Primarni tumori kosti su mnogo rjeđi nego metastatski tumori kostiju, osobito u odraslih. Primarni tumori kosti uključuju multipli mijelom, osteosarkom, adamantinoma, hondrosarkom, hordom, Ewingov sarkom kosti, fibrosarkom i nediferencirani pleomorfni sarkom, limfom kosti, i maligni gigantocelularni tumor. (Vidi također Pregled tumora kostiju i zglobova i Pregled leukemija.)
Dva najčešće korištena sustava za postavljanje ovih tumora su
-
Priručnik Američkog združenog odbora za rak (AJCC) za određivanje stadija raka, 8. izdanje: Za osteosarkom, hondrosarkom i Ewingov sarkom stadijum se temelji na različitoj kategoriji tumora, histološkom gradusu, veličini, zahvaćenosti čvorova i metastazama (TNM klasifikacija). Priručnik klasificira tumore u 4 stadija i koristi se za izvješćivanje podataka o raku.
-
Sustav stadija Društva mišićno-koštanih tumora (MSTS): Koriste ga ortopedski onkološki kirurzi na temelju histološkog stupnja (npr. stadij I-histologija niskog stupnja i stadij II-histologija visokog stupnja, je li tumor u cijelosti sadržan u kosti (A) ili se probio izvan korteksa u okolno meko tkivo (B) i metastazira stadij III). Tipični (konvencionalni) osteosarkom s pridruženom masom mekog tkiva bez metastaza je stadij IIB u MSTS sustavu.
Multipli mijelom
Multipli mijelom je najčešći primarni maligni tumor kostiju, ali često se smatra tumorom stanica koštane srži, a ne tumorom kosti jer je hematopoetskog podrijetla (vidi također Multipli mijelom). Čak i ako se multipli mijelom smatra hematološkim tumorom, identificirana skeletna abnormalnost mora se razlikovati od drugih tumora kostiju.
Većinom se javlja u starijoj populaciji.
Razvoj i progresija tumora obično su multicentrični te uobičajeno zahvaća koštanu srž difuzno pa se stoga u dijagnostici radi aspiracija koštane srži. Iako pouzdana kod metastatske bolesti, u slučaju multiplog mijeloma, scintigrafija skeleta pouzdano ne prikazuje lezije te je stoga potrebno napraviti standardne radiograme cijelog skeleta. Standardni radiogrami pokazuju oštro ograničene "pounched out" litičke lezije ili difuznu demineralizaciju. Rijetko, lezija može izgledati kao skleroza ili difuzna osteopenija, osobito u trupovima kralježaka. Izolirana pojedinačna lezija mijeloma, bez sistemskog zahvaćanja koštane srži, odgovara plazmacitomu.
Multipli mijelom
Ova rendgenska snimka lubanje pokazuje višestruke, izbušene lezije jesti (strelice) koje su tipične za multipli mijelom.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Neke koštane lezije dobro reagiraju na terapiju zračenjem.
Osteosarkom (osteogeni sarkom)
Osteosarkom je najčešći maligni primarni tumor kosti (ako se mijelom smatra tumorom stanica koštane srži, a ne primarnim tumorom kosti) i vrlo je maligan. Najčešće se javlja u dobi između 10 i 25 godina, iako se može javiti u bilo kojoj dobi. Dva su vrhunca incidencije; incidencija je najveća u adolescenata i vrlo mladih odraslih osoba (koincidira s ubrzanim rastom adolescenata), a sekundarni vrhunac javlja se u starijih odraslih osoba (≥ 60 godina), posebno u onih s čimbenicima rizika kao što su Pagetova bolest, infarkti kostiju i područja kostiju koja su prethodno bila izložena terapija visokim dozama zračenja za drugi rak mnogo godina ranije. Postoji genetska predispozicija, posebice kod djece koja nose gen za nasljedni retinoblastom (varijante gena RB1) i Li-Fraumenijev sindrom (gen TP53).
Osteosarkom proizvodi maligni osteoid (nezrelu kost) iz koštanih stanica tumora. Osteosarkom se obično javlja oko koljena (distalni dio femura češće od proksimalnog dijela tibije) ili u drugim dugim kostima, posebice metafizno- dijafiznoj zoni, a može metastazirati, obično u pluća ili druge kosti. Bol i oteklina uobičajeni su simptomi.
Osteosarkom
Ova rendgenska snimka koljena pokazuje gusti osteosarkom u femuru iznad koljena.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Radiološki nalaz može biti raznolik, pa tako tumor može imati sklerotične ili litičke značajke. Za postavljanje dijagnoze potrebna je biopsija. Nužno je napraviti standardni radiogram grudnih organa i CT kako bi se otkrile metastaze u plućima te scintigrafiju skeleta zbog detekcije koštanih metastaza. Zbog detekcije prisutstva metakronih lezija radi se MRI čitavog zahvaćenog ekstremiteta. PET-CT-om se mogu detektirati udaljene metastaze ili metakrone lezije.
Liječenje osteosarkoma je kombinirano primjenom kemoterapije i kirurški. Korištenje adjuvantne kemoterapije povećava 5- godišnje preživljenje od < 20% na > 65%. Neoadjuvanta kemoterapija obično počinje prije kirurškog liječenja. Smanjenje veličine tumora na standardnom radiogramu, smanjena razina boli i smanjena serumska razina alkalne fosfataze ukazuju na terapijski odgovor, no željeni odgovor je > 95% tumorska nekroza na histološkom mapiranju reseciranog uzoroka. Nakon nekoliko ciklusa kemoterapije (kroz nekoliko mjeseci), može se učiniti poštedni kirurški zahvat i rekonstrukcija ekstremiteta. Povremeno se radi kirurška amputacija prije početka kemoterapije za gljivični tumor. Cilj je liječiti ranu mikrometastatsku bolest za koju se pretpostavlja da je prisutna čak i ako se ne vidi na studijama snimanja stadija.
Kod poštedne kirurgije ekstremiteta, napravi se resekcija tumora u bloku, uključujući okolno reaktivno tkivo i rubove okolnog zdravog tkiva, kako bi se izbjegao mikroskopski rasap tumorskih stanica treba oprezno rukovati s tumorskom masom . Više od 85% pacijenata može se liječiti poštednom operacijom ekstremiteta, a da pritom nema smanjenja dugoročne stope preživljenja.
Obično je potreban nastavak kemoterapije nakon operacije. Ako postoji gotovo potpuna nekroza tumora (oko 95%) nakon preoperativne kemoterapije, 5-godišnja stopa preživljenja je > 90%. Metastatske bolest koja zahvaća samo pluća nekada se može liječiti torakotomijom.
Varijante konvencionalnog osteosarkoma koje se javljaju mnogo rjeđe su površne kortikalne lezije, kao što su paraostealni i periostealni osteosarkom. Parostealni osteosarkomi najčešće zahvaćaju stražnji korteks distalnog femura i obično su prilično dobro diferencirani. Kemoterapija nije potrebna prije kirurške resekcije za liječenje parostealnog osteosarkoma niskog stupnja. Parostealni osteosarkomi zahtijevaju kiruršku resekciju u bloku, ali ne i kemoterapiju.
Periostealni osteosarkom je maligni tumor koji potječe od hrskavične površine. Često se javlja u sredini trupa bedrene kosti, a na standardnom radiogramu izgleda kao zrake izlazećeg sunca. Vjerojatnost metastaziranja kod periostealnog osteosarkoma je mnogo veća nego kod dobro diferenciranog paraostealnog osteosarkoma, ali je nešto manja nego kod tipičnog osteosarkoma. Periostealni osteosarkomi najčešće se liječe slično tipičnim osteosarkomima primjenom kemoterapije i kirurškom resekcijom tumora u cijelosti.
Adamantinom
Adamantinom je rijedak (<1% od malignih tumora kostiju) i najčešće se razvija u goljenici(tibiji). Može se javiti u bilo kojoj životnoj dobi, no najčešće se javlja u tinejdžera i u dvadesetim godinama. Adamantinom raste sporo i često se manifestira bolovima i palpabilnom oteklinom.
Adamantinom
Ova lateralna snimka desne tibije pokazuje veliki prednji intrakortikalni adamantinom (strelica).
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Lezija se obično javlja u području prednjeg brida tibije, a na standardnom radiogramu ima osteolitički izgled kao " mjehuri sapunice". Histološki se sastoje od dvije komponente, epitelnog i osteofibroznog tkiva. Lezija se može zamijeniti s osteofibroznom displazijom prednjeg tibijalnog korteksa, koja je benigna. Neki kliničari smatraju da osteofibrozna displazija prednjeg tibijalnog korteksa može biti preteča adamantinoma, ali bez epitelne komponente koja bi je činila malignom.
Metastaze se javljaju, prije svega u plućima, ali su rijetke.
Admantinom se liječi širokom resekcijom i rekonstrukcijom. Ponekad je potrebna amputacija.
Hondrosarkom
Hondrosarkomi su maligni tumori hrskavice. Oni se razlikuju od osteosarkoma klinički, terapijski i prognostički. 90% hondrosarkoma su primarni tumori. Hondrosarkomi također mogu nastati iz prethodno postojećih lezija, osobito multiplih osteohondroma i multiple enhondromatoze(npr. u Ollierovoj bolesti i Maffuccijevom sindromu). Hondrosarkomi se obično javljaju u starijih odraslih osoba. Često se razvijaju u plosnatim kostima (npr. zdjelici, lopatici), ali se mogu razviti u bilo kojem dijelu bilo koje kosti i mogu se implanirati u okolna meka tkiva.
Hondrosarkom humerusa
Ova rendgenska snimka ramena pokazuje dugu kalcificiranu leziju u humerusu (strelice) sa zadebljanjem površine kosti, kao i gubitak trabekularne kosti iznutra zamijenjen sarkomatoznim polu- kalcificiranim matriksom. Korteks pokazuje značajnu nazubljenost; neka područja razaranja kroz korteks.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Na standardnom radiogramu obično se prikazuju punktiformni kalcifikati. Primarni hondrosarkomi također razaraju kortikalnu kost i dovode do gubitka normalnih koštanih trabekula. MRI može pokazati mekotkivnu masu. Može se napraviti scintigrafija kosti. Biopsija je potrebna za postavljanje dijagnoze i utvrđivanje stadija tumora (vjerojatnost metastaziranja). Iglenom biopsijom može se dobiti neadekvatan uzorak tkiva.
Često je slikovnom dijagnostikom, a nekad čak i histološki teško razlikovati hondrosarkome niskog stupnja malignosti od enhondroma.
Hondrosarkomi niskog stupnja(stupanj 1/2 ili stupanj 1) se često liječe intralezijski (široka kiretaža) uz adjuvans(često zamrznuti tekući dušik, argonove zrake, toplina metil-metakrilata, radiofrekvencija ili fenol). Neki kirurzi preferiraju široku resekciju tumora u bloku tumora niskog stupnja, kako bi se smanjio rizik recidiva. Tumori višeg stupaja liječe se kirurški, resekcijom u bloku. Ako je resekcija uz održavanje funkcije nemoguća, potrebna je amputacija. Zbog potecijalne mogućnosti uklanjanja tumora, potreban je oprez prilikom biopsije ili operacije kako bi se izbjegao rasap tumorskih stanica. Recidivi su neminovni ako je došlo do rasapa tumora. Ako ne dođe do rasapa, prognoza ovisi o stupnju tumora. Gotovo svi tumori niskog stupnja su izlječivi primjenom odgovarajućeg liječenja. Budući da su su ovi tumori slabo vaskularizirani, kemoterapija i zračenje nisu osobito učinkoviti.
Hordom
Hordom, koji je rijedak, razvija se od ostataka primitivnog notokorda. Ima tendenciju javljanja na kraju kralježnice, obično u sredini sakruma ili blizu baze lubanje. Hordom u sakrokokcigealnoj regiji uzrokuje gotovo stalnu bol. Hordom baze lubanje može uzrokovati poremećaje kranijalnih živaca, najčešće živaca koji inerviraju oko.
Hordom
Ova MRI snimka pokazuje tumor pri završetku kralježnice i kokcigealne kosti sa koštanom destrukcijom i mekotkivnom masom (strelice),tipične za hordom.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Simptomi hordoma mogu postojati mjesecima do nekoliko godina prije postavljanja dijagnoze.
Radiološki hordom izgleda kao destruktivna koštana lezija koja može biti udružena s mekotkivnom masom. Radi se biopsija.
Hordomi u sakrokokcigealnoj regiji liječe se radikalnom ekcizijom u bloku. Hordomi u bazi lubanje obično su nedostupni za operativni zahvat, ali mogu reagirati na terapiju zračenjem. Za provjeru recidiva nakon resekcije tumora mokraćnog mjehura. Metastaze, iako rjeđe, mogu se pojaviti.
Ewingov sarkom kostiju
Ewingov sarkom kosti je tumor kosti okruglih stanica s vršnom incidencijom između 10. i 25. godine života. Ewingov sarkom povezan je s perifernim primitivnim neuroektodermalnim tumorima (PNET) i Askinovim malignim tumorom malih stanica stijenke prsnog koša, koji se sada smatraju dijelom obitelji Ewingovih sarkoma. Većina tumora razvija se u području ekstremiteta, ali može biti zahvaćena bilo koja kost. Ewingov sarkom ima tendenciju širenju, ponekad zahvati čitavu osovinu kosti, najčešće dijafizu. U oko 15 do 20% slučajeva javlja se oko metafizne regije. Bol i oteklina najčešći su simptomi.
Ewingov sarkom palčane kosti.
Ewingov sarkom dijalizae radijusa pokazuje subperiostalno reaktivno stvaranje nove kosti i nešto litičke destrukcije.
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Radiološkim metodama nalazi se litičko razaranje, najčešće se nađe infiltrirajuća lezija neoštro ograničena od okolnog tkiva, ali reaktivno subperiostealno stvaranje nove kosti može dati "znak lukovice". Standardnim radiogramom obično se ne prikaže u potpunosti opseg zahvaćanja kosti, a obično se vidi velika mekotkivna masa koja okružuje zahvaćenu kost. MRI-om bolje se definira proširenost bolesti, što je od pomoći u liječenju.
Međutim, slično može izgledati niz drugih, benignih i malignih neoplazmi, tako da se dijagnoza postavlja tek biopsijom. Ponekad se ova vrsta tumora može zamijeniti s infekcijom. Točna histološka dijagnoza može se postaviti molekularnim obilježavanjem, uključujući evaluaciju tipičnih klonalnih kromosomskih abnormalnosti. Molekularni nalazi u Ewingovoj obitelji tumora su različite nenasumične kromosomske translokacije koje uključuju gen Ewingovog sarkoma (EWS) na kromosomu 22. Identificirano je osamnaest različitih strukturnih translokacija u različitim obrascima fuzijskog gena.
Ewingov sarkom kosti
Ova rendgenska snimka ramena pokazuje destruktivni tumor unutar humerusa koja je tipična za Ewingov sarkom.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Liječenje se sastoji od različitih kombinacija kirurškog liječenja, kemoterapije i radioterapije. Takvim multimodalnim pristupom danas se može izliječiti >60% bolesnika s primarnim lokaliziranim Ewingovim sarkomom. Izlječenje je moguće čak i kod metastatske bolesti. Kemoterapija u kombinaciji s kirurškom resekcijom u bloku, ako je to primjenjivo, često daje bolje dugoročne rezultate.
Fibrosarkom i nediferencirani pleomorfni sarkom ( prijašnji maligni fibrozni histiocitom kosti)
Fibrosarkomi i nediferencirani pleomorfni sarkomi imaju slične karakteristike kao osteosarkomi, ali proizvode fibrozne tumorske stanice(a ne tumorske koštane stanice), zahvaćaju istu dobnu skupinu, te uzrokuju slične probleme.
Liječenje i ishod kod lezija visokog stupnja slični su kao i kod osteosarkoma.
Limfom kosti
Maligni limfom kosti ( prethodno poznat kao sarkom retikularnih stanica) pogađa odrasle, obično u 5. i 6. desetljeću života. IPI prognostički sustav se koristi samo za difuzni B velikostanični limfom (DLBCL). Može se javiti u svim kostima. Tumor se sastoji od malih okruglih stanica, često zajedno s retikularnim stanicama, limfoblastima i limfocitima. Može nastati kao izolirani primarni tumor kosti, uz slične tumore u drugim tkivima ili kao metastaza iz poznatog limfoma mekih tkiva. Bol i oteklina uobičajeni su simptomi limfoma kosti. Česte su i patološke frakture.
Limfom kosti
Ova rendgenska snimka pokazuje limfom tibije s miješanim litičkim i sklerotičkim područjem oko koljena (strelice).
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Radiološki se vidi destrukcija kosti, koja može izgledati kao da je kost izjedena moljcima ili čak imati izgled penetrirajuće lezije, često s klinički i rendgenski vidljivom velikom mekotkivnom masom. Pri uznapredovaloj bolesti može doći do gubitka čitave vanjske konture kosti. Također se radi biopsija.
Petogodišnje preživljenje kod izoliranog primarnog limfoma kosti iznosi ≥50%.
Limfomi kosti u pravilu se liječe sistemskom kemoterapijom. Radioterapija se nekad može primjeniti u kombinaciji s drugim metodama liječenja. Često je potrebna stabilizacija dugih kostiju kako bi se spriječila patološka fraktura. Amputacija je indicirana samo rijetko, kada je funkcija izgubljena zbog patološkog prijeloma ili kod opsežnog zahvaćanja mekog tkiva koje se ne može drugačije riješiti.
Maligni gigantocelularni tumor
Maligni gigantocelularni tumor, koji je rijedak, obično se javlja na krajevima dugih kosti.
Radiološkim metodama vide se klasična obilježja maligne destrukcije(pretežno litička destrukcija, kortikalna destrukcija, proširenje mekog tkiva i patološka fraktura). Maligni gigantocelularni tumor nastao iz prethodno benignog gigantocelularnog tumora tipično je radiorezitentan. Rade se MRI i biopsija.
Liječenje malignog gigantocelularnog tumora slično je kao i kod osteosarkoma, ali je postotak izlječenja nizak.