Traumatska ozljeda mozga (TBI) tjelesna je ozljeda moždanog tkiva koja privremeno ili trajno oštećuje moždanu funkciju. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje radiološki (primarno kompjuteriziranom tomografijom) Početno liječenje sastoji se od zbrinjavanja dišnog puta, održavanja odgovarajuće ventilacije, oksigenacije i krvnog tlaka. Neurokirurški zahvat često je potreban u bolesnika s težim ozljedama u svrhu postavljanja monitora za praćenje i liječenje povišenog intrakranijalnog tlaka, dekompresiju mozga u slučaju povišenog intrakranijalnog tlaka, ili u svrhu uklanjanja intrakranijalnog krvarenja. U prvih nekoliko dana nakon ozljede, održavanje adekvatne moždane perfuzije i oksigenacije važno je da bi se spriječio nastanak komplikacija. Posljedično, mnogi bolesnici zahtijevaju rehabilitaciju.
U SAD-u, kao i u većem dijelu svijeta, TBI čest je uzrok smrti i invalidnosti.
Uzroci traumatske ozljede mozga uključuju
-
Padove (osobito kod starijih osoba i male djece)
-
Sudare motornih vozila i drugi uzroci vezanih uz promet (npr. sudari s biciklom, s pješacima)
-
napadi
-
Sportske aktivnosti (npr., ozljede glave vezane uz sport)
Patologija
Patologija TBI-a
Strukturna oštećenja mogu biti makroskopska ili mikroskopska, ovisno o mehanizmu djelovanju i jačini sila; Bolesnici s lakšim ozljedama ne moraju imati značajnije strukturne promjene. Klinička slika može se razlikovati po težini i posljedicama. Ozljede se obično svrstavaju u otvorene i zatvorene.
Otvorene ozljede glave obuhvaćaju prodiranje kroz meki oglavak i kosti lubanje (te obično kroz moždane ovojnice i priležeće moždano tkivo). Obično su uzrokovane metcima ili oštrim predmetima, no prijelom lubanje ispod laceracije uzrokovane jakom tupom silom se također smatra otvorenom ozljedom.
Do zatvorenih ozljeda glave obično dolazi kod udaraca u glavu, o neki predmet ili kod grubog tresenja glave, što uzrokuje brzu akceleraciju i deceleraciju mozga. Akceleracija ili deceleracija mogu oštetiti tkivo na mjestu udarca (coup), na mjestu suprotnom od njega (contrecoup) ili difuzno; frontalni i temporalni režanj posebno su osjetljivi na ovaj tip ozljede. Aksoni, krvne žile, ili oboje mogu se oštetiti ili rastrgati, dovodeći tako do difuzne aksonalne ozljede. Prekinute krvne žile propuštaju krv, uzrokujući kontuzije, intracerebralno ili subarahnoidno krvarenje te epiduralne ili subduralne hematome (vidi tablicu Uobičajene vrste traumatskih ozljeda mozga).
Česte vrste traumatskih ozljeda mozgaPoremećaj | Klinički nalazi | Dijagnoza |
|---|
Akutni subduralni hematom | Tipično, akutni neurološki ispadi, koji mogu biti žarišni, difuzni, ili oboje Kod malih hematoma, moguća je normalna funkcija | CT:Hiperdenzitet u subduralnom prostoru, klasično u obliku polumjeseca. Bitan je stupanj pomaka središnje linije |
Prijelom baze lubanje | Curenje cerebrospinalne tekućine iz nosa ili uha Krv oko bubnjića (hemotympanum) ili u vanjskom uhu Točkasta krvarenja iza uha (Battle znak) ili oko oka (oči poput rakuna) | CT: Obično vidljivo |
Kontuzija mozga | Razni stupnjevi neurološke disfunkcije ili normalna neurološka funkcija | CT: Hiperdenziteti koji nastaju uslijed punktatnih krvarenja različitih veličina. |
Potres mozga | Prolazna promjena mentalnog statusa promjena (npr, gubitak svijesti ili pamćenja) u trajanju <6 sati | Na temelju kliničkih nalaza CT: Prema definiciji, nema akutnog intrakranijalnog krvarenja, lezija ili kontuzije; mogu postojati nepomaknuti ili minimalno pomaknuti linearni prijelomi lubanje |
Kronični subduralni hematom | Postupni nastanak glavobolje, pospanosti, smetenosti, ponekad s žarišnim deficitom ili epileptičkim napadima | CT: Hipodenzitet u subduralnom prostoru (abnormalnost je izodenzna tijekom subakutne tranzicije iz hiperdenznog u hipodenzno stanje). |
Difuzna aksonalna ozljeda | Gubitak svijesti koji traje> 6 sati, ali nema žarišnih deficita ili motoričkih ispada | Na temelju kliničkih nalaza CT: Isprva može biti uredan ili pokazivati male hiperdenznosti (mikrokrvarenja) u corpus callosumu, centru semiovale, bazalnim ganglijima ili moždanom deblu. MR: Višestruka mala mikrokrvarenja u dubokoj bijeloj tvari ili subkortikalnim područjima i moždanom deblu. |
Epiduralno krvarenje | Glavobolja, promijenjena svijest unutar nekoliko sati, ponekad s lucidnim razdobljem Hernijacija obično uzrokuje kontralateralnu hemiparezu i ipsilateralnu dilataciju zjenice | CT: Hiperdenzitet u epiduralnom prostoru, klasično lećastog oblika i smješten iznad srednje meningealne arterije (temporalna jama) zbog prijeloma temporalne kosti. |
subarahnoidalno krvarenje | Tipično, normalna funkcija Povremeno akutna neurološka disfunkcija | CT: Hiperdenzitet unutar subarahnoidnog prostora na površini mozga; često prati brazde (sulcuse). |
Potres mozga:
Potres mozga ( vidi takođe Potres mozga povezan sa sportom) se definira kao prolazna i reverzibilna posttraumatska promjena mentalnog statusa (npr. gubitak svijesti ili pamćenja), koja traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta te, prema dogovorenoj definiciji, <6 sati.
Strukturne lezije mozga i ozbiljniji zaostali neurološki poremećaji nisu dio potresa mozga, iako privremeno invalidnost može nastati zbog simptoma kao što su mučnina, glavobolja, vrtoglavica, poremećaja pamćenja i poteškoće koncentracije (postkonkusijski sindrom) koji se obično povuku unutar nekoliko tjedana. Međutim, smatra se da u slučaju višestrukih potresa mozga može doći dokronične traumatske encefalopatije,koja rezultira teškom disfunkcijom mozga.
Kontuzije mozga
Kontuzije (nagnječenja mozga) se mogu razviti kod otvorenih (uključujući i penetrirajuće) ili zatvorenih ozljeda i mogu oštetiti niz moždanih funkcija, ovisno o veličini i sijelu kontuzije. Veće kontuzije mogu uzrokovati oticanje mozga i povećanje intrakranijalnog tlaka (ICP). Kontuzije se mogu povećavati satima i danima nakon početne ozljede uzrokujući neurološki deficit; ponekad je potrebno operativno liječenje.
Difuzna aksonalna ozljeda
Difuzna aksonalna ozljeda nastaje kada deceleracija uzrokuje sile razornog tipa koje dovode do generaliziranog razdora aksonskih vlakana i mijelinskih ovojnica. Ponekad difuzna aksonalna ozljeda može biti rezultat manje ozljede glave. Velikih strukturnih promjena nema, ali CT i patohistološki nalaz često pokazuju sitna petehijalna krvarenja u bijeloj tvari.
Difuzna aksonalna ozljeda se ponekad klinički definira kao gubitak svijesti u trajanju >6 h bez prisutnosti specifičnih žarišnih promjena.
Edem iz ozljede često povećava intrakranijski tlak (ICP), što dovodi do različitih manifestacija.
DAO u pravilu je osnovna ozljeda kod sindroma tresenog djeteta.
Hematomi
Hematomi (nakupine krvi u mozgu ili oko njega) mogu se razviti kod penetrirajućih ili zatvorenih ozljeda a mogu biti
Subarahnoidalno krvarenje (SAH-krvarenje u subarahnoidni prostor) često je kod traumatske ozljede glave (TBI-a), prikazujući se na CT-u različito od aneurizmatskog SAH-a. Krv iz SAH se ne skuplja u diskretnom hematomu.
Subduralni hematom krvarenje je između tvrde i meke moždane ovojnice. Akutni subduralni hematom nastaje trganjem kortikalnih vena ili premošćujućih vena između moždane kore i duralnih sinusa.
Akutni subduralni hematomi često se javljaju u bolesnika s
Kompresija mozga radi nastanka hematoma i oticanje mozga zbog edema ili hiperemije (povećanog protoka krvi zbog proširenih krvnih žila) mogu povećati ICT. Kod nastanka kompresije i edema, smrtnost i pobol mogu biti značajni.
Također, može nastati kronični subduralni hematom i postupno izazvati simptome i nekoliko tjedana nakon ozljede. Ovi hematomi javljaju se češće kod alkoholičara i starijih pacijenata (osobito u onih koji uzimaju antiagregacijsku ili antikoagulantnu terapiju, te u onih s atrofijom mozga). Stariji bolesnici mogu zanemariti ili zaboraviti na ozljedu glave. Za razliku od akutnog subduralnog hematoma, edem i povećanje intrakranijalnog tlaka su rijetki.
Epiduralni hematomi (nakupine krvi između lubanje i tvrde moždane ovojnice) rjeđe nastaju od subduralnih hematoma. Oni su obično posljedica arterijskog krvarenja, obično zbog oštećenja srednje meningealne arterije prilikom prijeloma sljepoočne kosti. Bez neurokirurškog zahvata, status bolesnika s epiduralnim hematomima brzo se pogoršava dovodeći do smrti. Mali, venski epiduralni hematomi rijetko su smrtonosni.
intracerebralni hematomi nakupine su krvi unutar samog mozga. U traumatskog okruženju, oni proizlaze stapanjem kontuzija. Ne može se razlučiti točno vrijeme kada od jedne ili više kontuzija nastane hematom. Povećan ICP, hernijacija, i zatajenje moždanog debla mogu se kasnije razviti, osobito kod lezija u temporalnim režnjevima.
Prijelomi lubanje
Penetrirajuće ozljede po definiciji uključuju prijelome. Zatvorene ozljede također mogu uzrokovati prijelome lubanje koji mogu biti linearni, impresijski ili kominutivni. Prisutnost prijeloma označava sudjelovanje jake sile u mehanizmu nastanka ozljede.
Većina bolesnika s jednostavnim linearnim prijelomima i bez neuroloških ispada nisu pod visokim rizikom od ozljede mozga, no bolesnici s prijelomom uz prisutnost neurološkog oštećenja imaju povećan rizik od nastanka intrakranijskih hematoma.
Frakture lubanje koji uključuju posebne rizike ukljućuju
Prijelomi s utisnućem kosti: Ovi prijelomi predstavljaju najveću opasnost za oštećenje tvrde moždane ovojnice, oštećenje podležećeg moždanog tkiva, ili oboje.
Ako frakturna pukotina sljepoočne kosti prelazi tok srednje meningealne arterije, postoji veliki rizik za razvoj epiduralnog hematoma.
Prijelomi iznad jednog od velikih sinusa dure mogu izazvati značajno krvarenje te venski epiduralni ili venski subduralni hematom. Ozlijeđeni venski sinusi mogu kasnije trombozirati i izazvati moždanu ishemiju.
Prijelomi kanala karotidne arterije mogu dovesti do disekcije karotide.
Prijelomi zatiljne kosti i baze lubanje: Budući da su zatiljna kost i baza lubanje debele i čvrste, prijelomi u tom području ukazuju na udar velikom silom, što povećava rizik moždanog oštećenja. Prijelomi baze lubanje koji se šire na petrozni dio sljepoočne kosti često oštećuju srednje i unutarnje uho te mogu oštetiti funkciju facijalnog, slušnog i vestibularnog živca.
U dojenčadi se moždane ovojnice mogu zaglaviti u linearnoj frakturnoj pukotini s kasnijim razvojem leptomeningealne ciste i širenjem početnog prijeloma (rastući prijelom).
Patofiziologija
Patofiziologija TBI-a
Moždana funkcija može biti oštećena neposrednom ozljedom (npr. nagnječenjem, laceracijom) moždanog tkiva. Do dodatnog oštećenja može doći ubrzo nakon ozljede, slijedom događaja započetih početnom ozljedom.
Traumatska ozljeda mozga (TBI) bilo koje vrste može dovesti do moždanog edema i smanjenja protoka krvi kroz mozak. Svod lubanje fiksne je veličine (ograničen kostima lubanje) i ispunjava ga nekompresibilna cerebrospinalna tekućina (CSF) i minimalno kompresibilno moždano tkivo; posljedično, bilo kakvo oticanje mozga ili nastanak hematoma dovodi do povećanja intrakranijalnog tlaka (ICP). Protok krvi kroz mozak razmjeran je moždanom perfuzijskom tlaku (engl. cerebral perfusion pressure = CPP), koji predstavlja razliku između srednjeg arterijskog tlaka (engl. mean arterial pressure = MAP) i srednjeg intrakranijalnog tlaka. Dakle, kako se ICP povećava (ili MAP pada), CPP se smanjuje. Kada CPP padne ispod 50 mm Hg, nastaje rizik od ishemije. Ishemija i edem mogu izazvati različite sekundarne mehanizme ozljede (npr. oslobađanje ekscitacijskih neurotransmitera, unutarstaničnog kalcija, slobodnih radikala i citokina), što uzrokuje daljnja oštećenja stanica, progresiju edema i daljnji rast ICP-a. Sistemske komplikacije traume (npr. hipotenzija, hipoksija) mogu također doprinijeti ishemiji mozga i često se nazivaju sekundarnim moždanim inzultima.
Povišeni intrakranijalni tlak u početku uzrokuje globalnu disfunkciju mozga. Ako se prekomjerni ICP ne otkloni, može pomaknuti moždano tkivo kroz tentorium ili kroz foramen magnum, uzrokujući hernijaciju (i povećani morbiditet i mortalitet). Ako ICP poraste do razine MAP-a, CPP postaje nula, što dovodi do potpune moždane ishemije i moždane smrti; izostanak krvotoka u lubanji je objektivan dokaz moždane smrti. Pretjerani ICP također može uzrokovati kratkoročnu i dugotrajnu autonomnu disfunkciju koja može rezultirati značajnim hemodinamskim poremećajima koji su posebno opasni u bolesnika s politraumom i drugim ozljedama unutarnjih organa, deplecijom tekućine, neravnotežom elektrolita, koagulopatijom, hipotenzijom i anemijom uzrokovanom akutnim krvnim gubitak.
Ozljeda hipotalamusa, subfornikalnog organa i nucleus tractus solitariusa, koji reguliraju ukupni tonus simpatikusa, cirkulaciju krvi i barorefleksni odgovor, može dovesti do dubokih promjena u srčanoj i bubrežnoj funkciji. Disfunkcija hipotalamusa utječe na osovinu hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, uzrokujući hemodinamsku nestabilnost, hipertenziju i tahikardiju od simpatičke "oluje" koja pojačava kontraktilnost srca i izaziva zadržavanje tekućine u bubrezima. Ove promjene mogu naknadno uzrokovati akutnu ozljedu bubrega (AKI) i ono što se naziva neurogeni stresni miokard ili omamljena kardiomiopatija, koja se manifestira kao akutno sistoličko zatajenje srca. Ove sistemske promjene mogu značajno povećati bolničku smrtnost tijekom prvih nekoliko tjedana nakon ozljede kod krhkih i osjetljivih pacijenata s politraumom ako se ne prepoznaju ili nedovoljno liječe izvan okruženja intenzivne njege.
Kod adolescenata i djece potres mozga može rezultirati hiperemijom i povećanim protokom krvi kroz mozak.
Rijedak entitet traumatske ozljede mozga je tzv. "Second impact syndrome", definiran iznenadnim povećanjem ICP-a, a ponekad i smrću nakon drugog traumatskog inzulta koji je slijedio prije potpunog oporavka od prethodne lakše ozljede glave. Pripisuje se gubitku autoregulacije cerebralnog protoka krvi, što dovodi do bubrenja vaskulature, povećanja ICP-a i hernijacije mozga.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi TBI-a
U početku, većina pacijenata s umjerenim ili teškim traumatskim ozljedama mozga (TBI) gubi svijest (obično na nekoliko sekundi ili minuta), iako neki pacijenti s manjim ozljedama imaju samo zbunjenost ili amneziju (amnezija je obično retrogradna, što znači gubitak pamćenja za razdoblje od nekoliko sekundi do nekoliko sati prije ozljede). Mala djeca mogu postati razdražljiva. Neki bolesnici imaju konvulzije, često unutar jednog sata ili dana od ozljede. Nakon tih početnih simptoma, pacijenti mogu biti potpuno budni i alertni, ili svijest i funkcija mogu biti promijenjeni do neke mjere, od blage zbunjenosti do stupora do kome. Trajanje nesvjestice i stupanj kome u grubo su razmjerne težini ozljede, ali nisu specifične.
Glasgow Coma Scale (GCS—pogledaj tablicu Glasgow Coma Scale) je brz i reproducibilan sustav ocjenjivanja koji se koristi tijekom početnog pregleda za procjenu ozbiljnosti traumatske ozljede mozga (TBI-a). Temelji se na otvaranju očiju, verbalnom odgovoru, i najboljem motoričkom odgovoru. Najniži zbroj (3) ukazuje na vjerojatno smrtonosno oštećenje, osobito ako obje zjenice ne reagiraju na svjetlost a okulovestibularnog odgovora nema. Veći početni zbrojevi obično predviđaju bolji oporavak. Prema dogovoru, težina ozljede glave početku je definirana GCS skorom:
14 ili 15 je blaga TBI
9 do 13 je umjerena TBI
3 do 8 je teška TBI
Glazgovska ljestvica kome*Procjenjivano područje | Odgovor | Bodovi |
|---|
* Rezultati < 8. obično se smatraju komom. |
Adapted from Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. Praktična ljestvica. Lancet 2:81–84; 1974. |
Otvaranje očiju | Otvara se spontano | 4 |
| Na poziv | 3 |
| Otvoren kao odgovor na bol primijenjenu na udove ili prsnu kost | 2 |
| Nema | 1 |
Verbalni | Orijentiran | 5 |
| Dezorijentiran, ali sposoban odgovoriti na pitanja | 4 |
| Neadekvatan odgovor na pitanja, neprikladne riječi | 3 |
| Nerazumljiv govor | 2 |
| Nema | 1 |
Motor | Izvršava naredbe | 6 |
| Na bol reagira svrhovitim pokretom | 5 |
| Odmiče se od bolnog podražaja | 4 |
| Reagira na bol abnormalnom fleksijom (dekortikacija položaja) | 3 |
| Reagira na bol abnormalnom (krutom) ekstenzijom (decerebrirano držanje) | 2 |
| Nema | 1 |
Procjena težine i prognoza TBI može se bolje utvrditi kada se u obzir uzmu nalaz CT-a i drugi faktori. Nekim bolesnicima s početnom umjerenom TBI i rijetkim bolesnicima s početno blagom TBI stanje se pogoršava. Za dojenčad i malu djecu koristi se Modificirana Glasgowska ljestvica kome za dojenčad i djecu (pogledajte tablicu Modificirana Glasgowska ljestvica kome za dojenčad i djecu). Budući da hipoksija i hipotenzija mogu smanjiti GCS, vrijednosti GCS-a nakon reanimacije od kardijalno-pulmonalnih oštećenja specifičnije su za disfunkciju mozga nego vrijednosti određene prije reanimacije. Sedativi i ostali lijekovi s učinkom na središnji živčani sustav mogu smanjiti vrijednosti GCS-a i treba ih izbjegavati prije neurološke procjene.
Modificirana Glasgowska ljestvica kome za dojenčad i djecuProcjenjivano područje | dojenčad | Djeca | Bodovi |
* Rezultat ≤ 12 ukazuje na ozbiljne ozljede glave. Postići < 8 sugerira moguću potrebu za intubacijom i ventilacijom. Zbroj ≤6 ukazuje na potrebu nadziranja intrakranijalnog tlaka. |
†Ako je bolesnik intubiran, nije pri svijesti ili još ne zna govoriti, najvažniji dio ove procjene čini motorički odgovor. Procjenjivanje se mora vršiti vrlo pažljivo. |
Prilagođeno iz Davis RJ et al: Head and spinal cord injury. In Textbook of Pediatric Intensive Care, edited by MC Rogers. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; James H, Anas N, Perkin RM: Brain Insults in Infants and Children New York, Grune & Stratton, 1985; and Morray JP, Tyler DC, Jones TK, et al: Coma scale for use in brain-injured children. Critical Care Medicine 12:1018-1020, 1984. doi: 10.1097/00003246-198412000-00002 |
Otvaranje očiju | Otvara se spontano | Otvara se spontano | 4 |
| Otvoren kao odgovor na verbalne podražaje | Otvoren kao odgovor na verbalne podražaje | 3 |
| Otvoren samo kao odgovor na bol | Otvoren samo kao odgovor na bol | 2 |
| Nema odgovora | Nema odgovora | 1 |
Verbalni odgovor | Gugutanje i brbljanje | Orijentirani, primjereno | 5 |
| Razdražljivi plač | Zbunjen | 4 |
| Plač kao odgovor na bol | Neprimjerene riječi | 3 |
| Stenje kao odgovor na bol | Nerazumljive riječi ili nespecifični zvukovi | 2 |
| Nema odgovora | Nema odgovora | 1 |
Motorički odgovor† | Pomiče se spontano i namjerno | Izvršava naredbe | 6 |
| Povlači na dodir | Lokalizira bolni podražaj | 5 |
| Povlači se kao odgovor na bol | Povlači se kao odgovor na bol | 4 |
| Odgovara na bol s dekortikacijskim položajem (abnormalna fleksija) | Odgovara na bol s dekortikacijskim položajem (abnormalna fleksija) | 3 |
| Odgovara na bol s decerebracijskim položajem (abnormalna ekstenzija) | Odgovara na bol s decerebracijskim položajem (abnormalna ekstenzija) | 2 |
| Nema odgovora | Nema odgovora | 1 |
Glasgowska ljestvica kome
Simptomi određenih vrsta TBI
Simptomi različitih vrsta TBI mogu se značajno preklapati.
Epiduralni hematom Simptomi se obično razviju u roku od nekoliko minuta do nekoliko sati nakon ozljede (razdoblje bez simptoma je takozvani lucidni interval) i sastoji se od
Proširenje zjenica s gubitkom rekacije na svjetlo obično je znak hernijacije. Neki bolesnici sa epiduralnim hematomom izgube svijest, nakon čega uslijedi kratko razdoblje lucidnosti a potom neurološko pogoršanje.
Akutni subduralni hematomi obično su povezani s promjenama u orijentaciji, razini uzbuđenja i/ili kogniciji. Obično su povezani s povećanim intrakranijalnim tlakom (ICP), čak i kada su mali zbog temeljnih cerebralnih kontuzija i edema. Simptomi uključuju
Intracerebralni i kontuzije mogu uzrokovati fokalne neurološke deficite kao što hemipareza, progresivno smanjenje svijesti, ili oboje.
Progresivno smanjenje svijesti može nastati iz bilo kojeg zbivanja koje povisuje intrakranijski tlak (ICP) (npr. hematom, edem, hiperemija).
Autonomna disfunkcija uzrokovana ozljedom hipotalamusa i drugih vitalnih subkortikalnih struktura može uzrokovati
Simpatička hiperaktivnost s hipertenzijom i tahikardijom
Neurogena kardiomiopatija s ishemijskim promjenama i smanjenom srčanom funkcijom
Akutno oštećenja bubrega i daljnje pogoršanje bubrežne funkcije
Povišen ICP ponekad uzrokuje povraćanje, no povraćanje je kao simptom nespecifično. Značajno povećanje ICP-a obično se manifestira kao kombinacija simptoma (nazvana Cushingova trijada):
Disanje je sporo i nepravilno. Teško difuzno oštećenje mozga ili značajno povećanje intrakranijalnog tlaka mogu uzrokovati dekortikacijske ili decerebracijske pokrete tijela. Oba su loši prognostički znakovi.
Transtentorijalna hernijacija može rezultirati komom, jednostrano ili obostrano proširenim i nereaktivnim zjenicama, hemiplegijom (obično na suprotnoj strani od jednostrano proširenog pupila) i Cushingovom triadom.
Prijelom baze lubanje može uzrokovati:
Curenje CSF iz nosa (rinolikvoreja) ili uha (otolikvoreja)
Krv iza bubnjića (hematotympanum) ili u vanjskom uhu u slučaju rupturiranog bubnjića
Ekhimoze iza uha (Battle znak) ili oko oka (oči poput rakuna)
Gubitak osjeta njuha i sluha obično je neposredna, iako se ti ispadi neće zabilježiti sve dok se pacijent ne osvijesti.
Funkcija ličnog živca može biti oštećena odmah ili s odgodom.
Drugi prijelomi lubanje ponekad su opipljivi, osobito kroz laceracije mekog oglavka, u vidu udubljenja ili stepeničastih deformacija. Međutim, krvarenje ispod mekog oglavka može oponašati takvu stepeničastu deformaciju.
Nalazi u prijelomu bazilarnog dijela lubanje (hemotimpanum)
Ova fotografija pokazuje hemotimpanum (prisutnost krvi unutar srednjeg uha), viđeno kroz otoskop.
© Springer Science+Business Media
Nalazi u prijelomu bazilarnog dijela lubanje (Battleov znak)
Ova fotografija prikazuje Battleov znak (mastoidne ekimoze).
© Springer Science+Business Media
Nalazi u prijelomu bazilarnog dijela lubanje (periorbitalne ekimoze)
Ova fotografija prikazuje periorbitalne ekimoze (oci rakuna).
© Springer Science+Business Media
Kronični subduralni hematomi mogu se manifenstirati sve jačim glavoboljama, slabošću i smetenošću (često oponašajući znakove rane demencije), blagim do srednje teškim hemiparezama i drugim fokalnim neurološkim deficitima, te epileptičnim napadima.
Dugoročni simptomi
Amnezija može trajati i biti retrogradna i anterogradna (tj. za događaje koji su se dogodili nakon ozljede).
Postkomocijski sindrom, koji obično nastaje nakon srednje teškog do teškog potresa mozga, očituje se glavoboljom, pospanošću, zamorom i poteškoćama pri koncentraciji, amnezijom različitog stupnja, depresijom, apatijom i tjeskobom. Često dolazi do gubitka ili promjene osjeta njuha (a time i okusa), sluha, a rijetko i vida. Simptomi se obično spontano povlače za nekoliko tjedana do mjeseci.
Nakon teške, pa čak i nakon umjereno teške i blage traumatske ozljede mozga može zaostati niz kognitivnih i neuropsihijatrijskih poremećaja, osobito ako je došlo do značajnog strukturnog oštećenja tkiva. Uobičajeni problemi uključuju
Amneziju
Promjene ponašanja (agitiranost, naglost, gubitak inhibicija, manjak motivacije)
Emocionalnu nestabilnost
Poremećaji sna
Smanjena intelektualna funkcija
Kasne konvulzije (>7 dana nakon ozljede) zabilježene su kod malog postotka bolesnika, često nakon više tjedana, mjeseci ili čak godina. Može doći do spastičnog motoričkog poremećaja, poremećaja držanja i ravnoteže tijela, ataksije te gubitka osjeta.
Trajno vegetativno stanje može nastati uslijed TBI-ja koji uništava kognitivne funkcije prednjeg mozga, ali štedi moždano stablo Samosvijest i druge mentalne funkcije su odsutne; međutim, autonomni i motorički refleksi su očuvani, ciklus budnosti i sna je očuvan. Mali broj pacijenata oporavi se nakon vegetativnog stanja u trajanju od 3 mjeseca nakon ozljede, a gotovo da nema oporavka 6 mjeseci od ozljede u takvih bolesnika.
Neurološka se funkcija oporavlja nekoliko godina nakon traumatske ozljede mozga, ali najbrže u prvih 6 mjeseci.
Dijagnoza
Dijagnoza TBI
Početne mjere liječenja
Početna sveobuhvatna procjena ozljeda treba biti provedena (vidi Pristup pacijentu s traumom: procjena i liječenje). Procjena adekvatnosti dišnog puta i disanje. Kod teško ozlijeđenih bolesnika istovremeno s postavljanjem dijagnoze poduzima se i liječenje.
Brza, usmjerena neurološka procjena također je dio početne procjene; uključuje procjenu sastavnica Glasgowske ljestvice kome (GCS) i pupilarne svjetlosne reakcije. Bolesnike je poželjno pregledati prije upotrebe psihoaktivnih lijekova. Stanje se provjerava u kratkim vremenskoim razmacima (npr. svakih 15 do 30 minuta. u početku, a kasnije, nakon stabilizacije stanja, svakih sat vremena). Kasnije poboljšanje ili pogoršanje pomaže u procjeni težine ozljede i prognoze kliničkog ishoda.
Potpuna klinička procjena
Detaljan neurološki pregled slijedi nakon stabilizacije bolesnika. Kod djece se prilikom pregleda pažljivo traže krvarenja u mrežnici, koja mogu ukazivati na sindrom tresenog djeteta. Pregled očne pozadine u odraslih može otkriti traumatska odvajanja mrežnice i odsutnost venskih pulzacija mrežnice koje se javlja uslijed povišenog ICP-a, a nalaz može biti normalan, unatoč ozljedi mozga.
Potres mozga dijagnosticira se kada gubitak svijesti ili pamćenja traje < 6 sati i kada se tehnikama neuroimaginga ne može prikazati ozljeda mozga.
Kada gubitak svijesti traje duže od 6 sati i kada se CT obradom vide točkasta krvarenja u mozgu postavlja se sumnja na difuznu aksonalnu ozljedu (DAI).
Dijagnoza drugih vrsta TBI postavlja se snimanjem CT-a ili magnetskom rezonancom.
Neuroimaging
Radiološku obradu uvijek treba napraviti kod bolesnika s poremećenim stanjem svijesti, GCS <15, žarišnim neurološkim ispadima, povraćanjem, konvulzijama i u slučaju kliničke sumnje na prijelome. Može se opravdati snimanje CT-a glave kod svih pacijenata s ozbiljnijom ozljedom glave, jer su kliničke i medicinsko-pravne posljedice propuštanja hematoma ozbiljne, ali liječnici trebaju balansirati ovaj pristup s mogućim rizikom od negativnih učinaka zračenja od CT-a kod mlađih pacijenata.
CT glave bez kontrastaSubduralni hematom
Ova CT snimka prikazuje opacitet u obliku polumjeseca koji prekriva moždano tkivo, što je karakteristično za subduralni hematom. Također postoji učinak mase, s kompresijom ventrikula i pomakom srednje linije.
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Subduralno krvarenje (CT)
Klasična hiperdenzitetna polumjesečasta sjena koja se proteže preko šavnih linija.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Epiduralno krvarenje (koronalni CT)
Klasična lećasta (lentiformna) hiperdenznost koja se ne širi preko šavova.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Epiduralno krvarenje (aksijalni CT)
Klasična lećasta (lentiformna) hiperdenznost koja ne prelazi preko šavova.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Epiduralni hematom
CT snimka pokazuje epiduralni hematom (opacitet u donjem desnom kutu).
Cavallini James/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Iako obični rendgenski snimci mogu otkriti neke prijelome lubanje, oni ne mogu pomoći u procjeni mozga i odgađaju precizniju slikovnu dijagnostiku mozga; stoga se obično ne rade obični rendgenski snimci.
CT je najbolji izbor za početnu obradu jer se njime prikazuju hematomi, kontuzije, frakture lubanje (tankim slojevima prikazuju se prijelomi baze lubanje koji inače ne bi bili vidljivi), a ponekad i DAI.
CT-om se može prikazati sljedeće:
Kontuzije i krvarenja prikazuju se kao hiperdenziteti u usporedbi s moždanim tkivom.
Arterijski epiduralni hematomi klasično se prikazuju kao zasjenjenja u obliku leće iznad moždanog tkiva, često u području srednje meningealne arterije.
Subduralni hematomi obično se prikazuju kad zasjenjenja u obliku polumjeseca iznad moždanog tkiva.
Kronični subduralni hematom prikazuje se kao hipodenzitet u usporedbi s moždanim tkivom, dok subakutni subduralni hematom može imati sličan izgled kao moždano tkivo (izodenzno). Izodenzni subduralni hematom, posebno ako je prisutan obostrano i ako je simetričan, može izgledati blago promijenjeno. U bolesnika s teškom anemijom, akutni subduralni hematom može izgledati istovjetno moždanom tkivu. Kod pojedinih bolesnika CT nalaz može se razlikovati od klasičnih prikaza.
Znakovi povećanja moždane mase, tzv. "mass effect" uključuju brisanje moždanih sulkusa, ventrikularnu i cisternalnu kompresiju i pomak središnje linije. Odsutstvo ovih znakova ne isključuje povišen intrakranijski tlak (ICP), kao što znakovi "mass effect"-a mogu biti prisutni i kod normalnih vrijednosti ICP-a.
Pomak središnje linije od > 5 mm smatra se indikacijom za kirurško odstranjenje hematoma.
Savjeti i zamkePomislite na kronični subduralni hematom kod bolesnika koji imaju neobjašnjive promjene mentalnog statusa i čimbenike rizika, uključujući starije bolesnike na antiagregacijskoj ili antikoagulantnoj terapiji ili kod bolesnika sa atrofijom mozga i alkoholičara, čak i ako nema traume u anamnezi, pa čak i ako se početnom radiološkom obradom ne prikažu abnormalnosti.
|
MRI može biti od koristi u kasnije tijekom liječenja, za dokazivanje manjih kontuzija, DAI i ozljeda moždanog debla. MRI ima bolju osjetljivost za prikaz i postavljanje dijagnoze vrlo malih akutnih, subakutnih i kroničnih krvarenja. Preliminarna istraživanja ukazuju na to da određeni nalazi dobiveni MR-om mogu predvidjeti prognozu.
Angiografija,CT angiografija, i MR angiografija su svi korisni za procjenu vaskularnih ozljeda.. Na primjer, postavlja se sumnja na postojanje vaskularne ozljede kada je CT nalaz u suprotnosti s kliničkom slikom (npr. hemipareza s normalnim nalazom CT-a koja je nastala radi razvoja ishemije uzrokovane vaskularnom trombozom ili embolijom zbog disekcije karotide).
Prognoza
Prognoza za TBI
U SAD–u smrtnost odraslih osoba liječenih zbog traumatske ozljede mozga iznosi oko 25– 33%; Što su veće vrijednosti Glasgowske ljestvice kome, smrtnost je manja. Smrtnost je niža u djece ≥5 godina. (≤10% kod onih sa GCS 5–7). U usporedbi s odraslim osobama koje imaju slične ozljede, ishod je u djece bolji.
Velika većina bolesnika s blagom traumatskom ozljedom mozga oporavi se uz zadržavanje dobre neurološke funkcije. Kod umjerene i teške traumatske ozljede mozga prognoza nije toliko dobra, ali je bolja nego što se općenito misli. Najčešće korišteni način procjene ishoda u bolesnika s traumatskom ozljedom mozga je glazgovska ljestvica za procjenu ishoda (Glasgow Outcome Scale). Na toj ljestvici mogući ishodi su:
Dobar oporavak (povratak na prethodnu razinu funkcije)
Umjerena invalidnost (sposoban za brigu o sebi)
Teška invalidnost (nesposoban za brigu o sebi)
Vegetativno stanje (bez kognitivnih funkcija)
Smrt
Drugi prognostički sustavi ocjenjivanja temeljeni na CT nalazima, kao što su Marshallova klasifikacija i novije razvijeni Rotterdam CT score, također se mogu koristiti za procjenu dugoročnog preživljavanja (1, 2).
Više od 50% odraslih osoba s teškom traumatskom ozljedom mozga dobro se oporavi ili ima umjerenu invalidnost. Pojava i trajanje kome nakon traumatske ozljede mozga dobri su prediktori stupnja invaliditeta. Od svih bolesnika kod kojih je stanje kome trajalo duže od 24 sata, njih 50% ima teške trajne neurološke posljedice, a 2–6% ih ostaje u vegetativnom stanju nakon 6 mjeseci. U odraslih osoba s teškom traumatskom ozljedom mozga oporavak je najbrži u prvih 6 mjeseci.; Manja poboljšanja moguća su u narednih par godina. Kod djece dolazi do bržeg neposrednog oporavka od traumatske ozljede mozga, bez obzira na težinu, a nastavljaju se oporavljati kroz dulje vremensko razdoblje.
Kognitivni poremećaji, s poremećajima koncentracije, pažnje i pamćenja, te različite promjene osobnosti češći su uzrok deficita u društvenim odnosima i u radnoj okolini od specifičnih osjetnih i motoričkih poremećaja. Posttraumatska anosmija i akutna traumatska sljepoća rijetko se poprave nakon 3–4 mjeseci. Hemipareza i afazija se obično djelomično povuku, osim kod starijih osoba.
Literatura
Maas AI, Hukkelhoven CW, Marshall LF, et al: Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: A comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed tomographic predictors. Neurosurgery 57(6):1173-1182, 2005. doi: 10.1227/01.neu.0000186013.63046.6b
Charry JD, Falla JD, Ochoa JD, et al: External validation of the Rotterdam computed tomography score in the prediction of mortality in severe traumatic brain injury. J Neurosci Rural Pract 8(Suppl 1):S23-S26, 2017. doi: 10.4103/jnrp.jnrp_434_16
Liječenje
Liječenje TBI
Kod bolesnika s blagim ozljedama, otpust i kućni nadzor
Kod bolesnika sa umjerenim i teškim ozljedama, optimizacija ventilacije, oksigenacije i moždane perfuzije; liječenje komplikacija (npr povećanog intrakranijskog tlaka (ICP-a), konvulzija, hematoma); rehabilitacija
Višestruke tjelesne ozljede koje često nastaju padovima i u prometnim nesrećama, često zahtijevaju istovremeno zbrinjavanje. Početna reanimacija traumatoloških pacijenata obrađena je na drugom mjestu (vidi Pristup traumatološkom pacijentu).
Na mjestu ozljede, prije pomicanja bolesnika, osigurava se prohodnost dišnog puta i zaustavlja se izvana vidljivo krvarenje. Osobita pažnja posvećuje se izbjegavanju pomaka kralježnice i drugih kostiju kako bi se zaštitila kralješnička moždina i krvne žile. Pravilna imobilizacija treba biti održana s vratnim ovratnikom i dugim leđnim okvirom dok stabilnost cijelog kralježničnog stupa ne bude potvrđena odgovarajućim pregledom i snimanjem (vidi Trauma kralježnice: dijagnoza). Nakon početne brze neurološke procjene, bol se treba ublažiti opioidnim analgetikom kratkog djelovanja (npr. fentanilom).
U bolnici, nakon brze početne procjene, tijekom sljedećih nekoliko sati treba učestalo provjeravati neurološki status (GCS i reaktivnost zjenica), krvni tlak, puls i temperaturu, jer bilo kakva promjena zahtijeva pažnju. Serijski GCS i CT rezultati stratificiraju ozbiljnost ozljede, što pomaže u vođenju liječenja (vidi tablicu Liječenje traumatske ozljede mozga s obzirom na težinu ozljede).
Liječenje traumatske ozljede mozga s obzirom na težinu ozljedeTežina bolesti | GCS zbroj | Liječenje |
|---|
GCS = Glasgowska ljestvica kome. |
Blago | 14–15 | Kućni nadzor |
Umjereno | 9–13 | Nadzor unutar bolnice |
Teška | 3–8 | Brza intubacija u slijedu Intenzivna skrb Praćenje i liječenje povećanog intrakranijskog tlaka kao što je navedeno |
Osnova liječenja svih bolesnika s traumatskom ozljedom mozga (TBI) je
Odlučno rano liječenje hipoksije, hiperkapnije, hipotenzije i povišenog intrakranijalnog tlaka sprečava nastanak sekundarnih komplikacija. Krvarenje od ozljeda (vanjske i unutarnje) brzo se kontrolira, a intravaskularni volumen odmah se nadoknađuje kristaloidima (npr. 0,9% fiziološka otopina) ili ponekad transfuzijom krvi kako bi se održala cerebralna perfuzija. Hipotonične otopine (osobito 5% glukoza) kontraindicirane su jer mogu uzrokovati povećanje moždanog edema i ICP-a.
Druge komplikacije, koje treba spriječiti su hipertermija, hiponatrijemija, hiperglikemija i neravnoteža unosa i iznosa tekućina.
Blaga ozljeda
Bolesnici sa blagom ozljedom glave kod kojih nije došlo do gubitka svijesti, sa stabilnim vitalnim funkcijama, normalnim CT nalazom i normalnom neurološkoj funkcijom, otpuštaju se na kućni nadzor obitelji i prijatelja u trajanju od 24 sata. Daju se upute članovima obitelji i prijateljima za povratak u bolnicu u slučaju razvoja bilo kojeg od sljedećih znakova:
Smanjena razina svijesti
Žarišni neurološki ispadi
Pogoršanje glavobolje
Povraćanje
Pogoršanje mentalnih funkcija (primjerice, bolesnik se čini zbunjen, ne prepoznaje ljude, ne ponaša se uobičajeno)
Konvulzije
Bolesnici kod kojih je od simptoma bio prisutan gubitak svijesti, ili sa bilo kakvim mentalnim ili neurološkim ispadima zadržavaju se bolničkoj opservaciji uz snimanje kontrolnog CT-a glave 8 do 12 sati nakon ozljede u slučaju perzistiranja simptoma. Kod bolesnika bez poremećaja neurološke funkcije, a sa prisutnim manjim abnormalnostima na CT-u (manje kontuzije, manji subduralni hematomi bez edema, mala točkasta subarahnoidalna krvarenja) obično je potrebno samo ponoviti CT mozga unutar 24 sata. Uz nepromijenjen nalaz CT-a i neurološki status ovi se bolesnici mogu otpustiti iz bolnice.
Umjereno teška i teška ozljeda
(Pogledajte također smjernice iz 2016. godine Zaklade za traumatske ozljede mozga Američke udruge neurokirurga Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, 4th edition.)
Bolesnike sa srednje teškim ozljedama glave često nije potrebno intubirati i mehanički ventilirati (osim ako nisu prisutne druge udružene ozljede), te je vrlo rijetko potreban monitoring ICP-a. Međutim, zbog opasnosti od pogoršanja, ove je bolesnike potrebno hospitalizirati i promatrati čak i ako je nalaz CT–a glave uredan.
Bolesnici s teškom ozljedom glave zaprimaju se u jedinicu intenzivnog liječenja. Budući da su refleksi zaštite dišnih putova obično oštećeni i da ICP može biti povišen, pacijenti se intubiraju endotrahealno dok se poduzimaju mjere kako bi se izbjeglo povećanje ICP-a.
Monitoring ICP-a je poželjna metoda u sklopu liječenja teške traumatske ozljede mozga, te smanjuje smrtnost neposredno nakon ozljede i dva tjedna nakon ozljede (1, 2); međutim, neka istraživanja upućuju na to da liječenje temeljeno na kombinaciji kliničkih i radioloških procjena rezultira jednakih ishodom.(3). Nadzor CPP-a također se preporuča kao dio liječenja, istraživanja upućuju na to da može pomoći u smanjenju smrtnosti 2 tjedna nakon ozljede (4). Trebalo bi provoditi monitoring GCS-a i fotoreaktivnosti zjenica, kao i ponavljanje CT-a, pogotovo u slučaju naglog porasta ICP-a.
Povećani intrakranijalni tlak
Načela liječenja bolesnika s povećanim ICP-om uključuju
Brza intubacija u slijedu
Mehanička ventilacija
Nadzor ICP-a i CPP-a
Sedacija prema potrebi
Održavanje normovolemije i serumske osmolalnosti 295 do 320 mOsmol/kg (295 do 320 mmol/kg)
Za perzistirajuće povećanje ICP-a,postavljanje drenaže CSF-a, privremena hiperventilacija, dekompresivna kraniotomija kraniotomija, ili pentobarbitalska koma
Brza intubacija u slijedu (koristeći mišićne relaksanse) ima prednost pri izvođenju u odnosu na nazotrahealnu intubaciju na budno kod bolesnika koji zahtijevaju zbrinjavanje dišnog puta i mehaničku ventilaciju. Nazotrahealna intubacija može uzrokovati kašalj i refleks povraćanja i time podići ICP. Za smanjivanje porasta ICP-a uslijed manipulacije dišnog puta koriste se lijekovi - npr. lidokain 1,5 mg / kg IV 1 do 2 minute prije primjene mišićnih relaksansa. Etomidat je odličan hipnotik za indukciju zahvaljujući minimalnom utjecaju na krvni tlak. IV doza u odraslih 0,3 mg/kg (20 mg za odraslu osobu prosječne veličine) i kod djece od 0.2 do 0.3 mg/kg. Alternativa je propofol u dozi od 0.2 do 1.5 mg/kg u slučaju hemodinamske stabilnosti i kada se hipotenzija ne očekuje. Od mišićnih relaksansa u pravilu se primjenjuje sukcinilkolin u dozi od 1 mg/kg IV.
Adekvatnost oksigenacije i ventilacije treba procijeniti pomoću pulsne oksimetrije i acidobaznog statusa ( ili vrijednosti CO2 na kraju ekspirija) . Cilj je postizanje normalne razine PaCO2 (38–42 mmHg). Više se ne preporuča profilaktička hiperventilacija (PaCO2 25–35 mmHg). Niže vrijednosti PaCO2 uzrokuju smanjuje intrakranijalnog tlaka radi vazokonstrikcije u mozgu, također na taj način smanjujući perfuziju mozga uz opasnost od nastanka ishemije. Dakle, hiperventilacija (ciljna vrijednost PaCO2 od 30 do 35 mm Hg) koristi se samo tijekom prvih nekoliko sati, te ako se ICP ne može spustiti drugim mjerama.
Praćenje i kontrola ICP i CPP , kada se koriste, preporučuju se za pacijente s teškom TBI koji ne mogu slijediti jednostavne naredbe, osobito za one s abnormalnim CT-om glave. Cilj je održavanje ICP-a<20 mmHg a CPP–a na razini od 60 mmHg. Venska drenaža mozga može se poboljšati (snizujući na taj način ICP) podizanjem uzglavlja kreveta za 30° i održavanjem glave bolesnika u srednjem položaju. Ako je postavljen ventrikularni kateter, drenažom likvora može se sniziti intrakranijalni tlak. Multicentrična studija nije pronašla razliku u oporavku od TBI s liječenjem ICP-a usmjerenim ICP monitorom u odnosu na skrb usmjerenu kliničkim i CT nalazima (3). Međutim, interpretacija ovih rezultata je sporna, djelomice i zbog provođenja istraživanja u uvjetima koji se razlikuju od onih u SAD-u, ograničavajući ekstrapolaciju rezultata.
Povećanje intrakranijalnog tlaka se može spriječiti sedacijom u svrhu sprječavanja agitacije, pretjerane motoričke aktivnosti (npr. uslijed delirija) i boli. Propofol se često koristi za sedaciju u odraslih (kontraindiciran je u djece) jer ima brz nastup i vrlo kratko trajanje djelovanja; doza 0,3 mg / kg / h u kontinuiranoj IV infuziji, uz titraciju doze prema učinku (do 3 mg / kg / h). Početna, bolus doza se ne primjenjuje. Najčešći neželjeni učinak je hipotenzija. Dugotrajna primjena velikih doza može uzrokovati pankreatitis. Benzodiazepini (npr, midazolam, lorazepam) također se mogu koristiti za sedaciju, ali oni nisu tako brzog nastupa djelovanja kao propofol i individualni odgovor na dozu može biti teško predvidjeti. Antipsihotici mogu odgoditi oporavak pa ih treba, ako je moguće, izbjegavati. Rijetko, može biti potrebna primjena mišićnih relaksansa; u tom slučaju mora se provesti odgovarajuća sedacija.
Odgovarajuća terapija boli često zahtijeva primjenu opioida.
Održavanje euvolemičnosti i normalne serumske osmolalnosti (izo-osmolarna ili blago hiperosmolarna; ciljna serumska osmolalnost 295 do 320 mOsm/kg [295 do 320 mmol/kg]) je važno. Za kontrolu ICP-a, nedavna istraživanja pokazala su da je hipertonična otopina NaCl-a(obično 2% do 3%) učinkovitija kao osmotski aktivna tvar od manitola. Daje se kao bolus od 2 do 3 ml/kg IV prema potrebi, ili kao trajna infuzija od 1 mL/ kg/h. Potrebno je nadzirati serumske vrijednosti natrija i održavati ih nižima od 155 mEq/L (155 mmol/L).
Za sniženje intrakranijalnog tlaka i održanje osmolalnosti seruma mogu se primijeniti osmotski diuretici (npr. manitol). Međutim, njihova primjena trebala bi biti isključivo kod bolesnika čije se stanje pogoršava ili se primjenjuju preoperativno u bolesnika s hematomima. 20%–tna otopina manitola se daje u dozi od 0,5–1 g/kg IV kroz 15–30 minuta, a ponavlja u dozi od 0,25–0,5 g/kg prema potrebi (obično svakih 6–8 sati); Manitol treba koristiti oprezno u pacijenata sa teškom koronarnom arterijskom bolesti, zatajivanjem srca, bubrežnom insuficijencijom ili plućnom vaskularnom kongestijom jer manitol brzo širi intravaskularni volumen. Budući da osmotski diuretici povećavaju bubrežnu ekskreciju vode u odnosu na natrij, produljena upotreba manitola može također dovesti do iscrpljivanja vode i hiper-natremije. Furosemid 1 mg/kg IV također je koristan za smanjenje ukupne količine vode u tijelu, osobito kada treba izbjeći prolaznu hipervolemiu povezanu s manitolom. Pri primjeni osmotskih diuretika treba nadzirati ravnotežu vode i elektrolita.
Dekompresivna kraniektomijaizvodi se kada druge metode snižavanja povišenog ICP-a ne daju rezultate, a ponekad i kao primarna mjera (npr. u trenutku operacije za drenažu značajne hematome). Za kraniektomiju, značajan dio lubanje se uklanja en bloc (koji će kasnije biti zamijenjen), a duraplastika se izvodi kako bi se omogućilo širenje mozga prema van. Količina i mjesto uklanjanja kosti ovisi o ozljedi, ali otvor mora biti dovoljan da oteklina ne pritisne moždano tkivo uz rubove defekta. U randomiziranom ispitivanju koje je uspoređivalo kraniektomiju i konzervativno liječenje, ukupna smrtnost nakon 6 mjeseci bila je smanjena nakon kraniektomije, ali su stope teške invalidnosti i vegetativnog stanja bile veće, a stopa dobrog funkcionalnog oporavka bila je slična (5).
Jedan od mogućih načina liječenja povišenog ICP-a je izazivanje pentobarbitalske kome. Koma se izaziva primjenom pentobarbitala u dozi od 10 mg/kg kroz 30 minuta, i to 5 mg/kg/h kroz 3 sata a potom 1 mg/kg/h u kontinuiranoj infuziji. Dozu može biti potrebno prilagoditi kako bi se spriječila izbijanja EEG aktivnosti, koju se kontinuirano nadzire. Hipotenzija je česta i liječi se primjenom tekućina, te ako je potrebno vazopresora.
Terapijska sistemska hipotermija se nije pokazala korisnom.
Liječenje visokim dozama kortikosteroida sugerirano je u svrhu smanjenja cerebralnog edema i ICP. Međutim, primjena kortikosteroida ne smanjuje ICP, te se stoga ne preporuča. U velikoj randomiziranoj, placebom kontroliranoj studiji, kortikosteroidi dani unutar 8 sati od TBI povećali su smrtnost i tešku invalidnost kod preživjelih (6).
Istražuju se razna neuroprotektivna sredstva, no do sada, nijedno od njih nije se pokazalo učinkovitim u kliničkim istraživanjima.
Konvulzije
Konvulzije se mogu pogoršati oštećenje mozga i povećati ICP i stoga treba tretirati odmah. U bolesnika sa značajnom strukturnom ozljedom (npr. većim nagnječenjima ili hematomima, laceracijom mozgovine, prijelomom lubanje s utisnućem) ili GCS <10, u obzir dolazi profilaktična primjena antikonvulziva.
Ako se daje fenitoin, početna doza je 20 mg/kg IV (maksimalno 50 mg/min kako bi se spriječilo neželjne učinke na kardiovaskularni sustav, poput hipotenzije i bradikardije). Početna doza održavanja za odrasle je 2 do 2,7 mg / kg tri puta dnevno; djeca zahtijevaju veće doze (do 5 mg / kg dva puta dnevno za djecu < 4 god). Kako bi se doza dobro titrirala potrebno je odrediti koncentraciju lijeka u serumu.
Trajanje liječenja ovisi o vrsti ozljede i nalazu EEG–a. Ako se u 1. tjednu ne razviju konvulzije, antikonvulzive treba ukinuti jer njihova uloga u sprječavanju budućih konvulzija nije utvrđena.
Istražuju se novi antikonvulzivi. Fosfenitoin, oblik fenitoina koji je topljiv u vodi, koristi se kod nekih pacijenata bez centralnog venskog pristupa jer smanjuje rizik od razvoja tromboflebitisa kod primjene na periferne vene. Doza je ista kao za fenitoin. Levetiracetam se koristi sve više, osobito u bolesnika s poremećajima jetre.
Prijelomi lubanje:
Kod zatvorenih prijeloma bez utisnuća nije potrebno specifično liječenje.
Prijelome s utisnućem ponekad je potrebno kirurški obraditi, kako bi se odigli koštani ulomci, zbrinule oštećene kortikalne krvne žile, tvrda moždana ovojnica i učinila nekrektomija oštećene mozgovine.
Otvoreni prijelomi mogu zahtijevati kirurški debridman, osim ako ne postoji curenje likvora i kost nije utisnuta više od debljine lubanje.
Fraktura lubanje
Ova rendgenska slika lubanje prikazuje prijelom lambdoidnog šava.
Living Art Enterprises, LLC /SCIENCE PHOTO LIBRARY
Antibiotska profilaksa je sporna zbog ograničenih podataka o učinkovitosti i bojazni da potiče razvoj otpornih sojeva.
Kirurški zahvat:
Intrakranijalni hematomi mogu zahtijevati hitnu kiruršku evakuaciju za sprečavanje ili liječenje moždanog pomaka, kompresije, i hernijacije; dakle, rano neurokirurška konzultacija je obavezna.
Međutim, ne zahtijevaju svi hematomi evakuaciju. Kod malih intracerebralnih hematoma kirurški je zahvat rijetko potreban. Bolesnici s malim subduralnim hematomima se često mogu liječiti bez operativnog zahvata.
Faktori koji upućuju na potrebu za hitnom operacijom ukljućuju
Srednji moždani pomak od > 5 mm
Komprešija bazalnih cisterni
Pogoršanje nalaya neurološkog pregleda
Kod kroničnih subduralnih hematoma može biti potrebna kirurška drenaža, no zahvat je manje hitan nego kod akutnih subduralnih hematoma. Veliki ili arterijski epiduralni hematomi se liječe kirurški, no mali venski epiduralni hematomi se mogu pratiti serijskim izvođenjem CT–a.
Ostala pitanja intenzivnog liječenja kod traumatske ozljede mozga
Anemija i trombocitopenija su česti problemi kod pacijenata koji su pretrpjeli TBI. Međutim, transfuzija krvnih derivata može rezultirati znatno većim komplikacijama i većom smrtnošću; dakle, prag za transfuziju u bolesnika s TBI treba biti visok - isti kao i kod drugih pacijenata u Jedinici intenzivnog liječenja.
Hiperglikemija predstavlja povećan rizik od povećanog ICP-a, poremećaja moždanog metabolizma, urinarnih infekcija i bakterijemije; stoga je poželjna pažljiva kontrola glikemije u bolesnika s TBI. Međutim, u randomiziranoj kontroliranoj studiji koja uspoređuje intenzivne režime (za održavanje glukoze <80 do 120 mg / dL [4.4 to 6.7 mmol/L]) s tradicionalnim režimima (za održavanje glukoze <220 mg / dL [12.2 mmol/L]), rezultati GCS-a bili su isti nakon 6 mjeseci, ali je učestalost hipoglikemijskih epizoda bila veća s intenzivnim režimom (7).
Različiti stupnjevi hipotermije zagovaraju se u svrhu poboljšanja neurološkog oporavka poboljšanjem neuroprotekcije i smanjenjem ICP u akutnom razdoblju nakon TBI. Međutim, višestruka randomizirana kontrolirana ispitivanja pokazala su da rana (unutar 2,5 sati) kratkotrajna (48 sati nakon ozljede) profilaktička hipotermija ne poboljšava ishode u bolesnika s teškim TBI u usporedbi sa standardnim medicinskim liječenjem i povećava rizik od koagulopatije i kardiovaskularnu nestabilnost. (8, 9).
Blokatori kalcijevih kanala su korišteni u pokušaju da se spriječi cerebralni vazospazam nakon TBI, kako bi se održao moždani krvni protok i time spriječilo daljnje oštećenje. Međutim, pregled randomiziranih kontroliranih ispitivanja blokatora kalcijevih kanala u bolesnika s akutnim TBI i traumatskim subarahnoidnim krvarenjem zaključio je da njihova učinkovitost ostaje neizvjesna (10).
Rehabilitacija
Kada neurološki ispad perzistira, potrebna je rehabilitacija. Rehabilitacija nakon ozljede mozga najbolje se provodi kroz timski pristup koji kombinira fizičku, okupacijsku i logopatiju, aktivnosti za razvoj vještina i savjetovanje kako bi se zadovoljile socijalne i emocionalne potrebe pacijenta. Grupe za podršku bolesnicima sa ozljedom mozga mogu pružiti pomoć obiteljima bolesnika.
Za pacijente koji su u komi duže od 24 sata, od kojih 50% ima ozbiljne neurološke posljedice, često je potrebno produženo razdoblje rehabilitacije, posebice u kognitivnim i emocionalnim područjima. Rehabilitaciju treba planirati rano.
Literatura
1. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. NeurosurgeryAnn Neurol 81 (1):79–92, 2017. doi: 10.1227/NEU.0000000000001432
2. Alali AS, Fowler RA, Mainprize TG, et al: Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury: Results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program. J Neurotrauma 30(20):1737–1746, 2013. doi: 10.1089/neu.2012.2802
3. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, et al: A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N Engl J Med 367(26):2471–2481, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1207363
4. Gerber LM, Chiu YL, Carney N, et al: Marked reduction in mortality in patients with severe traumatic brain injury. J Neurosurg 119(6):1583–1590, 2013. doi: 10.3171/2013.8.JNS13276
5. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, et al: Trial of decompressive craniectomy for traumatic intracranial hypertension. N Engl J Med 375(12):1119–1130, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1605215
6. Edwards P, Arango M, Balica L, et al: Final results of MRC CRASH, a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injury-outcomes at 6 months. Lancet 365(9475):1957–1959, 2005. doi: 10.1016/S0140-6736(05)66552-X
7. Bilotta F, Caramia R, Cernak I, et al: Intensive insulin therapy after severe traumatic brain injury: A randomized clinical trial. Neurocrit Care 9(2):159–166, 2008. doi: 10.1007/s12028-008-9084-9
8. Clifton GL, Valadka A, Zygun D, et al: Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): A randomised trial. Lancet Neurol 10(2):131-139, 2011. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70300-8
9. Andrews PJ, Sinclair HL, Rodriguez A, et al: Hypothermia for intracranial hypertension after traumatic brain injury. N Engl J Med 373(25):2403–2412, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1507581
10. Vergouwen MD, Vermeulen M, Roos YB: Učinak nimodipin o ishodu u bolesnika s traumatskom subarahnoidnom krvarenju: sustavni pregled. Lancet Neurol 5(12):1029-1032, 2006. doi: 10.1016/S1474-4422(06)70582-8
Ključne točke
TBI može uzrokovati razne neurološke simptome, ponekad čak u nedostatku može detektirati strukturna oštećenja mozga na imaging studija.
Slijedi inicijalna procjena (procjena trauma i stabilizaciju, GCS bodovanje, brza i usredotočena neurološki pregled) sa detaljniji neurološki pregled, kada je pacijent je stabilno.
Dobiti neuroprikazivanja (obično CT) akutno ako bolesnici imaju više od prolazno oslabljen svijesti, GCS score <15, žarišnim neurološkim otkrićima, uporni povraćanje, konvulzije, povijest gubitak svijesti, klinički sumnjivih prijeloma, a možda i drugih nalaza.
Većina pacijenata može biti otpuštena kući ako TBI je blaga; mogu se uočiti kod kuće, ako neuroimaging (ako je naznačeno) je normalno i neurološka ispitivanja je normalno.
Priznajte bolesnika s teškim TBI u jedinicu za intenzivnu njegu, a kako bi se izbjegle sekundarne mozga uvredu, liječiti ih agresivno održavati odgovarajuću ventilaciju, oksigenaciju i perfuziju mozga.
Priuštite povećanu ICP obično s brzim intubaciju slijed, ICP monitoringa, umirenje, održavanje euvolemia i normalne serumske osmolalnosti, a ponekad i operativnih zahvata (npr CSF odvodnju, decompressive kraniotomija).
Faktori koji ukazuju na potrebu za operacijom obuhvaćaju pomak mozga u središnjoj liniji >5 mm, pritisak na bazalne cisterne i pogoršanje neurološkog statusa.