Bolesnici s multipli mijelom prekomjerno produciraju monoklonske Ig lake lance (Bence Jones bjelančevine); ovi laki lanci se filtriraju kroz glomerulw su nefrotoksični i, u svojim raznim oblicima i mogu oštetiti gotovo sve dijelove parenhima bubrega. Dijagnoza se postavlja testovima urina (test sulfosalicilne kiseline ili elektroforeza proteina) ili bubrežna biopsija. Liječenje je fokusirano na multipli mijelom i osiguravanje odgovarajuće diureze. Mijelomska bolest bubrega rijetko uzrokovano Ig teških lanaca.
Pregled Tubulointerstitial bolesti
Najčešća su oštećenja tubulointersticija i glomerula. Glomerularno oštećenje je obično dominantan mehanizam. Mehanizmi kojima laki lanci oštećuju nefrone izravno su nepoznati. Hiperkalcemija doprinosi insuficijencije bubrega smanjuje bubrežni krvni protok.
Tubulointersticijska bolest:
Vrste tubulointersticijalnih bubrežnih poremećaja u multiplim mijelomom uključuju
Laki lanci zasićuju reapsorpcijski kapacitet proksimalnih tubula, dolaze u distalni nefron i spajaju se s filtriranim proteinima i Tamm– Horsfallovim mukoproteinom (luče ga stanice debelog, uzlaznog kraka Henleove petlje) pa nastaju opstrukcijski cilindri. Izraz “mijelomski bubreg” obično se odnosi na bubrežnu insuficijenciju zbog tako nastalih tubulointersticijskih promjena. Predisponirajući čimbenici uključuju sljedeće:
-
Nizak protok urina
-
Radiokontrast agensi
-
hyperuricemia
-
NSAID
-
Povišenje koncentracije luminalne natrijevog klorida (primjerice zbog diuretik Henleove petlje)
-
Povećana intratubuluska razina kalcija zbog hiperkalcemija koja se često javlja sekundarno uslijed lize kosti u multiplom mijelomu
U druge oblike tubulointersticijskih promjena uz Bence Jonesovu proteinuriju idu disfunkcija proksimalnog tubularnog transporta s Fanconijevim sindromom te odlaganje lakih lanaca u intersticij s upalnim infiltratima i aktivnim oštećenjem tubula.
Glomerulopatije:
Vrste glomerularnih bubrežnih poremećaja u multipliom mijelomu uključuju
AL amiloidoza rezultat glomerularnog taloženja AL amiloida u mezangiju, subepitelijalno, ili u subendotelna područja ili kombinacija. taloženje amiloida je s nasumično orijentirano, sastoji se od varijabilnih regija lambda lakih lanaca. Bolest odlaganja lakih lanaca (engl. ligh chain deposition disease = LCDD), koja se javlja i uz limfome i Waldenströmovu makroglobulinemiju, posljedica je deponiranja nepolimeriziranih lakih lanaca u glomerule; obično su u pitanju konstantne regije κ lanaca.
Rijetka, nonproliferativna, neinflamatorna glomerulopatija koja uzrokuje proteinuriju nefrotkosg ranga i može se razviti u uznapredovalu bolest bubrega. Proliferacijska glomerulonefritis povremeno se razvija kao rani oblik LCDD s napretkom u membranoproliferativni glomerulonefritis i nodularnu glomerulopatiju, slično dijabetičkoj nefropatiji; proteinurija nefrotskog ranga je e zajednička.
Simptomi i znakovi
Smetnje su većinom odraz samog mijeloma (bolovi u kostima, patološki prijelomi, difuzna osteoporoza) uz normokromnu, normocitnu anemiju.
Dijagnoza
Dijagnoza mijelomu povezanih bolesti bubrega sugerira sljedeću kombinaciju nalaza:
Dijagnoza se postavlja i kod pacijenata bez povijesti ili nalaza, koji ukazuju na znake multiplog mijeloma, osobito ako je ukupni mokraćni protein povišen i u neskladu je s albuminima u mokraći). Proteinurija se mjeri tijekom 24 sata (a često povišena dovoljno predložiti nefrotski sindrom), ili kao mjerenja točke (npr pomoću urina sulfosalicilna kiselina); izlučivanja albumina u urinu mjeri se trakicom.
Tubulointersticijsku bolest lakih lanaca potvrđuje izrazito pozitivan nalaz proteinurije pomoću sulfosalicilne kiseline, koji govori za značajno prisustvo nealbuminskih proteina, ili elektroforeza urinarnih bjelančevina ili oboje.
Dijagnozu glomerulopatije postavlja biopsija, koja zna pokazati odlaganje lakih lanaca u 30–50% bolesnika, iako se paraproteini ne moraju imunoelektroforetski dokazati u serumu ili urinu. Biopsija bubrega može pokazati taloženje lakog lanca u 30 do 50% bolesnika s mijelomom, unatoč nedostatku u serumu ili urinu paraproteina imunoelektroforezom.
Prognoza
Bubrežna bolest je glavni pokazatelj ukupne prognoze u multiplom mijelomu. Prognoza je povoljnija za liječene bolesnike s tubulointersticijskim i glomerularnim oblikom LCDD. Lošija je u slučaju AL amiloidoze, gdje se taloženje amiloida većinom nastavlja i progredira prema uremiji. Bez liječenja skoro sve bubrežne promjene vode u zatajenje bubrega.
Liječenje
Liječenje multiplog mijeloma i prevencija gubitka volumena (primjerice, korištenjem uobičajene fiziološke otopine za ekspanziju volumena) te održavanje adekvatne hidracije i diureze su primarni. Naime, čimbenike koji dovode do pogoršanja bubrežne funkcije (npr, hiperkalcemije, hiperuricemija, korištenje nefrotoksičnih lijekova) treba izbjegavati ili liječiti.
Od svih mjera koje se često preporučuju, nedokazane su djelotvornosti. Može se pokušati terapijska izmjena plazme, za uklanjanje lakih lanaca. Alkaliziranje mokraće mijenja naboj lakih lanaca pa smanjuje interakciju s Tamm– Horsfallovim mukoproteinom, čime laki lanci postaju topljiviji. Kolhicin smanjuje izlučivanje Tamm–Horsfallovog mukoproteina u lumen tubula i njegovu interakciju s lakim lancima, čime im se smanjuje toksičnost. Izbjegavanjem diuretika Henleove petlje sprečava se deplecija volumena i visoka koncentracija natrija u distalnom tubulu, koja pogoršava mijelomsku nefropatiju.
Ključne poruke
-
Kod bolesnika s multiplim mijelomom dolazi do tubulointersticijskih ili glomerularnih oštećenja različitim mehanizmima.
-
S miijelomom povezujemo bolest bubrega, ako pacijenti imaju neobjašnjivo bubrežno zatajenje, blago patološki sediment urina i / ili povećano izlučivanje proteina urinom.
-
Terapija mijeloma i održavanje euvolemia.