubanje ispod laceracije uzrokovane jakom tupom silom se također smatra otvorenom ozljedom.

Do zatvorenih ozljeda obično dolazi kod udaraca u glavu, o neki predmet ili kod grubog tresenja glave, što uzrokuje brzu akceleraciju i deceleraciju mozga. Akceleracija ili deceleracija mogu oštetiti tkivo na mjestu udarca (coup), na mjestu suprotnom od njega (contrecoup) ili difuzno; frontalni i temporalni režanj posebno su osjetljivi na ovaj tip ozljede. Aksoni, krvne žile, ili oboje mogu se oštetiti ili rastrgati, dovodeći tako do difuzne aksonalne ozljede. Oštećene krvne žile su propusne, uzrokujući kontuzije, intracerebralna ili subarahnoidalna krvarenja i epiduralne ili subduralne hematome (vidi tablicu).

Česte vrste traumatskih ozljeda mozga

Poremećaj	Klinički znakovi	Dijagnoza
Akutni subduralni hematom	Tipično, akutni neurološki ispadi, koji mogu biti žarišni, difuzni, ili oboje Kod malih hematoma, moguća je normalna funkcija	CT: Hiperdenzno područje u subduralnih prostoru, tipično u obliku polumjeseca Bitan je stupanj pomaka središnje linije
Prijelom baze lubanje	Curenje cerebrospinalne tekućine iz nosa ili uha Krv oko bubnjića (hemotympanum) ili u vanjskom uhu Točkasta krvarenja iza uha (Battle znak) ili oko oka (oči poput rakuna)	CT: Obično vidljivo
Kontuzija mozga	Razni stupnjevi neurološke disfunkcije ili normalna neurološka funkcija	CT: Hiperdenziteti prikazuju točkasta krvarenja različitih veličina
Potres mozga	Prolazna promjena mentalnog statusa promjena (npr, gubitak svijesti ili pamćenja) u trajanju <6 h	Na temelju kliničkih nalaza CT: Obično nije patološki
Kronični subduralni hematom	Postupni nastanak glavobolje, pospanosti, smetenosti, ponekad s žarišnim deficitom ili epileptičkim napadima	CT: Hipodenzitet u subduralnih prostoru (lezija je izodenzna tijekom prijelaza subakutnog hematoma iz hiperdenznog u hipodenzni)
Difuzna aksonalna ozljeda	Gubitak svijesti koji traje> 6 h, ali nema žarišnih deficita ili motoričkih ispada	Na temelju kliničkih nalaza CT: U početku može biti normalan ili prikazati male hiperdenzitete (mala krvarenja) u corpus callosumu, centrum semiovale, bazalnim ganglijima ili moždanom deblu. MR: Višestruka mala krvarenja u dubokoj bijeloj tvari ili subkortikalnim područjima i moždanom stablu
Epiduralni hematom	Glavobolja, promijenjena svijest unutar nekoliko sati, ponekad s lucidnim razdobljem Hernijacija obično uzrokuje kontralateralnu hemiparezu i ipsilateralnu dilataciju zjenice	CT: Hiperdenzitet u epiduralnom prostoru, obično oblika leće, nalazi se pored srednje meningealne arterije (temporalna jama) zbog prijeloma temporalne kosti
Subarahniodalno krvarenje	Tipično, normalna funkcija Povremeno akutna neurološka disfunkcija	CT: Hiperdenzitet u subarahnoidalnom prostoru na površini mozga; često vidljivo po sulkusima

Potres mozga:

Potres mozga se definira kao prolazna i reverzibilna posttraumatska promjena mentalnog statusa (npr. gubitak svijesti ili pamćenja), koja traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta te, prema dogovorenoj definiciji, <6 h.

Strukturne lezije mozga i ozbiljniji zaostali neurološki poremećaji nisu dio potresa mozga, iako privremeno invalidnost može nastati zbog simptoma kao što su mučnina, glavobolja, vrtoglavica, poremećaja pamćenja i poteškoće koncentracije (postkonkusijski sindrom) koji se obično povuku unutar nekoliko tjedana. Međutim, smatra se da u slučaju višestrukih potresa mozga može doći dokronične traumatske encefalopatije,koja rezultira teškom disfunkcijom mozga.

Kontuzije mozga

Kontuzije (nagnječenja mozga) se mogu razviti kod otvorenih (uključujući i penetrirajuće) ili zatvorenih ozljeda i mogu oštetiti niz moždanih funkcija, ovisno o veličini i sijelu kontuzije. Veće kontuzije mogu uzrokovati oticanje mozga i povećanje intrakranijalnog tlaka (ICP). Kontuzije se mogu povećavati satima i danima nakon početne ozljede uzrokujući neurološki deficit; ponekad je potrebno operativno liječenje.

Difuzna aksonalna ozljeda

Difuzna aksonalna ozljeda nastaje kada deceleracija uzrokuje sile razornog tipa koje dovode do generaliziranog razdora aksonskih vlakana i mijelinskih ovojnica. Ponekad difuzna aksonalna ozljeda može biti rezultat manje ozljede glave. Velikih strukturnih promjena nema, ali CT i patohistološki nalaz često pokazuju sitna petehijalna krvarenja u bijeloj tvari.

Difuzna aksonalna ozljeda se ponekad klinički definira kao gubitak svijesti u trajanju >6 h bez prisutnosti specifičnih žarišnih promjena.

Edem nastao zbog ozljede često dovodi do povećanja intrakranijalnog tlaka, uzrokujući razne promjene.

DAO u pravilu je osnovna ozljeda kod sindroma tresenog djeteta.

Hematomi

Hematomi (nakupine krvi u mozgu ili oko njega) mogu se razviti kod penetrirajućih ili zatvorenih ozljeda a mogu biti epiduralni, subduralni ili intracerebralni. Subarahnoidalno krvarenje (SAH-krvarenje u subarahnoidni prostor) često je kod TBI, prikazujući se na CT-u različito od aneurizmatskog SAH-a.

Subduralni hematom krvarenje je između tvrde i meke moždane ovojnice. Akutni subduralni hematom nastaje trganjem kortikalnih vena ili premošćujućih vena između moždane kore i duralnih sinusa.

Akutni subduralni hematomi često se javljaju u bolesnika s

Traumatskom ozljedom glave uzrokovane padovima ili prometnim nezgodama
Kontuzijama mozga
Kontralateralnim epiduralnim hematomom

Kompresija mozga radi nastanka hematoma i oticanje mozga zbog edema ili hiperemije (povećanog protoka krvi zbog proširenih krvnih žila) mogu povećati ICT. Kod nastanka kompresije i edema, smrtnost i pobol mogu biti značajni.

Također, može nastati kronični subduralni hematom i postupno izazvati simptome i nekoliko tjedana nakon ozljede. Ovi hematomi javljaju se češće kod alkoholičara i starijih osoba (osobito u onih koji uzimaju antiagregacijsku ili antikoagulantnu terapiju, te u onih s atrofijom mozga). Stariji bolesnici mogu zanemariti ili zaboraviti na ozljedu glave. Za razliku od akutnog subduralnog hematoma, edem i povećanje intrakranijalnog tlaka su rijetki.

Epiduralni hematomi (nakupine krvi između lubanje i tvrde moždane ovojnice) rjeđe nastaju od subduralnih hematoma. Oni su obično posljedica arterijskog krvarenja, obično zbog oštećenja srednje meningealne arterije prilikom prijeloma sljepoočne kosti. Bez neurokirurškog zahvata, status bolesnika s epiduralnim hematomima brzo se pogoršava dovodeći do smrti. Mali, venski epiduralni hematomi rijetko su smrtonosni.

intracerebralni hematomi nakupine su krvi unutar samog mozga. U traumatskog okruženju, oni proizlaze stapanjem kontuzija. Ne može se razlučiti točno vrijeme kada od jedne ili više kontuzija nastane hematom. Posljedično se može razviti povećanje ICP-a, moždana hernijacija, ozljeda moždanog debla, pogotovo kod lezija u temporalnom režnju.

Prijelomi lubanje

Penetrirajuće ozljede po definiciji uključuju prijelome. Zatvorene ozljede također mogu uzrokovati prijelome lubanje koji mogu biti linearni, impresijski ili kominutivni. Prisutnost prijeloma označava sudjelovanje jake sile u mehanizmu nastanka ozljede.

Većina bolesnika s jednostavnim linearnim prijelomima i bez neuroloških ispada nisu pod visokim rizikom od ozljede mozga, no bolesnici s prijelomom uz prisutnost neurološkog oštećenja imaju povećan rizik od nastanka intrakranijskih hematoma.

Prijelomi koji uključuju posebne rizike uključuju

Prijelomi s utisnućem kosti: Ovi prijelomi predstavljaju najveću opasnost za oštećenje tvrde moždane ovojnice, oštećenje podležećeg moždanog tkiva, ili oboje.
Ako frakturna pukotina sljepoočne kosti prelazi tok srednje meningealne arterije, postoji veliki rizik za razvoj epiduralnog hematoma.
Prijelomi iznad jednog od velikih sinusa dure mogu izazvati značajno krvarenje te venski epiduralni ili venski subduralni hematom. Ozlijeđeni venski sinusi mogu kasnije trombozirati i izazvati moždanu ishemiju.
Prijelomi kanala karotidne arterije mogu dovesti do disekcije karotide.
Prijelomi zatiljne kosti i baze lubanje: Budući da su zatiljna kost i baza lubanje debele i čvrste, prijelomi u tom području ukazuju na udar velikom silom, što povećava rizik moždanog oštećenja. Prijelomi baze lubanje koji se šire na petrozni dio sljepoočne kosti često oštećuju srednje i unutarnje uho te mogu oštetiti funkciju facijalnog, slušnog i vestibularnog živca.
U dojenčadi se moždane ovojnice mogu zaglaviti u linearnoj frakturnoj pukotini s kasnijim razvojem leptomeningealne ciste i širenjem početnog prijeloma (rastući prijelom).

Patofiziologija

Moždana funkcija može biti oštećena neposrednom ozljedom (npr. nagnječenjem, laceracijom) moždanog tkiva. Do dodatnog oštećenja može doći ubrzo nakon ozljede, slijedom događaja započetih početnom ozljedom.

TBI bilo koje vrste može dovesti do moždanog edema i smanjenja protoka krvi kroz mozak. Svod lubanje fiksne je veličine (ograničen kostima lubanje) i ispunjava ga nekompresibilna cerebrospinalna tekućina i minimalno kompresibilno moždano tkivo; posljedično, bilo kakvo oticanje mozga ili nastanak hematoma dovodi do povećanja intrakranijalnog tlaka. Protok krvi kroz mozak razmjeran je moždanom perfuzijskom tlaku (engl. cerebral perfusion pressure = CPP), koji predstavlja razliku između srednjeg arterijskog tlaka (engl. mean arterial pressure = MAP) i srednjeg intrakranijalnog tlaka. Dakle, kako se ICP povećava (ili MAP pada), CPP se smanjuje. Kada CPP padne ispod 50 mm Hg, nastaje rizik od ishemije. Ishemija i edem mogu izazvati različite sekundarne mehanizme ozljede (npr. oslobađanje ekscitacijskih neurotransmitera, unutarstaničnog kalcija, slobodnih radikala i citokina), što uzrokuje daljnja oštećenja stanica, progresiju edema i daljnji rast ICP-a. Sistemske komplikacije traume (npr. hipotenzija, hipoksija) mogu također doprinijeti ishemiji mozga i često se nazivaju sekundarnim moždanim inzultima.

Povišeni intrakranijalni tlak u početku uzrokuje globalnu disfunkciju mozga. Ako se ICP ne snizi, može uzrokovati potisnuće mozga kroz tentorij ili foramen magnum, uzrokujući hernijaciju, koja znatno povećava rizik od smrti i pobola. Povećanjem intrakranijalnog tlaka koji postaje jednak MAP–u, CPP postaje nula, dovodeći do potpune ishemije mozga i moždane smrti; odsutstvo protoka objektivni je dokaz moždane smrti.

Kod adolescenata i djece potres mozga može rezultirati hiperemijom i povećanim protokom krvi kroz mozak.

Rijedak entitet traumatske ozljede mozga je tzv. "Second impact syndrome", definiran iznenadnim povećanjem ICP-a, a ponekad i smrću nakon drugog traumatskog inzulta koji je slijedio prije potpunog oporavka od prethodne lakše ozljede glave. Pripisuje se gubitku autoregulacije cerebralnog protoka krvi, što dovodi do bubrenja vaskulature, povećanja ICP-a i hernijacije mozga.

Simptomi i znakovi

U početku, većina bolesnika sa srednje teškom i teškom traumatskom ozljedom mozga izgubi svijest (obično na nekoliko sekundi ili minuta), premda su kod lakših ozljeda neki bolesnici samo smeteni ili imaju amneziju (amnezija je obično retrogradna i rezultira gubitkom pamćenja u trajanju od nekoliko sekundi do nekoliko sati prije ozljede). Mala djeca mogu postati razdražljiva. Neki bolesnici imaju konvulzije, često unutar jednog sata ili dana od ozljede. Nakon ovih početnih simptoma, bolesnici mogu biti potpuno budni i svjesni, ili razina svijesti i neurološka funkcija mogu biti promijenjeni u određenoj mjeri, od blage smetenosti do stupora i kome. Trajanje nesvjestice i stupanj kome u grubo su razmjerne težini ozljede, ali nisu specifične.

Glazgovska bodovna ljestvica za procjenu kome (Glasgow Coma Scale = GCS) je brz i izvediv sustav bodovanja koji se vrši pri prvom pregledu kako bi se procijenila težina traumatske ozljede mozga. Temelji se na otvaranju očiju, verbalnom odgovoru, i najboljem motoričkom odgovoru. Najniži zbroj (3) ukazuje na vjerojatno smrtonosno oštećenje, osobito ako obje zjenice ne reagiraju na svjetlost a okulovestibularnog odgovora nema. Veći početni zbrojevi obično predviđaju bolji oporavak. Prema dogovoru, težina ozljede glave početku je definirana GCS skorom:

14 ili 15 je blaga TBI
9 do 13 je umjerena TBI
3 do 8 je teška TBI

Glazgovska ljestvica kome*

Ispitivana funkcija	Odgovor	Bodovi
* Zbroj < 8 obično se označava kao koma.
Adaptirano iz Teasdale G, Jennett B: Procjena kome i poremećenog stanja svijesti. A practical scale. LancetLancet 2:81–84; 1974.
Otvaranje očiju	Otvaraju se spontano	4
	Otvori na verbalnu naredbu	3
	Otvaraju se kao odgovor na bolni podražaj na ekstremitetima ili prsnoj kosti	2
	nijedan	1
Verbalni	Orijentiran	5
	Dezorijentiran, ali odgovara na pitanja	4
	Neadekvatan odgovor na pitanja; nerazumljive riječi	3
	Neshvatljiv govor	2
	Nema odgovora	1
Motorički	Izvršava naredbe	6
	Odgovara na bol smislenim pokretom	5
	Odmiče se od bolnog podražaja	4
	Odgovara na bol abnormalnom fleksijom (dekortikacijski odgovor)	3
	Odgovara na bol s abnormalnom (rigidnom) ekstenzijom (decerebracijski odgovor)	2
	Nema odgovora	1

Procjena težine i prognoza TBI može se bolje utvrditi kada se u obzir uzmu nalaz CT-a i drugi faktori. Nekim bolesnicima s početnom umjerenom TBI i rijetkim bolesnicima s početno blagom TBI stanje se pogoršava. Za dojenčad i malu djecu se koristi prilagođena glazgovska bodovna ljestvica za procjenu kome. Hipoksija i hipotenzija mogu smanjiti vrijednost GCS-a, vrijednosti GCS-a nakon reanimacije kod kardiopulmonalnog aresta specifičnije su za procjenu moždane disfunkcije od vrijednosti mjerenih prije resuscitacije. Sedativi i ostali lijekovi s učinkom na središnji živčani sustav mogu smanjiti vrijednosti GCS-a i treba ih izbjegavati prije neurološke procjene.

Savjeti i zamke

Odgoditi korištenje sedativa sve dok se ne učini neurološka procjena, kada god je to moguće.

Modificirana Glasgowska ljestvica procjene kome za dojenčad i djecu

ispitivana funkcija	Dojenčad	Djeca	Zbroj*
*Zbroj ≤ 12 ukazuje na tešku ozljedu glave. Zbroj <8 ukazuje na potrebu za intubacijom i mehaničkom ventilacijom. Zbroj ≤6 ukazuje na potrebu nadziranja intrakranijalnog tlaka.
^††Ako je bolesnik intubiran, u besvjesnom stanju ili još ne zna govoriti, najvažniji dio ove procjene čini motorički odgovor. Procjena se mora vršiti vrlo pažljivo.
Prilagođeno iz Davis RJ et al: Ozljede glave i leđne moždine. U Textbook of Pediatric Intensive Care, Izdanje MC Rogers. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; James H, Anas N, Perkin RM: Brain Insults in Infants and Children. New York, Grune & Stratton, 1985; i Morray JP et al: Bodovni sustav za procjenu kome kod ozljeda mozga u djece Critical Care Medicine 12:1018, 1984.
Otvaranje očiju	Otvaraju se spontano	Otvaraju se spontano	4
	Otvaraju se na verbalni podražaj	Otvaraju se na verbalni podražaj	3
	Otvaraju se samo na bolni podražaj	Otvaraju se samo na bolni podražaj	2
	Nema odgovora	Nema odgovora	1
Verbalni odgovor	Gugukanje	Orijentiran, primjeren odgovor	5
	Razdražljiv plač	Zbunjen	4
	Plač kao odgovor na bol	Neprimjerene riječi	3
	Stenjanje kao odgovor na bol	Nerazumljive riječi ili nespecifični zvukovi	2
	Nema odgovora	Nema odgovora	1
Motorički odgovor†^†	Pomiče se spontano i smisleno	Sluša naredbe	6
	Povlačenje na dodir	Lokalizira bolni podražaj	5
	Povlačenje kao odgovor na bol	Povlačenje kao odgovor na bol	4
	Odgovor na bol dekortikacijskim položajem (abnormalna fleksija)	Odgovor na bol dekortikacijskim položajem (abnormalna fleksija)	3
	Odgovar na bol s decerebracijskim položajem (abnormalna ekstenzija)	Odgovar na bol s decerebracijskim položajem (abnormalna ekstenzija)	2
	Nema odgovora	Nema odgovora	1

Simptomi određenih vrsta TBI

Simptomi različitih vrsta TBI mogu se značajno preklapati.

Epiduralni hematom Simptomi se obično razviju u roku od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon ozljede (razdoblje bez simptoma je takozvani lucidni interval) i sastoji se od

Pogoršanja glavobolje
Smanjenja razina svijesti
Fokalni neurološki deficiti (npr. hemipareza)

Proširenje zjenica s gubitkom rekacije na svjetlo obično je znak hernijacije. Neki bolesnici sa epiduralnim hematomom izgube svijest, nakon čega uslijedi kratko razdoblje lucidnosti a potom neurološko pogoršanje.

Prisutnost subduralnog hematoma obično je povezana sa trenutnim gubitkom svijesti.

Intracerebralni i subduralni hematomi mogu uzrokovati fokalne neurološke deficite kao što hemipareza, progresivno smanjenje svijesti, ili oboje.

Progresivno smanjenje svijesti može nastati iz bilo kojeg zbivanja koje povisuje ICP (npr. hematom, edem, hiperemija).

Povišen ICP ponekad uzrokuje povraćanje, no povraćanje je kao simptom nespecifično. Značajno povećanje ICP-a obično se manifestira kao kombinacija simptoma (nazvana Cushingova trijada):

Hipertenzija (obično s povećanjem pulsnog tlaka)
Bradikardija
Depresija disanja

Disanje je sporo i nepravilno. Teško difuzno oštećenje mozga ili značajno povećanje intrakranijalnog tlaka mogu uzrokovati dekortikacijske ili decerebracijske pokrete tijela. Oba su loši prognostički znakovi.

Transtentorijalna hernijacija može dovesti do kome, jednostranog ili obostranog proširenja zjenica s odutstvom reakcije na svjetlost, hemiplegije (obično na strani suprotnoj od jednostrano proširene zjenice), i Cushingove trijade.

Prijelom baze lubanje može uzrokovati:

Curenje CSF iz nosa (rinolikvoreja) ili uha (otolikvoreja)
Krv iza bubnjića (hematotympanum) ili u vanjskom uhu u slučaju rupturiranog bubnjića
Ekhimoze iza uha (Battle znak) ili oko oka (oči poput rakuna)
Gubitak osjeta njuha i sluha obično je neposredna, iako se ti ispadi ne mogu se zabilježiti sve dok se pacijent ne osvijesti.

Funkcija ličnog živca može biti oštećena odmah ili s odgodom. Drugi prijelomi lubanje ponekad su opipljivi, osobito kroz laceracije mekog oglavka, u vidu udubljenja ili stepeničastih deformacija. Međutim, krvarenje ispod mekog oglavka može oponašati takvu stepeničastu deformaciju.

Kronični subduralni hematomi mogu se manifenstirati sve jačim glavoboljama, slabošću i smetenošću (često oponašajući znakove rane demencije), blagim do srednje teškim hemiparezama i drugim fokalnim neurološkim deficitima, te epileptičnim napadima.

Dugoročni simptomi

Amnezija može biti trajna te retrogradna i anterogradna (za zbivanja nakon ozljede).

Postkomocijski sindrom, koji obično nastaje nakon srednje teškog do teškog potresa mozga, očituje se glavoboljom, pospanošću, zamorom i poteškoćama pri koncentraciji, amnezijom različitog stupnja, depresijom, apatijom i tjeskobom. Često dolazi do gubitka ili promjene osjeta njuha (a time i okusa), sluha, a rijetko i vida. Simptomi se obično spontano povlače za nekoliko tjedana do mjeseci.

Nakon teške, pa čak i nakon umjereno teške i blage traumatske ozljede mozga može zaostati niz kognitivnih i neuropsihijatrijskih poremećaja, osobito ako je došlo do značajnog strukturnog oštećenja tkiva. Uobičajeni problemi uključuju

Amneziju
Promjene ponašanja (agitiranost, naglost, gubitak inhibicija, manjak motivacije)
Emocionalnu nestabilnost
Poremećaji sna
Smanjena intelektualna funkcija

Kasne konvulzije (>7 dana nakon ozljede) zabilježene su kod malog postotka bolesnika, često nakon više tjedana, mjeseci ili čak godina. Može doći do spastičnog motoričkog poremećaja, poremećaja držanja i ravnoteže tijela, ataksije te gubitka osjeta.

Trajno vegetativno stanje može rezultirati iz TBI koja je oštetila moždane kognitivne funkcije, ali ne i stanice moždanog debla. Samosvijest i druge mentalne funkcije su odsutne; međutim, autonomni i motorički refleksi su očuvani, ciklus budnosti i sna je očuvan. Mali broj pacijenata oporavi se nakon vegetativnog stanja u trajanju od 3 mjeseca nakon ozljede, a gotovo da nema oporavka 6 mjeseci od ozljede u takvih bolesnika.

Neurološka se funkcija oporavlja nekoliko godina nakon traumatske ozljede mozga, ali najbrže u prvih 6 mj.

Dijagnoza

Brza početna procjena traumatiziranog bolesnika
Glasgowska ljestvica kome i neurološki pregled
CT

Početne mjere liječenja

Početna procjena svih tjelesnih ozljeda. Procjena adekvatnosti dišnog puta i disanje. Kod teško ozlijeđenih bolesnika istovremeno s postavljanjem dijagnoze poduzima se i liječenje.

Brz, ciljani neurološki pregled dio je početne procjene, uključujući i procjenu sastavnica GCS-a, te reaktivnosti zjenica na svjetlo. Bolesnike je poželjno pregledati prije upotrebe psihoaktivnih lijekova. Stanje se provjerava u kratkim vremenskoim razmacima (npr. svakih 15–30 min. u početku, a kasnije, nakon stabilizacije stanja, svakih sat vremena). Kasnije poboljšanje ili pogoršanje pomaže u procjeni težine ozljede i prognoze kliničkog ishoda.

Potpuna klinička procjena

Detaljan neurološki pregled slijedi nakon stabilizacije bolesnika. Kod djece se prilikom pregleda pažljivo traže krvarenja u mrežnici, koja mogu ukazivati na sindrom tresenog djeteta. Pregled očne pozadine u odraslih može otkriti traumatska odvajanja mrežnice i odsutnost venskih pulzacija mrežnice koje se javlja uslijed povišenog ICP-a, a nalaz može biti normalan, unatoč ozljedi mozga.

Potres mozga dijagnosticira se kada gubitak svijesti ili pamćenja traje < 6 sati i kada se tehnikama neuroimaginga ne može prikazati ozljeda mozga.

Kada gubitak svijesti traje duže od 6 h i kada se CT obradom vide točkasta krvarenja u mozgu postavlja se sumnja na difuznu aksonalnu ozljedu (DAI).

Dijagnoza drugih vrsta TBI postavlja se snimanjem CT-a ili magnetskom rezonancom.

Neuroimaging

Radiološku obradu uvijek treba napraviti kod bolesnika s poremećenim stanjem svijesti, GCS <15, žarišnim neurološkim ispadima, povraćanjem, konvulzijama i u slučaju kliničke sumnje na prijelome. Poželjno je učiniti CT glave kod svih bolesnika kod kojih se sumnja na ozljedu glave, s obzirom da postoje ozbiljne medikolegalne posljedice neprepoznavanja krvarenja, no kliničari moraju kritički odvagnuti gore navedeni rizik sa rizikom zračenja kod mlađih bolesnika.

CT glave bez kontrasta

Premda obične RTG snimke mogu otkriti neke prijelome lubanje, u praksi se rijetko koriste jer odgađaju upotrebu preciznijih pretraga, a moždane strukture ne prikazuju jednako dobro.

CT je najbolji izbor za početnu obradu jer se njime prikazuju hematomi, kontuzije, frakture lubanje (tankim slojevima prikazuju se prijelomi baze lubanje koji inače ne bi bili vidljivi), a ponekad i DAI.

CT-om se može prikazati sljedeće:

Kontuzije i krvarenja prikazuju se kao hiperdenziteti u usporedbi s moždanim tkivom.
Arterijski epiduralni hematomi klasično se prikazuju kao zasjenjenja u obliku leće iznad moždanog tkiva, često u području srednje meningealne arterije.
Subduralni hematomi obično se prikazuju kad zasjenjenja u obliku polumjeseca iznad moždanog tkiva.

Kronični subduralni hematom prikazuje se kao hipodenzitet u usporedbi s moždanim tkivom, dok subakutni subduralni hematom može imati sličan izgled kao moždano tkivo (izodenzno). Izodenzni subduralni hematom, posebno ako je prisutan obostrano i ako je simetričan, može izgledati blago promijenjeno. U bolesnika s teškom anemijom, akutni subduralni hematom može izgledati istovjetno moždanom tkivu. Kod pojedinih bolesnika CT nalaz može se razlikovati od klasičnih prikaza.

Znakovi povećanja moždane mase, tzv. "mass effect" uključuju brisanje moždanih sulkusa, ventrikularnu i cisternalnu kompresiju i pomak središnje linije. Odsutstvo ovih znakova ne isključuje povišen ICP, kao što znakovi "mass effect"-a mogu biti prisutni i kod normalnih vrijednosti ICP-a.

Pomak središnje linije od > 5 mm smatra se indikacijom za kirurško odstranjenje hematoma.

Savjeti i zamke

Pomislite na kronični subduralni hematom kod bolesnika koji imaju neobjašnjive promjene mentalnog statusa i čimbenike rizika, uključujući starije bolesnike na antiagregacijskoj ili antikoagulantnoj terapiji ili kod bolesnika sa atrofijom mozga i alkoholičara, čak i ako nema traume u anamnezi, pa čak i ako se početnom radiološkom obradom ne prikažu abnormalnosti.

MRI može biti od koristi u kasnije tijekom liječenja, za dokazivanje manjih kontuzija, DAI i ozljeda moždanog debla. MRI ima bolju osjetljivost za prikaz i postavljanje dijagnoze vrlo malih akutnih, subakutnih i kroničnih krvarenja. Preliminarna istraživanja ukazuju na to da određeni nalazi dobiveni MRI mogu predvidjeti prognozu.

Angiografija, CT angiografija i magnetska rezonanca angiografija korisni su za evaluaciju vaskularnih ozljeda. Na primjer, postavlja se sumnja na postojanje vaskularne ozljede kada je CT nalaz u suprotnosti s kliničkom slikom (npr. hemipareza s normalnim nalazom CT-a koja je nastala radi razvoja ishemije uzrokovane vaskularnom trombozom ili embolijom zbog disekcije karotide).

Prognoza

U SAD–u smrtnost odraslih osoba liječenih zbog traumatske ozljede mozga iznosi oko 25– 33%; Što su veće vrijednosti GCS-a smrtnost je manja. Smrtnost je niža u djece ≥5 god. (≤10% uz GCS 5–7). U usporedbi s odraslim osobama koje imaju slične ozljede, ishod je u djece bolji.

Velika većina bolesnika s blagom traumatskom ozljedom mozga oporavi se uz zadržavanje dobre neurološke funkcije. Kod umjerene i teške traumatske ozljede mozga prognoza nije toliko dobra, ali je bolja nego što se općenito misli. Najčešće korišteni način procjene ishoda u bolesnika s traumatskom ozljedom mozga je glazgovska ljestvica za procjenu ishoda (Glasgow Outcome Scale). Na toj ljestvici mogući ishodi su:

Dobar oporavak (povratak na prethodnu razinu funkcije)
Umjerena invalidnost (sposoban za brigu o sebi)
Teška invalidnost (nesposoban za brigu o sebi)
Vegetativno stanje (bez kognitivnih funkcija)
Smrt

Ostali prognostički sustavi ocjenjivanja, poput Marshallovog klasifikacijskog sustava i nedavno razvijenog Rotterdamskog CT sustava bodovanja, također se mogu koristiti za procjenu dugoročnog preživljavanja.

Više od 50% odraslih osoba s teškom traumatskom ozljedom mozga dobro se oporavi ili ima umjerenu invalidnost. Pojava i trajanje kome nakon traumatske ozljede mozga dobri su prediktori stupnja invaliditeta. Od svih bolesnika kod kojih je stanje kome trajalo duže od 24 h, njih 50% ima teške trajne neurološke posljedice, a 2–6% ih ostaje u vegetativnom stanju nakon 6 mj. U odraslih osoba s teškom traumatskom ozljedom mozga oporavak je najbrži u prvih 6 mj.; Manja poboljšanja moguća su u narednih par godina. Kod djece dolazi do bržeg neposrednog oporavka od traumatske ozljede mozga, bez obzira na težinu, a nastavljaju se oporavljati kroz dulje vremensko razdoblje.

Kognitivni poremećaji, s poremećajima koncentracije, pažnje i pamćenja, te različite promjene osobnosti češći su uzrok deficita u društvenim odnosima i u radnoj okolini od specifičnih osjetnih i motoričkih poremećaja. Posttraumatska anosmija i akutna traumatska sljepoća rijetko se poprave nakon 3–4 mj. Hemipareza i afazija se obično djelomično povuku, osim u starijih osoba.

Liječenje

Kod bolesnika s blagim ozljedama, otpust i kućni nadzor
Kod bolesnika sa umjerenim i teškim ozljedama, optimizacija ventilacije, oksigenacije i moždane perfuzije; liječenje komplikacija (npr povećanog ICP-a, konvulzija, hematoma); rehabilitacija

Višestruke tjelesne ozljede koje često nastaju padovima i u prometnim nesrećama, često zahtijevaju istovremeno zbrinjavanje. O početnom oživljavanju traumatiziranih bolesnika raspravlja se na drugom mjestu ( vidi: Pristup ozlijeđenom bolesniku).

Na mjestu ozljede, prije pomicanja bolesnika, osigurava se prohodnost dišnog puta i zaustavlja se izvana vidljivo krvarenje. Osobita pažnja posvećuje se izbjegavanju pomaka kralježnice i drugih kostiju kako bi se zaštitila kralješnička moždina i krvne žile. Odgovarajuća imobilizacija održava se ovratnikom i čvrstom dugom podlogom za kralježnicu, sve dok se stabilnost čitave kralješnice ne utvrdi odgovarajućim pregledom i slikovnim pretragama. Nakon početne brze neurološke procjene, bol se treba ublažiti opioidnim analgetikom kratkog djelovanja (npr. fentanilom).

U bolnici, nakon brze početne procjene, tijekom sljedećih nekoliko sati treba učestalo provjeravati neurološki status (GCS i reaktivnost zjenica), krvni tlak, puls i temperaturu, jer bilo kakva promjena zahtijeva pažnju. Serijsko određivanje GCS-a i ponavljanje CT–a omogućuju procjenu težine ozljede, što pomaže u odabiru liječenja.

Liječenje traumatske ozljede mozga s obzirom na težinu ozljede

Težina ozljede	GCS zbroj	Liječenje
GCS=GLAZGOVSKA LJESTVICA ZA PROCJENU KOME.
Blagi oblik	14–15	Kućni nadzor
Umjereni oblik	9–13	Nadzor unutar bolnice
Teški oblik	3–8	Brza intubacija u slijedu Intenzivno liječenje Praćenje i liječenje povećanog intrakranijskog tlaka kao što je navedeno

Osnova liječenja svih bolesnika s TBI je

Održavanje odgovarajuće ventilacije, oksigenacije i moždane perfuzije, kako bi se izbjegao nastanak sekundarne ozljede mozga

Odlučno rano liječenje hipoksije, hiperkapnije, hipotenzije i povišenog intrakranijalnog tlaka sprečava nastanak sekundarnih komplikacija. Krvarenje iz vanjskih i unutarnjih ozljeda brzo se zbrinjava, a intravaskularna tekućina se nadoknađuje kristaloidima (npr. 0,9%–tnom otopinom NaCl-a) ili ponekad transfuzijom krvi kako bi se održala moždana perfuzija. Hipotonične otopine (osobito 5% glukoza) kontraindicirane su jer mogu uzrokovati povećanje moždanog edema i ICP-a.

Druge komplikacije, koje treba spriječiti su hipertermija, hiponatrijemija, hiperglikemija i neravnoteža unosa i iznosa tekućina.

Blaga ozljeda

Bolesnici sa blagom ozljedom glave kod kojih nije došlo do gubitka svijesti, sa stabilnim vitalnim funkcijama, normalnim CT nalazom i normalnom neurološkoj funkcijom, otpuštaju se na kućni nadzor obitelji i prijatelja u trajanju od 24 sata. Daju se upute članovima obitelji i prijateljima za povratak u bolnicu u slučaju razvoja bilo kojeg od sljedećih znakova:

Smanjena razina svijesti
Žarišni neurološki ispadi
Pogoršanje glavobolje
Povraćanje
Pogoršanje mentalnih funkcija (primjerice, bolesnik se čini zbunjen, ne prepoznaje ljude, ne ponaša se uobičajeno)
Konvulzije

Bolesnici kod kojih je od simptoma bio prisutan gubitak svijesti, ili sa bilo kakvim mentalnim ili neurološkim ispadima zadržavaju se bolničkoj opservaciji uz snimanje kontrolnog CT-a glave 8 do 12 sati nakon ozljede u slučaju perzistiranja simptoma. Kod bolesnika bez poremećaja neurološke funkcije, a sa prisutnim manjim abnormalnostima na CT-u (manje kontuzije, manji subduralni hematomi bez edema, mala točkasta subarahnoidalna krvarenja) obično je potrebno samo ponoviti CT mozga unutar 24 sata. Uz nepromijenjen nalaz CT-a i neurološki status ovi se bolesnici mogu otpustiti iz bolnice.

Umjereno teška i teška ozljeda

(Vidi smjernice američkog društva neurokirurga za zbrinjavanje teške traumatske ozljede mozga.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury)

Bolesnike sa srednje teškim ozljedama glave često nije potrebno intubirati i mehanički ventilirati (osim ako nisu prisutne druge udružene ozljede), te je vrlo rijetko potreban monitoring ICP-a. Međutim, zbog opasnosti od pogoršanja, ove je bolesnike potrebno hospitalizirati i promatrati čak i ako je nalaz CT–a glave uredan.

Bolesnici s teškom ozljedom glave zaprimaju se u jedinicu intenzivnog liječenja. Ove pacijente je potrebno intubirati, jer su često zaštitni refleksi dišnog puta odsutni, uz oprez i poduzete mjere kojima se sprečava daljnji porast ICP-a.

Monitoring ICP-a je poželjna metoda u sklopu liječenja teške traumatske ozljede mozga, te smanjuje smrtnost neposredno nakon ozljede i dva tjedna nakon ozljede (1, 2); međutim, neka istraživanja upućuju na to da liječenje temeljeno na kombinaciji kliničkih i radioloških procjena rezultira jednakih ishodom.(3). Nadzor CPP-a također se preporuča kao dio liječenja, istraživanja upućuju na to da može pomoći u smanjenju smrtnosti 2 tjedna nakon ozljede (4). Trebalo bi provoditi monitoring GCS-a i fotoreaktivnosti zjenica, kao i ponavljanje CT-a, pogotovo u slučaju naglog porasta ICP-a.

Povećani intrakranijalni tlak

Načela liječenja bolesnika s povećanim ICP-om uključuju

Brza intubacija u slijedu
Mehanička ventilacija
Nadzor ICP-a i CPP-a
Sedacija prema potrebi
Održavanje normovolemije i serumske osmolalnosti 295 do 320 mOsmol/kg
Za perzistirajuće povećanje ICP-a,postavljanje drenaže CSF, privremena hiperventilacija, dekompresivna kraniotomija kraniotomija, ili pentobarbitalska koma

Brza intubacija u slijedu (koristeći mišićne relaksanse) ima prednost pri izvođenju u odnosu na nazotrahealnu intubaciju na budno kod bolesnika koji zahtijevaju zbrinjavanje dišnog puta i mehaničku ventilaciju. Nazotrahealna intubacija može uzrokovati kašalj i refleks povraćanja i time podići ICP. Za smanjivanje porasta ICP-a uslijed manipulacije dišnog puta koriste se lijekovi - npr. lidokain 1,5 mg / kg IV 1 do 2 minute prije primjene mišićnih relaksansa. Etomidat je odličan hipnotik za indukciju zahvaljujući minimalnom utjecaju na krvni tlak. IV doza u odraslih 0,3 mg/kg (20 mg za odraslu osobu prosječne veličine) i kod djece od 0.2 do 0.3 mg/kg. Alternativa je propofol u dozi od 0.2 do 1.5 mg/kg u slučaju hemodinamske stabilnosti i kada se hipotenzija ne očekuje. Od mišićnih relaksansa u pravilu se primjenjuje sukcinilkolin u dozi od 1 mg/kg IV.

Adekvatnost oksigenacije i ventilacije treba procijeniti pomoću pulsne oksimetrije i acidobaznog statusa ( ili vrijednosti CO₂ na kraju ekspirija) . Cilj je postizanje normalne razine PaCO₂ (38–42 mmHg). Više se ne preporuča profilaktička hiperventilacija( PaCO₂ 25–35 mmHg). Niže vrijednosti PaCO₂ uzrokuju smanjuje intrakranijalnog tlaka radi vazokonstrikcije u mozgu, također na taj način smanjujući perfuziju mozga uz opasnost od nastanka ishemije. Dakle, hiperventilacija (ciljna vrijednost Paco₂ od 30 do 35 mm Hg) koristi se samo tijekom prvih nekoliko sati, te ako se ICP ne može spustiti drugim mjerama.

Nadzor ICP-a i CPP-a, preporučuju se za bolesnike s teškim TBI koji ne mogu slijediti jednostavne naredbe, osobito one s patološkim CT-om glave. Cilj je održavanje ICP-a<20 mmHg a CPP–a na razini od 60 mmHg. Venska drenaža mozga može se poboljšati (snizujući na taj način ICP) podizanjem uzglavlja kreveta za 30° i održavanjem glave bolesnika u srednjem položaju. Ako je postavljen ventrikularni kateter, drenažom likvora može se sniziti intrakranijalni tlak. Nedavno multicentrično istraživanje pokazalo je da nema razlike u oporavku od traumatske ozljede mozga kod bolesnika u kojih je provedeno liječenje temeljeno na monitoringu ICP-a u odnosu na liječenj temeljeno na kliničkim i radiološkim nalazima. Međutim, interpretacija ovih rezultata je sporna, djelomice i zbog provođenja istraživanja u uvjetima koji se razlikuju od onih u SAD-u, ograničavajući ekstrapolaciju rezultata.

Povećanje intrakranijalnog tlaka se može spriječiti sedacijom u svrhu sprječavanja agitacije, pretjerane motoričke aktivnosti (npr. uslijed delirija) i boli. Propofol se često koristi za sedaciju u odraslih (kontraindiciran je u djece) jer ima brz nastup i vrlo kratko trajanje djelovanja; doza 0,3 mg / kg / h u kontinuiranoj IV infuziji, uz titraciju doze prema učinku (do 3 mg / kg / h). Početna, bolus doza se ne primjenjuje. Najčešći neželjeni učinak je hipotenzija. Dugotrajna primjena velikih doza može uzrokovati pankreatitis. Benzodiazepini (npr, midazolam, lorazepam) također se mogu koristiti za sedaciju, ali oni nisu tako brzog nastupa djelovanja kao propofol i individualni odgovor na dozu može biti teško predvidjeti. Antipsihotici mogu odgoditi oporavak pa ih treba, ako je moguće, izbjegavati. Rijetko, može biti potrebna primjena mišićnih relaksansa; u tom slučaju mora se provesti odgovarajuća sedacija.

Odgovarajuća terapija boli često zahtijeva primjenu opioida.

U bolesnika se mora održavati normovolemija i normalna osmolarnost (izoosmolarnost ili blaga hiperosmolarnost, ciljna osmolarnost seruma je 295–320 mOsm/ kg). Za kontrolu ICP-a, nedavna istraživanja pokazala su da je hipertonična otopina NaCl-a(obično 2% do 3%) učinkovitija kao osmotski aktivna tvar od manitola. Daje se kao bolus od 2 do 3 ml/kg IV prema potrebi, ili kao trajna infuzija od 1 mL/ kg/h. Potrebno je nadzirati serumske vrijednosti natrija i održavati ih nižima od 155 mmol/L.

Za sniženje intrakranijalnog tlaka i održanje osmolalnosti seruma mogu se primijeniti osmotski diuretici (npr. manitol). Međutim, njihova primjena trebala bi biti isključivo kod bolesnika čije se stanje pogoršava ili se primjenjuju preoperativno u bolesnika s hematomima. 20%–tna otopina manitola se daje u dozi od 0,5–1 g/kg IV kroz 15–30 min, a ponavlja u dozi od 0,25–0,5 g/kg prema potrebi (obično svakih 6–8 h); Manitol se mora s oprezom primjenjivati u bolesnika s teškom koronarnom bolešću, zatajenjem srca, bubrežnom insuficijencijom ili plućnom vaskularnom kongestijom, jer manitol urokuje naglo povećanje intravaskularnog volumena. Budući da osmotski diuretici povećavaju bubrežno izlučivanje vode bez izlučivanja natrija, dugotrajna primjena manitola može dovesti do hipernatrijemije. Furosemid 1 mg/ kg IV također smanjuje ukupnu količinu vode u tijelu, osobito kad treba izbjeći prolaznu hipervolemiju povezanu s primjenom manitola. Pri primjeni osmotskih diuretika treba nadzirati ravnotežu vode i elektrolita.

Dekompresivna kraniotomija ili kraniektomijaizvodi se kada druge metode snižavanja povišenog ICP-a ne daju rezultate. Kod kraniotomije odstranjuje se dio kosti veličine 12x15 cm (koji se kasnije vraća) i izvodi se duroplastika kako bi se omogućilo širenje mozga. Za kraniektomiju, koštani poklopac ne vraća se odmah. U nedavno provedenom randomiziranom ispitivanju koje je uspoređivalo kraniektomiju i konzervativno liječenje, ukupna smrtnost nakon 6 mjeseci bila je smanjena nakon kraniektomije, ali su stope teške invalidnosti i vegetativnog stanja bile veće, a stopa dobrog funkcionalnog oporavka bila je slična (5).

Jedan od mogućih načina liječenja povišenog ICP-a je izazivanje pentobarbitalske kome. Koma se izaziva primjenom pentobarbitala u dozi od 10 mg/kg kroz 30 min, i to 5 mg/kg/h u 3 doze a potom 1 mg/kg/h u kontinuiranoj infuziji. Dozu može biti potrebno prilagoditi kako bi se spriječila izbijanja EEG aktivnosti, koju se kontinuirano nadzire. Hipotenzija je česta i liječi se primjenom tekućina, te ako je potrebno vazopresora.

Terapijska sistemska hipotermija se nije pokazala korisnom.

Liječenje visokim dozama kortikosteroida sugerirano je u svrhu smanjenja cerebralnog edema i ICP. Međutim, primjena kortikosteroida ne smanjuje ICP, te se stoga ne preporuča. U velikoj randomiziranoj, placebom kontroliranoj studiji, kortikosteroidi dani unutar 8 sati od TBI povećali su smrtnost i tešku invalidnost kod preživjelih (6).

Istražuju se razna neuroprotektivna sredstva, no do sada, nijedno od njih nije se pokazalo učinkovitim u kliničkim istraživanjima.

Konvulzije

Konvulzije se mogu pogoršati oštećenje mozga i povećati ICP i stoga treba tretirati odmah. U bolesnika sa značajnom strukturnom ozljedom (npr. većim nagnječenjima ili hematomima, laceracijom mozgovine, prijelomom lubanje s utisnućem) ili GCS <10, u obzir dolazi profilaktična primjena antikonvulziva.

Ako se daje fenitoin, početna doza je 20 mg/kg IV (maksimalno 50 mg/min kako bi se spriječilo neželjne učinke na kardiovaskularni sustav, poput hipotenzije i bradikardije). Početna doza održavanja za odrasle je 2 do 2,7 mg / kg; djeca zahtijevaju veće doze (do 5 mg / kg za djecu < 4 god). Kako bi se doza dobro titrirala potrebno je odrediti koncentraciju lijeka u serumu.

Trajanje liječenja ovisi o vrsti ozljede i nalazu EEG–a. Ako se u 1.tjednu ne razviju konvulzije, antikonvulzive treba ukinuti jer njihova uloga u sprječavanju budućih konvulzija nije utvrđena.

Istražuju se novi antikonvulzivi. Fosfenitoin, oblik fenitoina koji je topljiv u vodi, koristi se kod nekih pacijenata bez centralnog venskog pristupa jer smanjuje rizik od razvoja tromboflebitisa kod primjene na periferne vene. Doziranje je isto kao za fenitoin. Levetiracetam se koristi sve više, osobito u bolesnika s poremećajima jetre.

Prijelomi lubanje:

Kod zatvorenih prijeloma bez utisnuća nije potrebno specifično liječenje. Prijelome s utisnućem ponekad je potrebno kirurški obraditi, kako bi se odigli koštani ulomci, zbrinule oštećene kortikalne krvne žile, tvrda moždana ovojnica i učinila nekrektomija oštećene mozgovine. Otvoreni prijelomi mogu zahtijevati kirurški debridman, osim ako ne postoji curenje likvora i kost nije utisnuta više od debljine lubanje.

Antibiotska profilaksa je sporna zbog ograničenih podataka o učinkovitosti i bojazni da potiče razvoj otpornih sojeva.

Kirurški zahvat:

Intrakranijalni hematomi mogu zahtijevati hitnu kiruršku evakuaciju za sprečavanje ili liječenje moždanog pomaka, kompresije, i hernijacije; dakle, rano neurokirurška konzultacija je obavezna.

Međutim, ne zahtijevaju svi hematomi evakuaciju. Kod malih intracerebralnih hematoma kirurški je zahvat rijetko potreban. Bolesnici s malim subduralnim hematomima se često mogu liječiti bez operativnog zahvata.

Faktori koji ukazuju na potrebu za operacijom obuhvaćaju pomak mozga u središnjoj liniji za više od 5 mm, pritisak na bazalne cisterne i pogoršanje neurološkog statusa.

Kod kroničnih subduralnih hematoma može biti potrebna kirurška drenaža, no zahvat je manje hitan nego kod akutnih subduralnih hematoma. Veliki ili arterijski epiduralni hematomi se liječe kirurški, no mali venski epiduralni hematomi se mogu pratiti serijskim izvođenjem CT–a.

Ostala pitanja intenzivnog liječenja kod traumatske ozljede mozga

Anemija i trombocitopenija su uobičajeni problemi u bolesnika koji su imali TBI. Međutim, transfuzija krvnih derivata može rezultirati znatno većim komplikacijama i većom smrtnošću; dakle, prag za transfuziju u bolesnika s TBI treba biti visok - isti kao i kod drugih pacijenata u Jedinici intenzivnog liječenja.

Hiperglikemija predstavlja povećan rizik od povećanog ICP-a, poremećaja moždanog metabolizma, ? i bakterijemije; stoga je poželjna pažljiva kontrola glikemije u bolesnika s TBI .. Međutim, u randomiziranoj kontroliranoj studiji koja uspoređuje intenzivne režime (za održavanje glukoze <80 do 120 mg / dL) s tradicionalnim režimima (za održavanje glukoze <220 mg / dL), rezultati GCS-a bili su isti, ali je učestalost hipoglikemijskih epizoda bila veća s intenzivnim režimom (7).

Različiti stupnjevi hipotermije zagovaraju se u svrhu poboljšanja neurološkog oporavka poboljšanjem neuroprotekcije i smanjenjem ICP u akutnom razdoblju nakon TBI. Međutim, višestruka randomizirana kontrolirana ispitivanja pokazala su da rana (unutar 2,5 h) kratkotrajna (48 h nakon ozljede) profilaktička hipotermija ne poboljšava ishode u bolesnika s teškim TBI u usporedbi sa standardnim medicinskim liječenjem i povećava rizik od koagulopatije i kardiovaskularnu nestabilnost. (8, 9).

Blokatori kalcijevih kanala su korišteni u pokušaju da se spriječi cerebralni vazospazam nakon TBI, kako bi se održao moždani krvni protok i time spriječilo daljnje oštećenje. Međutim, pregled randomiziranih kontroliranih ispitivanja blokatora kalcijevih kanala u bolesnika s akutnim TBI i traumatskim subarahnoidnim krvarenjem zaključio je da njihova učinkovitost ostaje neizvjesna (10).

Rehabilitacija

Kada neurološki ispad perzistira, potrebna je rehabilitacija. Najbolji je timski pristup, kombinacija fizikalne terapije, radna i logopedska terapija, aktivnosti za poboljšanje umješnosti i savjetovanje, čime se zadovoljavaju društvene i emocionalne potrebe bolesnika. Grupe za podršku bolesnicima sa ozljedom mozga mogu pružiti pomoć obiteljima bolesnika.

Za pacijente koji su u komi duže od 24 h, od kojih 50% ima ozbiljne neurološke posljedice, često je potrebno produženo razdoblje rehabilitacije, posebice u kognitivnim i emocionalnim područjima. Rehabilitaciju treba planirati rano.

Literatura

1. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al: Smjernice za liječenje teške traumatske ozljede mozga, četvrto izdanje. NeurosurgeryAnn Neurol 81 (1):79–92, 2017. doi: 10.1227/NEU.0000000000001432.

2. Alali AS, Fowler RA, Mainprize TG, et al: Praćenje intrakranijskog tlaka u slučaju teške traumatske ozljede mozga: Rezultati programa za poboljšanje kvalitete traume American College of Surgeons. J Neurotrauma 30 (20):1737–1746, 2013. doi: 10.1089/neu.2012.2802.

3. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, et al: Ispitivanje praćenja intrakranijalnog tlaka u traumatskoj ozljedi mozga. N Engl J Med 367 (26):2471–2481, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1207363.

4. Gerber LM, Chiu YL, Carney N, et al: Značajno smanjenje smrtnosti u bolesnika s teškom traumatskom ozljedom mozga. J Neurosurg 119 (6):1583–1590, 2013. doi: 10.3171/2013.8.JNS13276.

5. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al: Ispitivanje dekompresijske kraniektomije za traumatsku intrakranijalnu hipertenziju. N Engl J Med 375 (12):1119–1130, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1605215.

6. Edwards P, Arango M, Balica L, et al: Konačni rezultati MRC CRASH, randomiziranog, placebom kontroliranog ispitivanja intravenskog kortikosteroida u odraslih s ishodom ozljede glave nakon 6 mjeseci. LancetLancet 366:1622–1632, 2005.

7. Bilotta F, Caramia R, Cernak I, et al: Intenzivna terapija inzulinom nakon teške traumatske ozljede mozga: randomizirano kliničko ispitivanje. Neurocrit Care 9 (2):159–166, 2008. doi: 10.1007/s12028-008-9084-9.

8. Clifton GL, Valadka A, Zygun D, et al: Vrlo rana indukcija hipotermije u bolesnika s teškom ozljedom mozga (Nacionalna studija o akutnim ozljedama mozga: hipotermija II): randomizirano ispitivanje. Lancet NeurolLancet Neurol 10 (1):63–74, 2011. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70300-8.

9. Andrews PJ, Sinclair HL, Rodriguez A, et al: Hipotermija za intrakranijalnu hipertenziju nakon traumatske ozljede mozga. N Engl J Med 373 (25):2403–2412, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1507581.

10. Vergouwen MD, Vermeulen M, Roos YB: Učinak nimodipin o ishodu u bolesnika s traumatskom subarahnoidnom krvarenju: sustavni pregled. Lancet NeurolLancet Neurol 15(2): 210–218, 2016.

Ključne točke

TBI može uzrokovati razne neurološke simptome, ponekad čak u nedostatku može detektirati strukturna oštećenja mozga na imaging studija.
Slijedi procjena (procjena trauma i stabilizaciju, GCS bodovanje, brza i usredotočena neurološki pregled) sa detaljniji neurološki pregled, kada je pacijent je stabilno.
Dobiti neuroprikazivanja (obično CT) akutno ako bolesnici imaju više od prolazno oslabljen svijesti, GCS score <15, žarišnim neurološkim otkrićima, uporni povraćanje, konvulzije, povijest gubitak svijesti, klinički sumnjivih prijeloma, a možda i drugih nalaza.
Većina pacijenata može biti otpuštena kući ako TBI je blaga; mogu se uočiti kod kuće, ako neuroimaging (ako je naznačeno) je normalno i neurološka ispitivanja je normalno.
Priznajte bolesnika s teškim TBI u jedinicu za intenzivnu njegu, a kako bi se izbjegle sekundarne mozga uvredu, liječiti ih agresivno održavati odgovarajuću ventilaciju, oksigenaciju i perfuziju mozga.
Priuštite povećanu ICP obično s brzim intubaciju slijed, ICP monitoringa, umirenje, održavanje euvolemia i normalne serumske osmolalnosti, a ponekad i operativnih zahvata (npr CSF odvodnju, decompressive kraniotomija).
Faktori koji ukazuju na potrebu za operacijom obuhvaćaju pomak mozga u središnjoj liniji >5 mm, pritisak na bazalne cisterne i pogoršanje neurološkog statusa.